โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขขาดทุนเพราะอะไร
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย(สผพท.)
ประธานคณะอนุกรรมการพิจารณาปรับเปลี่ยนเงินเดือนและค่าตอบแทนแพทย อพทยสภา
ปัจจุบันมีข่าวแพร่หลายเรื่องโรงพยาบาลของรัฐบาลขาดทุนหลายแห่ง ยกตัวอย่างการพาดหัวข่าวของหนังสือพิมพ์โพสต์ทูเดย์วันที่ 30 กันยายน 2553หน้า A 6ว่า “จุรินทร์โบ้ยปลัด-สปสช.แก้โรงพยาบาลเจ๊ง” หนังสือพิมพ์คมชัดลึก วันที่ 30 กย.53 หน้า 11 ลงข่าวว่า รพ.สธ. 467 แห่งเสี่ยงขาดทุน และมีโรงพยาบาลขาดสภาพคล่องทางการเงินขั้นรุนแรง 175 แห่ง และมีภาวะขาดทุน(รายรับน้อยกว่ารายจ่าย) 505 แห่ง ส่วนไตรมาส 2 ของปี 2553 มีโรงพยาบาล 191 แห่งที่ขาดสภาพคล่องทางการเงินชนิดที่ไม่มีเงินบำรุงไว้จ่ายเงินเดือนและเงินทำงานล่วงเวลาแก่ลูกจ้างชั่วคราว โรงพยาบาลอีก 467 แห่งอยู่ในสภาวะขาดทุนคือรายรับน้อยกว่ารายจ่าย และมีแนวโน้มว่าจะขาดสภาพคล่องขั้นรุนแรงในอนาคต และมีโรงพยาบาลบางแห่งไม่มีเงินจ่ายค่ายา จนบริษัทยาไม่ยอมส่งยามาให้อีกแล้ว
ทำไมโรงพยาบาลจึงขาดทุน? ตอบแบบกำปั้นทุบดินก็คือ มีรายได้น้อย แต่รายจ่ายมาก
ทำไมจึงมีรายได้น้อย? ก็เพราะได้รับงบประมาณจากระบบหลักประกันสุขภาพน้อยไป ไม่คุ้มกับรายจ่ายที่ใช้ในการรักษาประชาชน โดยงบเหมาจ่ายรายหัวที่สปสช.รับมาจากรัฐบาลนั้น ตกมาถึงมือโรงพยาบาลไม่ถึงครึ่ง เพราะต้องหักเงินเดือนบุคลากร และสปสช.เอาไปจัดสรรทำโครงการต่างๆ ซึ่งไม่ใช่อำนาจหน้าที่ ของสปสช.ตามที่บัญญัติไว้ในพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งจะอธิบายรายละเอียดต่อไปว่า สปสช.ทำผิดกฎหมายและรัฐมนตรีสาธารณสุขในฐานะประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่ได้ใช้อำนาจของตนตามกฎหมาย ที่จะดูแลกำกับให้สปสช.ดำเนินการให้ถูกต้องตามหน้าที่ของสำนักงาน
สาเหตุที่โรงพยาบาลขาดทุนและขาดสภาพคล่องทางการเงินนั้น เนื่องจากการจ่ายงบประมาณจากสปสช.มายังโรงพยาบาลนั้น มีการจ่ายเป็นงวดๆและไม่ได้จ่ายตามค่าเหมาจ่ายรายหัวตามเม็ดเงินจริงที่สปสช.ได้รับมาจากเงินงบประมาณของรัฐบาล ทั้งนี้ เงินเหมาจ่ายรายหัวจากรัฐบาลนั้น มาถึงโรงพยาบาลเพียงไม่ถึงครึ่งหนึ่งของงบประมาณที่รัฐบาลจัดสรรมา ทั้งนี้สปสช.จะจ่ายเงินให้โรงพยาบาลในไตรมาสแรกเพียงร้อยละ 25 เท่านั้น แต่เลขาธิการสปสช.บอกว่า ปีนี้จะจ่ายให้โรงพยาบาลเพิ่มขึ้น โดยในงวดแรกจะจ่ายให้โรงพยาบาลร้อยละ 50ของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว
ในขณะที่นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการสปสช.กล่าวว่าการที่รพ.สธ.ขาดทุนเพิ่มเป็นเพราะรพ.จ่ายค่าตอบแทนหมอเพิ่มขึ้น ฉะนั้น รัฐบาลควรตั้งงบประมาณมาจ่ายค่าตอบแทนแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ต่างหากแยกจากค่าเหมาจ่ายรายหัวในการรักษาพยาบาล ซึ่งต้องมาดูต่อไปว่า คำกล่าวนี้เป็นความจริงหรือไม่
ถ้าเรามาอ่านพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 มาตรา26 (5) ได้บัญญัติไว้ว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอำนาจหน้าที่ “จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนดให้แก่หน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา 46”
ถ้าไปดูตามมาตรา 46 จะเห็นว่าได้บัญญัติไว้ว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถสามารถกำหนดหลักเกณฑ์ และเงื่อนไขการจ่ายเงินตามมาตรา 18(13) ก่อน กล่าวคือ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องจัดประชุมเพื่อให้คณะกรรมการรับฟังความคิดเห็นโดยทั่วไปจากผู้ให้บริการละผู้รับบริการเป็นประจำทุกปี
แต่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่เคยจัดประชุมรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการสาธารณสุขเลย ตรงกันข้ามสปสช.ใช้เงินเป็นอำนาจในการ “สั่ง” ให้โรงพยาบาลทำการรักษาผู้ป่วยอย่างไรบ้าง เช่นสปสช.จะพิจารณาออกระเบียบการบริหารกองทุนเอง และกำหนดให้โรงพยาบาลซึ่งเป็นผู้ให้บริการปฏิบัติตามระเบียบที่ทางสำนักงานเป็นผู้กำหนดใหม่ทุกปี ทั้งนี้สปสช.มิได้จัดการประชุมรับฟังปัญหาอุปสรรคและความไม่เพียงพอของงบประมาณที่โรงพยาบาลต้องใช้จ่ายในการให้บริการแก่ประชาชนแต่อย่างใดทั้งสิ้น เรียกว่าสปสช.กำหนดอัตราการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขตามอำเภอใจมิได้รับฟังข้อเท็จจริงที่เป็นอยู่ในโรงพยาบาลแต่อย่างใดทั้งสิ้น
ถ้าโรงพยาบาลไหนไม่ทำตามระเบียบของสปสช. สปสช.ก็จะไม่ส่งเงินมาให้ หรือถ้าโรงพยาบาลไหนส่งรายงานช้า สปสช.ก็จะหักเงินที่ควรจะส่งเพื่อเป็นการลงโทษ ทั้งๆที่โรงพยาบาลอาจมีภารกิจมากมาย ในการดูแลรักษาผู้ป่วย จนอาจจะส่งรายงานล่าช้าไปบ้าง
ส่งวนงบประมาณทั้งหมดที่สปสช.ได้รับมานั้น เก็บไว้กินดอกเบี้ยหรือเปล่า เงินเป็นแสนๆล้าน คงได้ผลประโยชน์มากมายมหาศาล มีหน่วยงานไหนคอยตรวจสอบบ้าง?
