นี่ก็ผ่านมา 12 ปีแล้วครับกับการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ของวงการสาธารณสุขไทย เห็นแล้วก็อดเขียนบทความเพื่อรำลึกถึงความหลังอันขมขื่น..เอ้ย ...! หวานชื่นไม่ได้ ผมขอเท้าความถึงสมัยก่อนนิดนึงนะครับ ก่อนปี 2544 ประชาชนตาดำ ๆต้อง จ่ายเงินซื้อบัตรสุขภาพปีละ 500 บาทครับ แล้วเวลาที่เกิดเจ็บป่วยไปที่โรงพยาบาล รัฐ ก็แค่ยื่นบัตรให้เจ้าหน้าที่ ส่วนแพทย์ก็มีหน้าที่รักษาไปตามมาตรฐาน ถ้าค่าใช้จ่ายเกินกว่าวงเงิน 500 บาท โรงพยาบาลที่จ่ายไปก่อนก็สามารถทำเรื่องไปเก็บเงินกับกระทรวงสาธารณสุข ได้ตามวงเงินที่ใช้ไปจริง แต่ถ้าคนไหนไม่มีบัตรก็จะต้องจ่ายเงินเองทุกบาทตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง รัฐบาลจึงได้มีแนวคิดที่จะนำเรื่อง โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค เข้ามาใช้ (ปัจจุบันไม่ต้องชำระ 30 บาทแล้ว) โดยให้ประชาชนที่ไม่มีสิทธิ์ทุกคน สามารถมีสิทธิ์ในการรักษาที่เท่าเทียมกัน โดยขึ้นทะเบียนตามเลขบัตรประชาชน ผลจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายนี้ ทำให้ประชาชนที่มีบัตรประชาชนทั้งประเทศ สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้ "เกือบจะเท่าเทียมกัน" แต่อย่างไรก็ตาม ความยุติธรรมและความเท่าเทียมกันคงไม่มีจริงในโลกซึ่งเดี๋ยวผมจะอธิบายให้ฟังเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นครับ
ผลลัพธ์ที่ได้ก็คือ คนส่วนใหญ่น่าจะมีความพึงพอใจกับนโยบายใหม่นี้เพราะรู้สึกว่า ได้รับการให้บริการที่เหมือนจะดีขึ้น แถมยังไม่ต้องจ่ายเงินอีกตะหาก จึงอาจเรียกได้ว่านโยบายนี้เป็นนโยบาย "ประชานิยม" โดยแท้จริง เพราะ ประชาชนนิยมมาใช้บริการฟรีกันอย่างล้นหลามจริง ๆ ยังความปลาบปลื้มปิติให้กับผู้ที่ออกนโยบายเป็นอย่างมาก แต่เอ...มันมีมุมมองอื่นหรือมีผลกระทบอื่น ๆ ตามมาหรือไม่นะ? ตัวผมเองได้มีโอกาสทำงานในฐานะแพทย์ตัวเล็ก ๆ คนหนึ่ง ที่ได้สัมผัสกับทั้ง 2 ระบบ ผมเองมีความคิดเห็นส่วนตัวว่า มันแตกต่างกันครับ แตกต่างกันอย่างมากถึงมากที่สุดครับ ผมขออนุญาตนำเสนอแนวคิดของผมเองให้ฟังซัก 2 ประเด็นนะครับ ในฐานะที่เป็นคณะกรรมการการใช้เงินบำรุงและเงินประกันสุขภาพของโรงพยาบาล และเป็นคนที่เคยเรียนเศรษฐศาสตร์ การตลาดและบัญชีมาแบบงู ๆ ปลาๆ ซึ่งกว่าจะจบปริญญาโทมาได้ก็แทบแย่.... ขอย้ำนะครับว่าความคิดเห็นของผมคนเดียว และเรื่องที่ผมนำมาเล่ามันกลายได้เป็นอดีตไปแล้ว เพียงแต่อาจจะมีเศษเสี้ยวของความจริงที่หลงเหลืออยู่ในปัจจุบัน ซึ่งผมอยากนำมาเล่าสู่กันฟังเพื่อให้เราได้มีโอกาสเรียนรู้ทั้งข้อดีข้อเสียของอดีตที่ผ่านมาจะได้เก็บไว้พัฒนาระบบให้ดียิ่งขึ้นต่อไป เพราะฉะนั้นฟังหูไว้หูและที่สำคัญพยายามทำใจเป็นกลางโดยปราศจากอคติในการอ่านข้อความต่อจากนี้นะครับ
