สรุปปัญหาการดำเนินงานแปดปีภายใต้พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545
และข้อเสนอแนะในการแก้ไข
http://www.thaitrl.org/index.php?option=com_content&task=view&id=612&Itemid=56จากการสัมมนาเรื่อง “แปดปีภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545
จัดการสัมมนาโดยแพทยสภา เมื่อวันที่ 12 มีนาคม 2553
สรุปโดยพญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา ประธานคณะอนุกรรมการจัดการสัมมนา
สรุปปัญหาอุปสรรคการดำเนินงานของหน่วยบริการสาธารณสุขภายใต้การบริหารงบประมาณของสปสช.
1.งบประมาณรายหัวไม่เพียงพอต่อการดำเนินการของหน่วยบริการ
โดยมีข้อมูลสนับสนุนดังนี้
1.1โรงพยาบาลเอกชนถอนตัวออกจากโครงการนี้ เนื่องจากรายได้ไม่คุ้มทุน
1.2 โรง พยาบาลของรัฐขาดทุน กระแสเงินสดติดลบเป็นจำนวน 505 แห่งจาก 807 แห่ง (จำนวน 62%) ยังมีโรงพยาบาลที่ขาดทุนจนไม่สามารถจ่ายค่ายาได้ 175 แห่ง
1.3 โรง พยาบาลของรัฐไม่มีงบประมาณสร้างตึกและซื้อครุภัณฑ์ ต้องขอการสนับสนุนจากงบประมาณไทยเข้มแข็งหรือเงินบริจาค ทำให้เกิดการชะลอตัวของคุณภาพบริการ ผู้ป่วยล้นตึก ต้องนอนตามระเบียงบ้าง หน้าบันได หน้าห้องน้ำ
1.4 โครงการส่งเสริมการจัดบริการตติยภูมิเฉพาะด้านไม่มีงบประมาณต่อเนื่อง โดยเฉพาะโครงการ Center of Excellence in Trauma Management ของรพ. ราชบุรี และรพ.นครปฐม ไม่มีเงินจ่ายค่าเวรแพทย์ ปัจจุบันยังไม่มีเวรแพทย์อุบัติเหตุฉุกเฉินโดยเฉพาะ
1.5 การจัดบริการตติยภูมิเฉพาะ โดยเฉพาะด้านการรักษาโรคมะเร็งหรือโรคเอดส์ถูกจำกัดเพียงการใช้ยาพื้นฐาน เท่านั้น ทำให้คณะแพทยศาสตร์ที่รับรักษาผู้ป่วยจากการส่งต่อมีปัญหาในการรักษาโรคที่ ยากขึ้น และไม่สามารถพัฒนาการรักษาใหม่ๆให้เกิดความก้าวหน้าต่อไป
1.6 โรง พยาบาลส่วนใหญ่ต้องหารายได้เพิ่มจาการดึงงบประมาณจากผู้ป่วยอื่น เช่นจากสวัสดิการข้าราชการ จึงก่อให้เกิดผลกระทบทำให้มองว่า ค่ารักษาพยาบาลของราชการสูงขึ้นมาก ทำให้กรมบัญชีกลางออกมาตรการควบคุมการใช้ยาให้อยู่ในบัญชียาหลัก และมีการตรวจสอบอย่างเข้มข้น มีผลกระทบต่อการรักษามาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
2.มาตรฐานคุณภาพการบริการและศักยภาพงานบริการลดลง
2.1 โรงพยาบาลเอกชนถูกร้องเรียนมากขึ้น เพราะต้องควบคุมค่าใช้จ่ายให้อยู่ในงบประมาณรายหัว
2.2 โรงพยาบาลทั้งของรัฐและเอกชนมีจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ทำให้แพทย์มีเวลาตรวจผู้ป่วยแต่ละคนน้อยลง จากการสำรวจของแพทยสภาในปี 2549 แพทย์ใช้เวลาตรวจผู้ป่วยคนละ 2- 4 นาที
