ประเด็น “ทิศทางการปฏิรูป” เพื่อมองหาทางออกในการลดความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนสุขภาพ เป็นเรื่องที่อยู่ในความสนใจของสังคม ซึ่งที่ผ่านมาได้มีการศึกษาวิจัยเพื่อนำเสนอปัญหาและทางออกของแต่ละกองทุน โดยเรื่อง “การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ” นำเสนอโดย กุลเศกข์ ลิมปิยากร และรชตะ อุ่นสุข ส่วน “การประกันสุขภาพในระบบประกันสังคม” สมพร ทองชื่นจิตต์ และรังสิมา ปรีชาชาติ เป็นผู้นำเสนอ และ “การประกันสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” โดย จเด็จ ธรรมธัชอารี และวลัยพร พัชรนฤมล
เริ่มจาก “การประกันสุขภาพในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ” สรุปปัญหาสำคัญโดยพบว่า การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลประเภทผู้ป่วยนอกที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะการเบิกจ่ายค่ายา มีเหตุปัจจัยสำคัญประการหนึ่งจากการเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้สะดวกขึ้นจากระบบการเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาลที่กรมบัญชีกลางเริ่มดำเนินการตั้งแต่ปีงบ ประมาณ 2550
ขณะที่บุคลากร คือ กลุ่มงานสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ที่ทำงานมีจำกัด และงบประมาณในการบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลมีไม่เพียงพอ โดยได้รับงบเพื่อบริหารจัดการและพัฒนาระบบสวัสดิการฯ 41 ล้านบาท หรือน้อยกว่าร้อยละ 0.1 ของค่าใช้จ่ายที่จ่ายไปในการรักษาพยาบาล (กว่า 60,000 ล้านบาท)
ข้อเสนอแนะในการบริหารระบบสวัสดิการฯ คือ จำเป็นต้องมีการบริหารจัดการระบบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น จึงควรมีการศึกษาความเหมาะสมและความเป็นไปได้ในการจัดตั้ง ‘องค์การกำกับดูแลบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ’ เป็นหน่วยงานแยกออกจากกรมบัญชีกลางอย่างจริงจัง เพื่อให้บริหารจัดการระบบสวัสดิการได้อย่างมีประสิทธิภาพและคล่องตัว มีผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์มาช่วยในการวิเคราะห์และบริหารจัดการงานได้อย่างเหมาะสม มีการดูแลครอบคลุมถึงข้าราชการส่วนท้องถิ่น รัฐวิสาหกิจ และหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐด้วย เพื่อลดภาระการบริหารงานด้านสวัสดิการของหน่วยงานต่างๆ ของรัฐ
ในส่วนของ “ระบบประกันสังคม” ปัญหาอุปสรรคที่ผ่านมา เป็นเรื่องปริมาณงานที่เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากการเพิ่มประโยชน์ทดแทนด้านการแพทย์และจำนวนผู้ประกันตนเพิ่มขึ้น ทั้งไม่สอดคล้องกับนโยบายรัฐบาลในการลดจำนวนคนภาครัฐ ทำให้ลูกจ้างส่วนหนึ่งต้องเข้ามาในระบบประกันสังคม
ที่น่าสนใจ คือ การแอบแฝงเข้ามาในระบบประกันสังคมที่แม้จะมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติรองรับประชาชนที่ไม่อยู่ภายใต้ระบบประกันสังคมหรือสวัสดิการฯ แต่ยังมีบุคคลที่มิได้เป็นลูกจ้างในสถานประกอบการเข้ามาในระบบประกันสังคม