เรามาเริ่มประเด็นแรกกันเลยครับ ผมว่าเริ่มจากภาพใหญ่ ๆ ก่อนดีกว่า เหมือนกับที่เราเริ่มเรียนหนังสือในแนวกว้างโดยดูภาพรวมแล้วค่อยลงรายละเอียดมากขึ้นนะครับ สมมติว่าถ้าผมเป็นเจ้าของเงิน 60,000 ล้านบาท เอาไว้ใช้จ่ายในการรักษาคนในประเทศหนึ่ง ซัก 60 ล้านคน กะว่าเฉลี่ยใช้เงินคนละ 1,000 บาท โดยระบบเดิม (ก่อนปี 2544) ผมให้ประชาชนซื้อประกันสุขภาพตัวเองอีก 500 บาทรวมเป็นคนละ 1,500 บาท รวมแล้วจะมีวงเงินเพิ่มเป็น 90,000 ล้านบาทโดยประมาณ แต่อนิจจังทุกสิ่งย่อมไม่เที่ยงแท้ คนจำนวนมากไม่ยอมควักตังจ่าย เพื่อซื้อบัตรสุขภาพดังที่ผมหวังไว้ แถมคนที่ซื้อก็มักมีแต่พวกที่ป่วยหนัก ๆ เพื่อหวังว่าจะใช้ทฤษฎี "กุ้งฝอยตกปลากระพง" คือลงทุนน้อย ๆ แต่หวังผลตอบแทนเยอะ ๆ เช่น ถ้ามีคนไข้ป้วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือด ที่ต้องการผ่าตัดซักรายนึง เมื่อผ่าตัดอาจต้องเสียค่าใช้จ่ายสูงมาก ตั้งแต่ 200,000-1,000,000 บาทต่อคน คนไข้กลุ่มนี้ก็จะซื้อบัตรประกันสุขภาพ เพราะเวลารักษาจะจ่ายเงินจริงแค่เพียง 500 บาทเปรียบได้กับจ่ายแค่กุ้งฝอย ส่วนที่เหลืออีกหลายแสนบาท รัฐบาล..เอ๊ย... ผมต้องเป็นคนจ่าย ซึ่งยังไงซะตามนโยบายเดิมตัวผมเองก็คงต้องควักกระเป๋าจ่ายคืนให้กับโรงพยาบาล ที่ออกค่ารักษาล่วงหน้าให้กับคนไข้ไปก่อนตามวงเงินที่เกิดขึ้นจริง โดยคนไข้ไม่ต้องรับภาระแม้ว่าหลาย ๆ รายจะป่วยจากการกระทำของตัวเองก็ตาม (ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ ไม่คุมอาหาร) ซึ่งผมมองว่าน่าจะมีคนนำกุ้งฝอยมาตกปลากระพงจำนวนมาก และคาดว่าปลากระพงจะหมดบ่อ เพราะเลี้ยงปลากระพงไว้จำนวนจำกัด (มีงบอยู่แค่ 60,000 ล้านบาท)
ถ้าอย่างงั้นผมคิดใหม่ทำใหม่ดีกว่า
ผมเอาปลากระพงที่มีทั้งหมดแจกจ่ายให้กับคน 60 ล้านคน ไปก่อนเลย โดยแบ่งให้ตามการกระจายตัวแต่ละพื้นที่ก็แล้วกัน ถ้าหมดแล้วก็หมดเลย ถือว่าช่วยไม่ได้ที่ผู้อำนวยการโรงพยาบาลของรัฐซึ่งทั้งหมดเป็นแพทย์ (ส่วนใหญ่แทบไม่เคยเรียนเศรษฐศาสตร์หรือบัญชีด้วยซ้ำ) บริหารเงินไม่เป็นเอง พูดง่าย ๆ ว่าถ้า ผอ. โง่ บริหารแล้วเงินหมดโรงพยาบาลก็เป็นความผิดของคนที่บริหารไม่เป็น แต่ถ้าบริหารแล้วบังเอิญมีเงินเหลือก็จะเชิดชูโปรโมทให้เป็นโรงพยาบาลตัวอย่างว่าสามารถบริหารระบบ 30 ให้มีเงินคงคลังเหลือได้ ซึ่งโรงพยาบาลนั้นก็จะกลายเป็นสถานที่ดูงานของ ผอ.