มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่คร่าชีวิตสตรีไทยเป็นอันดับสองรองจากมะเร็งเต้านม ในแต่ละปีจะมีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ปีละประมาณ 6,000 คน หรือ เทียบเท่ากับอัตราป่วย 25 รายต่อประชากรหญิงแสนคนต่อปี (incidence rate = 25/100,000/yr.) (1) นั่นหมายความว่า ในประชากรหญิงหนึ่งแสนคน จะมีผู้ป่วยรายใหม่ปีละ 25 คน
นักวิทยาศาสตร์พบว่า การเกิดมะเร็งปากมดลูกนั้นมีส่วนสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัส HPV (Human Papilloma Virus) ซึ่งมีหลายร้อยสายพันธุ์ การติดเชื้อไวรัสนี้มาจากเพศสัมพันธ์ แต่ใช่ว่าทุกคนที่มีเชื้อไวรัสนี้จะต้องเป็นมะเร็งปากมดลูก ไวรัส HPV มีสายพันธุ์หลักๆ 4 สายพันธุ์ที่ก่อให้เกิดมะเร็งปากมดลูกถึง 70% ของทั้งหมด จึงนำสายพันธุ์เหล่านั้นมาพัฒนาเป็นวัคซีนชนิด 2 และ 4 สายพันธุ์ได้สำเร็จ โดยมีเงื่อนไขในการนำมาใช้ที่สำคัญคือ
1.จะเกิดประโยชน์และคุ้มค่าสูงสุดเมื่อฉีดในเด็กนักเรียนอายุ 10-13 ปี ก่อนที่จะมีเพศสัมพันธ์
2.ต้องฉีดครบ 3 เข็ม ในเวลา 6 เดือน จึงมีประสิทธิภาพเต็มที่
3.ไม่สามารถทดแทนการตรวจหาเซลล์มะเร็งปากมดลูกด้วยวิธีแป็ปสเมียร์ (pap smear) ได้ เพราะแม้จะฉีดวัคซีนครบ แต่ยังมีโอกาสเกิดมะเร็งอีก 30% จึงยังจะต้องรณรงค์ให้มีการตรวจแป็ปสเมียร์ต่อไป
4.ห้ามฉีดในหญิงมีครรภ์ เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลเพียงพอในด้านผลต่อทารกในครรภ์
เมื่อมองในมุมมองรายบุคคล วัคซีนนี้สามารถป้องกันการป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ถึง 70% ซึ่งมีความน่าสนใจมาก แต่ในมุมมองด้านสาธารณสุขศาสตร์ ที่มองภาพรวมทั้งระบบและการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่านั้น กลับมีวิธีคิดที่แตกต่าง การนำเสนอต่อไปนี้อาจมีความเป็นวิชาการอยู่บ้าง แต่ไม่ยากเกินไปในการทำความเข้าใจ กล่าวคือ
- อัตราป่วยที่ไม่มีการฉีดวัคซีน (Incidence Without Treatment) เท่ากับ 25/100,000 ประชากร/ปี
- เมื่อฉีดวัคซีนในกลุ่มเป้าหมาย อัตราป่วยคาดว่าจะลดลง 70% (Relative risk reduction = 70%)
- ดังนั้น อัตราป่วยเมื่อมีการฉีดวัคซีน (Incidence with Treatment) จะเท่ากับ 7.5/100,000 ประชากร/ปี
- ในทางวิชาการ ตัวเลขอัตราป่วยที่ลดลงต่อประชากรนั้น ไม่ใช่ 70% เพราะไม่ใช่ว่าผู้หญิงจะป่วยเป็นโรคนี้กันทุกคน ดังนั้น อัตราป่วยสุทธิที่ลดลงหรือ Absolute Risk Reduction(ARR) จึงเท่ากับ อัตราป่วยเมื่อไม่มีการฉีดวัคซีน ลบด้วย อัตราป่วยเมื่อมีการฉีดวัคซีน ซึ่งเท่ากับ 17.5/100,000 ประชากร/ปี
- เมื่อนำอัตราป่วยสุทธิที่ลดลง (Absolute risk reduction) มาคำนวณหาค่าจำนวนผู้ที่ต้องได้การรักษาทั้งหมดเพื่อให้เกิดผลกับคน 1 คน หรือ Number Needed to Treat (NNT) ด้วยสูตร NNT=1/ARR จะพบว่ากรณีนี้ ต้องฉีดวัคซีนให้กับกลุ่มเป้าหมายถึง 5,714 คน จึงหลีกเลี่ยงการเกิดมะเร็งปากมดลูกกับคน 1 คน/ปี
