1.
ระบบ P4P ใหม่นี้ หากทำงานมาก เงินก็ไม่เพิ่มเพราะเนื่องจากมีงบจำกัดจากวงเงินที่ตั้งไว้
ตอบ เป็นไปได้ที่สถานการณ์เช่นนี้จะเกิดขึ้นในช่วงแรกของการใช้ P4P ดังที่เคยเกิดขึ้นกับหลายโรงพยาบาลที่มีการทดลองระบบ P4P เพราะเนื่องจากไม่เคยมีการคิดภาระงานที่ต้องให้บริการผู้ป่วยมีขอบเขตมากเท่าไร ช่วงที่มีการพัฒนากิจกรรมเนื้องานบริการสุขภาพทั้งหมดก็จะถูกบันทึกด้วยระบบสารสนเทศที่กระทรวงสาธารณสุขได้วางเครือข่ายไว้ เมื่อทุกอย่างลงตัว ระบบก็สามารถคาดการณ์ปริมาณงานได้ ไม่นานสถานการณ์เหล่านี้ก็จะหายไป การที่กำหนดให้มีเพดานวงเงินในระยะแรกก็จะช่วยทำให้บริหารจัดการระบบ P4P ได้คล่องตัวมากขึ้น สภาวิชาชีพจะคอยกำกับน้ำหนักความยากง่ายของแต่ละชิ้นงานเพื่อความเป็นธรรมของสมาชิกในวิชาชีพนั้นๆ และไม่ก้าวก่ายกิจกรรมหรือภาระงานของต่างสาขาวิชาชีพ ระบบ P4P จะเข้าสู่จุดสมดุลในตัวเองและรู้ค่าเฉลี่ยต่อหนึ่งหน่วยภาระงานในแต่ละวิชาชีพกันได้ การตั้งงบประมาณก็จะคาดปริมาณภาระงานของแต่ละโรงพยาบาลที่จะให้บริการจากบุคลากรแต่ละวิชาชีพได้แม่นยำมากขึ้น และก็เป็นธรรม หากมีปริมาณภาระงานที่เพิ่มขึ้นจากสภาพการณ์จริงได้
โดยหลักการ Performance หมายถึง Workload, Quality, Efficiency เมื่อถ่วงน้ำหนักเติม Quality, Efficiency เข้าไปใน Output ที่เป็น Workload รายบุคคลก็จะทำให้ทุกคนมุ่งหน้าที่จะทำงานส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู อย่างมีคุณภาพ โดยเน้นประสิทธิภาพ เช่น รักษาโรคเดียวกันถูกลง อย่างมีคุณภาพ ก็จะทำให้มีเงินเหลือมาจ่ายค่าตอบแทนตาม P4P มากขึ้น ต่างจากระบบเหมาจ่าย ที่ทำก็ได้-ไม่ทำก็ได้ ไม่มีคุณภาพก็ได้ ไม่มีประสิทธิภาพก็ได้ ซึ่งจะยิ่งทำให้ใช้งบประมาณเพิ่มขึ้นไม่มีที่สิ้นสุดเหมือนที่ผ่านมา ในอนาคต...ภาพรวมของการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพแล้วได้ผลลัพธ์ตามเป้าหมาย แล้วยังมีเงินเหลือก็น่าที่จะนำมาแบ่งแจกจ่ายบุคลากรตามภาระงานที่ทำ เพิ่มเติมจากจำนวนเงิน P4P ที่ได้รับจากเงื่อนไขในวรรคแรกได้อีก
2.