ขณะที่สถานพยาบาลคู่สัญญาบางแห่งหลีกเลี่ยงการส่งต่อผู้ประกันตนที่เกินขีดความสามารถ ไปรับบริการที่สถานพยาบาลซึ่งมีขีดความสามารถที่เหมาะสม หรือให้บริการเพียงการประคับประคอง เพื่อให้ผู้ประกันตนเลือกเปลี่ยนสถานพยาบาลเองในช่วงต้นปี และส่งผลต่อสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกใหม่ เพราะต้องรับภาระค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ประกันตน
จากปัญหาและอุปสรรคมีข้อเสนอทิศทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพกองทุนประกันสังคม เป็น 2 ระยะ ได้แก่ การดำเนินงานระยะสั้น เช่น การสร้างเครือข่ายความร่วมมือของสถานพยาบาลในการให้บริการทางการแพทย์ เพื่ออำนวยความสะดวกและเพิ่มความพึงพอใจให้กับผู้ประกันตน 2.การปรับวิธีการจ่ายค่าบริการสุขภาพ เช่น ปรับวิธีการจ่ายค่าบริการสุขภาพจากเหมาจ่ายครอบคลุมทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน เป็นเหมาจ่ายเฉพาะผู้ป่วยนอกและกันเงินเหมาจ่ายส่วนผู้ป่วยในมาบริหารจัดการ เพื่อให้สถานพยาบาลได้รับการจัดสรรค่าบริการสุขภาพเหมาะสมตามภาระงานที่เกิดขึ้นจริง รวมถึงการแยกโรคค่าใช้จ่ายสูงมาบริหารจัดการเฉพาะ เป็นต้น
ส่วนการดำเนินงานระยะยาว ควรจัดระบบสถานพยาบาลประกันสังคมเป็นระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ รวมทั้งกำหนดมาตรฐานของสถานพยาบาลระดับต่างๆ
สุดท้ายมาถึง “ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ในรายงานระบุว่า ปัญหาอุปสรรคของระบบฯ มีความสอดคล้องกันของระบบประกันสุขภาพต่างๆ โดยเฉพาะประเด็นที่เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันโดยรวม เช่น กลไกการจ่ายเงิน ขณะที่ชุดสิทธิพื้นฐานตามประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่กำหนด โดยเฉพาะด้านระบบบริการ เช่น ระบบบริบาลปฐมภูมิ การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ยังไม่มีการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงมากนัก ผลงานด้านกระบวนการให้บริการส่วนใหญ่ยังไม่ชัดเจน และส่วนที่ชัดเจนก็พบว่า มีการให้บริการน้อยกว่าที่ควรเป็น
ส่วนด้านการรักษาพยาบาลก็ยังคงมีปัญหาในการนำเทคโนโลยีใหม่ๆ ซึ่งมีราคาแพงเข้ามาใช้ แม้ว่าในปัจจุบัน สปสช. ได้ใช้ระบบประเมินความคุ้มค่าของเทคโนโลยีมาช่วยในการคัดกรอง แต่ขณะนี้ยังอยู่ในขั้นเริ่มต้นที่ต้องรอการประเมินว่ามีความสำเร็จหรือไม่อย่างไร อีกทั้งยังไม่มีระบบการจ่ายเงินเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เหมาะสม ว่าควรเป็นแบบเหมาจ่ายรายหัว การจ่ายตามผลการปฏิบัติงาน หรือการจ่ายเป็นเงินเพิ่มพิเศษ
จากรายงานในหัวข้อ ระบบประกันสุขภาพในประเทศไทย โดย นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ ผู้อำนวยการสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) เครือสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข เสนอว่า ในด้านการเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพในระบบระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ควรมีการพัฒนารูปแบบการจ่ายเพื่อให้สร้างแรงจูงใจที่เหมาะสมในการให้บริการจึงเป็นสิ่งจำเป็นและต้องพัฒนาดังต่อไป ได้แก่
