เรื่องเล่าจากแพทยสภา

[story]

อุบัติเหตุของการคลอด

สำนักงานเลขาธิการแพทยสภาได้รับเรื่องร้องเรียนจากผู้ป่วย เกี่ยวกับการประกอบวิชาชีพเวชกรรมของนายแพทย์ประจำโรงพยาบาลชุมชนท่านหนึ่ง กรณีผู้ป่วยได้ไปคลอดที่โรงพยาบาลชุมชนระหว่างรอคลอดมีอาการเลือดออกจากช่องคลอด แต่พยาบาลไม่มาดูแลและให้นอนรอต่อไปจนกระทั่งมีเลือดออกมากขึ้น พยาบาลจึงทำการกรีดถุงน้ำคร่ำ และแจ้งว่าอย่าเบ่งคลอดเพราะจะทำให้เด็กขาดอากาศหายใจเนื่องจากหัวเด็กออกมาทับสายสะดือ แต่ผู้ป่วยกลั้นลมเบ่งไม่ไหวต่อมาเมื่อแพทย์มาดูจึงให้ส่งตัวไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด หลังกาคลอดปรากฏว่าเด็กเสียชีวิตเนื่องจากขาดอากาศหายใจเป็นเวลานานก่อนมาถึงโรงพยาบาลประจำจังหวัดเลขาธิการแพทยสภาได้ส่งเรื่องให้คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ พิจารณาแสวงหาข้อเท็จจริง

   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้เชิญผู้ป่วยมาให้ถ้อยคำ ได้ประชุมปรึกษาและตรวจพิจารณาคำร้องเรียน คำชี้แจงแก้คำร้องเรียน ความเห็นพยานผู้เชี่ยวชาญรวมทั้งพยานหลักฐานอื่นที่เกี่ยวข้องประกอบแล้ว ข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่า ผู้ป่วยอายุ 38 ปี ตั้งครรภ์ที่2 อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลชุมชน 11 ครั้ง ผลการฝากครรภ์ปกติ ได้ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลชุมชน เมื่อเวลาประมาณ 08.00 น. ด้วยเรื่องเจ็บครรภ์คลอดมา 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผลการตรวจร่างกายแรกรับสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ตรวจภายในพบว่าปากมดลูกเปิด 1 เซนติเมตร ความบางตัว 25% ส่วนนำเป็นศีรษะ อยู่ที่ระดับ 0 ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก เสียงหัวใจทารกปกติ จึงได้รับตัวไว้ในห้องคลอดเพื่อติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
   จากนั้นการคลอดมีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว โดยเวลาประมาณ 10.30 น. พยาบาลตรวจภายในพบว่าปากมดลูกเปิด 8 เซนติเมตร ความบางตัว 100% ส่วนนำอยู่ที่ระดับ 0 คลำพบถุงน้ำอยู่ จึงพยายามทำการเจาะถุงน้ำคร่ำแต่ไม่สามารถเจาะได้เนื่องจากถุงน้ำติดศีรษะเด็ก ต่อมาได้ตรวจภายในซ้ำพบว่ามีภาวะสะดือย้อย จึงได้แจ้งให้ทีมงานทราบและดำเนินการดูแลเบื้องต้นโดยให้ผู้ป่ายยกก้นสูง ใช้ถาดำหรับนอนถ่ายปัสสาวะอุจจาระ (bed pan ) รองก้น ใช้นิ้วสอดใส่ผ่านปากมดลูกเพื่อดันศีรษะทารกให้ลอยขึ้นไว้ ให้ออกซิเจนและสารน้ำทางหลอดเลือด
   ต่อมาแพทย์ได้มาประเมินอาการและตัดสินใจให้ส่งตัวผู้ป่วยไปรักษาต่อด้วยการผ่าท้องคลอดที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดทันที โดยที่ได้ติดต่อประสานงานกับพยาบาลห้องคลอดของโรงพยาบาลประจำจังหวัด ในช่วงระหว่างเวลาประมาณ 10.40 น. ถึง 10.50 น. ซึ่งได้แจ้งว่าให้ส่งต่อผู้ป่วยได้ และให้ดำเนินการเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดด้วย ระหว่างการส่งต่อในรถพยาบาล มีพยาบาลวิชาชีพ 2 คนให้การดูแลต่อเนื่องจากที่ดำเนินการมา เสียงหัวใจทารกอยู่ระหว่าง 136 ถึง 140 ครั้งต่อนาที
   ต่อมาเวลาประมาณ 11.50 น. ผู้ป่วยถูกรับไว้รักษาที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด แต่ยังไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้ทันที ต้องไปรับการประเมินเบื้องต้นที่ห้องคลอดก่อน โดยพยาบาลห้องคลอดซักประวัติ ตรวจภายในพบว่าปากมดลูกเปิด 4 เซนติเมตร และตรวจพบเสียงหัวใจทารกอยู่แต่เต้นช้ามากจึงได้รายงานให้แพทย์เวรทราบแพทย์ได้เริ่มทำการผ่าท้องคลอดเวลาประมาณ 11.30 น. ทารกคลอดเวลาประมาณ 11.38 น. คะแนนวัดการมีชีพ (Agar score)ที่ 1, 5 และ 10 นาที ได้ 0 ทั้งหมด (ไม่มีเสียงหัวใจเต้น ตัวเขียว อ่อนปวกเปียก ไม่หายใจ ) กุมารแพทย์ทำการกู้ชีพเบื้องต้น Apgar score ที่ 13 นาที ได้ 1 (คะแนนเต็ม 10) ได้รับการวินิจฉัยว่าเกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ( severe birth asphyxia ) จากนั้นทารกได้รับการดูแลต่อโดยกุมารแพทย์อย่างไรก็ตาม ทารกแรกเกิดมีอาการทรุดหนักลงและเสียชีวิตใน 3 วันต่อมา
   ประเด็นที่ต้องพิจารณามีว่า นายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหา ประพฤติผิดข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2550 ประกอบกับข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2549 หมวด 4 ข้อ 15 หรือไม่
   ตามประเด็นดังกล่าวมีปัญหาต้องวินิจฉัยว่า การดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้ของ นายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหา เป็นไปตามมาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือไม่ พิเคราะห์แล้วในปัญหาข้อนี้ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยให้ความเห็นว่า ผู้ป่วยรายนี้ หลังจากได้รับการวินิจฉัยวา มีภาวะสายสะดือย้อยแล้ว ได้รับการดูแลเบื้องต้นโดยการให้ยกก้นสูง สอดมือเข้าไปในช่องคลอดเพื่อดันส่วนนำของทารกไว้ตลอด ให้อกซิเจน และพิจารณาให้คลอดโดยเร็วที่สุด ซึ่งในรายนี้ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด ส่วนนำยังอยู่สูง การผ่าตัดทำคลอดน่าจะเป็นทางเลือกที่เหมาะสมที่สุด ทีมงานที่โรงพยาบาลชุมชนจึงได้ประสานกับโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการผ่าท้องคลอดซึงในระหว่างการส่งต่อ ผู้ป่วยก็ยังได้รับการดูแลเบื้องต้นต่างๆ ดังกล่าวเท่าที่ทำได้ จึงนับว่าเป็นไปตามมาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรมตามศักยภาพของสถานพยาบาลนั้น กรณีนี้จึงฟังได้ว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้ของแพทย์ เป็นไปตามมาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
   ด้วยเหตุผลดังกล่าว คณะอนุกรรมการการจริยธรรมฯ มีความเห็นว่า  นายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหามิได้ประพฤติผิดข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2550 ประกอบกับข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2549 หมวด 4 ข้อ 15 จึงมีมติ คดีไม่มีมูล ยกข้อกล่าวหา คณะอนุกรรมการกลั่นกรองฯ และกรรมการแพทยสภาพิจารณาแล้วมีความเห็นพ้องกับคณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ
   จากรายงานผู้ป่วยรายนี้เราต้องยอมรับความจริงว่าการทำคลอดในประเทศไทยปีละแปดแสนกว่ารายนั้นส่วนใหญ่ทำโดยพยาบาลผดุงครรภ์ ถ้ามีปัญหาจึงตามแพทย์ ในรายที่มีเหตุการณ์ที่ไม่คาดฝันมาก่อน เช่นในรายนี้ สายสะดือย้อยออกมาก่อนที่ศีรษะเด็กจะออกมาทำให้ศีรษะเด็กกดทับบนสายสะดือเป็นผลให้เลือดจากรกไม่สามารถไปยังเด็กได้ เด็กก็จะขาดออกซิเจน ขณะที่ปากมดลูกยังปิดไม่หมดเอาเด็กออกทางช่องคลอดก็ทำไม่ได้ มีอยู่ทางเดียวคือรีบผ่าเอาเด็กออกทางหน้าท้องโรงพยาบาลชุมชนไม่มีวิสัญญีแพทย์ เครื่องมือไม่พร้อม ในอดีตแพทย์ที่โรงพยาบาลชุมชนจะเสี่ยงผ่าเพื่อช่วยชีวิตเด็ก แต่ในปัจจุบันไม่มีแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็กกล้าผ่า เพราะถ้าผ่ารอดก็เสมอตัวแต่ถ้าเกิดปัญหา อาจถูกพิพากษาให้ติดคุกเพราะไม่มีวิสัญญีแพทย์และเครื่องมือก็ไม่พร้อมแบบโรงพยาบาลใหญ่  แพทย์ที่ดูแลก็เป็นแพทย์ทั่วไป มิใช่สูติแพทย์  ถ้ามีปัญหาผู้พิพากษาก็จะลงโทษแพทย์ฐานไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญทำไมจึงทำการผ่าตัด ในรายนี้ใช้เวลาติดต่อและส่งผู้ป่วยไปถึงโรงพยาบาลจังหวัดในเวลาสิบห้านาทแต่ก็ไม่ทัน การที่มรการฟ้องร้องมากในปัจจุบันเป็นผลเสียต่อผู้ป่วยเอง ทำให้ไม่มีแพทย์คนใดกล้าทำการรักษา ทั้งที่รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยฉบับปี พ.ศ. 2550 มาตรา 80 วรรคสองได้เขียนไว้ว่า ผู้มีหน้าที่ให้บริการดังกล่าวซึ่งได้ปฏิบัติหน้าที่ตามมาตรฐานวิชาชีพและจริยธรรมย่อมได้รับความคุ้มครองตามกฎหมาย

