หลังจากออกมาประท้วงกันอยู่นาน สำหรับกลุ่มแพทย์ชนบทที่ตอนแรกก็คัดค้านการจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน (P4P : Pay for Performance) กันแบบหัวชนฝา ให้ตายอย่างไรก็ไม่ทำ เพราะมีการลดค่าตอบแทนแบบเหมาจ่ายลง นอกจากรายได้หดหายแล้ว ยังต้องมาบันทึกการทำงานอีกว่า วันๆ หนึ่งทำงานอะไรบ้าง เพื่อที่จะวัดและประเมินผลงาน หรือที่เรียกกันสวยหรูว่า KPI ซึ่งเป็นแนวทางที่ นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ต้องการให้มี จนถึงขั้นประณามว่าเป็นการล่าแต้มต่างๆ มากมาย
มาวันนี้เรื่อง P4P ก็ทำท่าว่าจะจบลงด้วยดี เพราะตั้งแต่นายสุรนันทน์ เวชชาชีวะ เลขาธิการนายกรัฐมนตรี ลงมาเป็นตัวกลางในการหารือระหว่างฝ่ายแพทย์ชนบทและ สธ. ก็ได้ข้อสรุปให้มีการจัดตั้งคณะทำงานจัดทำข้อเสนอการดำเนินการจ่ายค่าตอบแทนของกระทรวงสาธารณสุขขึ้น ซึ่งมี ดร.คณิศ แสงสุพรรณ เป็นประธาน
โดยคณะทำงานชุดนี้ได้ตั้งคณะทำงานย่อยขึ้นมา 3 ชุด คือ
1.คณะทำงานย่อยชดเชยเยียวยาผู้ที่ได้รับผลกระทบจากวิธีการจ่ายค่าตอบแทน P4P โดยมี พญ.อุทุมพร กำภู ณ อยุธยา นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดนครศรีธรรมราชเป็นประธาน ซึ่งล่าสุดมีการพิจารณาแล้วว่าตัวเลขการเยียวยาที่ชัดเจนสำหรับโรงพยาบาลชุมชนอยู่ที่ 200-500 ล้านบาท สามารถดำเนินมาตรการเยียวยาได้ภายในสิ้นเดือน มิ.ย.นี้ โดยหลักเกณฑ์ในการเยียวยาคือให้นำค่าตอบแทนเดิมตามฉบับ 4 และ 6 เป็นตัวตั้ง แล้วลบด้วยค่าตอบแทนฉบับ 8 หากได้รับค่าตอบแทนน้อยลงก็ให้ชดเชยตามส่วนต่างดังกล่าว โดยจะชดเชยย้อนหลังตั้งแต่ 1 เม.ย. 2556 ซึ่งเริ่มประกาศใช้หลักเกณฑ์จ่ายค่าตอบแทนฉบับ 8 เป็นวันแรก
2.คณะทำงานย่อยกำหนดตัวชี้วัดและประเมินผล (KPI) ที่เหมาะสมกับโรงพยาบาลชุมชน มี นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ประธานชมรมแพทย์ชนบทเป็นประธาน เนื่องจาก P4P จะต้องมีการเดินหน้าต่ออย่างเป็นระบบพร้อมกันตั้งแต่ ต.ค. 2556 กลุ่มโรงพยาบาลชุมชนจึงต้องเตรียมทำระบบประเมินผลให้เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลชุมชน ซึ่งจะต้องวัดผลเป็นรายโรงพยาบาลมากกว่ารายบุคคลที่วัดได้ยาก เพราะขอบข่ายงานโรงพยาบาลชุมชนจะเน้นในเรื่องการส่งเสริมป้องกันโรคให้คนในชุมชนมากกว่าการรักษาพยาบาล และ
3.คณะทำงานย่อยกลุ่มผู้ปฏิบัติงานอื่นที่อาจจะมีบางจุดต้องปรับ มี นพ.สุพรรณ ศรีธรรมมา รองปลัด สธ.เป็นประธาน
แต่เรื่องที่เป็นประเด็นร้อนขึ้นมาก็คือ ชมรมแพทย์ชนบทได้เสนอร่างหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าตอบแทนฉบับใหม่ หรือฉบับ 10 ขึ้นมา ซึ่งอิงเนื้อหาฉบับ 4 และ 6 รวมถึงมีการปรับพื้นที่โรงพยาบาลชุมชนใหม่ให้สอดคล้องกับความเป็นจริง 211 แห่ง เช่น โรงพยาบาลชุมชนบางแห่งมีการปรับพื้นที่ใหม่ให้เจริญขึ้น จากเดิมค่าตอบแทนแพทย์ที่ได้รับ 50,000 บาทต่อเดือน ก็เหลือ 30,000 บาท เป็นต้น จะช่วยลดงบประมาณที่ต้องจ่ายบุคลากรลงไปประมาณ 500 ล้านบาท ตรงนี้เองที่หลายฝ่ายต่างคิดว่าน่าจะส่งผลกระทบต่อวิชาชีพอื่น โดยเฉพาะพยาบาล เพราะเท่ากับว่าจะกลับไปได้ค่าตอบแทนน้อยเหมือนเดิม
แม้ นพ.เกรียงศักดิ์ จะออกมาอธิบายว่า โรงพยาบาลชุมชนบางแห่งที่เจริญขึ้นจะมีเพียงบุคลากรแพทย์และทันตแพทย์เท่านั้นที่จะได้รับค่าตอบแทนเหมาจ่ายลดลง แต่ก็เป็นนัยว่าบุคลากรวิชาชีพอื่นจะได้รับค่าตอบแทนเหมาจ่ายน้อยเท่าเดิม ขณะที่แพทย์และทันตแพทย์ยังคงได้มากเหมือนเดิม ซึ่งไม่ได้เป็นการลดความเหลื่อมล้ำลงแต่อย่างใด ขนาด รมว.สาธารณสุข ยังออกปากเตือนว่า โดยหลักการแล้วเงินที่ได้รับต้องไม่น้อยกว่าเดิม และต้องไม่เกิดความเหลื่อมล้ำในแต่ละวิชาชีพ
ซึ่งเรื่องนี้ นพ.เกรียงศักดิ์ ก็ได้เตรียมทางออกไว้เช่นกัน โดยร่างแนวทางการจ่ายเงินค่าตอบแทนเพิ่มเติมฉบับ 10.1 ให้กับวิชาชีพอื่นๆ เพื่อเพิ่มค่าตอบแทนให้ พร้อมระบุว่าได้พูดคุยกับวิชาชีพพยาบาลแล้วว่าทั้งหมดเป็นแนวทางลดความเหลื่อมล้ำ