นอกจากนั้น สปสช.ยังได้ทำผิดพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยการ “กันเงิน” เหมาจ่ายรายหัวที่สปสช.ควรจะจ่ายตรงให้โรงพยาบาล เอามาบริหารจัดการเอง เช่นจัดซื้อยา จัดซื้อเครื่องมือแพทย์ จัดซื้อวัคซีนและจัดโครงการตรงที่เรียกว่า “Vertical program” การบริหารจัดการโรคเฉพาะ โดยการกำหนดยาและหลักเกณฑ์ในการใช้ยาบางประเภทเท่านั้น เป็นการละเมิดการประกอบวิชาชีพเวชกรรมของแพทย์ ที่ไม่สามารถใช้ดุลพินิจในการเลือกยาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยของตน เพราะถ้าไม่ทำตาม protocol ที่สปสช.กำหนดไว้ โรงพยาบาลก็ไม่สามารถเบิกเงินค่ารักษาผู้ป่วยจากสปสช.ได้
เมื่อโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขเริ่มขาดทุนตั้งแต่ปีพ.ศ. 2545 หลังจากการมีระบบหลักประกันสุขภาพแล้ว โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้รับเงินสำหรับการใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยจากสำนักงบประมาณโดยตรง (แม้แต่เงินเดือนข้าราชการส่วนหนึ่งก็ต้องไปแบ่งมาจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐบาลจ่ายให้แก่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) แต่โรงพยาบาลจะได้รับเงินเหล่านี้หลังจากส่งรายงานการรักษาผู้ป่วยไปยังสปสช. แต่เงินที่ได้จากสปสช.นี้เป็นรายรับที่ขาดทุน(น้อยกว่ารายจ่ายที่โรงพยาบาลต้องจ่ายจริง) ตามระเบียบที่สปสช.กำหนด ทำให้โรงพยาบาลต้องควักเงินเก่า(เงินบำรุง)ที่ยังเหลืออยู่มาใช้ในการดำเนินการรักษาผู้ป่วย แต่เงินบำรุงที่มีอยู่ก็ร่อยหรอลงอย่างรวดเร็ว เนื่องจากงบประมาณที่โรงพยาบาลได้รับจากสปสช.นั้น ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนสะสมเพิ่มขึ้นทุกปี
ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขจึงต้องหาทางหารายได้เพิ่ม แต่เมื่อไม่สามารถของบประมาณจากสปสช.พิ่มขึ้นได้ ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขจึงได้ตั้งคณะกรรมการเพื่อ “ขึ้นราคา” ค่ายา ค่าห้องพิเศษ ค่าตรวจพิเศษ ค่าบริการทางการแพทย์ ค่าทำบัตร และค่าบริการตรวจรักษาผู้ป่วยอีก 30-100 % (บางอย่างไม่เคยเก็บเงิน ก็เรียกเก็บ เช่นค่าทำบัตรผู้ป่วยและ ค่าบริการทางการแพทย์ เป็นต้น) โดยมีระเบียบนี้ในปีพ.ศ. 2547 ซึ่งอัตราค่าบริการที่เพิ่มขึ้นนี้ โรงพยาบาลจะเรียกเก็บจากสปสช.ไม่ได้อยู่แล้ว แต่โรงพยาบาลจะเรียกเก็บได้จากผู้ป่วยที่จ่ายเงินเอง และผู้ป่วยที่ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เพื่อนำรายได้จากผู้ป่วยส่วนนี้ ไปช่วยลดการขาดทุนสะสมจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การ “ขึ้นราคา” ค่าบริการต่างๆของโรงพยาบาลดังกล่าว จึงทำให้เห็นว่า งบประมาณค่ารักษาพยาบาลของสวัสดิการข้าราชการจึงเพิ่มขึ้นอย่างมากมายมหาศาล ซึ่งจะเห็นได้ว่า สาเหตุที่ค่าใช้จ่ายของสวัสดิการข้าราชการนอกจากจะเพิ่มขึ้นเพราะโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขขึ้นราคาค่าบริการทั้งหมดแล้ว การที่แพทย์สามารถใช้ดุลพินิจในการพิจารณาสั่งยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายของตนแล้ว ยังเป็นเพราะว่า ค่าใช้จ่ายในการรักษามะเร็งและการรักษาโรคหัวใจและโรคที่ยุ่งยากซับซ้อนอื่นๆนั้น มียาใหม่ๆที่มีราคาสูงแต่มีคุณภาพในการรักษาเพิ่มมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวขึ้นในขณะที่ต้องใช้ยาอย่างต่อเนื่อง และจะเห็นได้ว่า โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์และโรงพยาบาลของโรงเรียนแพทย์ที่รับรักษาผู้ป่วยที่ใช้สิทธิการรักษาจากสวัสดิการข้าราชการนั้น จะมีรายได้สูงและนำรายได้จากส่วนนี้ มาถัวเฉลี่ยกับการขาดทุนจากระบบหลักประกันสุขภาพ
ส่วนจะมีการทุจริตเบิกยาไปขายบ้าง ก็ควรดำเนินการลงโทษตามกฎหมาย แต่กระทรวงการคลังกลับจะมาลงโทษข้าราชการ โดยการจำกัดการใช้ยา โดยที่ตัวเองก็ไม่มีความรู้ทางการแพทย์