2.3 การส่งต่อผู้ป่วยที่เป็นโรคยุ่งยากซับซ้อน มีความเสี่ยงต่อชีวิต มีค่าใช้จ่ายสูง โรงพยาบาลได้ค่าตอบแทนเป็นราคากลางตามรายกลุ่มโรค (DRG Diagnosis Related Group) แต่ เป็นราคาที่ต่ำกว่าราคาค่าใช้จ่ายจริงของโรงพยาบาล ทำให้โรงพยาบาลที่รับส่งต่อขาดทุนและสร้างภาระแก่บุคลากรที่รักษา ทั้งความเหนื่อยยาก ความเสี่ยงที่จะโดนฟ้องร้อง ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวจะถูกปฏิเสธในการรับการส่งต่อ เช่น ทารกคลอดก่อนกำหนด (น้ำหนักตัวน้อย จะต้องใช้เวลาในการดูแลรักษาหลายเดือน และมีค่าใช้จ่ายสูง )การบาดเจ็บของเส้นเลือด เส้นเลือดใหญ่มีการโป่งพอง ฯลฯ
2.4 โรงพยาบาลชุมชนลดศักยภาพของงานบริการ ไม่รักษาผู้ป่วยที่มีโรคยากๆแต่มีการส่งต่อผู้ป่วยไปรักษายังโรงพยาบาลอื่นๆมากขึ้น
นอก จากนั้น งบประมาณจากสปสช.เน้นงานบริการปฐมภูมิ จึงทำให้โรงพยาบาลทุกระดับ ไม่ว่ารพ.ชุมชน รพท. รพศ. เน้นงานปฐมภูมิมากขึ้น ทำให้ต้องดึงบุคลากรผู้เชี่ยวชาญมาทำงานดังกล่าว จึงเกิดปัญหาการพัฒนากลับทิศทาง(ถอยหลัง ไม่ใช่เดินหน้า) ทำ ให้มีผลกระทบต่องานรักษาโรคในระดับสูงที่ยุ่งยากซับซ้อนขาดการพัฒนา และบุคลากรขาดขวัญกำลังใจในการพัฒนาเพื่อเพิ่มศักยภาพการรักษา เพราะนอกจากจะมีความเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้อง/ร้องเรียนแล้ว ยังมีความเสี่ยงที่โรงพยาบาลจะขาดทุน(เนื่องจากการรักษาโรคที่ยุ่งยากซับ ซ้อนจะได้เงินน้อย ไม่คุ้มต้นทุนการรักษาซึ่งจะมีผลกระทบต่อการลดค่าตอบแทนบุคลากรต่อไป
2.5 สปสช.เน้นการส่งข้อมูลที่ครบถ้วนแล้วจึงจะจ่ายเงินงบประมาณการรักษาให้แก่ โรงพยาบาล และถ้าส่งข้อมูลช้า สปสช.ก็จะหักเงินที่จะจ่ายไม่ให้เต็มจำนวน ทำให้โรงพยาบาลต้องดึงบุคลากรจากหน่วยบริการมาช่วยบันทึกข้อมูล และเร่งรัดการทำงาน ทำให้สูญเสียคุณภาพงานบริการ ทำให้เจ้าหน้าที่เกิดความกดดัน เครียด เบื่อหน่าย โกรธเกลียดสปสช.อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้
3. พฤติกรรมการใช้บริการของประชาชนเปลี่ยนแปลงไป มาใช้บริการของโรงพยาบาลมากขึ้น โดยไม่ต้องรับผิดชอบดูแลรักษาสุขภาพตนเอง ทำให้เกิดอุปสรรคต่อการส่งเสริมคุณภาพการบริการ และการบริการที่จำเป็นอย่างทั่วถึงและเท่าเทียม ไม่สามารถทำได้