   ในปัจจุบันเมื่อมีเด็กตาย ผู้ป่วยก็จะได้เงินช่วยเหลือเบื้องต้นโดยไม่ต้องพิสูจน์ถูกผิด เมื่อได้เงินผู้ป่วยเกิดความเข้าใจผิดคิดว่าแพทย์ผิด เลยอยากได้เงินมากขึ้นเพราะสามารถฟ้องเป็นคดีผู้บริโภคได้โดยไม่ต้องวางเงิน ไม่เสียค่าทนายและไม่ต้องหาหลักฐานใดๆ แพทย์ที่ถูกกล่าวหาจะต้องหาหลักฐานมาพิสูจน์ว่าตนไม่ผิดทำให้แพทย์เสียกำลังใจ มีผลกระทบต่อจิตใจแพทย์อย่างมหาศาล กฎหมายที่ออกมาอย่างรวดเร็ว ไม่รอบคอบ ในช่วงปฏิวัติ มองปัญหาด้านเดียว เป็นผลร้ายอย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและการแพทย์ในประเทศไทย

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

หลากหลายปัญหาของการคลอด

สำนักงานเลขาธิการแพทยสภาได้รับเรื่องร้องเรียนจากกองการประกอบโรคศิลปะเกี่ยวกับการประกอบวิชาชีพเวชกรรมของสูติแพทย์ผู้ให้การรักษา กรณีผู้ป่วยหญิง อายุ 17 ปี ได้เข้ารับการทำคลอดที่โรงพยาบาลทั่วไป และเสียชีวิตหลังคลอก