1.การพัฒนารูปแบบการจ่ายเงินให้เป็นไปตามผลลัพธ์และคุณภาพบริการ รูปแบบการจ่ายค่าบริการแบบเหมาจ่ายรายหัวนั้นไม่อาจก่อให้เกิดแรงจูงใจในการให้บริการเท่าที่ควร โดยเฉพาะหากไม่มีการปรับตามความเสี่ยงของผู้ที่ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ หากระบบให้ผู้มีสิทธิเลือกลงทะเบียนได้ อาจทำให้ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงถูกปฏิเสธหรือผลักภาระกัน ซึ่งในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปัจจุบันนั้นยังไม่ยอมมีการให้เลือกแบบเสรี ปัญหา
ดังกล่าวจึงไม่เกิด
อย่างไรก็ตาม อาจมีปัญหาในด้านการเลือกปฏิบัติในการให้บริการเนื่องจากกลุ่มผู้มีความเสี่ยงสูงก็จะมีค่าใช้จ่ายในการให้บริการสูงไปด้วย เช่น การพัฒนาอัตราเหมาจ่ายรายหัวสำหรับบริการผู้ป่วยนอกที่สะท้อนค่าใช้จ่ายและความจำเป็นด้านสุขภาพของผู้มีสิทธิ เพื่อให้สถานพยาบาลไม่รังเกียจหรือเลือกปฏิบัติในการให้บริการ การกำหนดอัตราการจ่ายสาหรับผู้ป่วยส่งต่อหรืออุบัติเหตุฉุกเฉินที่มีการใช้บริการข้ามเขตในปัจจุบันกำหนดเป็นลักษณะอัตราเดียว ซึ่งส่งผลกระทบต่อแรงจูงใจของผู้ให้บริการหรือมีผลกระทบต่อการส่งต่อ
กล่าวคือโรงพยาบาลที่ส่งต่อผู้ป่วยที่มีค่าใช้จ่ายการตามจ่ายถูกกว่าการให้บริการเองแม้ว่าตนเองจะให้บริการได้ ในขณะที่โรงพยาบาลที่รับการส่งต่อก็ไม่อยากให้บริการเนื่องจากทราบอยู่แล้วว่าขาดทุน ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการกำหนดรูปแบบและอัตราการจ่ายที่เหมาะสมเพื่อให้บุคลากรสาธารณสุขมีแรงจูงใจพอสมควรและไม่มีผลกระทบเชิงลบต่อผู้รับบริการ
2. การพัฒนารูปแบบการซื้อและจัดบริการในพื้นที่ รวมถึงการติดตามและกำกับการให้บริการและคุณภาพบริการ การวางแผนการซื้อและจัดบริการสาธารณสุขที่จำเป็น รวมถึงการกำกับติดตามในระดับพื้นที่ เช่น เขตหรือจังหวัด น่าจะมีประสิทธิภาพมากกว่าการซื้อบริการหรือกำกับติดตามในส่วนกลาง เนื่องจากมีความใกล้ชิดกับผู้ให้บริการมากกว่า
นอกจากนั้นยังมีข้อมูลที่ดีกว่าในการตัดสินใจ จากประสบการณ์ที่ดำเนินการมาหลายปีบ่งชี้ว่า กลไกการซื้อบริการปกติทำงานไม่ได้ดีในบริบทที่มีการผูกขาดหรือไม่มีการแข่งขัน (เช่น พื้นที่ส่วนใหญ่ในชนบท) เนื่องจากมีผู้ให้บริการเพียงรายเดียว ดังนั้นในอนาคตต้องอาศัยแนวคิดแบบ “หุ้นส่วนกลยุทธ์” ในการให้บริการ คือมีการกำหนดกลยุทธ์และเป้าหมายในการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขร่วมกันมากกว่าเป็นความสัมพันธ์ระหว่างผู้ซื้อและผู้ให้บริการสาธารณสุข รวมทั้งต้องกำหนดเป้าหมายเชิงผลลัพธ์เพื่อการติดตามกำกับการให้บริการและคุณภาพบริการมากกว่าเป็นการกำกับกิจกรรมในการให้บริการ
จะเห็นได้ว่าการสะท้อนภาพปัญหาและอุปสรรคของทั้ง 3 กองทุนสุขภาพในประเทศไทย จะเป็นบทเรียนประสบการณ์สำคัญและท้าทายในการพัฒนาไปสู่ทิศทางการเปลี่ยนแปลงของระบบที่มีประสิทธิภาพ เพื่อนำไปสู่ความเท่าเทียม เป็นธรรมในอนาคต
(หมายเหตุ - เรียบเรียงจากหนังสือ ‘ระบบหลักประกันสุขภาพไทย’ โดยสุรจิต สุนทรธรรม และคณะ จัดพิมพ์โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผู้ที่สนใจเอกสารฉบับเต็มสามารถดาวน์โหลดได้ที่
http://www.hsri.or.th/media/1000)
ASTVผู้จัดการออนไลน์ 24 พฤศจิกายน 2555