สำหรับตัวเลขการเพิ่มเงินให้วิชาชีพอื่นที่ นพ.เกรียงศักดิ์ ร่างขึ้นมานั้น พบว่า วิชาชีพอื่นที่จบการศึกษาต่ำกว่าระดับปริญญาตรี จะเพิ่มเงินให้ 300-400 บาท ระดับปริญญาตรีขึ้นไป 600-700 บาท เภสัชกรเพิ่มขึ้น 800-900 บาท
ตรงนี้เองที่ทำให้วิชาชีพอื่นไม่พอใจ โดยเฉพาะวิชาชีพพยาบาล
โดย ดร.กฤษดา แสวงดี อุปนายกสภาการพยาบาลคนที่ 2 กล่าวว่า ข้อเสนอนี้เป็นเพียงการหารือเฉพาะพยาบาลในกลุ่ม นพ.เกรียงศักดิ์ เท่านั้น สภาการพยาบาลไม่เคยรับทราบและเห็นตัวเลขดังกล่าวมาก่อน เพิ่งจะได้รับทราบตัวเลขการเพิ่มเงินก็จากในที่ประชุมคณะทำงานฯ ซึ่งมองว่าการเพิ่มเงินให้แค่ 600-700 บาท ไม่ได้เป็นการลดความเหลื่อมล้ำใดๆ เลยแม้แต่น้อย เพราะช่องว่างก็ยังคงกว้างมากเหมือนเดิม
ยกตัวอย่าง การทำงานปีที่ 1-3 ของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนพื้นที่ปกติ ค่าตอบแทนอยู่ที่ 10,000 บาทต่อเดือน ขณะที่พยาบาลอยู่ที่ 1,200 บาทต่อเดือน เท่ากับว่าพยาบาลได้รับค่าตอบแทนน้อยกว่าแพทย์ถึง 8.33 เท่า หากพยาบาลได้รับเงินเพิ่มขึ้น 600 บาท ตามที่ นพ.เกรียงศักดิ์ เสนอเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ ก็เท่ากับว่าพยาบาลจะได้รับค่าตอบแทน 1,800 บาทต่อเดือน ซึ่งก็ยังได้รับค่าตอบแทนน้อยกว่าแพทย์อยู่ดีคือ 5.56 เท่า
พยาบาลได้รับค่าตอบแทนน้อยกว่าแพทย์มาก ทั้งที่เวลาการทำงานทั้งสองวิชาชีพต่างก็ต้องเกื้อกูลกัน และทำงานหนักไม่ต่างกัน และดูเหมือนว่าพยาบาลจะทำงานหนักกว่าด้วยซ้ำ เพราะทุกครั้งที่มาโรงพยาบาลถามว่าพบใครมากกว่ากันก็คือพยาบาล การดูแลผู้ป่วยเวรดึกก็เป็นหน้าที่ของพยาบาล ปฏิบัติงานแทนแพทย์ 24 ชั่วโมง ทำไมแพทย์ต้องได้มากกว่าพยาบาลถึง 20 เท่าในพื้นที่เดียวกัน การจะมาบอกว่าพยาบาลได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ้นมากไม่ได้เพราะมีคนเยอะหรือไม่ขาดแคลนคงไม่ถูก ข้อเสนอของแพทย์ชนบทจึงไม่ได้ลดความเหลื่อมล้ำจริง หากจะลดความเหลื่อมล้ำจริงอย่างน้อยขอให้ได้รับค่าตอบแทนประมาณ 60% ของค่าตอบแทนที่แพทย์ได้รับ
หากวิเคราะห์จากตัวเลขที่ ดร.กฤษดา เสนอ ทีมข่าวคุณภาพชีวิต ASTVผู้จัดการออนไลน์ คำนวณได้ว่า ค่าตอบแทนแพทย์และพยาบาลจะต่างกันอยู่ที่ 1.67 เท่าเท่านั้น ไม่ว่าจะอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนระดับใดหรืออายุการทำงานเท่าใด เช่น แพทย์ได้รับค่าตอบแทน 10,000 บาทต่อเดือน พยาบาลก็จะได้รับค่าตอบแทนที่ 6,000 บาทต่อเดือน ต่างกันเพียง 1.67 เท่า หรือแพทย์ได้รับค่าตอบแทน 20,000 บาทต่อเดือน พยาบาลจะได้ที่ 12,000 บาทต่อเดือน ก็ต่างกันเพียง 1.67 เท่าเช่นเดิม
เพื่อให้เปรียบเทียบกันอย่างชัดเจนว่าค่าตอบแทนแพทย์และพยาบาลเหลื่อมล้ำกันมากน้อยเพียงใด ทีมข่าวคุณภาพชีวิต ASTVผู้จัดการออนไลน์ได้ทำตารางเปรียบเทียบค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายแพทย์และพยาบาลตามค่าตอบแทนเดิมฉบับ 4 และฉบับลดความเหลื่อมล้ำที่แพทย์ชนบทร่างขึ้น ดังนี้
โรงพยาบาลชุมชนระดับ 2.3 และพื้นที่ชุมชนเมือง
(เดิม) ระยะเวลา 1-3 ปี แพทย์ 10,000 บาท พยาบาล 1,200 บาท ต่างกัน 8.33 เท่า
(10.1) เพิ่ม 600 บาท แพทย์ 10,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 5.56 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 4-10 ปี แพทย์ 20,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 11.11 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 20,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 8 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 11-20 ปี แพทย์ 25,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 13.89 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 25,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 10 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 21 ปีขึ้นไป แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 16.67 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 12 เท่า