   ข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่า ผู้ป่วยเริ่มฝากครรภ์ท้องแรกที่โรงพยาบาล และมาตรวจครรภ์ตามนัดอย่างสม่ำเสมอจนถึงวันก่อนเจ็บท้องคลอดในวันต่อมา เวลาประมาณ 11.35 น. ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการเจ็บครรภ์ ผลการตรวจภายในแรกรับพบว่ามดลูกเปิด 3 เซนติเมตร ปกมดลูกบางลง 70% สูตินรีแพทย์ประจำโรงพยาบาลประเมินว่าเป็นครรภ์ใกล้กำหนดคลอด (7/6 38 สัปดาห์) จึงรับเป็นผู้ป่วยในเพื่อรอคลอด โดยเริ่มให้ยากระตุ้นมดลูกเพื่อเร่งคลอด เมื่อเวลาประมาณ 12.00 น.  และเฝ้าสังเกตความคืบหน้าของอาการเจ็บครรภ์ รวมทั้งสภาพทารกในครรภ์เป็นระยะในตึกผู้ป่วย
   ต่อมาเวลาประมาณ 22.00 น. พยาบาลประจำตึกผู้ป่วยทำการตรวจภายในอีกครั้งพบว่าปากมดลูกยังคงเปิด 3 เซนติเมตรเท่าเดิม จึงรายงานสูตินรีแพทย์ทางโทรศัพท์ ซึ่งสูตินรีแพทย์ให้ตามแพทย์เวรมาทำการเจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อเวลาประมาณ 22.30 น. และพบว่าปากมดลูกเปิดเร็วขึ้นเป็น 6 ถึง 7 เซนติเมตร จากนั้นเวลาประมาณ 23.00 น. ผู้ป่วยเจ็บครรภ์ถี่ขึ้น พยาบาลประจำตึกผู้ป่วยทำการตรวจภายในซ้ำ พบว่าปากมดลูกเปิด 9 เวนติเมตร จึงรายงานสูติแพทย์ และย้ายผู้ป่วยไปยังห้องคลอด
   เวลาประมาณ 23.25 น. ได้คลอดทารกเพศหญิง น้ำหนักแรกคลอด 2,900 กรัม หลังจากคลอดทารกแล้ว ได้มีการให้ยากระตุ้นการบีบตัวของมดลุก (Methergin) 1 หลอดทางหลอดเลือดดำแต่พยาบาลผู้ทำคลอดพบว่ามรเลือดออกจากช่องคลอด โดยหาจุดเลือดออกไม่พบ จึงแจ้งสูติแพทย์ทราบและขอให้แพทย์อีกท่านหนึ่ง ซึ่งเพิ่งผ่าตัดผู้ป่วยรายอื่นเสร็จ ช่วยตรวจหาตำแหน่งเลือดออกในผู้ป่วยด้วย จนกระทั่งสูติแพทย์มาถึง และตรวจพบว่าเป็นอาการปากมดลุกฉีกขาด มีลักษณะแผลยาวและเลือดออกจากจุดนี้เป็นจุดใหญ่ สูติแพทย์ได้เย็บและห้ามเลือดจุดนี้จนเลือดหยุดซึ่งขณะเย็บซ่อมความดันโลหิตของผู้ป่วยลดต่ำลงเหลือ 50/70 จึงได้เร่งให้สารละลายและให้เม็ดเลือดแดงไปพร้อมกัน
   หลังจากเย็บซ่อมเสร็จและให้เลือดได้ 2 หน่วย พบว่าผู้ป่วยมีความดันโลหิต 60/90, หัวใจเต้น 90 ครั้งต่อนาที สติสัมปชัญญะเป็นปกติ ช่องคลอดและปากมดลุกรวมทั้งมดลุกไม่มีเลือดไหลออกมา มดลูกหดรัดตัวดี และสามารถย้ายผู้ป่วยจากเตียงคลอดไปยังเตียงรถเข็นได้ด้วยตนเอง เพื่อไปสังเกตอาการต่อในห้องไอซียูเมื่อเวลาประมาณ 01.45 น .
   ต่อมาเวลาประมาณ 02.00 น. ในวันเดียวกัน พยาบาลห้องไอซียูพบว่าผู้ป่วยมีความดันดลหิตลดต่ำลงอีก วัดได้ 49/68 ชีพจร 140 ครั้งต่อนาที มีอาการกระสับกระส่าย และให้รายงานสูติแพทย์เรื่องมีเลือดออกมากขึ้นจากช่องคลอด
   จากนั้นเวลาประมาณ 03.00 น. สูติแพทย์ได้กลับมาทำการตรวจช่องคลอดและสันนิษฐานว่าเป็นเพราะมดลุกไม่บีบตัว (Uterine atony) ได้พยายามห้ามเลือดเฉพาะหน้า ในขณะที่พยายามเร่งให้เลือดและสารละลายทางหลอดเลือดดำเพื่อเพิ่มความดันดลหิตและเตรียมผ่าตัด แต่อาการไม่ดีขึ้น จนกระทั่งเวลาประมาณ 04.00 น. สัญญาณชีพของผู้ป่วยได้หยุดลง แพทย์ทั้งสองได้ปฏิบัติการกู้ชีพ แต่ไม่มีการตอบสนอง จึงยุติการกู้ชีพเมื่อเวลาประมาณ 05.15 น.
   ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยให้ความเห็นเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยรายนี้ว่าไม่เป็นไปตามมาตรฐาน เนื่องจากไม่สามารถวินิจฉัยสาเหตุของช็อกจากการขาดเลือดในผู้ป่วยรายนี้ได้จึงทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุด นอกจากนี้ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยได้ให้ความเห็นเกี่ยวกับการดูแลที่ไม่ได้มาตรฐานในผู้ป่วยรายนี้อีกสองประการ กล่าวคือ
   ประการแรก เมื่อผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอด แพทย์ได้รับรายงานโดยพยาบาลผู้ทำคลอด จึงได้มาดูแลพบว่า มีปากมดลูกฉีกขาดและได้เย็บซ่อมแซมจนเลือดหยุด ได้ให้เลือดและสั่งให้หยดยา oxytocin เข้าเส้นเลือด รวมทั้งให้ย้ายเข้าห้องไอซียูนั้น ถือว่าถูกต้อง แต่ควรที่จะมรการเฝ้าระวังผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ตรวจติดตาม ความเข้มข้นของเลือดและการแข็งตัวของเลือดต่างๆ เป็นระยะๆ เพราะผู้ป่วยอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเสียเลือดได้ เมื่อย้ายผู้ป่วยเข้าห้องไอซียูแล้วเพียง 15 นาที ผู้ป่วยก็ช็อกอีกครั้ง แสดงว่าน่าจะมีการเสียเลือดอย่างต่อเนื่อง การสั่งน้ำเกลือ ให้เพียงขวดที่มี oxytocin อย่างเดียว อาจจะไม่เพียงพอและไม่พบการสั่งวัดปริมาณปัสสาวะที่ออกมาอย่างใกล้ชิด
   ประการต่อมา กรณีที่เกิดช็อก ในห้องไอซียูแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นจากมดลุกไม่บีบรัดตัว แต่ไม่ได้ให้การรักษาที่จำเพาะของโรคนี้แต่อย่างใด เช่น การนวดคลึงมดลุก การให้ยา เช่น methergin หรือ Nalador มีเพียงใช้ผ้าก๊อซใส่เข้าไป 16 ชิ้น ซึ่งไม่ช่วยในการหยุดเลือด เพราะสาเหตุที่เลือดออก ไม่ใช่จากช่องคลอดฉีกขาด จึงไม่ได้ผล ทำให้ภาวะช็อกของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น การรักษาช่วงนี้ถือว่าตำกว่ามาตรฐานอนุกรรมการจริยธรรม จึงมีมติ คดีมีมูล
   คณะอนุกรรมการสอบสวน เรียกสูติแพทย์มารับการสอบสวน สรุปความสำคัญได้ว่าสูติแพทย์ได้มาทำงานที่โรงพยาบาลแห่งนี้ได้สามเดือน โรงพยาบาลรับคนไข้บัตรทอง มีคนไข้สูติฯ จำนวนมากมีการวางระบบรักษาพยาบาลไว้โดย หากมีคนไข้มาคลอดก็จะให้พยาบาลเป็นผู้ทำคลอดให้ โรงพยาบาลมีสูติแพทย์คนเดียว มีพยาบาลทำคลอดมีอยู่ 3 คน แพทย์พยายามเข้าไปทำระบบให้ดีขึ้น แต่พยาบาลหลายคนมีอายุมากกว่า และทำงานมานายสูติแพทย์ โรงพยาบาลดังกล่าวไม่มียา Nalador และไม่มีความพร้อมเกี่ยวกับธนาคารเลือดซึ่งผลการรักษาไม่เป็นตามที่แพทย์ตั้งใจ ในรายนี้สูติแพทย์ไม่ดูแลผู้ป่วยด้วยตนเองในขณะที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะวิกฤติ ผลการตรวจศพพบว่าสาเหตุการเสียชีวิตเกิดจากการสูญเสียโลหิตจำนวนมากจากช่องคลอด
   กรรมการแพทยสภาให้ความเห็นว่า กรณีนี้ผู้ป่วยมีอาการวิกฤติรวดเร็วเฉียบพลัน แพทย์ไม่สามารถวินิจฉัยได้ทันที่ หรือสามารถสั่งการรักษาโดยคาดการณ์ล่วงหน้าไว้ได้ เป็นเหตุสุดวิสัยที่แพทย์ให้การรักษาตามภาวะวิสัยผู้ป่วยในขณะนั้นแล้ว ถือว่าเป็นการกระทำผิดตามข้อบังคับแพทยสภา “ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องรักษามาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรมในระดับที่ดีที่สุด ในสถานการณ์นั้น ๆ...” จึงเห็นควรลงโทษ ว่ากล่าวตักเตือน