ส่วนผู้ป่วยในระบบประกันสังคมนั้น ถึงแม้จะมีงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวน้อยกว่าระบบหลักประกันสุขภาพ แต่งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวในระบบประกันสังคมนั้น ได้ส่งตรงถึงโรงพยาบาลอย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วย และกลุ่มผู้ประกันตนนั้นอยู่ในวัยหนุ่มสาวและวัยทำงาน จึงไม่ป่วยบ่อยเหมือนกลุ่มเด็กและคนชรา และสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลผู้ประกันตน ก็น้อยกว่าสิทธิของประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงทำให้โรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยในกลุ่มประกันสังคมนั้น มีรายได้มากกว่ารายจ่าย และสามารถนำมาช่วยเหลือการขาดทุนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้อีกทางหนึ่ง
แม้แต่โรงพยาบาลที่สังกัดราชการส่วนกรุงเทพมหานคร เช่นโรงพยาบาลวชิรพยาบาลและโรงพยาบาลตากสิน ซึ่งต่างก็ต้องรับงบประมาณจากสปสช.ในการมาจัดบริการให้แก่ประชาชนที่มีสิทธิในหลักประกันสุขภาพ ต่างก็ประสบปัญหาการขาดทุนเช่นเดียวกัน
ส่วนสปสช.นั้นเล่า มีเงินใช้จ่ายมากมาย ตั้งอัตราเงินเดือนและขึ้นเงินเดือนของเจ้าหน้าที่ตัวเองได้เอง (ไม่รู้เหมือนกันว่าทำถูกต้องตามกฎหมายหรือเปล่า?) และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติออกระเบียบให้เลขาธิการสปสช.มีอำนาจจ่ายเงินได้ครั้งละ 1.000 ล้านบาท รวมทั้งสนับสนุนโครงการพิเศษต่างๆ เช่นการจัดงบประมาณสนับสนุนให้สมาชิกชมรมแพทย์ชนบทไปดูงานที่แอฟริกาใต้ การจัดงบสนับสนุนให้นักศึกษาโครงการพิเศษสาธารณสุขศาสตร์มหาบัณฑิตมหาวิทยาลัยขอนแก่นไปดูงานที่สวีเดน โครงการจัดตั้งหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำ (CMU tract A และ B) รวมทั้งการจ่ายค่าตอบแทนพิเศษ เพื่อเป็นแรงจูงใจให้แพทย์ไปปฏิบัติงานที่ศูนย์แพทย์ชุมชน ทั้งๆที่แพทย์เหล่านี้มีหน้าที่ประจำอยู่ในโรงพยาบาลอยู่แล้ว รวมทั้งจัดการอบรมต่างๆซึ่งไม่ใช่หน้าที่ของสปสช.เช่น การใช้เงินกองทุนโรคเอดส์ในการฝึกอบรมโดยมีเจ้าหน้าที่ของสปสช.เข้ารับการอบรมด้วย
ยังมีโครงการอื่นๆอีกมากมาย ที่ไม่ได้เป็นภาระหน้าที่ของสปสช.ตามที่กำหนดไว้ในพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 แต่สปสช.ก็เลือกที่จะทำ ซึ่งสิ่งที่กล่าวมาทั้งหมดนั้น อาจจะเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้โรงพยาบาลได้รับงบประมาณที่ไม่คุ้มทุนที่ต้องจ่ายในการรักษาพยาบาลประชาชน
แต่ทั้งเลขาธิการและรองเลขาธิการสปสช.ต่างก็ออกมาพูดว่า การเพิ่มค่าตอบแทนแพทย์ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน ซึ่งไม่น่าจะเป็นความจริง เพราะหลายๆโรงพยาบาล ต่างก็เอาเงินบำรุงโรงพยาบาลมาจ่ายค่าตอบแทนการทำงานล่วงเวลาแก่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ รวมทั้งต้องจ่ายเป็นเงินเดือนแก่เจ้าหน้าที่ที่ต้องจ้างเป็นลูกจ้างชั่วคราว (บางคนก็ต้องเป็นลูกจ้างชั่วคราวมาเป็น 10-20ปี) เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถเพิ่มตำแหน่งข้าราชการหรือลูกจ้างประจำได้ เพราะการจำกัดตำแหน่งจากกพ. แต่โรงพยาบาลมีภาระงานมาก จึงต้องจ้างบุคลากรมาทำงานในตำแหน่งลูกจ้างชั่วคราว โดยต้องใช้เงินบำรุงโรงพยาบาลจ่ายค่าจ้าง นี่จึงเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้โรงพยาบาล ไม่มีเงินเหลือมาช่วยชดเชยเงินที่ขาดดุลจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และบางโรงพยาบาลก็ไม่มีเงินเหลือพอที่จะจ่ายเงินเดือนและค่าตอบแทนลูกจ้างเงินบำรุง รวมทั้งจ่ายค่าทำงานนอกเวลาราชการของบุคลากรของโรงพยาบาลอีกด้วย
และตำแหน่งเลขาธิการสปสช.นั้นได้กำหนดไว้ในมาตรา 35 ว่า ให้เป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐ ซึ่งเป็นผู้ดำรงตำแหน่งระดับสูง แต่เลขาธิการสปสช.ได้เคยแสดงบัญชีทรัพย์สินต่อคณะกรรมการปปช.หรือไม่?
นอกจากนั้น สปสช.ยังได้ออกข้อบังคับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไข ในการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ตามมาตรา 41 กรณีผู้รับบริการได้รับความเสียหายจากการับการรักษาพยาบาลพ.ศ. 2549 โดยข้อ 6 กำหนดอัตราการจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ไม่เกิน 200,000 บาทเท่านั้น ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ประชาชนส่วนหนึ่งได้อ้างว่า เงินช่วยเหลือเบื้องต้นจากมาตรา 41 นี้ ไม่เพียงพอต่อการดำรงชีพของผู้พิการ หรือทุพพลภาพอย่างถาวร โดยกระทรวงสาธารณสุขเองก็รับเป็นเจ้าภาพร่างพ.ร.บ.นี้และเสนอผ่านคณะรัฐมนตรี ที่ส่งร่างพ.ร.บ.นี้ ไปรอเข้าวาระการประชุมสภาผู้แทนราษฎร ซึ่งทำให้เกิดความขัดแย้งระหว่างบุคลากรทางการแพทย์และกลุ่มประชาชนและเอ็นจีโอผู้พยายามผลักดันร่างพ.ร.บ.นี้เพื่อจะให้ออกมาเป็นกฎหมายใช้บังคับให้ได้ ทั้งๆที่จำนวนเงินที่ได้รับจัดสรรตามมาตรา 41นั้น ได้กำหนดไว้สูงถึงร้อยละ 1 ของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว
จากการสัมมนาเรื่องแปดปีภายใต้พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งจัดโดยแพทยสภาเมื่อวันที่ 12 มีนาคม 2553ผู้จัดการสัมมนาได้สรุปข้อเสนอว่า
1.ควรแก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 โดยให้สปสช.ลดบทบาทมาเป็นระดับกรมอยู่ภายใต้การบังคับบัญชาของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งจะทำให้สามารถควบคุมและตรวจสอบได้ และจะช่วยลดงบประมาณการบริหารสำนักงาน รวมทั้งกำหนดค่าตอบแทนบุคลากรในสปสช.ให้เหมาะสม
2. ระบบการจัดสรรงบประมาณควรมีการเปลี่ยนแปลงดังนี้
2.1 แยกเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร ออกจากงบบริการ
2.2 การจ่ายงบประมาณในการรักษาผู้ป่วยควรจ่ายตามที่เป็นจริง
3. ควรมีระบบร่วมจ่าย (copayment) คนจนฟรี คนไม่จนต้องร่วมจ่าย ทั้งนี้ เพื่อให้มีงบประมาณเพียงพอในการจัดบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานสำหรับประชาชนทุกคน โดยที่โรงพยาบาลไม่อยู่ในสภาพขาดทุนและขาดสภาพคล่องเช่นนี้
และข้อเสนอแนะจากคณะอนุกรรมการพิจารณาปรับเปลี่ยนเงินเดือนและค่าตอบแทนในภาคราชการของแพทยสภา ได้เสนอต่อที่ประชุมว่า ควรแยกบุคลากรสาธารณสุขออกจากกพ. เพื่อจัดสรรตำแหน่ง เงินเดือน ค่าตอบแทนให้เหมาะกับภาระหน้าที่ ความเสี่ยงภัยจากการติดโรค และความผิดชอบระดับสูง คือรับผิดชอบชีวิตและสุขภาพประชาชน
