เมื่อแรกเริ่มพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 และมีสปสช.ทำหน้าที่เป็นฝ่ายเลขานุการของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ผู้เข้าไปเสนอหลักการของหลักประกันสุขภาพแก่นายกรัฐมนตรีพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ก็ได้เข้ามารับตำแหน่งเลขาธิการสปสช.เป็นคนแรก และคณะกรรมการชุดแรกได้ออกบัตรทองสำหรับประชาชน 47 ล้านคน ที่ไม่มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเมื่อไปรับการตรวจรักษาที่รพ.ในระบบประกันสังคมหรือระบบสวัสดิการข้าราชการ โดยประชาชน 20ล้านคนที่เป็นคนยากจนจะได้รับบัตรทอง “ท” ไม่ต้องจ่ายเงินเวลาไปรับการตรวจรักษาที่รพ. ส่วนประชาชนอีก 27 ล้านคนจะต้องจ่ายเงินครั้งละ 30 บาทในการไปตรวจรักษาหรือศัพท์ใหม่ของสปสช.คือเมื่อไปรับบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการ ซึ่งหน่วยบริการส่วนใหญ่ก็คือโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข และสปสช.รวมทั้งประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพคนแรกคือคุณหญิงสุดารัตน์ เกยุราพันธุ์ รมว.สธ.ในยุคไทยรักไทย ได้ทำการโฆษณาประชาสัมพันธ์โครงการนี้ว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” ซึ่งเป็นโครงการที่ได้รับความนิยมอย่างสูงยิ่ง เนื่องจากช่วยลดภาระด้านการเงินของประชาชนที่จ่ายค่ารักษาเมื่อเจ็บป่วยน้อยลง
โดยรัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณเป็นเงินเหมาจ่ายรายหัวแก่ประชาชนคนละ 1,200 บาทต่อปี รวมเรียกว่า “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นผู้ดูแลรักษาเงินกองทุนนี้ เพื่อนำไปจ่ายให้แก่โรงพยาบาลที่ทำงานดูแลรักษาประชาชน 47 ล้านคนที่มีสิทธิในการรับบริการสาธารณสุขตามพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
แต่งบประมาณรายหัวในการรักษาประชาชนที่จ่ายผ่านสปสช.นั้น มีเพียง 1,200 บาทต่อหัว และยังเอาเงินเดือนของบุคลากรทางการแพทย์ไปรวมอยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัวด้วย ทำให้งบประมาณในการรักษาผู้ป่วยไม่สมดุลกับค่าใช้จ่าย โรงพยาบาลต่างๆต้อง “ล้วง”เอาเงินเก่าเก็บ(อาจจะเปรียบได้กับเงินคงคลังของประเทศ) ในคลังของรพ.ที่เรียกว่าเงินบำรุงโรงพยาบาล (ได้มาจากการเก็บเงินค่ารักษาผู้ป่วยก่อนระบบ 30 บาท จะเกิดขึ้น) มาช่วยเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยตามโครงการนี้ให้ผ่านไปได้
ในยุคเริ่มโรงการบัตรทองนี้ ผู้เขียนมีภาระหน้าที่ที่ต้องเดินทางไปกับคณะผู้ตรวจราชการของกระทรวงสาธารณสุขที่ไปติดตามตรวจและนิเทศงานของหน่วยงานสาธารณสุขในต่างจังหวัดหลายแห่ง ก็จะได้รับฟังปัญหาจากหน่วยงานในพื้นที่ในเรื่องภาระงานมากขึ้น แต่ได้รับงบประมาณไม่พอใช้ ทางฝ่ายผู้ตรวจราชการก็จะบอกให้ “ช่วยๆกัน” ทำให้ได้ ที่ไหนทำไม่ได้จริงๆก็ให้รายงาน
