วิวัฒนาการของระบบ 30 บาทจนเกิดการขาดธรรมาภิบาลในระบบ
ถ้าไปทบทวนถึงความเป็นมาของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่เรียกกันทั่วไปว่าระบบ 30บาท จะเห็นได้ว่ามีคน 2 กลุ่มที่ ถือว่าระบบ 30 บาทเป็นผลงานของกลุ่มตน ได้แก่
1. พรรคไทยรักไทยและนายทักษิณ ชินวัตร คือผู้ที่ทำให้โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอุบัติได้อย่างเป็นรูปธรรม ทำให้เกิดพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 และพรรคไทยรักไทยและนายทักษิณ ชินวัตรก็ได้รับรางวัลตอบแทนความสำเร็จของระบบนี้ โดยการได้รับชัยชนะในการเลือกตั้งและได้กลับมาเป็นนายกรัฐมนตรีเป็นสมัยที่ 2 ซึ่งประชาชนทั้งประเทศก็ยอมรับในความจริงข้อนี้
2. กลุ่มชมรมแพทย์ชนบทหรือกลุ่มสามพรานฟอรั่ม ซึ่งมีแกนนำคือนพ.ประเวศ วะสี นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ นพ.มงคล ณ สงขลา นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ นพ.วิชัย โชควิวัฒน์ นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ และฯลฯ ซึ่งคนกลุ่มนี้ ได้ส่งนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เข้าไปพบนายทักษิณ ชินวัตร เพื่ออธิบายหลักการของหลักประกันสุขภาพภายในเวลา 30 นาที และได้รับความเห็นชอบให้ดำเนินการได้
ในระยะแรกของการดำเนินการ คนกลุ่มนี้ไม่ได้ออกมา แสดงความเป็นเจ้าของระบบ 30บาท
แต่ภายหลังจากที่นายทักษิณ ชินวัตรถูกรัฐประหาร และออกไปอยู่ต่างประเทศเพื่อหลบหนีคดีความต่างๆ กลุ่มชมรมแพทย์ชนบท ได้พยายามที่จะตัดความเกี่ยวพันระหว่างนายทักษิณ ชินวัตรกับระบบ 30 บาทออกไป โดยนพ.มงคล ณ สงขลา รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในยุคคมช. ได้ยกเลิกการจ่ายเงินครั้งละ 30 บาทในปีพ.ศ. 2550 นัยว่าต้องการลบคำว่า 30 บาทรักษาทุกโรคออกไปจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อจะให้ลืมนายทักษิณ ชินวัตร
แต่ถึงอย่างไรก็ไม่สามารถลบคำว่า 30บาท ออกไปได้ แม้จะไม่จ่าย 30 บาทแล้ว พลเมืองไทยก็ยังเรียกระบบนี้ว่า 30 บาทรักษาทุกโรคอยู่ดี
และเมื่อนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถึงแก่กรรมในวาระที่2 แห่งการดำรงตำแหน่งเลขาฯสปสช.กลุ่มชมรมแพทย์ชนบทก็ออกมาสดุดียกย่องให้นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เป็น บิดาแห่งหลักประกันสุขภาพไทย โดย ลืม คนสำคัญีกคนหนึ่งคือนายทักษิณ ชินวัตร ที่มีส่วนสำคัญในการทำให้ระบบนี้เปลี่ยนแปลงจาก โครงการของชมรมแพทย์ชนบท มาเป็น กฎหมาย ที่ใช้บังคับให้เกิดระบบหลักประกันสุขภาพได้อย่างแท้จริง
วิวัฒนาการของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
1.ยุคบุกเบิก
ในช่วงหลังจากการประกาศพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ในราชกิจจานุเบกษาเมื่อวันที่ 11 พฤศจิกายน 2545 และนำมาประกาศใช้ในวันที่ 18 พฤศจิกายน 2545 ในช่วง 6 เดือนแรกของระบบ 30บาทนี้มีกลุ่มชมรมแพทย์ชนบทเข้ามาทำหน้าที่กรรมการ(บอร์ด) เพื่อให้มีการจัดเตรียมความพร้อมในการให้บริการสาธารณสุขตามที่กำหนดไว้ในกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แล้วให้รัฐมนตรี กำหนดเวลาเริ่มให้บริการสาธารณสุขต่อจากบทเฉพาะกาลภายในระยะเวลา 180 วันหลังจากที่พระราชบัญญัติใช้บังคับ โดยเริ่มในเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2546
จึงเห็นได้ว่ากลุ่มชมรมแพทย์ชนบท เป็นผู้กำหนดหลักการของระบบ 30บาทไว้ในพระราชบัญญัติ และยังเป็นกลุ่มที่มาออกระเบียบ/ข้อบังคับในการดำเนินงานให้เป็นไปตามกฎหมายนี้อีกด้วย
ภายหลังจาก 180 วันแล้ว ได้มีการแต่งตั้งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ด)ชุดแรก มีประธานคือคุณหญิงสุดารัตน์เกยุราพันธ์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธานบอร์ดคนแรก และนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์เป็นเลขาธิการสปสช.คนแรก และมีการประสานงานกับกลุ่มประชาชนให้จัดตั้งเครือข่ายประชาขน 9 ด้าน(ที่กำหนดไว้ในพ.ร.บ.หลักประกันฯ) ขึ้นทะเบียนเป็นองค์กรเพื่อจะมาคัดเลือกกันเองให้เป็นกรรมการ(บอร์ด)
นี่จึงเป็นการจัดตั้งเครือข่าย NGO สาธารณสุขให้เกาะกลุ่มเข้มแข็งขึ้น เพื่อ ผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนมาเป็นบอร์ดภาคประชาชน" ร่วมทำงานกับกลุ่มชมรมแพทย์ชนบทที่ต่างก็ผลัดเปลี่ยนหมุนเวียนกันมาเป็นบอร์ดในฐานะตัวแทนสภาวิชาชีพบ้าง ผู้ทรงคุณวุฒิต่างๆบ้าง หรือเข้ามาเป็นบอร์ดในฐานะตัวแทนองค์กรเอกชนบ้าง
(ถ้าไปสำรวจรายชื่อบอร์ดตั้งแต่ชุดแรกจนถึงปัจจุบัน ก็จะพบความจริงในข้อนี้)
ในขณะที่นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ยังดำรงตำแหน่งเป็นเลขาธิการสปสช.นั้น มีปัญหาเกิดขึ้นมากมายจากการปฏิบัติตามพระราชบัญญัตินี้ จนทำให้โรงพยาบาลต่างๆของกระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีภาระหน้าที่โดยตรงในการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท เกิดปัญหาในด้านการเงินในการรับ-ส่งต่อผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาล จนเกิดคำกล่าวว่า 30 บาทตายทุกโรค หรือ 30บาทจ่ายพารา(เซตามอล)เท่านั้น
แต่ดูเหมือนว่านพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ก็พยายามแก้ไขปัญหาในการบริหารเงินของโรงพยาบาลจนตัวเขาเองเคยกล่าวว่า เขาติดในความดี คือพยายามทำความดีจนเกิดความเครียดสะสม และตัวนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์เคยกล่าวว่าความเครียดนี้อาจเป็นหนึ่งในหลายๆสาเหตุที่ทำให้เขาเป็นมะเร็งปอดขั้นรุนแรง จนถึงแก่กรรมในวาระที่ดำรงตำแหน่งเป็นเลขาธิการสปสช.เป็นสมัยที่ 2 ในเดือนมกราคม 2551
