ข่าวคราวเรื่องการกำหนดค่าตอบแทนบุคลากรด้านสาธารณสุขที่เกิดขึ้นในช่วงหนึ่งเดือนที่ผ่านมา สร้างความเสื่อมเสียในวงการแพทย์อย่างรุนแรง ฝ่ายการเมืองเองก็ถูกบีบจากหน่วยงานราชการที่กุมเงิน บังคับให้สาธารณสุขมีการปรับเปลี่ยนให้เหมาะสม ฝ่ายปฏิบัติงานที่เดิมไม่เคยได้ ก็เห็นด้วยเพราะตนทำงานหนักแต่กลับไม่มีการนำงานนั้นมาคำนวณค่าตอบแทนให้เหมาะสม ฝ่ายที่ปฏิบัติงานในพื้นที่กันดารจริง ๆ ก็เห็นว่าหากใช้วิธีดังกล่าว ตนเองจะอยู่อย่างมีศักดิ์ศรีได้อย่างไร จริง ๆ แล้วเรื่องนี้หากไม่เอาจุดประสงค์แอบแฝงเรื่องการเมืองมายึดโยงกับการเคลื่อนไหว ทางออกก็ไม่ยาก คือ จับเข่าคุยกันบนโต๊ะ ซึ่งน่าจะจบได้ไม่ยากเพราะฝ่ายการเมืองก็ต้องการให้พูดคุยเพื่อจะได้ทราบวิธีปรับเปลี่ยนให้เหมาะสมกับสถานการณ์จริงในแต่ละพื้นที่ ครั้นจะให้ฝ่ายการเมืองลาออกไป ก็คงยากเพราะฝ่ายการเมืองมองว่าไม่ได้กระทำผิดจริยธรรม (คอรัปชั่น) จึงมองว่าการไม่เห็นด้วยกับนโยบายแล้วจะมากดดันให้ลาออก มันเป็นเรื่องผิดปกติที่ไม่มีใครทำกัน ยิ่งไปกว่านั้นการเอาเรื่องMedical hub มาผูกปมสร้างเรื่องว่าจะทำลายระบบสาธารณสุข ยิ่งเป็นเรื่องคนละประเด็น เพราะนโยบายศูนย์กลางการแพทย์ เป็นสิ่งที่รัฐบาลในอดีตไปทำพันธะสัญญาไว้ (ถ้าจำไม่ผิด รมต.ที่ลงนามคือ รมต. พาณิชย์ คุณ พรทิพา นาคาสัย) ซึ่งตอนลงนาม แทบไม่มีใครทราบว่าจะผูกพันให้เปิดเสรีด้านการแพทย์ด้วย
ดังนั้นการที่กระทรวงสาธารณสุขต้องผลักดันนโยบายศูนย์กลางการแพทย์ในเมืองไทยนั้น จึงเป็นเรื่องตกกระไดพลอยโจน เพราะหากไม่ทำ ประเทศอื่น(สิงคโปร์ มาเลเซีย อินโดนีเซีย) ก็จะยกขบวนเข้ามาหยิบเค้กไปแทน ถึงตอนนั้นกระทรวงก็จะโดนตั้งคำถามว่าทำอะไรอยู่ถึงไม่เตรียมการรองรับไว้ สิ่งที่กระทรวง และสภาวิชาชีพต้องทำคือ ต้องเตรียมความพร้อมว่าจะทำอย่างไรให้นโยบายนี้มีผลกระทบน้อยที่สุดและประเทศไทยไม่เสียเปรียบต่างชาติที่จ้องจะโดดเข้าเวทีนี้ จึงเป็นที่มาของการผลักดันให้สภาวิชาชีพรีบผลิตบุคลากรมารองรับ แทนที่จะปล่อยให้ต่างชาติส่งคนของเขาเข้ามากอบโกยแล้วเอาเงินกลับประเทศโดยไทยไม่ได้อะไรเลย
กระทรวงเองก็ต้องร่วมกันสภาวิชาชีพผลักดันสร้างกลไกการควบคุมที่เหมาะสม แต่กลไกนั้นต้องไม่ละเมิดMOUที่ไปลงนามไว้แล้ว ดังนั้นผู้คัดค้านแทนที่จะไปขับไล่ฝ่ายบริหาร ควรจะต้องส่งคนไปร่วมกับฝ่ายบริหารเพื่อให้ได้ที่นั่งห้องประชุมเพื่อนำข้อเสนอที่ตนคิดว่าเหมาะสมไปผลักดันให้สำเร็จเพื่อปกป้องวิชาชีพตนเองจากต่างประเทศที่กำลังยาตราเข้ามาในอีกไม่เกินปีสองปีนี้ ซึ่งหากมีการเปลี่ยนแปลงหัวขบวนในการเคลื่อนไหวให้เหมาะสม น่าจะไม่ยากในการพูดคุยกัน เพราะฝ่ายบริหารเองทั้งรมต. และ รมช. ก็เป็นแพทย์ ซึ่งวัฒนธรรมของแพทย์นั้น คือ พี่น้องต้องพูดคุยกันในบ้าน
แต่น่าเสียดายที่มีการนำเรื่องการเมืองมาผูกติดกับการเคลื่อนไหวนี้ กลับมาเรื่องประเด็นค่าตอบแทน เรื่องนี้จะว่าไปแล้วกระทรวงก็ทำพลาดที่ตัดรายได้ประจำโดยอีกฝ่ายแทบจะไม่ได้เตรียมตัวล่วงหน้า ไหนจะค่าใช้จ่ายส่วนตัว ค่าผ่อนบ้าน ผ่อนรถ ส่งเสียพ่อแม่ ที่เดิมวางแผนไว้ล่วงหน้าแล้วว่าจะทำอย่างไรไม่ให้เดือดร้อน ในขณะเดียวกันก็ยังสามารถปฏิบัติงานได้อย่างมีศักดิ์ศรี สมกับที่ยอมอุทิศตนไปอยู่ในพื้นที่ห่างไกลความเจริญจริง ๆ แต่ไม่ว่าอย่างไรแล้ว ถึงที่สุดการปรับเปลี่ยนก็ต้องมีขึ้นเพราะนโยบายประชานิยมทำให้เงินที่อยู่ในกระเป๋าเดียวกันนั้นแทบไม่พอแล้ว ถึงขนาดมีข่าวโรงพยาบาลมีเลขตัวแดงติดลบกันมากมาย เพื่อที่จะก้าวข้ามเรื่องนี้ สิ่งที่น่าจะเคลื่อนไหวผลักดันในเป็นรูปธรรม ไม่น่าจะมาทะเลาะกันเรื่องจะเอาหรือไม่เอา P4P แต่ควรจะเป็นเรื่องการสร้างมาตรฐานการทำงานที่ได้มาตรฐานกับคุณภาพชีวิตของผู้ปฏิบัติงานและรายได้ที่เป็นธรรมหากต้องปฏิบัติงานเกินกว่ามาตรฐาน
"มาตรฐานการทำงานของบุคลากรทางการแพทย์ในประเทศที่เจริญแล้ว"
ผลการวิจัยจากในหลายประเทศที่เจริญแล้ว เช่น อังกฤษ ยุโรป และสหรัฐอเมริกา ล้วนแต่ตรงกันว่า ยิ่งชั่วโมงการปฏิบัติงานมากเท่าไร ความผิดพลาดในการรักษายิ่งสูงมาก จึงเป็นที่มาของการหาหนทางป้องกัน โรคหมอทำ (น่าจะรวม โรคพยาบาลทำ ไปด้วย เพราะสภาพการทำงานของพยาบาลไทยน่าจะหนักหนาสาหัสกว่าแพทย์ไทยเสียอีก) อันเป็นที่มาของคำว่า ความผิดพลาดทางการแพทย์ที่ป้องกันได้ หลีกเลี่ยงได้ หรือ Avoidable/Preventable medical error โดยประเทศที่เจริญแล้วแก้ปัญหานี้ ไม่ใช่โดยการออกกฎหมายเงินด่วนได้ (Quick cash)หรือที่มีชื่อสวยหรูว่า พรบ.คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข เพราะไม่ได้ลดโรคหมอทำแต่อย่างใด หนำซ้ำมีแต่จะทำให้ระบบขาดเงินที่จะมาพัฒนาป้องกันความเสียหายดังกล่าว แต่โดยการออกกฎหมายจำกัดชั่วโมงการทำงานให้เหมาะสม เหมือนที่จำกัดในสาวโรงงาน นักบิน วิศวกรคุมเครื่องจักร คนขับรถสาธารณะ พบว่าอัตราการเกิดโรคหมอทำลดลงอย่างชัดเจน
ในอังกฤษมีระเบียบห้ามแพทย์ประจำบ้านทำงานติดต่อกันเกินกว่า ๔๘ ชั่วโมงต่อสัปดาห์ ผู้บริหารหลักสูตรหรือโรงพยาบาลไม่มีสิทธิบังคับด้วย หากทำงานเกินกำหนดต้องได้ชั่วโมงพัก(แบบห้ามตามเลย)อย่างน้อยเท่านั้นเท่านี้ชั่วโมง ในอเมริกาบางรัฐกำหนดไว้ที่ ๘๐ ชั่วโมงต่อสัปดาห์ (หากทำงานทุกวันหมายความว่า ห้ามบุคลากรทำงานเกินกว่าสิบชั่วโมงต่อวัน) ยกเว้นกรณีจำเป็นต้องให้ปฏิบัติงานเกินกำหนดต้องขอความสมัครใจและทำได้ไม่เกินเท่านั้นเท่านี้ชั่วโมง
แน่นอนว่า การขอความสมัครใจได้มาโดยการที่สถานพยาบาลต้องปรับอัตราค่าตอบแทนการทำงานให้เหมาะสม ผลที่ตามมาคือ โรคหมอทำลดลงอย่างฉับพลัน บุคลากรมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น ครอบครัวมีความสุข แรก ๆ ที่มีระเบียบนี้ออกมา สถานพยาบาลและคนไข้ต้องปรับตัวอย่างมาก
สถานพยาบาลต้องจัดหาบุคลากรมาเพิ่มให้พอเพียง ไม่ใช่จ้องแต่จะลดคนเพื่อลดรายจ่ายแต่จะให้ทำงานให้ดีห้ามผิดพลาด (แบบที่รพ.รัฐทุกแห่งในปัจจุบันทำกันอยู่ โดยที่ สปสช.ไม่เคยสนใจจะแก้ปัญหาร่วมกับกระทรวง) ฝ่ายผู้ป่วยก็ต้องปรับตัวโดยการดูแลตนเองให้ดี ๆ เพราะทรัพยากรมีจำกัด (โปรดใช้สอยอย่างมีความรับผิดชอบ) ทำให้เกิดระบบคัดกรองความเร่งด่วน
ระบบนัดแพทย์ ระบบการติดตามผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ แม้จะทำให้ผู้ป่วยยุ่งยากเพราะเอาแต่อำเภอใจไม่ได้ แต่ก็ทำให้ประเทศแข็งแรง ประชาชนหันมาใส่ใจสุขภาพตนเองเพราะไม่อยากไปเข้าคิวรอนัดตรวจ นัดผ่าตัด โดยไม่จำเป็น ห้องฉุกเฉินได้เป็นห้องฉุกเฉินจริง ๆ ไม่ใช่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก (ที่ว่างมาตรวจเฉพาะนอกเวลาราชการ) ตัวอย่างที่ชัดเจนไม่ต้องไปเทียบกับประเทศไกลปืนเที่ยง ประเทศเพื่อนบ้านเราอย่าง มาเลเซีย สิงคโปร์ ก็ล้วนที่ระบบนี้ และผลที่ได้คือ ค่าตอบแทนแพทย์อยู่ในระดับสูง และเป็นแบบมีศักดิ์ศรี (ทั้ง ๆ ที่จริง ๆ แล้วระบบนี้ก็คือ การจ่ายตามภาระงานที่เพิ่มขึ้นแบบหนึ่งนั่นเอง)
