By Dr.Paul Krugman ( Nobel Prize Economist 2008)
Professor of Economics and International Affairs Princeton University
(From the New York Times - April 21,2011)
จากรายงานของนิตยสารไทม์ก่อนหน้านี้ว่ารัฐสภาได้ตีกลับคณะกรรมการที่ปรึกษาอิสระด้านการใช้จ่ายซึ่งเป็นกลไกสำคัญในการพยายามควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของรัฐ ซึ่งการตีกลับนี้เป็นที่คาดการณ์ได้อยู่แล้วและถือว่าขาดความรับผิดชอบเป็นอย่างมากด้วย ดังที่ผมจะอธิบายต่อไป
สิ่งที่สะดุดตาผมในขณะที่ผมพิจารณาดูที่เหตุผลข้อโต้แย้งของ พรรครีพับลิกันที่มีต่อคณะกรรมการฯซึ่งเป็นประเด็นเกี่ยวกับความเข้าใจว่า สิ่งที่เราต้องทำตามข้อเสนอของกรรมาธิการงบประมาณของสภาอย่างแท้จริงก็คือ “ทำให้นโยบายของรัฐในการรักษาพยาบาลตอบสนองต่อทางเลือกของผู้บริโภคให้มากยิ่งขึ้น”และนี่คือคำถามของผมว่าทำไมมันถึงกลายเป็นเรื่องปกติหรือยอมรับกันได้ที่ไปกำหนดให้“ผู้ป่วย”กลายเป็น“ผู้บริโภค”ได้
ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและแพทย์นั้นเคยเป็นความสัมพันธ์ในรูปแบบพิเศษซึ่งบางครั้งเกือบจะเรียกได้ว่าเป็นความยกย่องนับถือและให้เกียรติซึ่งกันและกันโดยเฉพาะ แต่ในปัจจุบันนี้บรรดานักการเมืองหรือพวกที่อ้างว่าเป็นนักปฏิรูปมักกล่าวถึงงานทางด้านการรักษาพยาบาลในลักษณะที่ไม่ต่างไปจากการทำธุรกรรมในเชิงพาณิชย์ เช่นการซื้อรถยนต์สักคันหนึ่ง และคิดว่าสิ่งเดียวที่พวกเขายังไม่พอใจก็คืองานทางด้านการรักษาพยาบาลยังไม่เป็นธุรกิจได้เพียงพอตามที่พวกเขาต้องการเท่านั้น
#มันเกิดความผิดพลาดอะไรกับพวกเราหรือ ?สำหรับคณะกรรมการที่ปรึกษาฯนั้น: เราต้องทำอะไรบางอย่างเกี่ยวกับรายจ่ายด้านสุขภาพซึ่งหมายถึงว่าเราต้องหาทางที่จะเริ่มต้นการปฏิเสธการจ่ายบ้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ขณะที่นวัตกรรมความก้าวหน้าทางการแพทย์ที่มีเข้ามาอย่างต่อเนื่อง ระบบMedicare จะไม่สามารถดำรงอยู่ได้ ถ้าจะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับทุกๆอย่างที่แพทย์แนะนำ และมันยิ่งเป็นความจริงยิ่งขึ้นเมื่อระบบที่เหมือนการเซ็นเช็คเปล่าได้ถูกรวมเข้ากับระบบซึ่งเปิดโอกาสแก่แพทย์และรพ.(ซึ่งไม่ใช่นักบุญ)จะให้การรักษาพยาบาลที่เกินพอดีโดยมีแรงจูงใจทางด้านการเงิน
