รายงานภาวะสังคมไทยไตรมาส 3/2567 ของสำนักงานสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ได้เผยแพร่บทความพิเศษ เรื่อง โรคไตเรื้อรัง : บทเรียน การออกแบบนโยบายของระบบ หลักประกันสุขภาพภาครัฐ ระบุว่า
โรคไม่ติดต่อ (Non Communicable Diseases: NCDs) เป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญและมีความท้าทาย เป็นอันดับต้น ๆ ของประเทศไทยและประเทศต่างๆ ทั่วโลก โดยสถานการณ์โรค NCDs จากดัชนีภาระโรค (disease burden)
ตั้งแต่ปี 2533 2564 พบว่า การสูญเสียปีสุขภาวะ (Disability adjusted life years: DALYs) ของประชากรโลกจากโรค NCDs มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจาก 1.15 พันล้านปี เป็น 1.70 พันล้านปี และมี ผู้เสียชีวิตจากโรค NCDs ปีละกว่า 41 ล้านคน หรือคิดเป็นร้อยละ 74 ของการเสียชีวิตทั่วโลก
เช่นเดียวกับประเทศไทย โดยการสูญเสียปีสุขภาวะของโรค NCDs เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจาก 9.44 ล้านปี ในปี 2533 เป็น 16.55 ล้านปี ในปี 2564 ซึ่งระหว่างปี 2561 2565 มีจำนวนผู้เสียชีวิตประมาณ 1.6 1.7 แสนคนต่อปี คิดเป็นอัตราตาย ต่อประชากรแสนคนอยู่ที่ 247 271 คน
ทั้งนี้ หากพิจารณาแนวโน้มการเจ็บป่วยด้วยโรค NCDs ของไทยเป็นรายโรค พบว่า โรคมะเร็งถือเป็นโรค ที่มีการสูญเสียปีสุขภาวะสูงที่สุดในปี 2564 โดยมีการสูญเสีย 3.01 ล้านปี หรือคิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 20 ของ การสูญเสียปีสุขภาวะจากโรค NCDs ทั้งหมด รองลงมาเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีสัดส่วนร้อยละ 19.3 และโรคไตเรื้อรังที่สัดส่วนร้อยละ 11.7
อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาการขยายตัวของการสูญเสียปีสุขภาพ กลับพบว่า โรคไตเรื้อรัง เป็นโรคที่มีการสูญเสียเพิ่มขึ้นมากที่สุด โดยระหว่างปี 2534 2564 มีการสูญเสียเพิ่มขึ้นถึง 3.14 เท่า สูงกว่าโรคมะเร็งและโรคหลอดเลือดหัวใจที่เพิ่มขึ้น 2 เท่า และ 1.8 เท่าตามลำดับ
นอกจากนี้ โรคไตเรื้อรังยังเป็นโรคที่มีจำนวนผู้ป่วยและอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นอีกด้วย โดยในปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 คนไทยที่ป่วยเป็นโรคไตเรื้อรัง 1.13 ล้านคน เพิ่มขึ้นจากปีงบประมาณ พ.ศ. 2565 ที่มีจำนวน 0.98 ล้านราย
ขณะที่ข้อมูลสถิติสุขภาพคนไทย ของสำนักงานพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารสุขภาพ พบว่า ในปี 2560 ผู้เสียชีวิต จากโรคไตเรื้อรังมีจำนวน 9,644 คน (คิดเป็นอัตรา 14.79 คนต่อประชากรแสนคน) เพิ่มขึ้นเป็น 11,850 คน ในปี 2564 (คิดเป็นอัตรา 18.17 คนต่อประชากรแสนคน) หรือเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 22.8
การที่คนไทยเป็นโรคไตเรื้อรังเพิ่มขึ้นและมีอัตราการตายที่สูงขึ้น รวมทั้งมีการขยายตัวในอัตราเร่งของ การสูญเสียปีสุขภาวะสูงที่สุด สาเหตุสำคัญมาจากพฤติกรรมการบริโภค โดยเฉพาะอาหารรสเค็ม ซึ่งปัจจุบัน คนไทยบริโภคเค็มเกินกว่าระดับที่องค์การอนามัยโลกกำหนดถึง 2 เท่า