การที่กำหนดวงเงินเพียงร้อยละ 1 เป็นค่าแรง ถือว่าน้อยมากตอบ ร้อยละ 1 ของค่าแรงนี้ คิดเป็นวงเงินรวม 7-8 พันล้านบาทแล้ว และเป็นการกำหนดเพดานขั้นต่ำ ใครที่ได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายรวมกับค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน แล้วต่ำกว่าที่เคยได้รับอยู่เดิมอย่างมีนัยสำคัญ ทางกระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดอัตราค่าตอบแทนขั้นต่ำไว้แล้ว เพื่อช่วยเหลือไม่ให้ได้รับผลกระทบมากเกินไป เงินงบประมาณสำหรับจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรโดยรวมไม่ได้ลดลง เนื่องจากโครงสร้างค่าตอบแทนใหม่เป็นการปรับเงินส่วนหนึ่งจากค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย มาเป็นค่าตอบแทน P4P นอกจากนั้น หน่วยบริการทุกแห่งในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขยังจะได้รับวงเงินในส่วนนี้เพิ่มขึ้นร้อยละ 1 ของค่าแรง เพื่อมาเป็นวงเงินสำหรับจ่ายแบบ P4P ซึ่งกระทรวงจะอนุมัติให้มีการจัดสรรมาจากเงินบำรุงของแต่ละโรงพยาบาลเอง
สถานการณ์การเงินของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ต้นทุนที่เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 40 มาจากค่าตอบแทนแบบเหมาจ่าย
จากภาพ ได้ทำการวิเคราะห์สถานการณ์การเงินของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พบว่า จำนวนโรงพยาบาลขาดทุนเพิ่มขึ้นชัดเจนตั้งแต่ปีงบประมาณ 2552 โดยเฉพาะโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไป ทั้งนี้ค่าตอบแทนมีอัตราเพิ่มมากขึ้นถึงร้อยละ 40 ในปี 2552 และจำเป็นต้องขอเงินงบประมาณแผ่นดินสนับสนุนเพิ่มอีก 3,000 ล้านบาทต่อปี ขณะนี้ที่มีระบบ P4P ใหม่นี้ ได้จัดสรรงบประมาณมากกว่าของเดิม เกินกว่า 2 เท่า ดังนั้น ที่กล่าวว่าเป็นจำนวนเงินน้อยมาก จึงไม่เป็นความจริง นโยบายการจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน (P4P) นี้ ต้องการให้แรงจูงใจแก่บุคลากรทุกสายวิชาชีพที่ทำงานบริการสุขภาพเพื่อประชาชนอย่างเป็นธรรม
3.
แพทย์ชนบทลาออกไปทำเอกชนดีกว่า เพราะจ่าย P4P เป็นแบบปลายเปิด ตอบ ความจริงแล้ว รพ.เอกชน มีระบบ P4P ที่ทำมานานแล้ว เรียกกันตามสากลว่า ค่าธรรมเนียมแพทย์ หรือค่าค่าธรรมเนียมวิชาชีพ ซึ่งมีระบบที่เข้มงวดกว่ากันมาก ภาคเอกชนเขาต้องคิดว่าจะต้องจ้างแพทย์หรือจ้างบุคลากรวิชาชีพต่างๆ เท่าไรจึงจะคุ้ม ไม่มีการจ่ายเงินกินเปล่าหรือเหมาจ่ายอย่างแน่นอน มีการศึกษาเปรียบเทียบกันระหว่างแพทย์ภาครัฐและภาคเอกชนที่มีอายุงานต่ำกว่า 10 ปี พบว่าแพทย์ภาคเอกชนมีรายได้น้อยกว่าแพทย์ที่ทำงานในภาครัฐอย่างมีนัยสำคัญ
มีข้อมูลจากการศึกษาการคงอยู่ของแพทย์ในระบบราชการและในชนบทภายหลังการเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย โดยการวิเคราะห์ข้อมูลการดำรงอยู่ในราชการและในชนบทของแพทย์ใช้ทุนที่เริ่มรับราชการปี พ.ศ. 2544 2550 โดยใช้ survival analysis โดยพบว่า เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่เริ่มดำเนินการในปี 2552 ไม่เพิ่มแนวโน้มการคงอยู่ในระบบราชการ และแนวโน้มการอยู่ในชนบทของแพทย์ ค่าเฉลี่ยโอกาสการคงอยู่ในระบบราชการของแพทย์ใช้ทุนรุ่น พ.ศ. 2547 เป็นต้นมา คงที่อยู่ที่ 3.2 ปี
โอกาสคงอยู่ของแพทย์ในชนบทตามปีที่รับราชการ
สุนีย์ วงศ์คงคาเทพและคณะ ศึกษาผลของเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายต่อการปฏิบัติงานของทันตแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน โดยอาศัยการวิเคราะห์ข้อมูลทุติยภูมิ การสำรวจสถานการณ์การเงินของโรงพยาบาลชุมชน และการสัมภาษณ์ผู้ตรวจราชการจำนวน 7 เขตจาก 18 เขต ผลการศึกษาพบว่า ระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเดิมนั้น ไม่สามารถเพิ่มการกระจายและชะลออัตราการโยกย้ายจาก รพช. ในพื้นที่ปกติที่มีความเจริญน้อยกว่าไปยัง รพช. ในพื้นที่ปกติที่มีความเจริญมากกว่า
4.