ดังนั้นคณะกรรมการที่ปรึกษาฯที่จะต้องปฏิบัติงานให้เป็นไปตามนโยบายการปฏิรูปสุขภาพเมื่อปีที่แล้ว คณะกรรมการที่ปรึกษาฯซึ่งประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญทางด้านสาธารณสุขจำนวนมากได้ถูกกำหนดเป้าหมายของอัตราการเพิ่มขึ้นของรายจ่ายของMedicareโดยการพยายามทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพให้เท่ากับหรือต่ำกว่าเป้าที่ตั้งไว้โดยคณะกรรมการฯจะต้องยอมและเสนอข้อแนะนำแบบเร่งด่วนที่เรียกว่า“Fast-tract”เพื่อที่จะควบคุมค่าใช้จ่าย ซึ่งวิธีนี้จะมีผลบังคับโดยอัตโนมัติทันที ยกเว้นว่าจะถูกคัดค้านโดยรัฐสภา
ก่อนที่พวกคุณจะเริ่มต้นร้องโวยวายเกี่ยวกับ “นโยบายการแบ่งสันปันส่วน”และ “Death panels”(คณะกรรมการที่ตั้งขึ้นมาเพื่อการแนะนำว่าผู้ป่วยรายใดสมควรปล่อยให้เสียชีวิต) พึงระลึกไว้เสมอว่าเราไม่ได้หมายความถึงการจำกัดสิทธิของคุณในการรับการรักษาพยาบาลที่จ่ายด้วยเงินตัวเองหรือจ่ายโดยบริษัทประกันของคุณ แต่เรากำลังพูดถึงเฉพาะประเด็นว่าเราจะใช้จ่ายเงินที่มาจากภาษีอากรของประชาชนไปเพื่อประโยชน์อะไรบ้าง และเมื่อย้อนไปดูถึงคำประกาศอิสรภาพของประเทศสหรัฐอเมริกา(Declaration of Independence)ก็ไม่ได้ประกาศว่า “เราทุกคนมีสิทธิในชีวิต เสรีภาพ และการแสวงหาความสุขที่มีผู้จ่ายค่าใช้จ่ายให้แล้ว”
ประเด็นอยู่ที่ว่าเมื่อต้องมีการตัดสินใจเลือกไม่ว่าทางใดทางหนึ่ง ค่าใช้จ่ายของรัฐเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพจะต้องถูกจำกัดลง
ปัจจุบันข้อเสนอของผู้แทนจากฝ่ายรีพับริกัน (House Republican) ก็คือให้รัฐบาลผลักปัญหาค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงขึ้นเรื่อยๆไปที่ผู้สูงอายุ โดยการเปลี่ยนระบบ Medicare ไปเป็นระบบการใช้ใบรับรองค่าใช้จ่าย(Vouchers) ซึ่งผู้ป่วยสามารถนำไปใช้กับบริษัทประกันภัยเอกชน(private insurance)ได้ ซึ่งคาดว่าจะช่วยแก้ปัญหาได้ด้วยวิธีการใดก็ตาม ซึ่งพวกเขาเชื่อว่าน่าจะดีกว่า ระบบที่ต้องผ่านการทบทวนหรือพิจารณาจากคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญ (expert review )เพราะว่ามันจะเป็นการนำเรื่องการรักษาพยาบาล(health care)เข้าไปสู่ความมหัศจรรย์ของระบบทางเลือกของผู้บริโภค(consumer choice)
ความคิดนี้ผิดพลาดอย่างไร(นอกเหนือจากข้อด้อยของระบบใบรับรองค่าใช้จ่ายที่ได้เสนอมาแล้ว:proposed vouchers) คำตอบหนึ่งก็คือมันจะไม่ได้ผล “การรักษาพยาบาลที่ใช้ผู้บริโภคเป็นหลัก (Consumer-based Medicine) ได้กลายเป็นความล้มเหลวในทุกที่ที่มีการลองใช้ ตัวอย่างที่เกี่ยวข้องที่ชัดเจนก็คือ การนำระบบMedicare Advantage มาใช้แทนระบบ Medicare+Choice ซึ่งคาดว่าจะช่วยประหยัดงบประมาณแต่สุดท้ายก็จบลงด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าระบบดั้งเดิมของ Medicare (Traditional Medicare)
