ปัจจุบันมีการพูดถึงการรวมกองทุนสุขภาพกันมากจนกระทั่งมีข่าวว่ารัฐบาลจะจัดให้มีworkshop เพื่อพิจารณาในการรวมกองทุนสุขภาพ ตามข้อเรียกร้องของฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ทั้งนี้โดย การอ้างหลัก ความเสมอภาค เท่าเทียมและเป็นธรรม
ก่อนอื่นเราน่าจะต้องทบทวนถึงความเป็นมาของระบบประกันสุขภาพ หรือกองทุนสุขภาพในประเทศไทย ว่ามีความเป็นมาอย่างไร ก่อนที่จะพิจารณาเรื่องการรวมกองทุน
ในประเทศไทยมีกองทุนประกันสุขภาพอยู่ 3 กองทุนคือ
1. กองทุนสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ นับเป็นสวัสดิการทางการรักษาพยาบาลอันแรกในประเทศไทย กองทุนนี้เป็นกองทุนปลายเปิด ไม่มีข้อจำกัดด้านการเงินมาเป็นข้อบ่งชี้ในการรักษา เมื่อข้าราชการและครอบครัวเจ็บป่วย ก็สามารถมาเบิกเงินค่ารักษาพยาบาลได้ ตามค่าใช้จ่ายจริงที่ได้จ่ายให้แก่โรงพยาบาลไปก่อนแล้ว โดยไม่มีขีดจำกัดจำนวนเงินในการรักษา ต่อมาหลังเกิดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แล้ว ได้เปลี่ยนการเบิกจ่ายค่ารักษาในระบบสวัสดิการข้าราชการเป็นการเบิกจ่ายจากกรมบัญชีกลางโดยตรง และพบว่าค่าใช้จ่ายนี้เพิ่มสูงมาก กรมบัญชีกลางจึงเปลี่ยนระบบจ่ายเงินผู้ป่วยใน (นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล) มาเป็นระบบราคากลางตามรายโรค เท่ากับระบบสปสช. โดยจำกัดค่ารักษาผู้ป่วยในตามกลุ่มรายโรค(DRG Diseases Related Group) ในการจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยที่นอนในโรงพยาบาล ซึ่งมีผลให้โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขมีตัวเลขขาดทุนทันทีหลังใช้ระบบนี้ (1) การที่ข้าราชการได้รับสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลนี้ได้กำหนดไว้ในพระราชกฤษฎีกาสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลข้าราชการซึ่งถือเป็นพันธะสัญญาที่รัฐบาลจะต้องให้สวัสดิการนี้แก่ประชาชนผู้เสียสละมาทำราชการ เนื่องจากจะได้รับเงินเดือนและค่าตอบแทนต่ำกว่า ผู้มีคุณวุฒิเดียวกัน นอกระบบราชการ และต้องปฏิบัติตามระเบียบวินัยข้าราชการอย่างเคร่งครัด
2. กองทุนประกันสังคม ถือกำเนิดขึ้นมาพร้อมกับพ.ร.บ.ประกันสังคม นับเป็นสวัสดิการ ที่นายจ้าง และลูกจ้างจ่ายเงินสมทบเท่าๆกัน โดยรัฐบาลจ่ายเงินสมทบอีกส่วนหนึ่งเข้าสู่กองทุนประกันสังคม และใช้เงินของกองทุนนี้ในการคุ้มครองสวัสดิภาพความเป็นอยู่ของสมาชิกที่ส่งเงินสมทบกองทุนนี้ ให้ได้รับสิทธิประโยชน์ต่างๆกัน 8 อย่าง ซึ่งรวมทั้งสิทธิในการได้รับการรักษาเมื่อเจ็บป่วยอีกด้วย โดยกองทุนประกันสังคมจ่ายเงินล่วงหน้าเป็นค่าเหมาจ่ายรายหัวให้แก่โรงพยาบาลคู่สัญญาที่รับรักษาผู้ประกันตน กองทุนประกันสังคมจึงจ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วย เป็นกองทุนปลายปิด คือจ่ายค่ารักษาล่วงหน้าแล้วไม่มีการจ่ายเพิ่มเติมในแต่ละปี ตามการกำหนดของคณะกรรมการประกันสังคมว่าจะจ่ายเงินค่ารักษา แก่โรงพยาบาลเป็นเงินล่วงหน้าตามรายหัวที่มีสิทธิเลือกโรงพยาบาลในการไปรับการรักษาได้
3. กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ถือกำเนิดตามพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปีพ.ศ. 2545 มีความครอบคลุมประชาชน47ล้านคนที่ยังไม่มีสิทธิในการรักษาสุขภาพจาก2กองทุนข้างต้น โดยในระยะแรกได้ให้ประชาชนร่วมจ่ายครั้งละ30บาทเมื่อไปรับการรักษาจากโรงพยาบาลจึงเรียกกันว่า30บาทรักษาทุกโรคหรือเรียกสั้นๆว่าโครงการ30บาทหรือกลุ่มบัตรทอง โดยประชาชน20ล้านคนที่ยากจนไม่ต้องจ่ายเงินครั้งละ30บาท แต่ต่อมาในสมัยคมช. นพ.มงคล ณ สงขลารัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้ประกาศยกเลิกการจ่ายเงินครั้งละ 30 บาท นัยว่า ต้องการลบภาพพ.ต.ท.ทักษิณที่เหมือนเป็นโลโก้ของโครงการนี้ออกไปจากความทรงจำของประชาชน
สาเหตุของการรวมกองทุนสุขภาพ มีการกำหนดไว้ในมาตรา9 -12 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่า ให้รวมกองทุนทั้ง3นี้ และกองทุนเงินทดแทนและกองทุนผู้ประสบภัยจากรถตามพ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถ มารวมกันทั้งนี้เมื่อมีความพร้อม แสดงว่ากลุ่มบุคคลที่มีแนวคิดเรื่องหลักประกันสุขภาพ (ได้แก่กลุ่มชมรมแพทย์ชนบท) มีแนวคิดที่จะรวมกองทุนสุขภาพมาตั้งแต่ต้นแล้ว
แต่เมื่อมีกระแสข่าวว่าจะเกิดการรวมกองทุนครั้งใดก็จะได้รับการต่อต้านจากกลุ่มผู้ประกันตน ในระบบประกันสังคมเนื่องจากกลุ่มนี้เป็นกลุ่มบุคคลที่มีส่วนร่วมจ่ายเงินเข้ากองทุน ในขณะที่ประชาชน ในกลุ่มบัตรทองไม่มีส่วนรวมในการจ่ายเงินหรือรับผิดชอบใดๆในการไปรับการรักษา มีแต่รอรับการรักษาจากเงินงบประมาณ เงินภาษีของประชาชนทั้งประเทศ
แต่ความพยายามในการรวมกองทุนยังไม่เคยล้มเลิก. โดยคนกลุ่มที่บริหารสปสช.ก็มุ่งโจมตีว่า ข้าราชการใช้เงินในการรักษาพยาบาลสูงมากกว่ากลุ่มบัตรทอง จนเปรียบกันไม่ติด มีความพยายามอ้างงานวิจัยเรื่องการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมบ้าง การทุจริตเบิกยาไปขายบ้าง ซึ่งการอ้างทั้งจริงและเท็จนี้ทำให้กรมบัญชีกลางได้กำหนดราคาการรักษาผู้ป่วยในเท่ากับบัตรทอง ซึ่งมีผลให้โรงพยาบาลขาดทุนทันที(1) เนื่องจากเมื่อก่อนที่จะมีการจำกัดค่ารักษาผู้ป่วยใน (นอนรักษาในโรงพยาบาล)ของสวัสดิการข้าราชการ โรงพยาบาลมีรายได้จากการรักษาข้าราชการ เอาไปเฉลี่ย การขาดทุนจากการรักษาประชาชนบัตรทอง
ฉะนั้นจะเห็นได้ว่าเป็นความพยายามของกลุ่มคนที่บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาโดยตลอดในการพยายามเสนอให้มีการรวมกองทุนทุกวิถีทาง นอกจากโจมตีว่าระบบสวัสดิการข้าราชการใช้เงินฟุ่มเฟือยแล้ว ยังมุ่งโจมตีว่าสิทธิประโยชน์ในการรักษาในระบบประกันสังคมว่าด้อยกว่าบัตรทองตลอดเวลา