โรงพยาบาลชุมชนระดับ 2.2 พื้นที่ปกติ
(เดิม) ระยะเวลา 1-3 ปี แพทย์ 10,000 บาท พยาบาล 1,200 บาท ต่างกัน 8.33 เท่า
(10.1) เพิ่ม 600 บาท แพทย์ 10,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 5.56 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 4-10 ปี แพทย์ 25,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 13.89 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 25,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 10 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 11-20 ปี แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 16.67 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 12 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 21 ปีขึ้นไป แพทย์ 40,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 22.22 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 40,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 16 เท่า
โรงพยาบาลชุมชนระดับ 2.2 พื้นที่ทุรกันดาร ระดับ 1
(เดิม) ระยะเวลา 1-3 ปี แพทย์ 20,000 บาท พยาบาล 1,500 บาท ต่างกัน 13.33 เท่า
(10.1) เพิ่ม 600 บาท แพทย์ 20,000 บาท พยาบาล 2,100 บาท ต่างกัน 9.52 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 4-10 ปี แพทย์ 35,000 บาท พยาบาล 2,000 บาท ต่างกัน 17.5 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 35,000 บาท พยาบาล 2,700 บาท ต่างกัน 12.96 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 11-20 ปี แพทย์ 40,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 16 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 40,000 บาท พยาบาล 3,200 บาท ต่างกัน 12.5 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 21 ปีขึ้นไป แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 3,000 บาท ต่างกัน 16.67 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 3,700 บาท ต่างกัน 13.51 เท่า
โรงพยาบาลชุมชนระดับ 2.2 พื้นที่ทุรกันดาร ระดับ 2
(เดิม) ระยะเวลา 1-3 ปี แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 3,000 บาท ต่างกัน 10 เท่า
(10.1) เพิ่ม 600 บาท แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 3,600 บาท ต่างกัน 8.33 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 4-10 ปี แพทย์ 45,000 บาท พยาบาล 3,500 บาท ต่างกัน 12.86 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 45,000 บาท พยาบาล 4,200 บาท ต่างกัน 10.71 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 11-20 ปี แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 4,000 บาท ต่างกัน 12.5 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 4,700 บาท ต่างกัน 10.64 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 21 ปีขึ้นไป แพทย์ 60,000 บาท พยาบาล 4,500 บาท ต่างกัน 13.33 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 60,000 บาท พยาบาล 5,200 บาท ต่างกัน 11.54 เท่า
โรงพยาบาลชุมชนระดับ 2.1 พื้นที่ปกติ
(เดิม) ระยะเวลา 1-3 ปี แพทย์ 10,000 บาท พยาบาล 1,200 บาท ต่างกัน 8.33 เท่า