นอกจากนี้ ยังพบว่าคนไทยจำนวนมาก บริโภคยาไม่ถูกต้องและเกินความจำเป็น โดยในปี 2565 มีคนไทยเพียงร้อยละ 14 ที่มีความรอบรู้ด้านการใช้ยา ตามเกณฑ์ที่กำหนด ซึ่งการใช้ยาโดยเฉพาะยาอันตราย อาทิ ยาแก้ปวดชนิดแรง และยาปฏิชีวนะนั้น เป็นสาเหตุ สำคัญอีกประการหนึ่งของการเกิดโรคไตเรื้อรัง
ขณะเดียวกัน โรคไตยังสามารถเกิดได้จากการสูบบุหรี่ ซึ่งควันบุหรี่ จะไปทำลายหลอดเลือดที่อยู่ตรงหน่วยกรองของไต (โกลเมอรูลัส) ทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง รวมทั้ง ยังเกิดจากการเป็นโรค NCDs อื่น คือ โรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง
สำหรับการจัดการกับโรคไตเรื้อรังของไทยมีทั้งมาตรการป้องกันไม่ให้จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นทั้งใน ด้านพฤติกรรมของผู้บริโภค และการลดระดับความเค็มในอาหารของผู้ผลิตอาหาร โดยมาตรการด้านผู้บริโภค อาทิ การสร้างความตระหนักและลดการรับประทานอาหารหวาน มัน เค็ม และการพัฒนาเครื่อง Chem Meter ที่สามารถตรวจวัดระดับความเค็ม
ขณะที่มาตรการที่มีต่อผู้ผลิต อาทิ การศึกษา พิจารณากลไกการจัดเก็บภาษี โซเดียมหรือภาษีความเค็ม
สำหรับมาตรการด้านการรักษา ในวันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2565 รัฐบาลมีนโยบายให้บริการ ล้างไตกับประชาชนด้วยวิธีใดก็ได้ตามความสมัครใจ ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้ประชาชนมีสิทธิ เลือกวิธีการล้างไตด้วยตนเอง ซึ่งบริการล้างไตสำหรับผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (ระยะที่ 5) แบ่งเป็น 2 ประเภท ได้แก่ การล้างไตผ่านทางช่องท้อง และการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ซึ่งมีข้อดีและข้อเสีย สรุปได้ดังนี้
อย่างไรก็ตาม ภายหลังการเปลี่ยนแปลงนโยบาย จากเดิมที่กำหนดให้การล้างไตผ่านช่องท้อง เป็นทางเลือกแรก (PD First) เป็นสามารถบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีใดก็ได้ตามความสมัครใจของผู้ป่วย ส่งผลให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย หันมาใช้บริการบำบัดทดแทนไตด้วยการฟอกเลือดผ่านเครื่องไตเทียม เพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว
โดยมีจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารับบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 88.75 ภายในระยะเวลา 1 ปี จาก 24,837 คน ในปี 2564 เป็น 46,881 คน ในปี 2565 และยังมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น อย่างต่อเนื่อง โดยในปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 พบว่า มีผู้รับบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม สูงถึง 74,134 ราย
ทั้งนี้ หากพิจารณาสัดส่วนของ ผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้องต่อผู้ป่วยที่ฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียม จะพบว่า ก่อนมีการเปลี่ยนแปลง นโยบาย สัดส่วนเฉลี่ยระหว่างปี 2561 - 2564 อยู่ที่ ประมาณร้อยละ 52.8 ต่อ 46.8 และในปี 2565 เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 40 ต่อ 59.8