ในระหว่างที่หมอสงวนเป็นเลขาธิการสปสช.นั้นมีการแต่งตั้งอนุกรรมการเพียง 2 ชุด คือคณะอนุกรรมการด้านสิทธิประโยชน์ และคณะอนุกรรมการด้านการเงินการคลังเท่านั้น
2.ยุคที่ไม่มีนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์บริหารงาน ภายหลังจากอสัญกรรมของนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ จะเห็นได้ว่ากลุ่มชมรมแพทย์ชนบทได้ยกย่องคุณงามความดีของเขา จนถึงกับให้สมญาว่าเป็น บิดาแห่งหลักประกันสุขภาพ บางคนก็ยกย่องให้เขาเป็น รัฐบุรุษแห่งวงการสาธารณสุขไทย หรือเป็น นักรบไร้ปืน
ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ ได้ทำให้พลเมืองไทยสามารถไปรับการรักษาพยาบาลเมื่อเจ็บป่วยได้มากขึ้น มีการเก็บข้อมูลว่า ระบบนี้ทำให้คนไทยหายจาก ความยากจนได้ แม้มิใช่โครงการที่มีวัตถุประสงค์ที่จะแก้ความยากจน
ปัญหาใหญ่(สำคัญ)ของระบบ 30 บาท
แต่มีปัญหามากมายในระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข ซึ่งพอจะกล่าวย่อๆได้ดังนี้คือ
1.งบประมาณที่จัดสรรให้แก่โรงพยาบาลมีไม่เพียงพอกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่เกิดขึ้นจริง โรงพยาบาลต้องควักเงิน คงคลังหรือเงินบำรุงโรงพยาบาลมาใช้จ่ายเพิ่มเติมในการรักษาผู้ป่วยที่มีสิทธิ 30 บาท จนทำให้เงินบำรุงโรงพยาบาลหมดไปในช่วง 3 ปีแรกของการดำเนินงานตามระบบ 30 บาท และมีการเพิ่มงบประมาณรายหัวอย่างต่อเนื่องทุกปี
2.การเอาเงินเดือนบุคลากรรวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว(ในการรักษาประชาชน) ทำให้แต่ละโรงพยาบาลได้รับงบประมาณในการรักษาผู้ป่วยไม่เท่ากัน ก่อให้โรงพยาบาลแทบทุกแห่งเกิดปัญหาทางด้านการเงินที่ขาดดุลอย่างต่อเนื่อง (บัญชีตัวแดง)
3.การขาดแคลนงบประมาณของโรงพยาบาลทำให้รัฐบาลต้องจัดสรรงบประมาณเพิ่มขึ้นอย่าง ก้าวกระโดด จากเริ่มต้นในปีพ.ศ. 2546 จนถึงปีปัจจุบัน งบประมาณเพิ่มขึ้นกว่า 400% แต่โรงพยาบาลหลายร้อยแห่งก็ยัง ขาดดุลบัญชี และหลายร้อยแห่งขาดสภาพคล่องทางการเงินจ่อจะล้มละลาย
4.มีการสำรวจว่าประชาชน พอใจกับระบบ 30บาทมากกว่า 90% ในขณะที่บุคลากรต้องรับภาระงานหนักมากขึ้น และบุคลากรลาออกจากระบบเพิ่มขึ้น แต่การสำรวจความพึงพอใจของประชาชนนั้นมิได้ถามถึงความพอใจกับผลลัพธ์การรักษาด้วย (ประชาชนพอใจเพราะได้รับการรักษาฟรี ไม่ต้องจ่ายเงิน) แต่ทำไมประชาชนฟ้องหมอมากขึ้นจนถึงกับมีการกล่าวว่า "ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์เลวลง?
