ผมนั้นสอนด้านวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง ที่คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ ดังนั้นการวิเคราะห์ต้นทุนทางการแพทย์ ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ การพยากรณ์ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ เป็นหัวข้อที่ผมสอนครับ
ผมอ่านจดหมายของชมรมโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป แล้วเห็นด้วยว่าการจ่ายเงินของ สปสช. นั้นมีปัญหาจริงอย่างที่ ชมรมโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปของกระทรวงสาธารณสุขได้นำเสนอครับ
แต่สิ่งที่โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ไม่กล้าจะเขียนลงไปตรงๆ ในจดหมายคือ
ด้วยเงินที่ สปสช. จ่ายและไม่เคยจ่ายเพิ่มขึ้นให้เลยนั้น ทำให้ประชาชนขาดโอกาสในการรักษาทางการแพทย์ที่ทันสมัยและไม่สามารถเข้าถึงนวัตกรรมทางการแพทย์ที่ทำให้การรักษาได้ผลดีขึ้นได้
อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical inflation rate) เป็นสิ่งที่ทำให้ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สูงเพิ่มขึ้นทุกๆ ปี บริษัทที่รับทำประกันสุขภาพเลยจำเป็นต้องปรับเพิ่มราคาเบี้ยประกันสุขภาพกันทุกๆ ปี ปีละประมาณ 5-6% ครับ แต่ สปสช. ไม่เคยจ่าย Adjusted RW สำหรับผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นเลยมาหลายปีแล้ว
เงินเฟ้อทางการแพทย์นั้นสูงกว่าเงินเฟ้อของเศรษฐกิจโดยทั่วไปมากครับ เพราะการแพทย์มีการพัฒนานวัตกรรมและเทคโนโลยีใหม่ๆ ให้ดีขึ้นตลอดเวลาเพื่อช่วยยืดชีวิตมนุษย์ให้ยืนยาวและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
โรคที่เคยรักษาไม่ได้ในอดีต ก็มียาใหม่ๆ มีเครื่องมือใหม่ๆ ที่ช่วยรักษาให้ดีขึ้นมาโดยตลอด ทำให้คนเรามีอายุยืนยาวขึ้น แต่ก็ทำให้ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์สูงขึ้นครับ
ปัญหาคือ สปสช. ไม่ขึ้นอัตราการจ่ายให้กับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป อันเป็นโรงพยาบาลทุติยภูมิ/ตติยภูมิ เลยมาหลายปี แล้วที่จ่ายก็จ่ายกดราคาให้ต่ำกว่าผลการศึกษาวิจัยต้นทุน แล้วจะให้โรงพยาบาลเหล่านี้เอาเงินจากไหนมาพัฒนาเทคโนโลยี นวัตกรรมทางการแพทย์ใดๆ ให้กับประชาชน
อย่าลืมไปว่าโรงพยาบาลศูนย์นั้นเป็นโรงพยาบาลปลายทางที่รับส่งต่อผู้ป่วยหนักๆ ที่โรงพยาบาลชุมชนจากทั่วราชอาณาจักรส่งต่อเข้ามาเพราะว่ารักษาไม่ได้แล้ว แต่เงินที่จ่ายให้โรงพยาบาลปลายทางที่ต้องรักษาโรคยากๆ โรคหนักๆ กลับไม่เพิ่มขึ้นมานานมาก ซ้ำยังถูกกดราคาไม่จ่ายเต็มตามต้นทุนที่ควรจ่าย
โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ก็ต้องวิ่งดิ้นรนหามหาเศรษฐี และเกจิอาจารย์ ให้ท่านช่วยบริจาค ถึงมีเงินพอมาซื้อยาใหม่ๆ เครื่องมือทางการแพทย์ใหม่ๆ เพื่อมารักษาประชาชน ถ้าโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปที่พื้นที่ไหน มีผู้อำนวยการเก่งๆ และเป็นที่ศรัทธาของประชาชนก็พอจะหาเงินอย่างนี้มาได้ครับ แต่ก็ไม่ใช่ทุกโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปจะมีมหาเศรษฐีและเกจิอาจารย์ท่านมาช่วยทุกโรงพยาบาลนะครับ