ทั้งนี้ นอกจากพฤติกรรมของผู้ป่วยจะมีการเปลี่ยนแปลงไปแล้ว มาตรการดังกล่าวยังมีข้อค้นพบที่สามารถ นำมาใช้เป็นบทเรียน ในการดำเนินนโยบายด้านสุขภาพต่อไป ดังนี้
1. บุคลากรทางการแพทย์และหน่วยบริการด้านการล้างไตยังมีไม่เพียงพอกับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มสูงขึ้น
การเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของจำนวนผู้ป่วยที่ต้องการล้างไตด้วยการฟอกเลือด ส่งผลให้บุคลากร ทางการแพทย์มีภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากการบำบัดทดแทนไตจำเป็นต้องมีการผ่าตัดหลอดเลือด เพื่อทำการฟอกเลือด ซึ่งในการฟอกเลือดแต่ละครั้งต้องอยู่ภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์
ขณะที่ การล้างไตทางช่องท้องแม้จะมีการผ่าตัดสำหรับใส่สายท่อล้างไตแบบถาวรเข้าไปในช่องท้อง แต่หลังจากนั้นผู้ป่วย สามารถล้างไตได้ด้วยตนเอง อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันอายุรแพทย์โรคไตกลับมีจำนวนไม่เพียงพอ
ข้อมูลจากเวทีสนทนา หัวข้อ สิ่งท้าทายและข้อเสนอระบบทดแทนไตของไทยในปัจจุบันและอนาคต ของสำนักงานคณะกรรมการ สุขภาพแห่งชาติ (สช.) และภาคีเครือข่าย พบว่า บุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะอายุรแพทย์โรคไตมีจำนวน ประมาณ 1,000 คน และมักกระจุกตัวอยู่ในส่วนกลาง ทำให้บางพื้นที่มีความขาดแคลน รวมถึงจำนวนพยาบาล เฉพาะทางด้านโรคไตยังมีไม่เพียงพอสำหรับการรองรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย อีกทั้งการเพิ่มขึ้นของหน่วย บริการไตเทียมจำนวนมากยังส่งผลกระทบต่อการควบคุมคุณภาพของการให้บริการอีกด้วย
2. ความไม่พร้อมของเครื่องมือในการจัดบริการโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย
จากข้อมูลของสมาคม โรคไตแห่งประเทศไทย พบว่า จำนวนเครื่องไตเทียมเพิ่มขึ้นจาก 11,045 เครื่อง ในปี 2564 เป็น 11,613 เครื่อง ในปี 2565 หรือเพิ่มขึ้นเพียงร้อยละ 5.14 ซึ่งถือว่าน้อยมากเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ใช้บริการที่เพิ่มขึ้น โดยผู้ป่วยที่เข้ารับบริการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียมที่การใช้สิทธิบัตรทอง ต่อจำนวนเครื่องไตเทียมทั้งหมด เพิ่มขึ้นจาก 2.25 คนต่อเครื่อง ในปี 2564 เป็น 4.04 คน ต่อเครื่อง ในปี 2565 หรือเพิ่มขึ้นเกือบ 2 เท่า ภายหลังการปรับเปลี่ยนนโยบาย ซึ่งอาจส่งผล ต่อมาตรฐานการให้บริการการรักษาที่ลดลง
3. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมไม่ได้เหมาะกับผู้ป่วย
โรคไตเรื้อรังทุกราย จากการศึกษาของคณะท างานพัฒนานโยบายการล้างไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งช าติ (2567) พบว่า แม้ว่ า การปรับเปลี่ยนนโยบายจะส่งผลให้ผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้ายเข้าถึง การรักษาด้วยการฟอกเลือดมากขึ้น แต่ผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่เข้ารับบริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมมีการเสียชีวิตมากกว่า ที่ควรจะเป็น โดยภายในระยะเวลาเพียง 2 ปี มีจ านวนกว่า 5,500 คน และ คาดว่าจะมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ซึ่งข้อมูลจากคู่มือการรักษาด้วยการฟอกเลือด และการกรองพลาสมาส าหรับผู้ป่วยโรคไต พ.ศ. 2561 ของคณะอนุกรรมการ ก าหนดแนวทางการรักษาด้วยการฟอกเลือดและการกรองพลาสมา สมาคม โรคไตแห่งประเทศไทย พบว่า ผู้ป่วยแต่ละประเภทมีข้อแนะน าในการรักษา ที่แตกต่างกัน ซึ่งต้องได้รับการวินิจฉัยด้านอื่นประกอบการรักษาด้วย