แสดงว่าภายหลังจากการมีระบบ 30บาทแล้วประชาชนไม่น่าที่จะพอใจกับผลลัพทธ์การรักษามากขึ้น เพราะมีปรากฏการณ์ที่ผู้ป่วยฟ้องร้องกล่าวโทษโรงพยาบาลและบุคลากรทางการแพทย์มากขึ้น
จนมีความพยายามของประชาชนร่วมกับNGO ที่พยายามผลักดันให้เกิดพ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุขมาอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ยุครัฐมนตรีมงคล ณ สงขลา (โดยอ้างว่าเพื่อชดเชยความเสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข และเสริมสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้ป่วยกับบุคลากรทางการแพทย์) แต่ยังไม่สำเร็จเนื่องจากบุคลากรต่อต้านมาตลอด
5.ผู้บริหารสปสช.และบอร์ดพยายามแก้ปัญหางบประมาณไม่เพียงพอ โดยพยายาม ดึงเอางบประมาณมาไว้ที่ส่วนกลาง ไม่จ่ายให้แก่โรงพยาบาลโดยตรง โดยแบ่งงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นกองทุนรักษาโรคเฉพาะหลายกองทุน และห้ามรพ.เบิกเงินรักษาโรคข้ามกองทุน เช่นบางรพ.มีผู้ป่วยมะเร็งน้อยมีเงินในกองทุนมะเร็งเหลือ จะเบิกเอาไปรักษาผู้ป่วยโรคไตหรือเอาไปรักษาผู้ป่วยทั่วไปไม่ได้ ทำให้รพ.ยิ่งมีปัญหาขาดแคลนเงินทุนในการรักษาผู้ป่วยมากขึ้น
6.การเลือกตั้งเลขาธิการสปสช.สืบต่อจากหมอสงวน ในวาระแรกเกิดขึ้นในยุคที่นพ.มงคล ณ สงขลา เป็นประธานบอร์ดในปีพ.ศ. 2550 เนื่องจากนพ.สงวนนิตยารัมภ์พงศ์ ดำรงตำแหน่งเลขาธิการมาครบ 4 ปี
มีการตัดสินของบอร์ดว่าจะเลือกใครระหว่างนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เลขาธิการสปสช.ในขณะนั้น กับนพ.พินิจ หิรัญโชติ ปรากฎว่าบอร์ดให้คะแนน 2 คน 12 คะแนนเท่ากัน โดยนพ.มงคล ณ สงขลา ก็ลงคะแนนให้นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ไปแล้ว 1 คะแนนเท่ากับบอร์ดคนอื่น พอคะแนนได้เท่ากัน หมอมงคลในฐานะประธานบอร์ดก็ตัดสินชี้ขาดอีก โดยให้นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์เป็นเลขาธิการสปสช.
ซึ่งในตอนนั้นนพ.พินิจ หิรัญโชติก็ยอมรับผลการตัดสินตามกติกาการประชุมโดยดุษณีมิได้ออกมากล่าวหาหรือโจมตีว่าประธานบอร์ดมีอคติแต่อย่างใด
7. เลขาธิการสปสช.คนที่ 2 คือนพ.วินัย สวัสดิวร มิได้เป็นแกนนำชมรมแพทย์ชนบท จึงทำให้กลุ่มแกนนำชมรมแพทย์ชนบทต้องการเข้าไป ควบคุม(หรือกุมบังเหียน"การทำงานของเลขาธิการสปสช.
จึงได้มีการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการขึ้นหลายชุดมากกว่ายุคแรก โดยมีกลุ่มแกนนำชมรมแพทย์ชนบทเป็นประธานอนุกรรมการและอนุกรรมการคนละหลายๆอนุกรรมการ และอนุกรรมการที่มีบทบาทในการเสนอแนะและควบคุมการทำงานของเลขาธิการสปสช.มากที่สุดคือคณะอนุกรรมการประสานนโยบายและยุทธศาสตร์ที่มีนพ.วิชัย โชควิวัฒน เป็นประธาน มีนพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐร่วมเป็นอนุกรรมการ ซึ่งอนุกรรมการชุดนี้ มีอำนาจหน้าที่ในการเสนอแนวนโยบายในการบริหารกองทุนแก่บอร์ด ซึ่งบอร์ดจะทำตามเป็นส่วนใหญ่ เนื่องจากบอร์ดบางคนมิได้อ่านระเบียบวาระการประชุมล่วงหน้า หรือไม่เข้าใจนโยบายที่เสนอมาว่าดีแล้วหรืออาจขัดกับกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็เป็นได้
การทำงานของกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในยุคหลังจากนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ จึงเกิดปัญหาการขาดธรรมาภิบาลอย่างต่อเนื่องยาวนานมาตั้งแต่ตอนนั้น จนถึงปัจจุบันนื้ (ยังมีต่อ)
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
กลุ่มพิทักษ์สิทธิพลเมือง
สหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย(สผพท.)
17 กรกฎาคม 2559