ที่สำคัญแพทย์ในภาครัฐที่ต้องการมีชีวิตแบบพอเพียงและสมศักดิ์ศรี ไม่จำเป็นต้องดิ้นรนไปอยู่เวรทำงานในภาคเอกชน ประเทศก็ได้ผลพลอดได้เพราะค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อGDP อยู่ในอัตราที่ไม่สูงเกินไป เพราะประชาชนมีหน้าที่ต้องดูแลตนเองให้มาก ๆ
".." " เชื่อแน่ว่าหากบุคลากร สภาวิชาชีพ สมาคมทางการแพทย์ และสหภาพผู้ปฏิบัติงานทางการแพทย์ (ถ้ามี) เคลื่อนไหวเรื่องนี้อย่างเป็นรูปธรรม แทนที่จะไปทะเลาะกันเรื่องจะเอาหรือไม่เอา P4P หากสำเร็จสิ่งที่บุคลากรจะได้มาคือคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และรายได้ที่สมศักดิ์ศรีกับความรับผิดชอบในชีวิตคน (ส่วนเรื่องจะขาดคนทำงานมากน้อยแค่ไหนก็เป็นเรื่องของฝ่ายบริหารต้องไปหาทางออกร่วมกับสภาวิชาชีพกันเอง)
ภาคผนวก
มาตรฐานการทำงานของบุคลากรทางการแพทย์ในประเทศที่เจริญแล้ว
ผลการวิจัยจากยุโรปและในสหรัฐอเมริกา พบว่าการปฏิบัติงานที่ฝืนเวลาธรรมชาติ (nonstandard work hours) รวมทั้งการอดหลับอดนอนจะทำให้ผู้ปฏิบัติงานมีความเสี่ยงที่จะป่วยด้วยโรคระบบทางเดินอาหาร โรคหัวใจและระบบหลอดเลือด โรคมะเร็งเต้านม การคลอดก่อนกำหนด การแท้งบุตร หรือบุตรที่เกิดมามีน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ การอดนอนเรื้อรังจะทำให้ร่างกายอ่อนล้าและเกิดความเครียดสะสม เหล่านี้ล้วนทำให้คุณภาพการดูแลรักษาแย่ลง และมีความเสี่ยงที่เกิดความผิดพลาดจากการปฏิบัติงาน ยังไม่นับรวมคนที่ต้องทำงานกลางคืนเป็นประจำ บุคลากรเหล่านี้ล้วนมีความเสี่ยงที่จะเกิดความล้มเหลวในครอบครัวสูง เช่น การหย่าร้าง
General Medical Council (GMC) ของอังกฤษได้ออกมาเตือนว่าการปฏิบัติงานต่อเนื่องของแพทย์โดยไม่มีการจำกัดชั่วโมงการทำงาน ทำให้ผู้ป่วยตกอยู่ในความเสี่ยงโดยไม่สมควร จากการศึกษาพบว่าแพทย์ที่ปฏิบัติงานเกินกว่า ๑๐๐ ชั่วโมงต่อสัปดาห์ ซึ่งมักเป็นแพทย์ประจำบ้าน (๑๔ ชม.ต่อวันหากทำงานทุกวัน หรือ ๑๖ ชั่วโมงต่อวันหากทำงานสัปดาห์ละ ๖ วัน หรือ ๒๐ ชั่วโมงต่อวันหากทำงานสัปดาห์ละห้าวัน) จะมีอัตราความผิดพลาดในการรักษาพยาบาลสูงมากอย่างชัดเจน นั่นหมายความว่า ทุกวันนี้มีผู้ป่วยจำนวนมากได้รับอันตรายที่ไม่สมควรจากการรักษาพยาบาล อันเนื่องมาจากแพทย์ที่ปฏิบัติงานหนักเกินไป ทั้งนี้ยังไม่นับรวมถึงความสามารถในการเรียนรู้ที่ลดลง และสุขภาพที่ย่ำแย่ผลการวิจัยและข้อเท็จจริงเหล่านี้ทำให้ GMCได้ระเบียบปฏิบัติสำหรับแพทย์ประจำบ้าน โดยห้ามแพทย์ประจำบ้านปฏิบัติงานเกินกว่า ๔๘ ชั่วโมงต่อสัปดาห์ (ทั้งนี้ให้คำนวณจากระยะเวลาเฉลี่ยทุก ๆ ๒๖ สัปดาห์)