แต่ สปสช. ก็ชอบที่จะประกาศบังคับให้โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป และแม้กระทั่งโรงพยาบาลชุมนุมให้บริการทางการแพทย์ใหม่ๆ เพิ่มขึ้น แต่ไม่ได้จ่ายเงินให้เพิ่มขึ้นแต่ประการใด อัตราการจ่ายไม่เพิ่มขึ้น แต่จะบังคับให้มีบริการดีใหม่ๆ เพิ่มขึ้น แล้วก็จะอ้างว่านวัตกรรมและเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ นั้นต้องคุ้มค่าก่อนต้องไปให้ HITAP โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ อันเป็นหน่วยงานของตระกูล ส. เป็นคนศึกษามาก่อน
ปัญหาคืออยู่บนโลกแห่งความเป็นจริงบ้างก็ดี โลกนี้ไม่มีอะไรฟรี จะชอบได้หน้า แต่ไม่ชอบจ่ายเงินนั้น แล้วโรงพยาบาลผู้เป็น service provider จะไปหาเงินมาจากไหนเพื่อนำนวัตกรรมและเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ เข้ามาใช้
ผมเคยได้รับการแต่งตั้งจากนายกแพทยสภา ศ.นพ.ประสิทธิ์ วัฒนาภา เป็นคณะอนุกรรมการพิจารณาค่าใช้จ่ายกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) เพื่อการรักษาพยาบาลที่มีมาตรฐาน เมื่อปี พ.ศ.2560 โดยมี
1. ศาสตราจารย์ แพทย์หญิงสมศรี เผ่าสวัสดิ์ ประธาน
2. ศาสตราจารย์ นายแพทย์ ดร.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร กรรมการและเลขานุการ
3. นายแพทย์เอื้อชาติ กาญจนพิทักษ์ กรรมการ
4. แพทย์หญิงเชิดชู อริยศรีวัฒนา กรรมการ
5. แพทย์หญิงอรพรรณ เมธาดิลกกุล กรรมการ
6. แพทย์หญิงชัญวลี ศรีสุโข กรรมการ
7. พลอากาศตรีนายแพทย์อิทธพร คณะเจริญ กรรมการ
8. ศาสตราจารย์ นายแพทย์ธีรวัฒน์ เหมะจุฑา กรรมการ
9. ศาสตราจารย์นายแพทย์รณชัย คงสกนธ์ กรรมการ
10. อาจารย์ ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ กรรมการ
ทั้งนี้การใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Disease related group: DRG) ของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในการจ่ายเงินแบบเหมารวมตามกลุ่มโรค เช่น เป็นกลุ่มโรคหัวใจมาจ่ายเงินให้เท่านั้นเท่านี้ อาจจะมีปรับนิดหน่อยตามน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative weight : RW) ตามความหนักเบา ซับซ้อนของโรคและจำนวนวันนอน
ผลการศึกษาเมื่อหกปีก่อนทำให้ทราบว่า
ประการแรก การตั้งราคากลาง DRG ไม่ได้ทำอย่างถูกหลักวิชาการบัญชี สปสช. ตั้งคณะกรรมการที่ตนเองเลือกเองมาตั้งราคากลาง DRG และเปลี่ยนราคากลางดังกล่าวเองทุกปีตามอำเภอใจ ไม่มีที่ใดในโลกที่ราคากลางกำหนดโดยผู้ซื้อแล้วมัดมือชกซื้อของในราคาที่ตัวเองต้องการ จะกดราคาลงไปอย่างไรก็ได้ โรงพยาบาลของรัฐจะเจ๊งเท่าไหร่ก็ทำได้