รมว.สธ.ไป แต่ข้าราชการในท้องที่ก็จะได้รับทราบเป็นนัยว่า ใครที่รายงานรมว.สธ.ว่าทำไม่ได้ ก็จะต้องโดนเด้งออกจากตำแหน่งแน่นอน ฉะนั้นจึงไม่มีใครรกล้าที่จะรายงานความจริง ต่างก็”หมกเม็ดในเรื่องเงินไม่พอใช้” เอาไว้
ตอนแรกการจ่ายงบประมาณจากสปสช.จะเป็นการจ่ายตามรายหัวประชาชนในท้องที่นั้นๆโดยตรงตามที่กำหนดไว้ใน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้รพ.ชุมชนได้รับงบประมาณมากขึ้นอย่างชัดเจน เนื่องจากมีจำนวนประชาชนมาก แต่ศักยภาพของโรงพยาบาลชุมชนนั้นมีความรับผิดชอบรักษาผู้ป่วยในระดับต้น ที่เป็นการเจ็บป่วยไม่รุนแรง ไม่วิกฤติ ทำให้มีต้นทุนค่าใช้จ่ายต่ำ แต่เมื่อโรงพยาบาลชุมชนต้องส่งผู้ป่วยที่มีอาการหนักหรืออยู่ในภาวะวิกฤติไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลจังหวัดหรือรพ.ในระดับสูงขึ้นไป ก็จะต้องส่งเงินค่ารักษาไปให้รพ.จังหวัดด้วย
ซึ่งการรักษาในโรงพยาบาลจังหวัดเป็นการรักษาผู้ป่วยที่อาการหนักและซับซ้อนหรือวิกฤติ จึงมีค่าใช้จ่ายสูง ทำให้เกิดปัญหาที่รพ.จังหวัดไม่สามารถเรียกเก็บเงินในการรักษาผู้ป่วยที่ส่งมาจากรพ.ชุมชนได้ เกิดปัญหาระหว่างรพ.ของกระทรวงสาธารณสุขด้วยกันเอง ทำให้ สปสช.และผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขตกลงเปลี่ยนการบริหารเงินใหม่ คือแบ่งเงินไว้ที่ส่วนกลางเพื่อช่วยลดปัญหาการส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อแต่ไม่มีเงินส่งตามไปด้วย และมีการหักเงินเดือนบุคลากรออกไว้ก่อนส่วนหนึ่ง จึงมีเงินค่ารักษาประชาชนตามระบบหลักประกันสุขภาพส่งไปถึงโรงพยาบาลไม่เท่ากับค่าเหมาจ่ายรายหัวจริง
นอกจากนั้น การที่สปสช.โฆษณาประชาสัมพันธ์ว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” ทำให้ประชาชนมีความคาดหวังสูงตามที่ได้ฟังการโฆษณามาว่าจะได้รับการรักษาทุกโรคโดยไม่มีข้อจำกัดในการได้รับยาหรือการตรวจพิเศษต่างๆ แต่ในความเป็นจริงแล้ว มีข้อกำหนดกฎเกณฑ์มากมายที่จำกัดการรักษาหรือการใช้ยา ซึ่ง สปสช.ไม่ได้ประกาศให้ประชาชนทราบ ประชาชนที่มาเรียกร้องการตรวจพิเศษหรือการรักษาที่ไม่ได้กำหนดไว้ ก็จะผิดหวังและกล่าวหาแพทย์และโรงพยาบาลว่ารัฐบาลบอกรักษาทุกโรคแล้วทำไมหมอไม่รักษาตามที่รัฐบาลว่าไว้
เรื่องดังกล่าวแล้ว ก็เปรียบเหมือน สปสช.โฆษณาว่าให้ประชาชนกินอาหารฟรี หรือจ่ายแค่ 30 บาท โดยมีอาหารให้กินทุกชนิด ประชาชนก็มีความคาดหวังว่าจะได้ไปกินเลี้ยงโต๊ะจีน แต่รัฐบาลให้งบประมาณคนจัดอาหารได้เท่าราคาอาหารหาบเร่เท่านั้น โดยประชาชนไม่รับรู้ เมื่อประชาชนมากินอาหาร แล้วมีแต่อาหารพื้นๆแบบหาบเร่ ประชาชนก็เลยด่าคนจัดอาหาร นั่นเอง ฉันใดก็ฉันนั้น ในกรณี 30บาทรักษาทุกโรคก็เหมือนกัน ผู้ป่วยก็คาดหวังจะได้รับการรักษาแบบโรงพยาบาลชั้นหนึ่ง แต่ได้รับบริการแบบ “หน้างอ รอนาน คิวยาว แถมจ่ายแต่พารา บางทีก็แถมลวดเข้าไว้ในพาราด้วย “ แล้วท่านผู้อ่านคิดว่า ประชาชนจะด่าใคร ด่ารัฐบาล สปสช.หรือด่าหมอ และ รพ.?