ประเทศสหรัฐอเมริกา มีระบบการรักษาพยาบาลที่ถูกผลักดันจากผู้บริโภคมากที่สุดเมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆที่พัฒนาแล้ว มีค่าใช้จ่ายสูงสุดแต่คุณภาพของการดูแลไม่ได้ดีไปกว่าระบบที่ถูกกว่าในประเทศอื่นๆ
แต่ความเป็นจริงที่ฝ่ายรีพับลิกันกำลังต้องการก็คือกำลังผูกติดระบบสุขภาพหรือแม้แต่ชีวิตของเราไว้กับระบบที่ล้มเหลวไปเรียบร้อยแล้วซึ่งก็เป็นเพียงส่วนหนึ่งของความผิดพลาดนี้
ตามที่ผมได้เคยกล่าวไว้ก่อนหน้านี้ว่าถือเป็นความผิดพลาดอย่างมหันต์กับความเห็นที่ว่า “คนไข้คือผู้บริโภค”และว่า “การรักษาพยาบาลคือการทำธุรกรรมทางการเงินธรรมดาๆ”
ถึงที่สุดแล้ว การรักษาพยาบาลเป็นอะไรที่ต้องมีการตัดสินใจอย่างเด็ดขาดเกี่ยวกับความเป็นความตาย การจะเกิดการตัดสินใจอย่างชาญฉลาดเช่นว่านั้นได้ต้องอาศัยภูมิความรู้ความเชี่ยวชาญเฉพาะทางอย่างมากมายมหาศาล นอกเหนือจากนั้นก็คือการตัดสินใจดังกล่าวต้องกระทำภายใต้เงื่อนไขพิเศษเช่นผู้ป่วยอยู่ในภาวะช่วยเหลือตัวเองไม่ได้(Incapacitate) หรืออยู่ในภาวะที่มีความเครียดอย่างรุนแรง(severe stress)หรือต้องการความช่วยเหลืออย่างเร่งด่วนทันทีทันใด โดยไม่มีเวลาที่จะพูดคุย แลกเปลี่ยนกันหรือแม้แต่มีเวลาที่จะหาทางเลือกอื่นเพื่อการเปรียบเทียบเลย(let alone comparison shopping)
ดังนั้นจึงเป็นที่มาของการที่เราต้องมี “Medical Ethics” “หลักจริยธรรมหรือจรรยาบรรณทางการแพทย์” ทำไมแพทย์ถึงต้องมีวิถีประเพณีปฏิบัติที่ดูแล้วเป็นพิเศษ เป็นที่คาดหวัง ในมาตรฐานที่สูงกว่าอาชีพอื่นๆโดยเฉลี่ย และนั่นคือเหตุผลที่เรามี รายการTV ที่เกี่ยวกับ แพทย์วีรบุรุษ(Heroic Doctor)แต่ไม่มีใครทำรายการ TV เกี่ยวกับ ผู้จัดการวีรบุรุษ (Heroic middle Managers)
แนวความคิดที่ว่าสิ่งต่างๆทั้งหมดนี้สามารถทดแทนได้ด้วย “เงิน” โดยคิดว่า “แพทย์”เป็นเพียง “ผู้ขายบริการ”(selling service) หรือ “ผู้ให้บริการ”(provider) การรักษาพยาบาล ให้กับ “ผู้ป่วย”ที่เป็น “ผู้บริโภค”(Consumers) แล้วละก็ นอกจากจะถือว่าเป็นความคิดที่แสนจะแย่และพิกลพิการแล้ว การใช้คำพูดในลักษณะนี้บ่อยๆครั้ง ยังเป็นเครื่องบ่งชี้ถึงความไม่ถูกต้องเป็นอย่างมากไม่เฉพาะแต่ประเด็นที่กำลังถกเถียงกัน แต่ยังชี้ให้เห็นว่ามีบางสิ่งบางอย่างที่ผิดพลาดอย่างร้ายแรงได้เกิดขึ้นกับคุณค่าทางสังคมของเราแล้ว…
แปลและเรียบเรียงโดย - Dr. Sue Kantha. Ph.D (University of Florida)
นพ. วิสุทธิ์ ลัจฉเสวี วท.บ.,พบ., วว.(ศัลยศาสตร์)
นบ.(เกียรตินิยมอันดับ2), บ.ปค.(บัณฑิตทางกฎหมายปกครอง), ป.วิชาว่าความ สภาทนายความ