4. การล้างไตทางช่องท้องมีต้นทุนต่ำกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
โดยข้อมูลของ ประเทศสหรัฐอเมริกาในปี 2552 พบว่า ค่าใช้จ่ายสำหรับการล้างไตทางช่องท้องมีต้นทุนที่ต่ำกว่าการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียมประมาณ 13,900 ดอลลาร์ต่อคนต่อปีเช่นเดียวกับการศึกษาพบว่า การล้างไตทางช่องท้องเป็นต้นทุนของรัฐต่ำกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมประมาณ 80,000 200,000 บาทต่อคนต่อปี
โดยหากอายุของผู้ป่วยที่เริ่มเข้ารับการบำบัดมากขึ้น จะทำให้ความแตกต่างของต้นทุนทั้ง 2 วิธีลดลง และงานศึกษาพบว่า การล้างไตทางช่องท้อง มีต้นทุนต่ำกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมประมาณ 22,782 บาทต่อคนต่อปี ทั้งนี้การคำนวณจากงบประมาณที่สำนักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับต่อจำนวนเป้าหมาย ระหว่างปี พ.ศ. 2564 2568 พบว่า ต้นทุนการจัดบริการด้วยการล้างไต ทางช่องท้องมีมูลค่าประมาณ 140,000 150,000 บาทต่อคน ต่อปี ขณะที่ต้นทุนการฟอกเลือด ด้วยเครื่องไตเทียมมีมูลค่า ประมาณ 160,000 170,000 บาทต่อคนต่อปี
5. งบประมาณภาครัฐสำหรับการรักษาโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
จากจำนวนผู้ป่วยที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมมากขึ้น ซึ่งมีต้นทุนที่สูงกว่า ทำให้ภาครัฐต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่าย เพิ่มขึ้น โดยปีงบประมาณ พ.ศ. 2562 รายจ่ายสำหรับการบำบัดทดแทนไตของทุกสิทธิรวมกัน มีจำนวน 14,181 ล้านบาท เพิ่มขึ้นเป็น 19,012 ล้านบาท ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2565
โดยกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นสูงที่สุดจาก 8,962 ล้านบาท เป็น 12,384 ล้านบาท ในช่วงเวลาเดียวกัน อีกทั้ง กองทุนฯ ยังมี ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นจากการรักษาภาวะแทรกซ้อน จากเดิมที่ก่อนการปรับนโยบายอยู่ที่ประมาณ 2,900 ล้านบาทต่อปี เพิ่มเป็น 3,900 ล้านบาท ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2566
นอกจากนี้ เมื่อพิจารณาการบริหารจัดการงบกองทุน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตั้งแต่ปีงบประมาณ พ.ศ. 2564 2567 พบว่า การใช้จ่ายจริงในการบำบัดทดแทนไต สูงกว่างบประมาณที่ได้ตั้งไว้อย่างต่อเนื่องและมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี โดยในปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 ตั้งงบประมาณไว้ที่ 12,000 ล้านบาท แต่คาดการณ์ว่าจะใช้จ่ายทั้งปีประมาณกว่า 16,000 ล้านบาท โดยเพิ่มขึ้น จากปีงบประมาณที่ผ่านมาถึงร้อยละ 33.33 สะท้อนถึงความเสี่ยงด้านภาระทางการคลังของภาครัฐในการจัดบริการ ดังกล่าวภายใต้กรอบวงเงินที่ได้คาดการณ์ไว้