   บทเรียนจากรายนี้จะเห็นว่าโรงพยาบาลมีผู้ป่วยมาคลอดจำนวนมากแต่มีสูติแพทย์คนเดียวแพทย์เพิ่งจบมาทำงานใหม่ ประสบการณ์ยังน้อยและอายุน้อยกว่าพยาบาลผดุงครรภ์ที่อยู่มานานกว่า พยาบาลมีวามคนผลัดกันทำงานคนละแปดชั่วโมงแต่แพทย์ต้องทำงาน ยี่สิบสี่ชั่วโมงเมื่อพยาบาลทำคลอดแล้วปากมดลูกฉีกขาด แพทย์ต้องเป็นผู้รับผิดชอบแต่ผู้เดียว โรงพยาบาลยังไม่มีความพร้อม แพทย์ควรรู้การบริหารผู้ใต้บังคับบัญชาที่อายุมากกว่าและอยู่มานานกว่า ถ้ามีผู้ป่วยหนักแพทย์จะต้องดูแลผู้ป่วยเองและจะต้องมีการติดตามอาการอย่างใกล้ชิด การกลับไปพักผ่อนแล้วสั่งการทางโทรศัพท์อาจไม่ทันการ

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

ท้องนอกมดลูกวินิจฉัยช้า


สำนักงานเลขาธิการแพทยสภาได้รับเรื่องร้องเรียนจากผู้ป่วยกล่าวหาแพทย์โรงพยาบาลประจำจังหวัด กรณีผู้ร้องมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด จึงไปพบแพทย์เพื่อทำการรักษาที่โรงพยาบาลแพทย์คนแรกก็ตรวจแล้วแจ้งว่าผู้ร้องตั้งครรภ์ 2 เดือน และให้กลับบ้าน ต่อมาผู้ร้องมีอาการเจ็บท้องรุนแรงมากจนช็อก จึงได้กลับมารักษาที่โรงพยาบาลอีกครั้ง แพทย์ตรวจแล้วสันนิษฐานว่าผู้ร้องท้องนอกมดลูก จึงได้แจ้งให้แพทย์ที่ตรวจคนแรกมาดู แพทย์แจ้งผู้ร้องว่าแท้งบุตรได้ทำการขูดมดลูกให้ ต่อมาผู้ร้องขอแพทย์กลับบ้าน อีก 15 วันต่อมา ผู้ร้องปวดท้องจึงได้ไปคลินิกเอกชนแพทย์ได้ทำการตรวจ และทำอัลตราซาวด์ แจ้งว่าผู้ร้องตั้งครรภ์นอกมดลูกต้องผ่าตัดโดยด่วน และได้ทำหนังสือส่งตัวให้ไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด แพทย์ได้ทำการผ่าตัดปีกมดลูกข้างซ้ายทิ้ง จึงขอให้แพทยสภาตรวจสอบว่าการดำเนินการรักษาของแพทย์โรงพยาบาลคนแรกถูกต้องตามหลักวิชาชีพเวชกรรมหรือไม่ เลขาธิการแพทยสภาจึงได้ส่งเรื่องให้คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ดำเนินการสืบสวนหาข้อเท็จจริง

   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้พิจารณาตรวจคำร้องเรียนแล้วพบว่าคดีมีมูล คณะกรรมการแพทยสภาพิจารณาแล้วมีมติส่งเรื่องให้คณะอนุกรรมการสอบสวน พิจารณาดำเนินการสอบสวน
   คณะอนุกรรมการสอบสวน ได้ทำหนังสือเชิญผู้ร้องเรียนให้มาชี้แจง กับคณะอนุกรรมการสอบสวนถึง 2 ครั้ง แต่ไม่มาตามนัด ทำหนังสือขอความเห็นไปยังประธานราชวิทยาลัยสูติแพทย์แห่งประเทศไทย และแจ้งประเด็นให้นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียนทราบ และให้ทำหนังสือโต้แย้งความเห็นของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พร้อมกับเชิญนายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียนมาให้การ
   สรุปจากพยานหลักฐานทั้งหมดที่เกี่ยวข้องในสำนวนคดีแล้วพบข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่า เมื่อ วันที่ 4 ธันวาคม  เวลา 08.30 น. ผู้ป่วยอายุ 35 ปี เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดด้วยอาการมีเลือดออกทางช่องคลอด ปวดถ่วงท้องน้อยมา 5 วัน แพทย์ผู้ถูกร้องเรียนทำการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยพบว่าผู้ป่วยตั้งครรภ์ครั้งที่ 3 เคยคลอดบุตร 1 คน และแท้งบุตร 1 ครั้งมีประวัติการขาดระดูไม่แน่นอน ตรวจร่างกายโดยทั่วไปปกติไม่ซีด ไม่เหลือง และได้ส่งตรวจปัสสาวะเพื่อทดสอบการตั้งครรภ์ ปรากฏว่าได้ผลบวก และผู้ป่วยได้รับการตรวจด้วยเครื่องตรวจเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด ผลคือไม่พบตัวเด็กทารกในโพรงมดลูกหรือแม้แต่ถุงการตั้งครรภ์ ไม่พบก้อนเนื้อผิดปกติที่ปีกมดลูกทั้งสองข้าง ไม่พบของเหลวภายในช่องท้อง ประกอบกับการมีประวัติระดูของผู้ป่วยที่ไม่ค่อยสม่ำเสมอ และลักษณะเลือดที่ออกนั้นไม่มาก จึงได้วินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นอาการที่เกิดขึ้นได้ถ้าหากเกิดการแท้งขึ้นไม่ว่าเป็นชนิดใดก็ตาม
   แพทย์ได้พยายามที่จะให้กำลังใจและลดความกังวลของผู้ป่วยลง เนื่องจากผลความเข้มข้นเลือดอยู่ในเกณฑ์ดี จึงไม่ได้จ่ายยาใดๆ และนัด 4 สัปดาห์เพื่อตรวจ อัลตราซาวด์ทางหน้าท้อง ผู้ป่วยกลับบ้าน ต่อมาเวลา 16.00 น. ผู้ป่วยกลับมาโรงพยาบาลอีกครั้ง ที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก นอกเวลาราชการ พบแพทย์เวรประจำห้องฉุกเฉิน ด้วยอาการปวดท้องน้อยมาก ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ปัสสาวะปกติ แพทย์ได้ฉีดยาแก้ปวด ภายหลังจากการฉีดยาให้ผู้ป่วยมีอาการปวดทุเลา จึงได้ให้กลับบ้าน
   ในวันรุ่งขึ้น เวลาประมาณ 21.00 น. ผู้ป่วยมาที่ห้องฉุกเฉินให้ประวัติว่า ยังมีเลือดออกอยู่และปวดท้องน้อยพบแพทย์เวรอีกท่านหนึ่ง ได้ทำการตรวจร่างกาย และตรวจภายในผู้ป่วย พบกดเจ็บบริเวณมดลูก และมีก้อน ที่ปีกมดลูกด้านขวา และได้ปรึกษานายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียนมาตรวจผู้ป่วยพบว่าสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ความเข้มข้นเลือดเท่ากับร้อยละ 35 ผลการตรวจภายในพบเศษคล้ายรกอยู่ที่ ปากมดลูกปริมาณ 1 กรัม เลือดคล้ำเล็กน้อย มีเลือดสดๆ ออกภายหลัง เศษเนื้อดังกล่าวหลุดภายในช่องคลอดประมาณ 100 ลบ.ซม. ซับด้วยผ้าก๊อซไม่นานเลือดออกน้อยลงไม่มีการโป่งของช่องหลังมดลูก โยกปากมดลุกไม่เจ็บ ไม่พบการกดเจ็บของมดลูก ไม่พบก้อนที่ปีกมดลูกจึงได้ให้การวินิจฉัยว่าเป็นภาวะแท้งไม่ครบ และได้วางแนวทางการรักษาโดยด่วนโดยมีความจำเป็นต้องให้ผู้ป่วยนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพราะอาการปวดและเลือดที่ออกมากขึ้น นอนโรงพยาบาลเพื่อรับการขูดมดลูกและพักฟื้นหลังทำหัตถการ ผู้ป่วยรับทราบและเซ็นยินยอม การรักษาต่อมาผู้ป่วยได้รับการขูดมดลูกในห้องผ่าตัด ผลการขูดมดลุกได้เศษเนื้อคล้ายรกประมาณ 5 กรัม ได้ส่งตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา หลังการขูดมดลูกเลือดหยุดสนิท
   ในวันต่อมา ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นและเลือดออกทางช่องคลอดลดลง ระยะเวลาในการพักรักษาในโรงพยาบาล 1 วัน ก่อนผู้ป่วยกลับบ้านได้แนะนำเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค การรักษา การดูแลตนเอง การสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาโรงพยาบาล และได้นัดผู้ป่วยให้มาโรงพยาบาลอีก 2 สัปดาห์
   เมื่อครบสองสัปดาห์ ผู้ป่วยมาตรวจตามนัดเพื่อตรวจติดตามอาการหลังการรักษาเพื่อรับการตรวจติดตามอาการหลังการรักษา นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียนตรวจร่างกายแล้วพบว่า สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ลักษณะโดยทั่วไปของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ แต่เนื่องจากผู้ป่วยยังคงมีอาการเลือดออกเล็กน้อย และยังมีอาการปวดท้องน้อยเล็กน้อย จึงได้สั่งยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน เพื่อรักษาภาวะมดลูกอักเสบ ซึ่งมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ขึ้นได้จากการขูดมดลูก และในขณะเดียวกันได้สั่งจ่ายยาเม็ดคุมกำเนิดให้ผู้ป่วยเพื่อเว้นช่วงการมีบุตร และได้แนะนำเรื่องการปฏิบัติตัวและอาการที่ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์โดยทันที
   อนึ่ง นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียน ไม่ได้ตามผลการขูดลุกเมื่ออยู่โรงพยาบาลครั้งแรก ในวันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยอย่างรุนแรง และได้เข้ารับการรักษาที่คลินิกเอกชน พบว่าบริเวณท้องน้อยของผู้ป่วยมีลักษณะกดเจ็บและแข็งตึง ผู้ป่วยได้รับการตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ ซึ่งให้ผลเป็นบวก และได้รับการตรวจด้วยเครื่องตรวจเสียงความถี่สูงที่คลินิก พบก้อนบริเวณปีกมดลุกด้านซ้าย ขนาดก้อน 27 มิลลิเมตร และก้อนเนื้อที่ด้านหลังมดลูกขนาด 68 มิลิเมตร แพทย์ที่คลินิกได้วินิจฉัยว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก และมีเลือดออกในช่องท้อง แนะนำให้มาทำการรักษาที่โรงพยาบาลทันที  นายแพทย์ที่ออกตรวจที่แผนกสูตินรีเวชได้วินิจฉัยโดยสงสัยว่า เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก และรับผู้ป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาล นายแพทย์ได้หารือร่วมกับผู้อำนวยการโรงพยาบาล และหัวหน้ากลุ่มงานสูตินรีเวชกรรม และยังแจ้งให้นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียนทราบเพื่อร่วมดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง ได้มีการขอผลการขูดมดลูก พบว่าเป็น Decidua without trophoblas-tic villi 
   ซึ่งจากความเห็นของราชวิทยาลัยสูตินารีแพทย์แห่งประเทศไทยได้ให้ความเห็นสรุปความสำคัญได้ว่า
“การวินิจฉัย การตั้งครรภ์นอกมดลุกกรณีที่ไม่ได้อยู่ในภาวะช็อก อาจจะวินิจฉัยได้ยาก และต้องอาศัยการตรวจวินิจฉัยเพิ่มทางห้องปฏิบัติการมาช่วยหลายประการ เข่น การตรวจเลือดการตรวจชิ้นเนื้อจากการขูดมดลูก การตรวจอัลตราซาวด์ เป็นต้น ในรายนี้ถือว่าแพทย์ผู้ถูกร้องเรียน วินิจฉัยค่อนข้างล่าช้า และไม่ได้มาตรฐาน”
   คดีนี้มีประเด็นซึ่งสรุปได้ว่า ผู้ป่วยรายนี้ขาดระดู และภายหลังจากนั้นมีเลือดออก พร้อมกับมีการเจ็บท้องน้อยร่วมด้วย มีการตรวจอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ไม่พบว่ามีการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกหรือมีก้อน ที่ปีกมดลูก แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นการแท้งบุตรจึงทำการขุดมดลูก แต่เลือดยังไม่หยุด ผู้ป่วยได้กลับมาให้ตรวจหลังการขูดมดลูกหนึ่งวันก่อนการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะแตกแม้จะได้ตรวจภายในก็ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ เพราะปักใจว่าเป็นการแท้งบุตรและอุ้งเชิงกรานอักเสบภายหลังการขูดมดลูก แต่ถ้าหากแพทย์ได้ขอผลการขูดมดลูก ซึ่งเป็น Decidua without trophoblas villi  ก็จะวินิจฉัยได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก เพราะอาการทางคลินิกเข้าได้กับการตั้งครรภ์นอกมดลูก และในฐานะที่เป็นผู้เชี่ยวชาญทางสูตินรีเวชศาสตร์ แสดงถึงความประมาทและคิดไม่รอบคอบทำให้การดูแลรักษาไม่ได้มาตรฐาน ถือได้ว่าเป็นการประพฤติผิดข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2549 หมวด 4 ข้อ 15 “ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องรักษามาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรมในระดับที่ดีที่สุดในสถานการณ์นั้นๆ ภายใต้ความสามารถและข้อจำกัดตามภาวะ วิสัย และพฤติการณ์ที่มีอยู่” จึงเห็นควนลงโทษพักใช้ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมของนายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียน เป็นเวลา 1 เดือน
   คณะอนุกรรมการกลั่นกรองฯ พิจารณาแล้วมีความเห็นว่า นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียน ได้ดูแลผู้ป่วยเป็นระยะๆ แต่ไม่สามารถวินิจฉัยอาการของโรคได้ทันที ว่าผู้ป่วยเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ตั้งใจดูแลสม่ำเสมอ ไม่ได้ปฏิเสธผู้ป่วยเพื่อให้กำลังใจทำงานต่อไป จึงสมควรลดระดับโทษเป็นภาคทัณฑ์
   
   บทเรียนรายนี้แสดงให้เห็นว่าแพทย์จะต้องพยายามวินิจแยกโรคทุกครั้งที่ตรวจผู้ป่วยในรายนี้แพทย์ปักใจว่าเป็นการแท้งปกติ เหมือนเดินเข้าผิดช่องแล้วไม่กลับมาคิดหาทางออกทางอื่น ทั้งที่แพทย์หลายคนเขาก็สงสัยว่าเป็นการท้องนอกมดลูกและได้ท้วงแล้ว แต่แพทย์ท่านี้ปักใจวินิจฉัยผิดตั้งแต่ต้น บางครั้งถ้าเราไม่แน่ใจควรปรึกษาเพื่อนร่วมงาน อาจได้ความเห็นที่ถูกต้องเพราะเราอาจจะหลงทางหรือบางครั้งเหมือนเส้นผมบังภูเขา