ประการที่สอง การตั้งราคากลาง DRG แล้วไม่ทำตามราคากลาง กล่าวคือพอเบิกไปมากๆ สปสช. ก็หน้าหนาพอทีจะชักดาบโดยการเกลี่ยเอาราคากลางทั้งหมดมารวมกัน แล้วบอกว่ามีงบประมาณรวมเท่านี้หรือ Global budget แล้วก็จับหารยาวจ่ายเท่าที่มีเงิน กดราคากลางลงไปอีก โรงพยาบาลของรัฐ ถ้าไม่เจ๊งวันนี้ด้วยมือของ สปสช. แล้วจะไปเจ๊งวันไหน? มีที่ไหนในโลกที่เมื่อผู้ซื้อ ได้ตกลงราคากับผู้ขาย แต่เมื่อผู้ซื้อมีเงินไม่เพียงพอโดยหลักการคือผู้ซื้อจะต้องมีสถานะเป็นหนี้ผู้ขาย แต่นี่กลับตีหัวและกดราคาของคนขายลงไปแล้วชักดาบ
ประการที่สาม สปสช. ตั้งกฎเกณฑ์ก้าวล่วงเข้าไปยังมาตรฐานการแพทย์และการรักษา ทั้งๆ ที่เป็นหน้าที่ของแพทยสภา เป็นการละเมิดและทำในสิ่งที่ผิดกฎหมายและตัวเองไม่ได้มีอำนาจ เช่น หากแพทย์จะใส่ท่อช่วยหายใจคนไข้แล้วโรงพยาบาลจะเบิกเงินได้ก็ต่อเมื่อมีผลการตรวจแก๊สในเลือด หรือ blood gas ก่อน คำถามคือคนไข้พะงาบๆ จนตัวเขียว เล็บเขียว หน้าเขียวแล้ว ยังไม่เจาะเลือดตรวจดู blood gas ถ้าหมอใส่ท่อช่วยหายใจจะเบิกเงิน สปสช. ไม่ได้ และถ้าไม่มี blood gas สปสช. ไม่ให้เบิกเงิน ก็ควรให้ สปสช. มาถอดท่อช่วยหายใจของคนไข้ออกไปเอง การตั้งกฎเกณฑ์ในการเบิกจ่าย DRG แบบนี้ทำให้เกิดการวินิจฉัยเกินความจำเป็น (Over diagnosis) และทำให้หมดเปลืองยิ่งกว่าเก่า เป็นการตั้งกฎเกณฑ์โดย สปสช. ผู้ไม่เคยรักษาคนไข้มานานมากแล้วและก่อให้เกิดความเสียหายต่อมาตรฐานการรักษาพยาบาลของไทย
ประการที่สี่ สปสช. ยังเรียกร้องข้อมูลต่างๆ ที่โรงพยาบาลต้องกรอกข้อมูลการรักษา รหัสโรค รหัสยา เพื่อเบิกเงิน การทำหน้าที่นี้ของ สปสช. ทำหน้าที่เหมือนพัสดุที่ต้องตรวจรับการจัดซื้อ ต้องดูข้อมูลว่าได้จัดซื้อมาตรงตามที่ต้องการหรือไม่แล้วจึงจะจ่ายเงิน และถ้าส่งข้อมูลให้ช้า สปสช. ก็จะตัดหนี้ออกไปและไม่จ่ายเงิน สปสช. มีสถานะเป็นลูกหนี้ ตามหลักการบัญชี การที่เจ้าหนี้เรียกเก็บเงินช้า ลูกหนี้ไม่มีสิทธิในการไม่จ่าย ลูกหนี้จะชักดาบเช่นนี้ไม่ได้
ประการที่ห้า สปสช. นั้นโดยความเป็นจริงแล้วต้องเป็นลูกหนี้การค้าของโรงพยาบาล เพราะตกลงราคาไม่อย่างแต่ไม่ยอมจ่ายตามราคา DRG ที่ตกลงไว้ แต่โรงพยาบาลของรัฐก็หน้าบาง ไม่กล้าที่จะลงบัญชีว่า สปสช. เป็นลูกหนี้การค้าที่เบี้ยวหนี้ DRG อันที่จริงโรงพยาบาลของรัฐต้องรวมตัวกันไปฟ้องศาลปกครอง ว่า สปสช. เบี้ยวหนี้หน่วยงานของรัฐก่อให้เกิดความเสียหายต่อรัฐและประชาชน ทำให้คุณภาพมาตรฐานการรักษาพยาบาลของคนไทยตกต่ำลง ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุน แต่กระทรวงสาธารณสุขตกอยู่ในสภาพของสองนคราสาธารณสุข ข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขเอง จำนวนมากตัวรับราชการในกระทรวงสาธารณสุข แต่ใจนั้นเป็นขี้ข้าตระกูล ส. และ สปสช. ด้วยหวังว่าเมื่อตัวเองเกษียณอายุราชการแล้วจะได้ไปเป็นที่ปรึกษาหรือผู้บริหารของตระกูล ส. ต่อไป ทำให้ปัญหานี้ไม่เคยไปถึงศาลปกครอง และไม่แม้กระทั่งจะมีการลงบัญชีว่า สปสช. เป็นลูกหนี้การค้าค้างจ่าย หรือเป็นหนี้สูญ แต่อย่างใด (อ่านได้จากบทความ เมื่อ สปสช. ชักดาบไม่จ่ายหนี้โรงพยาบาลของรัฐ : ปัญหา DRG ที่พี่ตูนจะต้องก้าวคนละก้าวอีกสักกี่ครั้ง?