แต่พอมีข่าวว่าทางประกันสังคมเพิ่มค่ารักษาในองทุนประกันสังคม ให้มากขึ้นคนกลุ่มนี้ก็ผลัดกัน ออกมาโวยวายว่าจะทำให้การรักษาบัตรทองเป็นการรักษา"ผู้ป่วยอนาถา".(2) และเป็นการ"เอื้อประโยชน์" ให้โรงพยาบาลเอกชน
และกลุ่มคนเหล่านี้ผลัดกันอกมาโจมตีการใช้จ่ายในสวัสดิการข้าราชการอย่างต่อเนื่องด้วยการอ้างงานวิจัยแบบผิดๆถูกๆว่ายาหลายอย่างที่จ่ายให้ข้าราชการนั้นไม่มีประโยชน์ในการรักษาหลายกลุ่มโรค จนกรมบัญชีกลางหลงเชื่อ และออกระเบียบห้ามจ่ายยาหลายชนิด ทำให้มีกลุ่มข้าราชการ ไปประท้วงเนื่องจากเดือดร้อนกันถ้วนหน้า เนื่องจากเมื่อเจ็บป่วยแล้วไม่ได้รับยาที่เคยได้รับ
นอกจากนั้น คนกลุ่มนี้ก็มีความสำเร็จในการไปเสนอให้รัฐบาลชุดนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ ตั้งสถาบันพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ(สพคส.)ขึ้นมาในสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข และแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพโดยนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน และมีรองประธานคนที่ 2 คือนายอัมมาร สยามวาลาที่ปรึกษาด้านเศรษฐศาสตร์คนสำคัญของกลุ่มชมรมแพทย์ชนบท โดยมีเป้าหมายสำคัญที่จะรวมกองทุนทั้ง3กองทุนนี้ให้สำเร็จ
และบัดนี้เปลี่ยนรัฐบาลใหม่ คนเหล่านี้ก็ออกมาเสนอให้รวมกองทุนสุขภาพอีก โดยอ้างว่าเพื่อให้เกิดความเสมอภาค เท่าเทียมและเป็นธรรม
ถ้ารัฐบาลจะพิจารณาข้อเสนอเหล่านี้ ก็ควรพิจารณาความแตกต่างและที่มาของกองทุนทั้ง 3 นี้ก่อน โดยต้องพิจารณาว่าการอ้างความเสมอภาคเท่าเทียมและเป็นธรรมนั้น ควรจะต้องก็ต้องพิจารณาทั้งสองด้าน คือทั้งด้านการจ่ายเงิน และด้านการได้รับสิทธิประโยชน์ด้วย อย่าพิจารณาแต่เพียง "การได้รับ" อย่างเดียวเท่านั้น
กล่าวคือ. ต้องพิจารณาว่าประชาชนในแต่ละกองทุนนั้นได้ "ร่วมจ่าย" อย่างเสมอภาค เท่าเทียมและเป็นธรรม หรือต้องการความเสมอภาค เท่าเทียม. และเป็นธรรมเพียงแต่"การได้รับสิทธิประโยชน์"เท่านั้น
อนึ่งความเสมอภาคและเท่าเทียมนั้นจะเกิดความเป็นธรรมได้ต้องเกิดจากการปฏิบัติต่อผู้มีสถานะไม่เท่ากันอย่างไม่เหมือนกัน เช่นคนไหนมีรายได้น้อย ก็จ่ายภาษีน้อย แต่ควรได้รับการช่วยเหลือ จากสังคมมาก คนไหนรายได้มากก็จ่ายภาษีมากและไม่ควรต้องมาแบมือขอรับสวัสดิการสังคมอีกแล้ว เพื่อที่จะได้มีเงินงบประมาณแผ่นดินเหลือไปพัฒนาประเทศในด้านอื่นๆบ้าง
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย(สผพท)
24 ม.ค. 55
เอกสารอ้างอิง
(1)รายงานสถานการเงินหน่วยบริการ สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
(2)http://prachatai.com/journal/2011/12/38457เขียนโดยนพ.พงศธร พอกเพิ่มดี เรื่อง “10 ล้านคน หมอ 2 คน และรัฐบาลยิ่งลักษณ์ “