หรืออาจกล่าวได้ว่า ในประชากรเด็ก ป.6 จำนวน 400,000 คน ที่จะได้รับวัคซีนนี้ในแต่ละปีนั้น เมื่อคำนวณอายุเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งคืออายุ 30-60 ปีหรือเท่ากับระยะเวลาเสี่ยง 30 ปี คนที่ป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูกจะลดลงไป 2,100 คน แต่ก็ยังจะมีคนป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูกอีก 900 คน ส่วนอีก 397,000 คน จะไม่ป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูก แต่ก็ต้องได้รับวัคซีนไปด้วย เพราะเราไม่รู้ว่าใครบ้างที่จะมีโอกาสเป็นมะเร็งปากมดลูก
ดังนั้น ในการเปรียบเทียบความคุ้มค่า โดยคิดง่ายๆ ว่าวัคซีนเข็มละ 500 บาท รวม 3 เข็ม เป็นเงิน 1,500 บาทแล้ว มีความคุ้มค่าแน่นอน เพราะป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูกแล้วค่ารักษาเป็นแสนนั้น เปรียบเทียบเช่นนั้นไม่ได้ เพราะไม่ใช่ว่าทุกคนจะป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูก หากใช้ตรรกะเช่นนั้น วัคซีนเข็มละแสนก็ยังน่าฉีด
แต่ตรรกะในทางวิชาการนั้น ให้คิดจากค่า NNT กล่าวคือ ในกรณีวัคซีนนี้ต้องฉีดวัคซีนให้กับกลุ่มเป้าหมาย 5,714 คน จึงจะสามารถลดการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้ 1 คน/ปี หรือเท่ากับ 30 คนในตลอดช่วง 30 ปีเสี่ยงของชีวิตของคนกลุ่มนี้ นั่นหมายความว่า หากวัคซีน 3 เข็มราคาคนละ 1,500 บาท เมื่อคำนวณรวมราคาวัคซีนของคนที่ต้องฉีดโดยที่ไม่เป็นมะเร็งปากมดลูกตลอดช่วงอายุแล้ว จะเท่ากับค่าวัคซีนถึง 285,000 บาท ต่อการป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูก 1 คน นับเป็นการลงทุนที่แพงแสนแพงสำหรับประเทศไทย และที่สำคัญเมื่อฉีดวัคซีนแล้ว ผู้หญิงทุกคนก็ยังควรจะต้องไปตรวจ pap smear เช่นเดิม เพราะยังมีโอกาสในการเกิดมะเร็งปากมดลูกอีก 30%
นักวิชาการในองค์การอนามัยโลกได้ให้ข้อเสนอแนะต่อประเทศกำลังพัฒนาว่า การให้วัคซีน HPV จะมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ (cost-effectiveness) เมื่อราคาวัคซีนอยู่ที่เข็มละ 5 ดอลลาร์สหรัฐ หรือ 150 บาท และเป็นราคาที่องค์กรพันธมิตรโลกเพื่อวัคซีนและการสร้างภูมิคุ้มกันโรค หรือ GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization) ได้ต่อรองจนได้ราคาที่ 5 ดอลลาร์สหรัฐ หรือราว 150 บาทแล้วตั้งแต่ปีที่แล้ว และยังไม่ได้หยุดการต่อรองเพื่อให้บริษัทยาทั้งสองรายลดราคาลงอีก (2)
แต่วันนี้ประเทศไทยพร้อมที่จะลงทุนราคาแพงถึงราคาเข็มละ 500 บาท ด้วยงบประมาณปีละ 600 ล้านบาท สำหรับกลุ่มเป้าหมาย 4 แสนคน/ปี และเมื่อเริ่มฉีดแล้วก็คงไม่สามารถหยุดฉีดเพื่อมาต่อรองราคาได้อีก หากต่อรองราคาจนได้ไม่มากกว่าเข็มละ 150 บาท แล้วค่อยฉีด จะประหยัดงบประมาณได้ปีละกว่า 400 ล้านบาททุกๆ ปี ไม่ดีตรงไหน
ถ้ารัฐบาลอยากทันสมัย ก็ไม่มีความจำเป็นต้องรีบซื้อในราคาสูง ภาษีประชาชนต้องใช้อย่างคุ้มค่า ปัจจุบันรัฐบาลยากจนถึงขนาดต้องลดงบบัตรทองหรือหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2556 ลงไป 4.9% แต่ไฉนกระทรวงสาธารณสุขมาเร่งรีบใช้เงินอู้ฟู่กับโครงการจัดซื้อวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกราคาแพง ฤาจะมีอะไรในกอไผ่.
นายแพทย์สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ
ชมรมแพทย์ชนบท นักศึกษาปริญญาโท คณะสาธารณสุขศาสตร์ สถาบันเวชศาสตร์เขตร้อน แอนเวิร์ป ประเทศเบลเยียม
ไทยโพสต์ -- อาทิตย์ที่ 20 พฤษภาคม 2555