จากข้อค้นพบดังกล่าว สะท้อนให้เห็นว่าการปรับนโยบายการบำบัดทดแทนไต แม้ว่าจะทำให้ประชาชน มีอ านาจในการตัดสินใจเลือกรูปแบบบริการได้ แต่ประชาชนบางส่วนอาจเลือกรับบริการที่ไม่สอดคล้องกับบริบทของตนเอง และเกิดผลกระทบ ขณะที่ระบบการจัดบริการยังมีความไม่พร้อมทั้งในด้านบุคลากรและทรัพยากร ที่จะจัดบริการให้ได้มาตรฐาน ตลอดจนส่งผลต่อภาระ ทางการคลัง
อย่างไรก็ตาม เมื่อวันที่ 4 พฤศจิกายน 2567 กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีการกำหนด แนวทางการบำบัดทดแทนไต โดยจะมีการนำนโยบาย การล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรกกลับมาใช้ เพื่อมุ่งเพิ่มสัดส่วนบริการล้างไตทางช่องท้องอย่างน้อย ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยไตเรื้อรังที่ต้องฟอกไตรายใหม่ และให้ผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้องสามารถรับบริการ ล้างไตทางช่องท้องด้วยเครื่องอัตโนมัติที่จะช่วยเพิ่ม ความสะดวกสบายให้แก่ผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น โดยผู้ป่วย สามารถทำการฟอกเลือดที่บ้านขณะนอนหลับได้
บทเรียนจากการดำเนินการดังกล่าว สะท้อนถึงการออกแบบนโยบายภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ ภาครัฐ ซึ่งในระยะถัดไปจะต้องคำนึงถึงความคุ้มค่า ประสิทธิภาพ และความเหมาะสมของนโยบาย โดยหลักประกัน สุขภาพภาครัฐควรมุ่งสร้างผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ดีแก่ประชาชน ภายใต้การใช้จ่ายงบประมาณอย่างมีประสิทธิภาพ ดังเช่นการจัดการโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย ซึ่งแม้ว่าจะเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่เป็นโรคที่สามารถ ป้องกันและสามารถลดภาวะแทรกซ้อนให้ผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิตอยู่ได้
โดยอาจประยุกต์ใช้แนวคิดของ วิธีการงบประมาณแบบฐานศูนย์ (Zero-Based Budgeting) ที่จะเป็นกระบวนการพิจารณาจัดสรรงบประมาณ โดยไม่ขึ้นอยู่กับงบประมาณที่เคยจัดสรรมาในอดีต แต่จะพิจารณาจากความจำเป็นและสถานการณ์ที่ต้องดำเนินการ ในปีงบประมาณนั้น ๆ ซึ่งจะช่วยให้ระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐที่ต้องขอรับการสนับสนุนงบประมาณมีการพิจารณาความคุ้มค่า ประสิทธิภาพ และความเหมาะสม
ตลอดจนมีการจัดลำดับความสำคัญในการดำเนินการ เพื่อช่วยให้การบริหารจัดการค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานของระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐมีประสิทธิภาพภายใต้ ข้อจำกัดในด้านงบประมาณของประเทศ ควบคู่กับการให้ความสำคัญกับการส่งเสริมสุขภาพ การเฝ้าระวัง และการป้องกันการเกิดโรคไม่ติดต่อต่างๆ โดยเฉพาะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม อาทิ การบริโภคอาหาร การบริโภค เครื่องดื่มแอลกอฮอล์และบุหรี่ การมีกิจกรรมทางกายที่เหมาะสม การตรวจวัดและควบคุมระดับน้ำตาล/ความดัน โลหิตให้เหมาะสม และการใช้ยาอย่างสมเหตุผล
ที่มา : รายงานภาวะสังคมไทยไตรมาส 3/2567
Thansettakij
26 พฤศจิกายน 2567