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

เรื่องฟ้องร้องของคนท้องกับหมอ

ผู้กล่าวหาได้ร้องเรียนต่อแพทยสภาสรุปสาระสำคัญได้ว่า ผู้กล่าวหาซึ่งกำลังตั้งครรภ์ได้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง เนื่องจากมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด ซึ่งหลังการตรวจแพทย์แจ้งว่าทารกในครรภ์มีน้ำหนักน้อย แพทย์ตรวจไม่พบสัญญาณการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ จึงทำการฉีดยาเร่งคลอดเพื่อเอาทารกออก โดยในระหว่างการฝากครรภ์แพทย์แจ้งว่ามารกในครรภ์มีอาการปกติดีทุกอย่าง ผู้กล่าวหาจึงเห็นว่าแพทย์ดำเนินการดูแลรักษาโดยขาดมาตรฐานและขาดความรับผิดชอบ เลขาธิการแพทยสภาได้ส่งเรื่อง ให้คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ดำเนินการแสวงหาข้อเท็จจริง

   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้ประชุมปรึกษาและตรวจพิจารณาเอกสารทั้งหมดในสำนวนคดี รวมทั้งพยานหลักฐานที่เกี่ยวข้องประกอบแล้ว ข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่า ผู้กล่าวหาอายุ 31 ปี ซึ่งกำลังตั้งครรภ์โดยมีอายุครรภ์ประมาณ 32 สัปดาห์ ได้ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งในกรุงเทพฯ ในช่วงเวลาประมาณ 02.00 น. ด้วยอาการมีมูกเลือดออกทางช่องคลอด และปวดหลัง พยาบาลห้องคลอดได้ทำการตรวจแรกรับพบว่า มีการบีบตัวของมดลูกเล็กน้อยถึงปานกลาง และฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ไม่ได้ จึงโทรศัพท์แจ้งนายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหาตอนเวลาประมาณ 04.40 น.
   เมื่อได้รับรายงานจากพยาบาลห้องคลอด นายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหา ได้ไปถึงโรงพยาบาลเวลาประมาณ 06.15 น. โดยได้ทำการตรวจครรภ์พบว่ามีการบีบตัวของมดลูกปานกลาง และเมื่อทำการตรวจอัลตราซาวด์ ปรากฏว่าไม่พบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ จึงได้แจ้งให้ผู้กล่าวหาและสามีทราบว่าทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว โดยยังไม่ทราบสาเหตุการเสียชีวิตที่แน่ชัดในขณะนั้น ซึ่งต้องรอดูอีกครั้งหลังจากคลอดออกมาแล้ว
   ต่อมาเวลาประมาณ 07.00 น. นายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหา ได้ให้ยากระตุ้นเพื่อชักนำการคลอดซึ่งหลังการคลอดปรากฏว่าเป็นเด็กเพศชาย น้ำหนักประมาณ 1,550 กรัม และเสียชีวิต เมื่อทำการตรวจพบว่าสายสะดือบิดพันเกลียว มีลักษณะห้อเลือดบริเวณรกและจุดที่สายสะดือติดกับรกนายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหา จึงสันนิษฐานว่าสายสะดืออาจบิดตัวแน่นจนเลือดไม่สามารถส่งไปเลี้ยงทารกได้ ทำให้ทารกเสียชีวิต ทั้งนี้ผลการตรวจในระหว่างการฝากครรภ์พบว่า ทารกในครรภ์มีลักษณะปกติดีมาโดยตลอด
   ปัญหาที่จะต้องวินิจฉัยประการแรกว่า ทารกในครรภ์รายนี้เสียชีวิตเพราะสาเหตุใดพิเคราะห์แล้วเห็นว่า ในกรณีนี้แม้จะไม่มีผลการตรวจพิสูจน์ศพของทารก แต่จากข้อเท็จจริงและพยานหลักฐานที่ปรากฏถือเป็นลักษณะที่เข้าได้กับภาวะสายสะดือพันคอ ซึ่งภาวะสายสะดือพันคอดังกล่าวนี้เป็นภาวะที่เกิดขึ้นเองได้โดยไม่ทราบสาเหตุ ส่วนมากมักจะเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 32 สัปดาห์ และสามารถเกิดขึ้นได้แม้ว่าทารกในครรภ์จะมีสุขภาพแข็งแรงดี โดยภาวะสายเลือดพันคอหรือสายสะดือบิดพันกันเองจนแน่นนั้น เป็นภาวะที่ไม่สามารถบอกล่วงหน้าได้ รวมทั้งไม่สามารถป้องกันและรักษาได้ ดังนั้นจึงย่อมมีโอกาสที่จะตรวจไม่พบความผิดปกติของทารกในระหว่างการฝากครรภ์ อีกทั้งราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยได้ให้ความเห็นในกรณีนี้ว่า การดูแลระหว่างฝากครรภ์เป็นไปตามมาตรฐาน เนื่องจากได้รับการตรวจโดยแพทย์ตามการนัดตามมาตรฐานและสมารถติดต่อแพทย์ได้เมื่อมีปัญหา โดยปรากฏข้อเท็จจริงว่าในระยะเวลาห้าวันก่อนคลอด แพทย์ได้ทำการตรวจทั่วไป ตรวจครรภ์ ตรวจภายใน และตรวจอัลตราซาวด์ไม่พบสิ่งผิดปกติ
   ปัญหาที่จะต้องวินิจฉัยประการต่อมามีว่า นายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหา ได้มาทำการดูแลรักษาผู้กล่าวหา ล่าช้าหรือไม่ และถ้ามาเร็วกว่านี้จะสามารถช่วยชีวิตทารกในครรภ์ได้หรือไม่ พิเคราะห์ข้อเท็จจริง ประกอบพยานหลักฐานทั้งหมดตามที่ปรากฏในสำนวนคดี รวมทั้งความเห็นจากราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยแล้วเห็นว่า เมื่อนายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหามาถึงโรงพยาบาลแพทย์ได้ทำการตรวจอาการเจ็บครรภ์คลอด โดยเลือกวิธีการคลอดและให้การดูแลหลังการคลอดได้มาตรฐาน ไม่ล่าช้าแต่อย่างใด อีกทั้งแม้ว่านายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหาจะมาเร็วกว่านี้ก็ไม่สามารถช่วยชีวิตทารกในครรภ์ได้ เนื่องจากปรากฏหลักฐานทางพยาบาลพบว่า ทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้วตั้งแต่ผู้กล่าวหามาถึงโรงพยาบาล
   ด้วยเหตุผลที่วินิจฉัยมาทั้งหมดข้างต้น คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ มีความเห็นว่า นายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหามิได้ประพฤติผิดข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม จึงมีมติ คดีไม่มีมูล ยกข้อกล่าวหานายแพทย์ กรณีมาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรม

   ทำไมจึงมีการฟ้องร้องเกิดขึ้นในรายนี้  มารดามาฝากท้องให้แพทย์ตรวจเป็นประจำทุกเดือน และแพทย์ก็บอกว่า เด็กปกติดี แต่พอเริ่มมีเลือดออกทางช่องคลอดและเจ็บท้องคลอดกลับพบว่าเด็กตายมนครรภ์ บิดาและมารดาเด็กมักจะรับไม่ได้คิดว่าแพทย์ต้องตรวจผิดพลาดซึ่งหน้าเห็นใจ ความจริงเด็กที่ตายในครรภ์พบได้ตั้งแต่ 0.55% ถึง 2% สาเหตุมีหลายประการ เช่นเด็กติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสขณะที่อยู่ในครรภ์ เด็กที่มีความพิการแต่กำเนิดหรือมีโครโมโซมผิดปกติ มารดาที่เป็นเบาหวาน มารดาที่ความดันโลหิตสูงหรือครรภ์เป็นพิษแม่ที่ติดยาเสพติดหรือได้สารพิษครรภ์ที่เกินกำหนดเพราะรกและสายสะดือจะเริ่มเสื่อมสภาพทำให้เด็กขาดอาหาร มารดาที่มีรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนดทำให้ตกเดือดและเด็กขาดออกซิเจนและอาหาร แม่ที่ถูกรังสีหรือได้รับอุบัติเหตุ เด็กที่เป็นโรคเลือดชนิดที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง ส่วนใหญ่แพทย์พอจะรู้ก่อน สาเหตุในรายนี้เกิดจากอุบัติเหตุของสายสะดือ เด็กเวลาลอยอยู่ในน้ำในมดลูก บางทีโชคร้ายสายสะดือบิดเป็นเกลียวมาก จนเลือดจากรกไหลเข้าตัวเด็กไม่ได้ ทำให้เด็กขาดออกซิเจนและขาดอาหารจากรกทำให้เด็กตายในครรภ์ เด็กบางคนมีสายสะดือพันคอแน่นทำให้เด็กตายตอนคลอดได้ ความจริงเด็กน่าจะหยุดดิ้นก่อนหน้าที่มารดาจะไปโรงพยาบาลแล้ว ถ้าเด็กดิ้นมากผิดปกติหรือไม่ค่อยดิ้นมารดาต้องรีบติดต่อกับสูติแพทย์ถ้ารอจนเลือดออกหรือเจ็บท้องแล้วอาจจะไม่ทัน ในรายนี้มาพบแพทย์ก่อนหน้านี้ห้าวันยังปกติดี ต่อมาเกิดอุบัติเหตุสายสะดือเกิดบิดเป็นเกลียวแน่นทำให้เด็กเสียชีวิตซึ่งคงไม่มีใครบอกได้ล่วงหน้า คงจะต้องปลอบใจและอธิบายให้พ่อแม่เข้าใจพร้อมทั้งให้ดูสายสะดือที่พ้นกันจนห้อเลือด



จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

เรื่องเตือนใจของแม่ตั้งครรภ์

สำนักงานเลขาธิการแพทยสภาได้รับเรื่องร้องเรียนจากสามีผู้ป่วย เกี่ยวกับการประกอบวิชาชีพเวชกรรมขอนายแพทย์ผู้หนึ่งที่โรงพยาบาลชุมชน กรณีภริยาของผู้ร้องได้รับฝากครรภ์แบบพิเศษไว้กับนายแพทย์ ที่โรงพยาบาลชุชน ระหว่างการฝากครรภ์ผู้ป่วยได้รับการตรวจตามที่แพทย์นัดทุกครั้งและไม่พบความผิดปกติใดๆ ต่อมาก่อนครบกำหนดคลอดหนึ่งวันผู้ป่วยมีอาการเลือดออกจากช่องคลอดจำนวนมากจึงเดินทางไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล โดยพยาบาลได้พยายามติดต่อนายแพทย์เจ้าของไข้อยู่เป็นเวลานานแต่ไม่สามารถติดต่อได้ จนกระทั้งผู้ป่วยมีอาการหนักมากแล้ว แพทย์จึงมาถึงโรงพยาบาล และนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าคลอดหลังการผ่าคลอดปรากฏว่าต้องนำเด็กแรกคลอดเข้าตู้อบ เนื่องจากไม่มีอาการตอบสนอง และมีอาการทรุดลง จึงต้องส่งไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลศูนย์ และเสียชีวิตในเวลาต่อมา ซึ่งผู้ร้องเห็นว่าแพทย์ในฐานะแพทย์เจ้าของไข้ได้ปล่อยปละละเลยและขาดความรับผิดชอบ อันเป็นการประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรงจนเป็นเหตุทำให้เด็กแรกคลอดเสียชีวิต เลขาธิการแพทย์สภาได้ส่งเรื่อง ให้คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ดำเนินการสืบสวนหาข้อเท็จจริง