3.1 เนื่องจากผู้ป่วยไม่ต้องจ่ายเงินในการมาโรงพยาบาล ไม่ต้องรับผิดชอบการดูแลรักษาสุขภาพ จึงเกิดการเรียกร้องสิทธิในการตรวจรักษาโดยไม่มีข้อจำกัด ทั้งในด้านการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทางยา และวัสดุอุปกรณ์การแพทย์อื่นๆ
3.2 ผู้ป่วยที่มีอาการป่วยไม่ฉุกเฉินมักจะเลือกมาตรวจนอกเวลาราชการเพิ่มขึ้น ทำให้ผู้ป่วยฉุกเฉินได้รับการดูแลล่าช้า เพราะนอกเวลาราชการมีบุคลากรน้อย
3.3 ผู้ป่วยฟ้องร้องและร้องเรียนมากขึ้น เพราะต้องการมาตรฐานสูงสุดโดยไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่าย ถ้าไม่พอใจก็จะร้องเรียนและฟ้องร้อง นอกจากรักษาฟรีแล้วยังได้เงินอีก มีพฤติกรรมข่มขู่ผู้ให้บริการ จึงทำให้แพทย์กลัวและจะต้องจ่ายเงินทดแทนให้
3.4 การดูแลสุขภาพเชิงป้องกันโรคลดลง เพราะมาโรงพยาบาลไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ถ้านอนรักษาตัวในโรงพยาบาลก็ได้แถมนอนฟรี กินฟรีอีกด้วย
3.5 ประชาชนใช้บริการบ่อยครั้งเกินความจำเป็น เช่นมีไข้ ให้ยาไปกินวันเดียวไม่หาย วันรุ่งขึ้นรีบมาใหม่อีกครั้ง
3.6 ผู้ป่วยไม่เห็นคุณค่าของยาฟรี รับเอาไปทิ้งก็มาก ยาหายไม่เป็นไร ไปขอเอาใหม่ พบได้บ่อยในโรงพยาบาลทั่วไป
4. บุคลากรสาธารณสุขทำงานด้วยความเครียดและหวาดผวา ทำงานอย่างมีความทุกข์ เพราะกลัวจะถูกฟ้องร้องและร้องเรียน จึงให้การตรวจรักษาเกินความจำเป็น (Defensive medicine) ไม่กล้าให้การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการยุ่งยากซับซ้อน มีการส่งต่อผู้ป่วยมากขึ้น ขาดขวัญกำลังใจในการดูแลผู้ป่วย
4.1 แพทย์ลาออกมากขึ้นหลังประกาศใช้พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
4.2 การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการสูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัด มีการส่งตรวจเกินความจำเป็นมากขึ้น เช่นผู้ป่วยปวดหัว แพทย์มีแนวโน้มจะส่งตรวจเลือด เอ๊กซเรย์คอมพิวเตอร์สมองทุกราย
4.3 การสำรวจความพึงพอใจผู้ให้บริการ ช่วงแรกที่ต่ำกว่า 50% แม้มีจำนวนเพิ่มขึ้นในปี 2552 ก็เพียง 60% เท่านั้น
4.4 ได้รับความกดดันจากผู้บริหารให้ทำมาตรฐานโรงพยาบาล (Hospital accreditation)ซึ่งต้องมีการทำรายงานโดยเอกสารจำนวนมาก และ ต้องกรอกข้อมูลส่งสปสช.ให้ครบถ้วน ทำให้งานเอกสารเพิ่มขึ้นมาก ในขณะที่งานบริการผู้ป่วยก็มากขึ้น แต่จำนวนบุคลากรก็น้อยลง มีผลให้ภาระงานเพิ่มขึ้นมาก และกระทบต่อคุณภาพการบริการ
4.5 ได้รับความกดดันจากประชาชนมากขึ้น เพราะเรียกร้องเกินความจำเป็น
5.ความเห็นเกี่ยวกับ สปสช.