ระบบ P4P นอกจากจะไม่แก้ปัญหาขาดแคลนแพทย์ ยังทำให้แพทย์ชนบทลาออกกันมากขึ้น ตอบ มีข้อมูลจากการศึกษาการคงอยู่ของแพทย์ในระบบราชการและในชนบทภายหลังการเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย โดยการวิเคราะห์ข้อมูลการดำรงอยู่ในราชการและในชนบทของแพทย์ใช้ทุนที่เริ่มรับ
ราชการปี พ.ศ. 2544 2550 โดยใช้ survival analysis (ภาพที่ 2) โดยพบว่า เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่เริ่มดำเนินการในปี พ.ศ. 2552 ไม่เพิ่มแนวโน้มการคงอยู่ในระบบราชการ และแนวโน้มการอยู่ในชนบทของแพทย์ ค่าเฉลี่ยโอกาสการคงอยู่ในระบบราชการของแพทย์ใช้ทุนรุ่น พ.ศ. 2547 เป็นต้นมา คงที่อยู่ที่ 3.2 ปี ไม่ว่าจะใช้ P4P หรือเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ก็มีแพทย์จำนวนหนึ่งตัดสินใจไปอยู่ภาคเอกชนเป็นปกติอยู่แล้ว ก็มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจำนวนมาก ขอกลับเข้ามารับราชการใหม่ ประเด็นนี้จึงเป็นเรื่องที่เกิดจากภาวะเศรษฐกิจของประเทศ
5.
ระบบ P4P จะทำให้แพทย์สั่งการรักษาเกินจริง ซ้ำๆตอบ มาตรฐานวิชาชีพถูกกำหนดจากสภาวิชาชีพต่างๆ จะควบคุมกันเอง อะไรควรทำหรือไม่ควรทำ ก็ให้ตัดสินจากมาตรฐานจรรยาบรรณวิชาชีพนั้นๆ ไป ซึ่งยังมีองค์กรแพทย์ องค์กรพยาบาล คอยควบคุมดูแลสมาชิกให้ปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพอยู่แล้ว ระบบ P4P ที่สมบูรณ์ต้องมีทั้งภาระงานที่นับวัดได้ และก่อให้เกิดประสิทธิผล และผ่านกลไกที่มีประสิทธิภาพ แนวทางปฏิบัติจึงจำเป็นต้องพัฒนาไปทั้งองค์กร และจะต้องให้เกียรติสมาชิกและมองเชิงบวก สมาชิกจะดูแลกันเองได้ บทเรียน (Lesson learned) และข้อผิดพลาด (Pitfalls) จากการนำร่องของ 10 โรงพยาบาล ก็จะนำมาประยุกต์ใช้เพื่อป้องปรามให้ให้เกิดการรักษาพยาบาลที่ไม่ได้มาตรฐานวิชาชีพเหล่านั้นได้
แต่หากมีการศึกษาจาก สุนีย์ วงศ์คงคาเทพ และคณะ ที่ศึกษาผลของเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายต่อการปฏิบัติงานของทันตแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน โดยอาศัยการวิเคราะห์ข้อมูลทุติยภูมิ การสำรวจสถานการณ์การเงินของโรงพยาบาลชุมชน และการสัมภาษณ์ผู้ตรวจราชการจำนวน 7 เขตจาก 18 เขต เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลการให้บริการทันตกรรมต่อกำลังทันตบุคลากร พบว่า ผลการปฏิบัติงานของทันตแพทย์ใน รพช. ไม่แตกต่างจากเดิมที่ยังไม่มีเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายดังกล่าวเลย
6.
ระบบ P4P จะทำให้แพทย์งานส่งเสริม ป้องกัน ถูกละเลยตอบ ระบบการจ่าย P4P จ่ายตามผลการปฏิบัติงาน จ่ายแก่บุคลากรที่ทำงานบริการทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน การส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมป้องกันโรค การฟื้นฟูสภาพ การคุ้มครองผู้บริโภค งานในชุมชน งานบริหาร งานวิชาการ โดยให้คำนึงทั้งเชิงปริมาณและคุณภาพ ปัญหาเดิมที่จ่ายตามเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่ไม่มีอะไรรับประกันว่าจะทำงานส่งเสริม หรือเวชกรรมป้องกันหรือไม่ และที่ผ่านมา งานส่งเสริมป้องกัน ก็ค่อนข้างอ่อนแอด้วย เนื่องจากโรงพยาบาลส่วนใหญ่จะเน้นงานรักษาพยาบาลเพื่อนำไปเบิกค่า RW จาก สปสช. ดังนั้น การที่กระทรวงได้ออกแบบ P4P ที่เน้นไปถึงงานส่งเสริมป้องกัน เพิ่มมากขึ้น และได้รับการยกให้มีคุณค่ามากขึ้น เนื่องจากไม่มีแรงจูงใจจากระบบเดิมที่มีอยู่ และได้จัดทำระเบียบการเบิกจ่ายตามประกาศหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขไว้แล้ว
7.
ระบบ P4P จะทำให้ความเป็นทีมเสียไป
ตอบ ระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเดิม จะทำให้ความเป็นทีมเสียไป เนื่องจากความไม่ยุติธรรม ยกตัวอย่างเช่น ทุกคนได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ตามอายุการอยู่นาน หากอยู่ รพ.เดียวกัน คนหนึ่งทำงานมาก คนหนึ่งอยู่นาน คนอยู่นานได้ค่าตอบแทนมากกว่า ย่อมทำให้คนทำงานมากไม่ต้องการทำงานอีกต่อไป เพราะไม่มีประโยชน์ ผลเสียย่อมเกิดขึ้นแก่คนไข้ ภาวะเช่นนี้ต่างหากที่ทำให้ความเป็นทีมเสียไป หากได้ผลตอบแทนตามผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นตามกำลังของแต่ละคนในทีม ทุกคนย่อมต้องพัฒนาตนเองเพื่อสร้างผลลัพธ์เพิ่มขึ้น เมื่อผลลัพธ์นั้นเป็น Workload + Quality + Efficiency ทั้งระบบย่อมมุ่งไปในทิศทางที่จะทำงานเพิ่มขึ้น ให้มีคุณภาพและประสิทธิภาพมากขึ้นในภาพรวม
ภาพรวมของเครือข่ายการส่งต่อผู้ป่วยก็เสียหายทั้งระบบ เพราะแพทย์เกี่ยงกันทำงาน เพราะทำหรือไม่ทำก็ได้เท่าเดิม แพทย์ รพช.ก็ส่งต่อผู้ป่วยไปยัง รพศ. ทำให้แพทย์ที่ทำงานใน รพศ. ก็มีภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น แต่ได้เงินน้อยกว่า ก็ส่งผลทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการส่งต่ออย่างมีประสิทธิภาพ ระบบ P4P ใหม่ก็จะสร้างงานเป็นทีมมากขึ้น เกื้อกูลกันระหว่าง รพ. สร้างเครือข่ายวิชาการที่พึ่งพาอาศัยกันได้
8.