   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้พิจารณาแสวงหาข้อเท็จจริงโดยรวบรวมพยานหลักฐานทั้งหมดที่เกี่ยวข้องในสำนวนคดีแล้วพบข้อเท็จจริงว่า ผู้ป่วยอายุ 34 ปี อายุครรภ์ประมาณ 39 สัปดาห์ 1 วัน กำหนดคลอดประมาณในวันที่ 10 มกราคม 2550 ได้ฝากครรภ์ที่คลินิกของแพทย์ โดยมีประวัติการคลอดบุตรคนแรกยาก มีการคลอดติดไหล่ ส่วนครรภ์นี้ช่วงเวลาที่ฝากครรภ์ ไม่พบมีความผิดปกติใดๆ เมื่อครรภ์ใกล้ครบกำหนดคลอด มีขนาดหน้าท้องค่อนข้างโต จึงได้อธิบายถึงความเสี่ยงของการคลอดยาก และคลอดติดไหล่ในครรภ์นี้และได้ให้ผู้ป่วยเลือกวิธีการคลอดบุตร ซึ่งผู้ป่วยเลือกวิธีผ่าตัดคลอด แพทย์จึงกำหนดวันผ่าตัด วันที่ 5 มกราคม 2550 และให้รับใบส่งตัวที่คลินิก
   ต่อมาในวันที่ 4 มกราคม 2550 เวลาประมาณ 12.00 น. ผู้ป่วยก็มารับใบส่งตัวในวันดังกล่าว โดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์ หรือมีเลือดออกผิดปกติแต้อย่างใด หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับใบส่งตัวที่คลินิก ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในที่โรงพยาบาลชุมชน เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2550 เวลา 14.10 น. ตามนัดหมายที่จะต้องมาเตรียมตัวก่อนผ่าตัด 1 วัน พยาบาลเวรห้องคลอดได้ทำการตรวจร่างกายแรกรับ ผู้ป่วยเดินมาติดต่อห้องคลอดเอง พร้อมใบส่งตัวจากคลินิก ซึ่งระบุวันนัดมานอนโรงพยาบาลเพื่อเตรียมคลอด โดยตรวจร่างกายแรกรับ ผู้ป่วยมีสภาพร่างกายแข็งแรงสมบูรณ์ดี สัญญาณชีพปกติ ขนาดหน้าท้องโตตามอายุครรภ์ ไม่เจ็บครรภ์ ไม่มีภาวะเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด เด็กดิ้นปกติ อัตราการเต้นของหัวใจเด็กปกติ 156 ครั้ง/นาที พยาบาลเตรียมความสะอาดร่างกายโกนขนและทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บ เตรียมการจองเลือด และตรวจเอ็กซเรย์ปอดปกติ รวมทั้งพยาบาลได้ให้คำแนะนำการปฏิบัติตนก่อนและหลังการผ่าตัด
   ในวันที่ 4 มกราคม 2550 เวลา 18.00 น. มีการตรวจสัญญาณชีพจรของผู้ป่วย พบว่าปกติไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มีเลือดออกจากช่องคลอด เด็กดิ้นดี อัตราการเต้นของหัวใจเด็กปกติ 154 ครั้ง/นาที
   ในวันที่ 5 มกราคม 2550 เวลา 02.00 น. ตรวจสัญญาณชีพของผู้ป่วย ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ ไม่มีเลือดออกจากช่องคลอด เด็กดิ้นดี อัตราการเต้นของหัวใจเด็กปกติ 150 ครั้ง/นาที
   เวลาประมาณ 06.00 น. ผู้ร้องเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์ และมีเลือดออกมาจากช่องคลอดพยาบาลเวรห้องคลอดได้ทำการตรวจภายใน พบว่า ปากมดลูกเปิด 1 เซนติเมตร ความบางร้อยละ 50 ตำแหน่งระดับศีรษะเด็ก -1 ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก ไม่มีก้อนเลือดในช่องคลอด ตรวจสัญญาณชีพปกติ อัตราการเต้นของหัวใจเด็กปกติ 168 ครั้ง/นาที และได้รายงานให้แพทย์รับทราบข้อมูล แพทย์เห็นว่าภาวะดังกล่าวเป็นการเจ็บครรภ์ที่เริ่มเข้าสู่ระยะแรกของการคลอด ส่วนเลือดที่ออกมาน่าจะเป็น bloody show ตามปกติ เนื่องจากไม่ได้มีรายงานว่ามีเลือดออกมากผิดปกติแต่อย่างใด แพทย์จึงได้สั่งเครื่องตรวจสอบทารกในครรภ์ และให้คอยตรวจสอบสัญญาณชีพ ภาวะเจ็บครรภ์ รวมทั้งอัตราการเต้นของหัวใจเด็กในครรภ์ และให้ส่งห้องผ่าตัด เพื่อทำการผ่าตัดคลอดเวลา 09.00 น.
   ต่อมาเวลา 08.30 น. ระหว่างที่เตรียมส่งผู้ป่วยไปห้องผ่าตัด ผู้ป่วยมีการเจ็บครรภ์มากขึ้นและมีเลือดออกมาจากช่องคลอด พยาบาลเวรห้องคลอดจึงตรวจภายในซ้ำอีกครั้งพบว่า ปากมดลูกเปิด 1 เซนติเมตร ความบางร้อยละ 50 ตำแหน่งระดับศีรษะเด็ก -3 เลือดที่ออกมาเป็นมูกปนเลือด (mucous bloody show) ตรวจสัญญาณชีพปกติ อัตราการเต้นของหัวใจเด็กปกติ 159 ครั้ง/นาที พยาบาลได้รายงานให้แพทย์ทราบ
   ต่อมาเวลา 09.00 น. พยาบาลห้องผ่าตัดได้ประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนให้ระงับความรู้สึกพบว่า สภาพร่างกายทั่วไปปกติ มีอาการเจ็บครรภ์ ตรวจสัญญาณชีพปกติ อัตราการเต้นของหัวใจเด็กปกติ 158 ครั้ง/นาที เวลาประมาณ 09.30 น. เริ่มทำการผ่าตัดคลอด ซึ่งการดำเนินการผ่าตัดเป็นไปอย่างปกติ ไม่พบว่ามีความผิดปกติของมดลูก รก หรือน้ำคร่ำแต่อย่างใด ไม่มีภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด สัญญาณชีพปกติ
   เวลาประมาณ 09.42 น. ทารกคลอด เพศชาย น้ำหนัก 3,650 กรัม มีลักษณะตัวซีด อ่อนปวกเปียก ไม่ร้อง หายใจช้า Apgar’s Score 1 นาที = 3 (คะแนนเต็มเท่ากับ 10) ที่เวลา 5 นาที = 5 ที่เวลา 10 นาที = 7 แรกเกิดได้ทำให้ทางเดินหายใจทารกเปิดโล่งโดยการดูดเสมหะในปากและจมูก ได้เสมหะ สีขาวปนเลือด 20 ซีซี แล้วให้การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกโดยใช้หน้ากากออกซิเจน หลังจากนั้นทารกหายใจได้เอง แต่ไม่ค่อยคึกคัก จึงให้อยู่ในการดูแลของกุมารแพทย์ต่อมาจนกระทั่งในวันที่ 8 มกราคม 2550 ทารกอาการไม่ดีขึ้น กุมารแพทย์จึงส่งเข้ารับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลศูนย์ โดยวินิจฉัยทารก มีภาวะช็อกจากการติดเชื้อ และมีภาวะแทรกซ้อน ไตวายเฉียบพลันและในเลือดมีภาวะเป็นกรด ซึ่งทารกได้เสียชีวิตในเวลาต่อมา
   จากความเห็นของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ได้ให้ความเห็นว่า “จากบันทึกเวชระเบียน แพทย์ได้นัดผู้ป่วยมาอยู่โรงพยาบาลก่อน 1 วัน เพื่อนัดผ่าตัดคลอดบุตรในวันรุ่งขึ้น 09.00 น.  ซึ่งลักษณะเป็น mucous bloody show และ fetal monitor เมื่อเวลา 06.13 น. มีมดลูกบีบตังห่างๆ การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ปกติเฉลี่ย 160 ครั้งต่อนาที สัญญาณชีพผู้ป่วยปกติ การผ่าตัดคลอดเวลา 09.00 น. จึงถือว่าเป็นไปตามมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม” ประกอบกับราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย ได้ให้ความเห็นว่า “การให้การรักษาทารกและการช่วยเหลือทารกรายนี้ หลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องถูกต้องและเป็นไปตามมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม และได้พิจารณาส่งต่อทารก ไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมมมากกว่าเพื่อทำการรักษาให้เหมาะสม จึงถือได้ว่าการส่งต่อทารกรายนี้ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลที่มีความพร้อม  จึงถือได้ว่ามีความจำเป็นและถูกต้องตามมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม”
   ดังนั้นด้วยเหตุผลที่ได้วินิจฉัยมาแล้วข้างต้น คณะอนุกรรมการฯ จึงมีความเห็นว่าแพทย์ผู้ถูกกล่าวหามิได้กระทำการอันขัดต่อข้อบังคับแพทย์สภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2550 ประกอบกับข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2549 หมวด 4 ข้อ 15 “ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องรักษามาตรฐานของกสนประกอบวิชาชีพเวชกรรม ในระดับที่ดีที่สุดในสถานการณ์นั้นๆ ภายใต้ความสามารถและข้อจำกัดตามภาวะ วิสัย และพฤติการณ์ที่มีอยู่” จึงมีมติ คดีไม่มีมูล
   คณะอนุกรรมการกลั่นกรองฯ และคณะอนุกรรมการแพทยสภาพิจารณาแล้วมีความเห็นพ้องกับคณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ
    
   เมื่อแพทย์รักษาตามมาตรฐานแล้วทำไมเด็กถึงตายและมีการฟ้องร้องเกิดขึ้นได้ประชาชนส่วนหนึ่งไม่เข้าใจคิดว่าถ้าแพทย์รักษาถูกต้อง ผู้ป่วยต้องหายจากโรคและไม่ตาย ถ้าเป็นดังที่คนเหล่านี้เข้าใจ คนไทยคงล้นโลกเพราะไม่มีใครตาย ถ้าตายแสดงว่าแพทย์รักษาผิดความจริงไม่ได้เป็นเช่นนั้น คนที่เป็นไข้หวัดใหญ่ได้ยารักษาตั้งแต่วันแรก ก็ยังมีคนตายทั้งในสหรัