นานาความคิดเห็น นานาข้อเสนอ เรื่องคำสั่งกรมบัญชีกลาง...ยา และโรคเรื้อรัง

[story]

ประเด็นปัญหาจากคำสั่งกรมบัญชีกลางเรื่องยานอกบัญชีและการลงทะเบียนโรคเรื้อรัง 1 โรค 1 โรงพยาบาล

1. เนื่องจากผู้ออกคำสั่งไม่เคยตรวจผู้ป่วยจึงไม่เข้าใจว่า แพทย์ใช้เหตุผลใดในการจ่ายยา ข้อบ่งชี้หรือข้อห้ามบางอย่างมิได้เป็น absolute indication แต่แพทย์ก็ไม่สามารถใช้ดุลพินิจได้ เช่น กรมบัญชีกลางยกตัวอย่างเรื่อง enaril โดยทั่วไปยาตัวนี้ทำให้ผู้ป่วยไอได้ แม้ว่าในระยะแรกที่ผู้ป่วยใช้ยาตัวนี้แล้วจะไม่ไอก็ตาม  โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคปอดหรือสูบบุหรี่มาก่อน ทำให้แยกกันยากว่าสาเหตุการไอมาจากยาหรือมาจากโรคอื่น การบังคับให้แพทย์ต้องใช้ตัวนี้เป็น first line drug ในทุกกรณีจึงไม่สมเหตุผล อนึ่ง ยาตัวนี้ใช้ในระยะยาวเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดไตวายได้ การให้ผู้ป่วยรับยาในสถานพยาบาลที่มี facility ไม่เพียงพอและไม่ได้เจาะเลือดเช็คย่อมทำให้คนไข้มีความเสี่ยงสูงในการเกิดไตวายได้

2. การออกคำสั่งให้ใช้ยาทุกตัวในบัญชียาหลักจนถึง maximum dose ก่อนที่จะใช้ยานอกบัญชียาหลักได้ด้วยวัตถุประสงค์ปิดกั้นมิให้มีการใช้ยานอกบัญชียาหลักนั้น เป็นการออกคำสั่งที่ไม่สมเหตุผล โดยทั่วไปการใช้ยาถึงระดับสูงสุดมักก่อผลข้างเคียงจำนวนมาก และการรอให้ใช้ยาในบัญชีจนครบทุกตัวอาจส่งผลเสียต่อการควบคุมโรคของคนได้ แม้ว่ากรมบัญชีกลางอาจคิดว่าการรักษาโรคเรื้อรังนั้นต้องใช้เวลานาน และผู้ป่วยสามารถรอปรับยาได้ แต่ในการปฏิบัตินั้น เมื่อแพทย์ไม่สามารถรักษาคนไข้จนบรรลุเป้าหมายได้ในเวลาสั้น ๆ ทำให้ทั้งคนไข้และแพทย์ต่างเบื่อหน่ายและทำให้การรักษาล้มเหลวมากขึ้น แพทย์มักพยายามจ่ายยาเพื่อให้คนไข้บรรลุเป้าหมายของการรักษาภายในเวลาเพียงแค่สองสามครั้ง เมื่ออาการของโรคมีเสถียรภาพพอควร แพทย์ก็สามารถนัดผุ้ป่วยด้วยระยะเวลายาวนานขึ้นเพื่อลดความแออัด และลดค่าใช้จ่าย  นอกจากนี้ปัจจุบันคนไข้ที่รักษาในโรงพยาบาลใหญ่ ๆ มักไม่ได้มีหมอประจำ การที่คนไข้ต้องวนใช้ยาเวียนไปมาจนครบในบัญชีก่อนใช้ยานอกบัญชีจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาล่าช้าไป

อนึ่งในคนไข้ประกันสุขภาพ มิได้มีข้อจำกัดเรื่องบัญชียา หากแพทย์เห็นว่ายานอกบัญชีสามารถแก้ปัญหาให้คนไข้ได้ด้วยต้นทุนที่ไม่แพงมากนัก คนไข้ก็จะได้รับยานั้น ๆ ไปเลย ไม่ยุ่งยากเท่าคนไข้ข้าราชการซึ่งเป็นเรื่องน่าแปลกประหลาดสำหรับข้าราชการที่เป็นพนักงานของตัวเอง แต่ได้รับการดูแลที่แย่กว่าคนทั่วไป

3. ยานอกบัญชียาหลักบางตัวมิได้มีราคาแพง เช่น ยาแก้ไอ bisolvon ราคาเม็ดละเพียงแค่ 50 สต เท่านั้น แต่ก็ไม่อยู่ในบัญชียา คนไข้ประกันสุขภาพสามารถใช้ได้ แต่ข้าราชการต้องจ่ายเงินเอง หรืออุปกรณ์ เช่น เข็มฉีดยา คนไข้ก็ต้องจ่ายเงินเอง เพราะกรมบัญชีกลางไม่อนุญาติให้เบิกค่ารักษาส่วนนี้ หากคนไข้ใช้ยาฉีดเบาหวาน ไม่มีเข็ม จะใช้ยาได้อย่างไร

4. แนวทางการรักษาโรคใหม่ ๆ มักใช้ยา combination fix dose เพื่อลดจำนวนเม็ดยา เพิ่ม compliance ในการรักษา แต่บัญชียาหลักแห่งชาติไม่มี fix dose combination แม้แต่ตัวเดียว

5. การไม่ให้แพทย์ได้มีประสบการณ์ในการใช้ยาใหม่ ๆ จะทำให้แพทย์รุ่นใหม่ขาดประสบการณ์ซึ่งส่งผลต่อความสามารถในการรักษาคนไข้ในระยะยาว แม้แต่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ยากลุ่ม ง และ จ ก็ต้องให้แพทย์เฉพาะทางใช้ซึ่งโรงพยาบาลรัฐทั้งประเทศมิได้มีแพทย์เฉพาะทางครบทุกสาขาจึงไม่เหมาะแก่การนำมาปฏิบัติ หรือกรมบัญชีกลางต้องการให้ข้าราชการรักษาได้เฉพาะในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่แพทย์เฉพาะทางครบทุกสาขาเท่านั้น และหากผู้เชี่ยวชาญสาขานั้น ๆ ลาออกไป คนไข้ก็ไม่ต้องรับการรักษาหรือ แล้วข้าราชการที่ทำงานอยู่ต่างจังหวัดไกล ๆ จะได้รับการดูแลได้อย่างไร
.........................................................................

[story]

เรื่อง คำสั่งของกระทรวงการคลัง 3 ฉบับ ที่เกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยข้าราชการที่จำกัดให้ใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติและการให้ผู้ป่วยเรื้อรังเลือกโรงพยาบาล 1 โรค/1 โรง หรือหลายโรค/1 โรง รวมถึงห้ามใช้ยากลูโคซามีนซัลเฟตนั้น ได้มีข้อเสนอแนะดังต่อไปนี้

1. การให้แพทย์เริ่มต้นนับหนึ่งใหม่ในการรักษาโรคให้ผู้ป่วยทุกคนที่เป็นข้าราชการต้องเริ่มใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเท่านั้น ถ้าจะใช้ยานอกบัญชี ต้องมีเหตุผล a, b, c, d, e ถ้าไม่มีก็ใช้ข้อ f คือจ่ายเงินเอง จึงถูกผู้ป่วยบางรายที่ใช้ยารักษาโรคประจำตัวมานานแล้วและยาที่ใช้อยู่เป็นยานอกบัญชีจะต้องถูกเปลี่ยนยาเป็นยาในบัญชีที่ผู้ป่วยไม่คุ้นเคย ไม่รู้จัก มีการต่อต้าน ไม่พอใจ บางรายก็ยอมใช้ข้อ f คือจ่ายเงิน แต่ขอยาเดิม

      ข้อเสนอแนะ 1: ยกเลิกระบบเบิกจ่ายตรง ใช้การสำรองจ่ายเงินออกใบเสร็จไปเบิกต้นสังกัดเหมือนเดิม เหตุผลคือ ปัญหาที่ค่าใช้จ่ายพุ่งอย่างรวดเร็วเกิดจากการใช้ระบบนี้ (ต้นตอของปัญหาที่แท้จริง)
      ข้อดี: คนไข้จะขอรับยาจำกัดตามวงเงินที่มี ใช้ยาอย่างสมเหตุผลและเห็นคุณค่า ไม่ shopping around อีกต่อไป ค่าใช้จ่ายยาผู้ป่วยนอกจะลดลงมากอย่างชัดเจน

      ข้อเสนอแนะ 2: ถ้าไม่กล้ายกเลิกระบบเบิกจ่ายตรง ก็ทำระบบ IT ให้ครบวงจร แพทย์ทุกโรงพยาบาลสามารถเห็นข้อมูลที่ผู้ป่วยไปรับยาย้อนหลังได้ทั้งหมด
      ข้อดี: คนไข้จะไม่สามารถ shopping around ได้อีกต่อไป และผู้สแกนนิ้วสำรองจะไม่มาเบิกยาซ้ำกับผู้ป่วยตัวจริงได้ ลดปัญหาทุจริตของคนไข้หรือตัวสำรองคนไข้ได้อย่างสมบูรณ์

      ข้อเสนอแนะ 3: ประกาศให้ทราบไปทุกกระทรวงว่ารัฐบาลยังให้สิทธฺรักษาของข้าราชการเต็มที่ แต่ถ้าใครจงใจทุจริต จะถูกตัดสิทธิการรักษาข้าราชการตลอดชีวิต
      ข้อดี: เป็นการป้องปรามที่ทำครั้งเดียวจบ ไม่เปิดโอกาสให้ทุจริตซ้ำในคนเดิม

      ข้อเสนอแนะ 4: ขอให้มีการจัดเวทีแลกเปลี่ยนความคิดเห็นระหว่างกระทรวงการคลัง ข้าราชการจากทุกกระทรวง แพทย์จากทุกกระทรวงที่มีโรงพยาบาล ให้หาวิธีการที่นิ่มนวล ไม่ทำร้ายความรู้สึกของคนไข้และแพทย์ และกระทรวงการคลังเข้าใจประเด็นปัญหาทั้งในแง่คนไข้และแง่ของแพทย์
      ข้อดี: จะได้ความร่วมมืออย่างราบรื่นและยั่งยืน

      ข้อเสนอแนะ 5: ให้บัตรทองครอบคลุมข้าราชการทุกคนในสิทธิพื้นฐาน และต่อยอดด้วยค่ารักษาของสิทธิข้าราชการ แต่จำกัดเพดานต่อหัวต่อปี ถ้าเกินในปีนั้นต้องจ่ายเงินเอง
      ข้อดี: สามารถควบคุมยอดรวมต่อปีได้อย่างแน่นอน กระทรวงการคลังและรัฐบาลจะได้ยอดค่าใช้จ่ายที่ชัดเจนแน่นอน และรู้เพดานขั้นสูง ประหยัดงบได้อย่างแน่นอน

      ข้อเสนอแนะ 6: กระทรวงการคลังเหมาจ่ายให้ข้าราชการทุกคนเป็นรายเดือน (1,000 บาทต่อคน) หรือรายปี (12,000 บาทต่อคน) ในอัตราที่จ่ายปัจจุบัน ไม่เพิ่มไปกว่านี้ ให้ตัวข้าราชการรับผิดชอบค่ารักษาเอง เป็นเงินสด จ่ายส่วนเกินเองตามอัธยาศัย
      ข้อดี: จำกัดค่าใช้จ่ายได้ชัดเจนทุกปี

      ข้อเสนอแนะ 7: ข้าราชการใช้ระบบรักษาของประกันสังคม มี 3 ฝ่ายร่วมจ่าย ส่วนเกินจ่ายเอง
      ข้อดี: จำกัดค่าใช้จ่ายได้ชัดเจนทุกปี

2. ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่จำกัดให้ 1 โรค/1 โรง หรือหลายโรค/1 โรงนั้นมีข้อเสนอแนะดังนี้
      ข้อเสนอแนะ: ให้ใช้สิทธิเหมือนเดิมตามความสะดวกของคนไข้ แต่ต้องแก้ไขวิธีของข้อ 1 ให้เรียบร้อยก่อน เพราะคนไข้เป็นคน ย่อมต้องเดินทางไปพื้นที่อื่น อาจโดยลักษณะงาน ฯลฯ ไม่ควรถูกจำกัดเช่นนี้ และไม่ต้องให้คนไข้มากระจุกตัวอยู่ในโรงพยาบาลใหญ่ที่เดียวในแต่ละจังหวัด เพราะข้าราชการส่วนใหญ่มีรถส่วนตัว เดินทางสะดวก จึงน่าจะเลือกสิทธิที่โรงพยาบาลจังหวัดของตนเองมากกว่าโรงพยาบาลอำเภอ เป้นการสวนกระแสนโยบายกระทรวงสาธารณสุข เกิดปัญหาทั่วประเทศในการดูแลรักษาแน่นอน จึงไม่ควรมีข้อนี้อย่างยิ่ง

3. กรณียากลูโคซามีนซัลเฟต
      ข้อเสนอแนะ: ให้ผู้ป่วยที่ใช้ยานี้ได้ผลได้มีโอกาสเลือกใช้ยานี้เหมือนเดิม และถ้าไม่ได้ผลก็คงไม่เลือกใช้อยู่แล้ว ไม่ควรห้ามไปหมดทุกคน
.........................................................................

[thailand]

ข้อเสนอแนะของผมสั้นๆง่ายๆคือ "กลับไปใช้ระบบเดิมเถอะ" ไม่ว่าจะสำรองจ่ายหรืออะไรก็ตาม ยกเลิกไปเลยครับระบบจ่ายตรงอ่ะ ไหนจะปัญหาให้เอายาออกแต่ไม่มีเงินเข้าอีก รพ. เดือดร้อนอีก ยกเลิกไปเลยครับ a b c e f g h i j k l m n o ... อะไรนั่นอ่ะ ก้าวก่ายแพทย์ชัดๆ แถมยังมาลิลอนสิทธิ์ข้าราชการอีก เฮ้อ...  ยาตัวไหนสมควรใช้ไม่สมควรใช้ แพทย์เค้าพิจารณาเองได้ครับเค้าเรียนมา จะให้ทุกคนรักษาเหมือนกัน จ่ายยาเหมือนกันหมด จะเป็นไปได้ไงครับ ถ้างั้นไม่ต้องมีหมอก็ได้ครับ

ตามนั้นครับ
แพทย์ ข้าราชการ ประชาชน รวมกันเพื่อมาตรฐานการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น...


http://www.facebook.com/krkthai