ความไม่พร้อมของ สธ.ในการจัดระบบ P4Pตอบ ความจริงแล้ว กระทรวงสาธารณสุขได้เตรียมการมาแล้ว 10 รพ.นำร่อง มานานกว่า 6 ปีแล้ว สร้างตัวแบบเป็นที่ยอมรับและได้ผลดี ซึ่งสามารถนำบทเรียนต่างๆ มาปรับใช้ให้เกิดประโยชน์ได้อย่างเต็มที่ อีกทั้งขณะดำเนินการ ก็ยังสามารถปรับปรุงให้สอดคล้องและตรงเป้าหมายมากขึ้น ในที่สุดจะเกิดระบบ P4P ที่เป็นธรรมและเหมาะสมนำไปสู่เป้าหมายที่ต้องการได้ในภาพรวมทั้งระบบ
9.
รพ.นำร่อง 10 โรง ได้ใช้เงิน on-top ตอบ P4P ระบบใหม่ก็ on-top จากเดิมที่ได้ แต่ระบบเหมาจ่ายแบบเดิมนั้นใช้เงินบำรุง จน รพช.ไม่มีเงินบำรุงเหลือแล้ว รพช.หลายแห่งไม่มีจ่ายแล้ว กำลังจะล้มละลาย ระบบที่ผ่านมา ใช้อำเภอเป็น Fund Holder ซึ่งแต่ละอำเภอมีขนาดต่างๆ กัน ทำให้การกระจายทรัพยากรไม่สม่ำเสมอ และไม่เป็นไปตามภาระงาน แต่เป็นไปตาม Registration สู่ระบบฐานทะเบียนราษฎร์ของมหาดไทย ซึ่งไม่ตรงกับความเป็นจริง การปฏิรูประบบเครือข่ายบริการในครั้งนี้ จึงปรับระบบให้ระดับเขตเป็น Fund holder ดังนั้น ระดับของความเสี่ยงจะลดลงจาก Economy of Scale การบริหารจัดการสนับสนุนกันและกันในระดับเขตจะทำให้ ความเสี่ยงที่จะเกิดวิกฤตการเงินในระดับอำเภอลดลง
อนึ่งในสถานบริการที่ประสบปัญหาทางการเงินการคลัง สำหรับเงินค่าตอบแทนตามพื้นที่และผลการปฏิบัติงาน จะมีเงินสนับสนุนจากส่วนกลาง ค่าใช้จ่ายจำนวนมากที่สะสมเพิ่มมากขึ้นตามระยะเวลา จะทำให้ระบบการคลังด้านสุขภาพของประเทศได้รับผลกระทบ เพราะต้องหางบประมาณมาจ่ายเป็นค่าตอบแทนที่เพิ่มมากขึ้น อาจก่อให้เกิดผลกระทบของคุณภาพระบบริการสุขภาพได้ เพราะงบประมาณด้านบุคลากรที่มากขึ้น จะกระทบต่องบประมาณในการจัดหาเครื่องมือแพทย์และสิ่งอำนวยความสะดวกอื่นที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการประชาชน
10.
ระบบ P4P ใหม่นี้จะทำให้พฤติกรรมผู้ให้บริการเปลี่ยนไป ตอบ แน่นอน ต้องเปลี่ยนไปในทางที่ดี และสามารถแยกหมอดีที่ทำงาน กับหมอไม่ดีที่ไม่ทำงานได้อย่างชัดเจน พฤติกรรมการทำงานของบุคลากรทุกวิชาชีพควรจะต้องเปลี่ยนไปให้สอดคล้องกับบริบทของสังคม ขณะนี้สังคมไทยต้องการคุณภาพบริการที่ดีขึ้น ประสิทธิภาพการจัดการที่ดีขึ้น และจะต้องการเทคโนโลยีที่ดีขึ้นอีกด้วย ความจำเป็นที่จะต้องปรับตัว-ปรับพฤติกรรมเพื่อตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนเป็นหน้าที่ของข้าราชการทุกคนในกระทรวงสาธารณสุข
11.