https://mgronline.com/daily/detail/9600000115874)
ขณะนี้ปี พ.ศ. 2567 สปสช. ก็ไม่ได้ปรับอัตราการจ่ายของ Adjusted RW มาเลยเป็นเวลาเนิ่นนาน มีผลการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการศึกษาต้นทุนโดยตีพิมพ์ใน สรรพสาร สมสส. (HISPA (Healthcare Information System Standards and Processing Administration) Compendium) ฉบับ 1, กรกฎาคม 2566 โดยเป็นการศึกษาของสวรส. (สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข) หน่วยงานตระกูล ส. เครือข่ายพรรคพวกของ สปสช. เอง ก็ยังจ่ายในอัตราที่ต่ำกว่าผลการศึกษานี้เป็นอันมาก
หากสปสช. ไม่จ่ายเพิ่มให้เลยในส่วนของ Adjusted RW เช่นนี้ ประชาชนจะไม่ได้รับบริการทางการแพทย์ที่ก้าวหน้าขึ้น ที่ทันสมัยขึ้น และยืดชีวิตประชาชน ตลอดจนทำให้ผลการรักษาดีขึ้น ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น
การที่โรงพยาบาลจะใช้นวัตกรรมทางการแพทย์และเทคโนโลยีในการรักษาให้ประชาชนได้ดีขึ้นนั้นจำเป็นต้องมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น สิ่งที่สปสช. ทำนี้เท่ากับบีบบังคับให้ประชาชนได้รับแต่บริการทางการแพทย์ที่ล้าหลัง ไม่ทันสมัย ทำให้ประชาชนเสียโอกาสในการรักษาที่ดีขึ้น
นี่คือสิ่งที่ชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ควรต้องกล้าบอกความจริงกับประชาชน เพื่อให้ประชาชนได้เข้าใจสภาพปัญหา
ขอย้ำอีกครั้งว่าโลกนี้ไม่มีอะไรฟรี แม้แต่โอกาสในการมีชีวิตอยู่ต่อเพราะได้เข้าถึงนวัตกรรมทางการแพทย์และเทคโนโลยีที่ทันสมัย
สิ่งที่ สปสช. และรัฐบาลต้องบอกประชาชนตรงๆ คือการร่วมจ่าย คนมีมากจ่ายเพื่อให้โรงพยาบาลอยู่ได้พอมีกำไร และนำผลกำไรนั้นไปช่วยเหลือคนที่ยากจนได้เข้าถึงเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทันสมัย
โลกนี้ไม่เท่าเทียม ไม่เท่ากัน มีแต่พวกคอมมิวนิสต์เท่านั้นที่จะเรียกร้องของฟรีเท่าๆ กัน คนที่มีมากกว่าต้องเสียเงินมากกว่าบ้าง เพื่อเป็นผู้ให้กับคนยากจนด้วย สังคมถึงจะอยู่ได้และไปด้วยกันได้
15 ก.พ. 2567 โดย: ผศ.ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์
https://mgronline.com/daily/detail/9670000013886