ผู้ที่คิดงบประมาณการเงินคนสำคัญด้านเศรษฐศาสตร์การเงินการคลังของสปสช.ก็คือนายอัมมาร สยามวาลา ก็มักจะโต้ตอบว่า การที่ รพ.กระทรวงสาธารณสุขบอกว่าเงินงบประมาณไม่พอนั้น เกิดจากรพ.กระทรวงสาธารณสุขทำบัญชีแบบร้านโชห่วย ไม่มีมาตรฐาน ซึ่งปลัดกระทรวงสาธารณสุขไม่เคยชี้แจงเลยว่า ที่เขากล่าวหานั้นจริงหรือเปล่า?
ผู้เขียนได้อ่านเอกสารประกอบการประชุมเชิงปฏิบัติการระดมความคิดเห็นกรณีการจัดการงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขาลง ปีงบประมาณ 2555 ซึ่งจัดโดย กลุ่มประกันสุขภาพแห่งชาติสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขแล้ว พบเนื้อหาที่น่าสนใจ ซึ่งขอเอามาถ่ายทอดให้ผู้อ่าน ที่เป็นประชาชนทั่วไป ผู้บริหารกระทรวงสธ. ผู้บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และรัฐบาลที่ดำเนินนโยบายเรื่องหลักประกันสุขภาพ รวมทั้งสปสช.ได้พิจารณาปัญหาจากผู้ที่ทำงานรักษาประชาชน เพื่อจะได้ช่วยกันแก้ปัญหาต่อไป ดังต่อไปนี้คือ
1.งบประมาณค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ เป็นงบประมาณขาดดุล
สปสช.จะเป็นผู้รับผิดชอบในการของบประมาณขาขึ้นไปยังครม.และเมื่อสปสช.ได้รับงบประมาณมาจากรัฐบาลแล้ว สปสช.จะเป็นผู้จัดสรรงบประมาณขาลงไปยังหน่วยงานต่างๆที่รับหน้าที่ทำงานดูแลรักษาประชาชน 48 ล้านคน ที่มีสิทธิในการดูแลรักษาสุขภาพ(ส่งเสริมสุภาพ ป้องกัน รักษา และฟื้นฟูสุขภาพ)
แต่อย่างไรก็ตาม งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวก็เพิ่มขึ้นทุกปี จนปัจจุบัน เพิ่มขึ้นมาเป็น 2,800 บาทต่อหัว และจำนวนประชาชนเพิ่มขึ้นมาเป็น 48 ล้านคน แต่โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขก็ยังมีตัวเลขขาดทุนอยู่เช่นเดิม ทั้งนี้เนื่องจากจำนวนงบประมาณที่เพิ่มขึ้นนั้น ไม่ได้ส่งไป “ถึง” กระทรวงสาธารณสุขเต็มจำนวน แต่จะถูกหักเงินเดือนข้าราชการ สธ.ออกก่อน เริ่มจากในยุคแรก จะหักเงินเดือนร้อยละ 100 ในปัจจุบัน หลังจากหักเงินเดือนออกแล้ว สปสช.ยังเอาเงินกองทุนที่เหลือไปแบ่งเป็นสองส่วนคือแบ่งไว้เป็นเงินรักษาโรคยุ่งยากซับซ้อนราคาแพง สำหรับประชาชน 4 ล้านคน เป็นจำนวนเงิน 45,300,000 บาท ซึ่งเก็บไว้ที่สปสช.สำหรับจ่ายในการักษาผู้ป่วยดังกล่าว ทำให้เหลือเงินกองทุนสำหรับรักษาประชาชน 48 ล้านคนในการเจ็บป่วยทั่วไปเพียง 53,700,000 บาท(อ้างอิงจากศูนย์ปฏิบัติการการเงินการคลัง กลุ่มประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข) และยังแบ่งเอาไปทำโครงการรักษาผู้ป่วยเฉพาะบางโรค (Vertical program) อีกหลายโครงการ
ซึ่งมีผลให้จำนวนเงินที่จัดสรรให้แก่หน่วยบริการ(รพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข)ในการรักษาโรคพื้นฐานทั่วไป มีจำกัด และถูกหักเงินเดือนอีก 60% ยังถูกหักอีก 10%ตามมติคณะกรรมการระดับจังหวัด (จากรายงานคณะอนุกรรมาธิการพิจารณาศึกษาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและปัญหาเร่งด่วนของกระทรวงสาธารณสุข ในคณะกรรมาธิการสาธารณสุขวุฒิสภา) ทำให้เหลือเงินไปถึงโรงพยาบาลสำหรับการจัดการรักษาพยาบาลประชาชนไม่เพียงพอ
นอกจากนั้นยังพบว่าสปสช.ยังไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้แก่รพ.ศูนย์และรพ.ทั่วไป(รพ.ศ./รพ.ท.) ในปีพ.ศ. 2553อีกเป็นจำนวนถึง 19,389,763บาท และเกลี่ยเงินจากรพ.ศ./รพท. ไปช่วยโรงพยาบาลชุมชนอีก 1,094,000 บาท และปี2554 อีก 1,289.820 บาท และไม่ได้รับการจ่ายจากรพ.ชุมชนที่ส่งผู้ป่วยมารักษาต่อที่รพศ./รพท.อีก 983,930,000 บาท รวมทุกรายการแล้ว ทำให้รพ.ศ./รพ.ท.ไม่ได้รับเงินที่ควรจะได้รับถึง 22,757,900 บาท
2.การอ้างว่าค่าใช้จ่ายงบสวัสดิการข้าราชการเพิ่มขึ้นจริงหรือไม่? มีสาเหตุจากอะไร
จากการศึกษาของคณะอนุกรรมาธิการพิจารณาศึกษาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและปัญหาเร่งด่วนของกระทรวงสาธารณสุข ในคณะกรรมาธิการสาธารณสุขวุฒิสภา ได้กล่าวว่า งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจ่ายเงินให้แก่รพ.ไม่สมดุล แต่ระบบจ่ายเงินของสวัสดิการข้าราชการเป็นการจ่าย “แบบตามราคาค่าใช้จ่ายจริง” คือเรียกเก็บเงินได้ตามค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยตามที่เกิดขึ้นจริง ทำให้รพ.ได้รับค่าใช้จ่ายเต็มตามต้นทุนค่ารักษา และนำรายได้จากระบบสวัสดิการข้าราการมาชดเชยการขาดทุนจากงบประมาณขาดดุลจากการรักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จนกรมบัญชีกลางหันมาควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบสวัสดิการข้าราชการประเภทผู้ป่วยในตามหลักเกณฑ์ของสปสช. ซึ่งส่งผลให้ตัวเลขการขาดทุนของโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน เนื่องจากไม่มีเงินจากระบบสวัสดิการข้าราชการมาช่วยชดเชยการขาดทุนจากการรักษาผู้ป่วยในระบบบัตรทอง
3.การอ้างว่างบประมาณค่าตอบแทนบุคลากรเพิ่มขึ้นมาก (จึงเป็นสาเหตุให้รพ.ขาดทุน)จริงหรือไม่? เพราะอะไร?
จากเอกสารการประชุมฯ พบว่าค่าตอบแทนบุคลากรเป็นส่วนค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นมาก แต่เมื่อเปรียบเทียบกับค่ายาและเวชภัณฑ์ จะเพิ่มขึ้นมากกว่าค่าตอบแทนบุคลากรกล่าวคือค่าตอบแทนบุคลากรเพิ่มขึ้นเพียง ร้อยละ 15.5 ในขณะที่ค่าใช้จ่ายด้านยาและเวชภัณฑ์เพิ่มขึ้นร้อยละ 20.14
4.การบริหารงบกองทุนหลักประกันฯมีความไม่โปร่งใส ผิดกฎหมายและมติครม.จริงหรือไม่/อย่างไร? มีข่าวออกมาว่าสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ได้ตรวจสอบการบริหารของสปสช.ทั้งในด้านการบริหารสำนักงานและบริหารกองทุน ไม่ถูกต้องทั้งหมด 7 ประเด็น ซึ่งสมควรได้รับการตรวจสอบต่อไปว่า การทำผิดในการบริหารนี้ ทำให้เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่ได้ถูกส่งไปให้แก่โรงพยาบาลอย่างถูกต้องเต็มจำนวน และเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้รพ.ขาดเงินและขาดทุนในการทำงานดูแลรักษาประชาชนหรือไม่?
5.ข้อเสนอแนะในการแก้ปัญหาจากอนุกรรมาธิการพิจารณาศึกษาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและปัญหาเร่งด่วนของกระทรวงสาธารณสุข ในคณะกรรมาธิการสาธารณสุขวุฒิสภา
1.ควรกำหนดให้มีงบประมาณในส่วนของรายจ่ายขั้นต่ำของกระทรวงสาธารณสุจขึ้นมาพิจารณาและนำเสนอต่อสำนักงบประมาณ เพื่อให้กระทรวงสาธารณสุขได้รับงบประมาณมาใช้จ่ายในการดำเนินงาน
2.สปสช.ควรที่จะพิจารณาทบทวนนโยบายการจัดสรรงบประมาณให้แก่หน่วยบริการต่างๆให้มีความเหมาะสมตามสภาพความเป็นจริง
3.สปสช.ไม่ควรนำงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวไปจัดทำงบประมาณรักษาโรคเฉพาะ (vertical program) เนื่องจากทำให้งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวสำหรับการรักษาโรคทั่วไปไม่เพียงพอ
และอนุกรรมาธิการฯได้สรุปว่า ระบบหลักประกันสุขภาพมีผลกระทบให้เกิดภาวะวิกฤติการเงินของโรงพยาบาลภาครัฐ ทำให้ขาดความสมดุลในระบบสุขภาพ รัฐต้องให้ความตระหนักและรัฐต้องเข้ามาพิจารณาแก้ปัญหาโดยเร่งด่วน ก่อนที่ระบบบริการสุขภาพจะมีผลกระทบจนเกิดผลร้ายแก่ประชาชนได้ รัฐควรปรับระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยให้มีประสิทธิภาพบนฐานสมดุลอย่างยั่งยืนต่อไป
ส่วนผู้เขียนขอสรุปว่า ปัญหาที่โรงพยาบาลสธ.ที่ต้องรับเงินงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพมาทำงานดูแลรักษาประชาชนนั้นไม่เพียงพอจริง ปัญหาที่สปสช.บริหารการเงินไม่ถูกต้องนั้นก็มีจริงตามที่สตง.ชี้มูล ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรเนื่องจากอัตราการเจ็บป่วยของประชาชนนั้นเพิ่มขึ้นมากทุกๆปี นั้นก็มีจริง ปัญหาการขาดอาคาร สถานที่ เตียง และเวชภัณฑ์ นั้นก็มีจริง ผู้อ่านสามารถไปแวะเยี่ยมรพ.สธ.แทบทุกแห่งจะพบว่า มีผู้ป่วยรอรับการรักษาจนล้นรพ.และแออัดยัดเยียดแทบทุกวัน หลายแห่งไม่มีเตียงพอรองรับผู้ป่วย ต้องนอนเตียงเสริม เตียงแทรก ผู้ป่วยต้องตระเวนหาเตียงนอนในรพ.หลายแห่งกว่าจะได้นอนในรพ. และปัญหารพ.กระทรวงสาธารณสุขขาดมาตรฐานทางการแพทย์ในการรักษาผู้ป่วย ซึ่งปัญหาเหล่านี้ เป็นผลเสียหายต่อสุขภาพของประชาชนโดยตรง
ผู้เขียนจึงขอเสนอว่า รัฐบาลต้องแก้ปัญหาเหล่านี้อย่างเร่งด่วนที่สุด เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสผพท.
14 ก.พ.55