5.1 สปสช.ทำงานนอกเหนืออำนาจหน้าที่ที่กำหนดไว้ในพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่ง ชาติ ซ้ำซ้อนกับงานของกระทรวงสาธารณสุข โดยการลดบทบาทการบริหารจัดการของกระทรวงสาธารณสุขลง โดยใช้เงินงบประมาณเป็นตัวกำหนด ใช้เงินเป็นอำนาจในการทำสัญญากับหน่วยบริการโดยตรง ซึ่งไม่ถูกต้องตามสายบังคับบัญชา โดยที่ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขไม่ดำเนินการขัดขวางหรือแก้ไข สร้างปัญหาการทำงานของบุคลากรระดับปฏิบัติงานกับผู้ป่วย
5.2 สปสช.ทำงานนอกเหนือหน้าที่ที่บัญญัติไว้ในพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 โดยการจัดซื้อจัดจ้าง ซื้อยาและเวชภัณฑ์แทนโรงพยาบาล เป็นการบีบบังคับให้หน่วยบริการใช้ยาตามที่สปสช.กำหนด เป็นการก้าวล่วงการประกอบวิชาชีพเวชกรรมและเภสัชกรรม
5.3 เงินเดือนและค่าตอบแทนของบุคลากรของสปสช.สูงมากผิดปกติ เลขาธิการตั้งเงินเดือนเจ้าหน้าที่และตนเองให้สูงมาก เลขาธิการมีเงินเดือนสูงกว่านายกรัฐมนตรี ทั้งๆที่เป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐและมีภาระรับผิดชอบในการจ่ายเงินค่าบริการ สาธารณสุขแก่หน่วยบริการแทนประชานเท่านั้น (ตามที่กำหนดไว้ในพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545)
5.4 การบริหารงานของสปสช.เป็นลักษณะเผด็จการรวบอำนาจเบ็ดเสร็จทั้งเงินงบประมาณ ทั้งการบริหารจัดการ กำหนดกฎเกณฑ์ต่างๆ รวมทั้งการเข้าไปควบคุมมาตรฐานวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม โดยการกำหนดการใช้ยาในวงเงินจำกัด โดยไม่ทำตามมาตรา 18 (13) ที่ให้จัดประชุมรับฟังความคิดเห็นโดยทั่วไปจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการ เป็นประจำทุกปี
5.5 การจัดสรรงบประมาณของสปสช.ให้ความสำคัญกับการแพทย์ปฐมภูมิมากกว่า จนทำให้ทุกโรงพยาบาลปรับตัวเป็นเหมือนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล การบริการระดับสูงตติยภูมิไม่พัฒนา จึงทำให้มีการปฏิเสธการรักษาผู้ป่วยที่มีอาการโรคที่ยุ่งยากซับซ้อน
5.6 สปสช.เป็นองค์กรที่ไม่อยู่ภายใต้การบังคับบัญชาของรัฐมนตรีว่าการกระทรวง สาธารณสุข ฉะนั้น รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถดำเนินนโยบายตามที่รัฐบาลประกาศไว้ ได้ ถ้าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพไม่เห็นด้วย
6.กระทรวงสาธารณสุข ไม่มีงบประมาณเงินเดือนของบุคลากร ไม่มีอัตราบรรจุข้าราชการทำงาน ทั้งๆที่บุคลากรขาดแคลน ไม่สามารถพัฒนาระบบบริการให้ได้มาตรฐาน เนื่องจากขาดแคลนทั้งบุคลากร อาคารสถานที่ งบประมาณในการดำเนินงาน ตกอยู่ใต้เบี้ยล่างของสปสช. ที่ใช้เงินผิดประเภทในการ “สั่ง” ให้หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขและบุคลากรของกระทรวงสาธารณสุขต้องทำตาม ระเบียบและกฎเกณฑ์ที่ไม่เป็นธรรม
นพ.ประทีป ธนกิจเจริญได้กล่าวว่า ความเสี่ยงของกระทรวงสาธารณสุขมีอยู่ 3 ข้อคือ
6.1 คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติเป็นผู้กำหนดนโยบาย
6.2 สปสช.เป็นผู้มีเงินงบประมาณ
6.3 องค์การปกครองส่วนท้องถิ่นกำลังจะถ่ายโอนภารกิจและบุคลากรไปจากกระทรวงสาธารณสุช
แนวทางการแก้ไขปัญหาและอุปสรรคของการดำเนินงานภายใต้ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545
1.แก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545ในประเด็นที่สำคัญดังนี้
1.1 ให้สปสช.เป็นกรมหนึ่งในกระทรวงสาธารณสุข เพราะมีหน้าที่ “จ่ายค่าบริการสาธารณสุข” เท่านั้น
1.2 ใช้มาตรการทางกฎหมายตรวจสอบการทำงานของสปสช.ในกรณีที่สปสช.ทำผิดพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ดังกล่าวแล้ว
1.3 ขยายสิทธิในหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุมประชาชนทุกคนเป็นระบบเดียว
1.4 ประชาชนที่ยากจนได้รับการดูแลรักษาสุขภาพฟรี ประชานที่มีเงินควรมีส่วนร่วมจ่าย
2. กระทรวงสาธารณสุขควรได้รับการจัดสรรงบประมาณโดยตรงไม่ต้องผ่านคนกลางเช่นสปสช. ไม่ว่าด้านเงินเดือนบุคลากรงบประมาณในการดำเนินการ และงบประมาณในการพัฒนาคุณภาพการบริการสาธารณสุขแยกต่างหากจากงบประมาณค่าใช้ จ่ายรายหัวในการรักษาพยาบาล โดย ที่โรงพยาบาลระดับจังหวัดไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลทั่วไปหรือโรงพยาบาลศูนย์การ แพทย์ ควรได้รับงบประมาณในการพัฒนาศักยภาพการให้บริการทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง เพื่อประชาชนจะได้รับการรักษาโรคที่มีความยุ่งยากซับซ้อน โดยม่ต้องส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อในกทม.
3. ภาคประชาชน
3.1 ควรแก้ไขให้ประชาชนทั้งปะเทศมีสิทธิเหมือนกันในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
3.2ต้องมีระบบร่วมจ่าย (co-payment) ทั้ง นี้เพื่อสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชน เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของประชาชนให้เกิดความสนใจในการดูแลสร้างเสริม สุขภาพของตนเอง จะได้มีสุขภาพดีและลดอัตราการเจ็บป่วย เพื่อจะได้ลดอัตราการพึ่งพาบริการของโรงพยาบาล โดยคนยากจนได้รับการบริการพื้นฐานจำเป็นฟรี คนไม่จนต้องร่วมจ่าย และการร่วมจ่ายในกรณีการรักษาเกินพื้นฐาน และเป็นโรคที่เกิดจากพฤติกรรมเสี่ยงที่สามารถป้องกันได้ ส่งผลดีในการรักษามาตรฐานวิชาชีพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการดูแลรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง
4.แก้ไขปัญหาการขาดแคลนบุคลากรสาธารณสุข
4.1 การกำหนดมาตรฐานภาระงานบุคลากร ไม่ควรมีภาระงานที่เกินอัตรากำลังจนไม่สามารถรักษามาตรฐานวิชาชีพ
4.2 สร้างขวัญกำลังใจและแรงจูงใจในการทำงานในภาครัฐ โดยการปรับระบบเงินเดือนและค่าตอบแทนให้เกิดความยุติธรรม เหมาะสมกับความขาดแคลน ภาระงานและความรับผิดชอบ
4.3 มีการแยกบัญชีเงินเดือน การกำหนดตำแหน่ง และความก้าวหน้าในวิชาชีพ แยกจากกพ. เนื่องจากลักษณะงานที่แตกต่างจากกระทรวงอื่น รวมทั้งภาระงานจะเพิ่มมากขึ้น ไม่สามารจำกัดอัตรากำลังได้ สมควรจัดตั้งหน่วยงานเฉพาะกิจในการร่างพ.ร.บ.ข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขและ ดำเนินการอย่างจริงจัง สามารถแก้ไขได้อย่างเป็นรูปธรรมในระยะเวลาอันรวดเร็วและเหมาะสม
4.4 มีหน่วยงานที่รับผิดชอบในการจัดสรรบุคลากร การกำหนดอัตรากำลังและค่าตอบแทนที่เหมาะสม เป็นธรรม และเปรียบเทียบได้กับราคาตลาด เพื่อเป็นแรงจูงใจให้บุคลากรยังทำงานราชการเพื่อดูแลรักษาประชาชนทั่วไป ไม่ขาดแคลนบุคลากร อันจะนำไปสู่มาตรฐานการแพทย์ที่ดี เพื่อความปลอดภัยต่อชีวิตและสุขภาพของประชาชน