ระบบ P4P มีฐานการมองเป็นแบบธุรกิจและทุนนิยม ตอบ ธุรกิจและทุนนิยมไม่ใช่สิ่งเสียหาย แต่มีจุดดีอยู่เช่นกันและสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในระบบการให้บริการสุขภาพที่รัฐจัดหาให้ประชาชนอย่างเป็นธรรมและมีประสิทธิภาพ การนำหลักการทางธุรกิจและทุนนิยมมาบูรณาการเข้ากับระบบราชการที่อุ้ยอ้ายและไม่ตอบสนองต่อความต้องการของประเทศ จึงเป็นการแก้ไขปัญหาที่ตรงจุด อาทิเช่น การใช้ทรัพยากรร่วมกัน ระหว่าง รพ.แต่ละระดับในพื้นที่ รวมทั้งภาคเอกชน ย่อมทำให้การลงทุนในภาพรวมลดลง แต่การใช้ประโยชน์จากสิ่งที่ลงทุนไปแล้วเพิ่มมากขึ้น เป็นต้น การนำบทเรียนของเอกชนมาใช้ เช่น FTE (Full time equivalent), Logistic Management จะทำให้การใช้ทรัพยากร คน-เงิน-ของ และระบบการสนับสนุนการส่งต่อ ก็ย่อมจะดีขึ้น ส่วนนี้จึงเป็น จุดแข็ง มิใช่จุดอ่อนของภาคเอกชนที่ภาครัฐจะต้องจัดงานบริการสุขภาพสู่ประชาชนได้เทียบเท่ามาตรฐานสากลให้ได้ ดังนั้น การปฏิรูปงานบริการสุขภาพให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีสู่ประชาชนจึงต้องอาศัยระบบที่สากลยอมรับและแข่งขันได้ ระบบ P4P เป็นเพียงตัวอย่างหนึ่งที่ภาคเอกชนพิสูจน์มาแล้วว่าได้ผล การประยุกต์ใช้ให้ตรงกับเป้าหมายที่กระทรวงสาธารณสุขต้องการคือ สุขภาวะที่ดีของประชาชนชาวไทย
12.
ระบบ P4P ไม่แก้ปัญหาการกระจุกตัวของแพทย์
ตอบ ระบบเหมาจ่ายเดิม ทำให้การกระจายแพทย์ไม่ดี เพราะแพทย์จะจุกตัวไปที่ที่งานน้อย แต่ได้เงินเท่ากัน ระบบ P4P จะทำให้ผู้ซึ่งอยู่ในที่ที่มีงานน้อย ได้รับค่าตอบแทนต่ำกว่า ผู้ซึ่งอยู่ในที่ที่งานมาก จะเกิดการไหลเวียนของคนไปเติมจุดที่มีงานมาก และต้องการคนเพิ่ม ระบบนี้จะทำให้การกระจายคนสมดุลด้วยตัวของระบบเองในที่สุด
ระบบ P4P ใหม่จะสร้างแรงจูงใจให้ไปอยู่ที่ทุรกันดาร โดยมีเกณฑ์การพิจารณา รพ.เขตทุรกันดาร ได้ข้อมูลจาก 3 ส่วนหลัก ประกอบด้วย 1) ความยากลำบากในการเดินทาง โดยใช้ข้อมูลระยะเวลาการเดินทางจากโรงพยาบาลไปยังตัวจังหวัด 2) ความต้องการความเจริญและสิ่งอำนวยความสะดวกในการดำเนินชีวิต (City-Life Effect) โดยกำหนดจังหวัดตามระดับความเจริญเป็น Reference City (จังหวัดที่มีรายได้จากการจัดเก็บเองขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมากกว่า 250 ล้านบาท/ปี) และคิดระยะเวลาในการเดินทางจากอำเภอไปยังจังหวัดที่มีความเจริญ3) ความเจริญของพื้นที่ โดยพิจารณาจาก จำนวนร้านสะดวกซื้อ จำนวนธนาคารพาณิชย์ รายได้จัดเก็บขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