ACGME (the Accreditation Council for Graduate Medical Eduction)ของสหรัฐอเมริกา ได้จำกัดการทำงานของแพทย์ไว้ที่ไม่เกิน สัปดาห์ละ ๘๐ ชั่วโมง โดยคำสั่งนี้มีผลตั้งแต่ปี พ.ศ. ๒๕๔๖ รายละเอียดปลีกย่อย เช่น
- ห้ามปฏิบัติงานเกินกว่า สัปดาห์ละ ๘๐ ชั่วโมง (คิดถัวเฉลี่ยทุก ๔ สัปดาห์)
- เวลาปฏิบัติงานดังกล่าวให้รวมถึงเวลาที่ถูกตาม (in-house call)
- มีเวลาพักผ่อนส่วนตัวอย่างน้อย ๑๐ ชั่วโมงระหว่างกะ
- ห้ามปฏิบัติงานติดต่อกันเกินกว่า ๒๔ ชั่วโมง (หากจำเป็นในกรณีที่ต้องติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง อาจปฏิบัติงานได้เพิ่มเติมไม่เกินกว่า ๖ ชั่วโมง)
- ห้ามรับผู้ป่วยใหม่หากปฏิบัติงานติดต่อกันเกินกว่า ๒๔ ชั่วโมง
- ในแต่ละสัปดาห์ต้องมีหนึ่งวันที่ไม่ต้องปฏิบัติงานดูแลรักษาผู้ป่วย ทั้งนี้ให้รวมถึงการถูกตามทางโทรศัพท์หรือเครื่องมือสื่อสารใด ๆ
- กรณีที่ต้องปฏิบัติงานในห้องฉุกเฉิน ไม่ควรปฏิบัติงานติดต่อกันเกินกว่า ๑๒ ชั่วโมงต่อกะ
ข้อปฏิบัติดังกล่าว มิได้ หมายความว่าให้มีการทอดทิ้งผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องแต่อย่างใด ทั้งนี้สถาบันหรือโรงพยาบาลต้องจัดหาบุคลากรมาทดแทนโดยเร็วในกรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง
ในขณะที่สถาบัน Institute of Medicine (IOM) ได้รายงานการศึกษาวิจัยพบว่า การจำกัดชั่วโมงการทำงาน ทำให้คุณภาพการทำงานสูงขึ้นอย่างชัดเจน รวมทั้งความปลอดภัยของผู้ป่วยดีขึ้น นอกจากนี้ยังได้แนะนำว่า การจำกัดจำนวนชั่วโมงการทำงานไว้ที่ ๘๐ ชั่วโมงต่อสัปดาห์นั้น ควรจะกำหนดระยะเวลาที่จะทำงานติดต่อกันไว้ไม่เกิน ๑๖ ชั่วโมงต่อวัน หรือ ต่อกะ และควรให้มีโอกาสได้นอกพักผ่อน ๑๐ ชั่วโมง (สี่ทุ่ม ถึง แปดโมงเช้า) หากจำเป็นต้องปฏิบัติงานติดต่อกันถึง ๓๐ ชั่วโมง
ในสหรัฐอเมริกา ได้มีการรวมตัวกันเพื่อยื่นฟ้องต่อศาล (Class action) สำหรับกรณีที่หน่วยงานด้านสาธารณสุขไม่ออกคำสั่งให้มีการปฏิบัติตามคำแนะนำดังกล่าว
นพ. เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ (กรรมการแพทยสมาคม)