(10.1) เพิ่ม 600 บาท แพทย์ 10,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 5.56 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 4-10 ปี แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 16.67 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 12 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 11-20 ปี แพทย์ 40,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 22.22 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 40,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 16 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 21 ปีขึ้นไป แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 1,800 บาท ต่างกัน 27.78 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 20 เท่า
โรงพยาบาลชุมชนระดับ 2.1 พื้นที่ทุรกันดาร ระดับ 1
(เดิม) ระยะเวลา 1-3 ปี แพทย์ 20,000 บาท พยาบาล 1,500 บาท ต่างกัน 13.33 เท่า
(10.1) เพิ่ม 600 บาท แพทย์ 20,000 บาท พยาบาล 2,100 บาท ต่างกัน 9.52 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 4-10 ปี แพทย์ 40,000 บาท พยาบาล 2,000 บาท ต่างกัน 20 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 40,000 บาท พยาบาล 2,700 บาท ต่างกัน 14.82 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 11-20 ปี แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 2,500 บาท ต่างกัน 20 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 3,200 บาท ต่างกัน 15.63 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 21 ปีขึ้นไป แพทย์ 60,000 บาท พยาบาล 3,000 บาท ต่างกัน 20 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 60,000 บาท พยาบาล 3,700 บาท ต่างกัน 16.22 เท่า
โรงพยาบาลชุมชนระดับ 2.1 พื้นที่ทุรกันดาร ระดับ 2
(เดิม) ระยะเวลา 1-3 ปี แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 3,000 บาท ต่างกัน 10 เท่า
(10.1) เพิ่ม 600 บาท แพทย์ 30,000 บาท พยาบาล 3,600 บาท ต่างกัน 8.33 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 4-10 ปี แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 3,500 บาท ต่างกัน 14.29 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 50,000 บาท พยาบาล 4,200 บาท ต่างกัน 11.91 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 11-20 ปี แพทย์ 60,000 บาท พยาบาล 4,000 บาท ต่างกัน 15 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 60,000 บาท พยาบาล 4,700 บาท ต่างกัน 12.77 เท่า
(เดิม) ระยะเวลา 21 ปีขึ้นไป แพทย์ 70,000 บาท พยาบาล 4,500 บาท ต่างกัน 15.56 เท่า
(10.1) เพิ่ม 700 บาท แพทย์ 70,000 บาท พยาบาล 5,200 บาท ต่างกัน 13.46 เท่า
จากตัวเลขดังกล่าวจะเห็นได้ว่าค่าตอบแทนระหว่างแพทย์และพยาบาลต่างกันลิบลับเราฟ้ากับเหว โดยเฉพาะแพทย์และพยาบาลที่มีอายุงานเกิน 21 ปีขึ้นไปในโรงพยาบาลชุมชนระดับ 2.1 เขตพื้นที่ปกติ ที่ต่างกันถึง 27.78 เท่า แม้จะเพิ่มเงินให้อีก 700 บาทก็ยังต่างกันอยู่มากถึง 20 เท่าอยู่ดี จึงไม่แปลกใจที่วิชาชีพพยาบาลถึงได้เรียกออกมาบอกว่าค่าตอบแทนฉบับที่ นพ.เกรียงศักดิ์ ร่างขึ้นถึงยังคงความเหลื่อมล้ำอยู่
สุดท้ายการเดินหน้าจ่ายค่าตอบแทนระบบใหม่ที่ผสมผสานทั้งเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายและ P4P จะเป็นอย่างไร และจะสามารถลดความเหลื่อมล้ำค่าตอบแทนระหว่างแพทย์และวิชาชีพอื่นๆ ได้มากน้อยแค่ไหน ก็ต้องมาลุ้นการทำงานของคณะทำงานชุดที่มี นพ.สุพรรณ เป็นประธานว่าจะทำงานออกมาได้ถึงกึ๋นและถึงใจวิชาชีพต่างๆ ได้มากน้อยแค่ไหน กับระยะเวลาการทำงานเพียง 2 เดือน ก่อนที่จะมีการเดินหน้าจ่ายค่าตอบแทนระบบใหม่อย่างเต็มสูบในเดือน ต.ค. 2556
โดย...สิรวุฒิ รวีไชยวัฒน์
ASTVผู้จัดการออนไลน์ 22 มิถุนายน 2556