ท่านอื่น ๆ ซึ่งคาดว่าจะมีแค่ไม่กี่โรงพยาบาลที่สามารถบริหารงานจนมีเงินเหลือ เพราะความเป็นจริงก็คือ "ความเจ็บป่วยของประชาชนกระจายตัวไม่เท่ากัน ในแต่ละพื้นที่ แต่ได้เงินเท่ากันหมด" แล้วมันจะบริหารได้ตลอดรอดฝั่งหรือไม่ ? (คำตอบข้อนี้ผมว่า ท่าทางจะยาก) แล้วถ้าอย่างงั้นประชาชนจะได้รับบริการที่มีมาตรฐานเท่าเทียมกันหรือไม่ ? คำตอบคือ เท่าเทียมกันครับ แต่มาตรฐานต่ำลงเท่าเทียมกันทุกคน เพราะเดิมรักษาเท่าไหร่ก็เบิกได้ตามวงเงินที่จ่ายจริง สุดท้ายก็เบิกกันจนปลากระพงหมดบ่อ ต้องไปหาปลาที่อื่นมาให้อีกต่างหาก แต่แบบใหม่นี้จำกัดเหลือแค่ปลาในบ่อ แถมมีกฎว่าจะไม่เติมให้อีกแม้ว่าปลาจะหมดบ่อไปแต่ตั้งต้นปีก็ตาม สุดท้ายการรักษาบางอย่างของแพทย์จึงต้องจำกัดเหลือเพียงเท่ากับวงเงินที่มีให้ หรือถ้าค่ารักษาเกินกว่าวงเงินที่จะได้รับ ทางโรงพยาบาลก็ต้องควักกระเป๋าจ่ายไปเอง ก็แค่นั้นเองครับ
ต้องขอชมเชยว่าคนที่คิดระบบนี้เป็นอัจฉริยะเลยก็ว่าได้ เพราะทำให้คนทุกคนสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้ใกล้เคียงกัน โดยที่ ตัดเงินค่ารักษาพยาบาลของประชาชนให้เหลือวงเงินที่จำกัด แถมซ้ำร้ายกว่านั้น ประชาชนไม่เคยรับรู้ว่าตนเองถูกจำกัดวงเงินในการรักษา และ ยังสามารถโยนภาระความผิดมาให้แพทย์ผู้ทำการรักษาที่ตัดสินใจการรักษาคนไข้ โดยอ้างว่า ถ้าแพทย์รักษาไม่เต็มที่
ก็ผิดจรรยาบรรณเพราะไม่รักษาตามมาตรฐานวิชาชีพ แต่ถ้าค่าใช้จ่ายเกินไปมาก ก็ทำให้ผอ. จะต้องลงมาตักเตือน ว่าแพทย์ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน สุดท้ายคนคิดนโยบาย ลอยลำ แถมได้หน้า ประชาชนได้ใจ แพทย์ผู้ปฏิบัติกลายเป็นผู้รับเคราะห์ ไปซะง้ัน ด้วยเหตุนี้และอีกหลาย ๆ เหตุทำให้แพทย์หลาย ๆ คนเปลี่ยนวิถีชีวิต หันไปอยู่โรงพยาบาลเอกชนกันมากขึ้น เพราะทนโดนด่าว่ารักษาไม่ดีไม่ไหว แถมคนไข้อยากได้ของฟรีมีก็เยอะซะเหลือเกิน จนทำให้ตรวจไม่ทัน แล้วก็โดนร้องเรียนว่าให้บริการช้า สุดท้าย แพทย์ซวยทั้งขึ้นทั้งร่อง ...เห็นมั้ยครับว่าคนคิดนโยบายเก่งมาก แค่ไหน ผมว่าเก่งขั้นเทพเลยครับ
เข้าสู่ประเด็นที่สอง ที่นี้เราลองมาดูเรื่องการส่งตัวผู้ป่วยดูบ้างครับ เดิมทีเวลาส่งตัวผู้ป่วยเราก็แค่เขียนใบส่งตัวให้คนไข้ถือไปโรงพยาบาลที่มีศักยภาพที่สูงกว่า ส่วนค่าใช้จ่ายทั้งหมดโรงพยาบาลที่รับผู้ป่วยไปรักษาก็จะไปเบิกคืนกับรัฐบาลเต็มจำนวน แต่ด้วยระบบใหม่ที่ถือว่าเราแจกจ่ายปลากระพงให้กับทุกคนอย่างเท่าเทียมกันแล้ว ดังนั้นถ้าโรงพยาบาลของท่านไม่สามารถรักษาคนไข้ได้เพราะ ไม่มีแพทย์หรือไม่มีเครื่องมือก็ตาม ถ้าท่านส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลไหน ท่านก็ต้องตามไปจ่ายเงินแทนผม เข้าใจมั้ยครับ ผมให้เงินคุณไปแล้ว คุณก็ตามไปจ่ายเองสิ ช่วยไม่ได้อยาก โง่ รักษาคนไข้ไม่ได้เองนะครับ !!!
เพื่อให้เห็นภาพชัดเจนขึ้น งานนี้ผมขอเล่าเหตุการณ์ประมาณ 10 ปีที่แล้วให้ฟังแล้วกันนะครับ โรงพยาบาลที่ผมอยู่มีคนไข้ที่ใช้สิทธิ์ 30 บาทประมาณ 40,000 คน ได้เงินสนับสนุนค่าหัวประมาณไม่ถึง 500 บาทเพราะต้องหักค่าใช้จ่ายจิปาถะ รวมแล้วได้เงินค่ารักษาพยาบาลมา ประมาณ 20 ล้านบาทต่อปี มีคนไข้คนหนึ่งสูบบุหรี่จัดแล้วเกิดเป็นเส้นเลือดหัวใจตีบ สุดท้ายทางโรงพยาบาลก็ส่งตัวผู้ป่วยไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลของรัฐแห่งหนึ่งของกระทรวงสาธารณสุข แพทย์ได้รับตัวไว้ในโรงพยาบาลพร้อมกับผ่าตัดเส้นเลือดหัวใจใหั แต่โชคร้ายคนไข้ดันมีโรคแทรกซ้อนเป็นปอดอักเสบติดเชื้อจึงต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น จนสุดท้ายคนไข้กลับบ้านได้ โรงพยาบาลดังกล่าวส่งบิลมาเรียกเก็บกับโรงพยาบาลที่ผมอยู่เท่าไหร่รู้มั้ยครับ ...ค่าใช้จ่าย 1,000,000 กว่า ๆ เท่านั้นเอง ทีนี้ดูนะครับ คนไข้ได้ประโยชน์แน่นอนเพราะเสียแค่ค่ากุ้งฝอย 30 บาท แต่ได้ปลากระพงฟรีมูลค่า 1 ล้านบาท เป็นใครก็ต้องพอใจครับ แต่โรงพยาบาลมีงบประมาณที่ใช้ซื้อยารักษาคนไข้ จำนวน 40,000 คน แค่ 20 ล้านบาท เราเสียให้คน ๆ เดียวไปแล้ว 1 ล้านบาท สุดท้ายเหลือแค่ 19 ล้านบาท ถ้าท่านเป็นผู้บริหารจะยอมจ่ายมั้ยครับ ? จ่ายเงินให้กับโรงพยาบาลที่เราส่งคนไข้ไปเพราะความโง่ของพวกผม ที่ผ่าตัดหัวใจคนไข้ไม่เป็น ? สุดท้ายโรงพยาบาลที่ผมอยู่ตัดสินใจจ่ายให้ครับ สรุปเหตุการณ์ทั้งปี เราจ่ายค่าส่งตัวไปทั้งหมด 20 ล้านบาทครับ อ้าว...งั้นเงินของโรงพยาบาลที่ได้มาก็หมดเลยดิ คำตอบคือ
เงินจากโครงการ 30 บาทหมดจริง ๆ ครับ แต่โรงพยาบาลที่ผมอยู่โชคดีที่มีเงินสนับสนุนจาก กทม.เพราะเป็นโรงพยาบาลของรัฐที่สังกัด กทม. ไม่ได้สังกัดกระทรวงสาธารณสุข จึงยังมีเงินเหลือพอซื้อยาให้คนไข้ครับ แต่ผลกระทบจากปีนั้นผมว่า "โดนกันถ้วนหน้า" คล้าย ๆ กับชื่อ "โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า" ประมาณเนี้ยครับ ผม (แอบ) ทราบมาว่าโรงพยาบาลหลาย ๆ แห่งตัดสินใจไม่ส่งต่อผู้ป่วยครับ เพราะขืนส่งต่อมีหวังปลากระพงหมดคลังโรงพยาบาลแน่นอน เพราะยังไงรัฐบาลก็ไม่มีทางเพิ่มปลากระพงให้อีกแล้ว ทีนี้ลองดูว่าจะเกิดอะไรขึ้นนะครับ ผมลองสมมติเหตุการณ์ให้ฟังครับ...
กาลครั้งหนึ่งมีคุณลุงแก่ ๆ มาตรวจด้วยน้ำหนักลดกับไอมาก เอกซเรย์พบก้อนในปอด แพทย์บอกคนไข้ว่า คุณลุงยังมีอาการไม่มาก ลองติดตามดูเอกซเรย์ปอดก่อนซัก 1-2 เดือนนะครับ ถ้าผิดปกติมากขึ้นเดี๋ยวหมอส่งตัวไปโรงพยาบาลใหญ่ให้นะ (ในใจคิดว่าแกคงเป็นมะเร็งแน่ ๆ) พอครบ 2 เดือนมาตรวจซ้ำพบก้อนมะเร็งโตขึ้น ก็บอกกับคนไข้ว่า คุณลุงครับหมอสงสัยว่าเป็นมะเร็งปอดแต่ด้วยขนาดก้อนที่ใหญ่ขนาดนี้รักษาไม่ได้แล้ว หมอว่าทำใจเถอะครับ คาดว่าอีกไม่นานจะเสียชีวิต เดี๋ยวหมอนัดมาดูอาการทุกเดือนแล้วกันนะครับ ปรากฏว่าอีก 1 เดือนถัดไปคนไข้ตาย สรุป ไม่ต้องส่งตัว ไม่ต้องเสียค่า CT scan ไม่ต้องจ่ายค่าผ่าตัด ไม่ต้องจ่ายค่ายา รวมแล้วโรงพยาบาลประหยัดค่าใช้จ่ายคนนี้น่าจะเกิน 100,000 บาท ผมแค่ลองยกตัวอย่างให้ดูเล่น ๆ เฉย ๆ นะครับ ถ้าบังเอิญเหตุการณ์แบบนี้ไปตรงกับใครก็คิดซะว่า มันเป็นความบังเอิญแล้วกันนะครับ หมอเค้าทำดีที่สุดแล้วครับ ภายใต้สถานการณ์ในตอนนั้น (ซึ่งก็ไม่ค่อยต่างกับสถานการณ์ปัจจุบันนี้มากนัก)
ยังไม่จบนะครับผมยังไม่ได้เล่าถึงการแก้ปัญหาของโรงพยาบาลของผมให้ฟังเลย หลังจากปลากระพงหมด เราก็เบิกจ่ายปลากระพงแหล่งใหม่จากงบประมาณของกทม. แต่เราก็ต้องหาวิธีประหยัดให้มากกว่าเดิมครับ โดยการปรับบัญชีรายการยาใหม่ทั้งหมด ให้ราคายาถูกลงจากเดิมให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ เรื่องคุณภาพไม่ต้องพูดถึงครับ เพราะในเมื่อ อย. รับรอง ถ้ายาคุณภาพห่วยก็ช่วยไม่ได้นะครับ เพราะเราซื้อยาที่ถูกที่สุดที่ อย. รับรองแล้ว ถ้ารักษาแล้วไม่หายก็เป็นความซวยของคนไข้เองครับ พวกผมจ่ายยาตามมาตรฐานแล้วนะครับ แต่บังเอิญยามันห่วยเองครับ อย่ามาโทษพวกผมเลย ไปโทษคนตรวจสอบคุณภาพยาดีกว่าครับ ที่ปล่อยให้ยาด้อยคุณภาพออกมาวางจำหน่าย
จากกรณีนี้เองแพทย์จึงต้องระวังการส่งตัวผู้ป่วยโดยไม่เหมาะสม เพราะแค่เพียงคนเดียวที่ส่งตัวแบบ ไม่เหมาะสมอาจมีผลกระทบกับคนไข้อีก 40,000 คนที่ต้องดูแลได้ ดังนั้นประชาชนตาดำ ๆ ก็ต้องทำใจนะครับ ไม่ใช่เรื่องง่ายที่พวกผมต้องบริหารยา บริหารเงิน บริหารคนและบริหารการส่งตัวให้เหมาะสม เพื่อคนหมู่มากจะได้รับการรักษาที่ใกล้เคียงกันมากที่สุดนะครับ เพราะฉะนั้นหน้าที่ของประชาชนตาดำ ๆ ก็ควรหัดดูแลสุขภาพตัวเองบ้างก็ดีนะครับ ไม่ใช่สักแต่ว่ากินเหล้าสูบบุหรี่ ถึงเวลาป่วยก็มาขอรับยาฟรี กลับไปก็ทำตัวแย่ ๆ เหมือน ๆ เดิม ประเทศชาติมันคงจะเจริญหรอกครับ
Ukris Utensute
1 กค 2556
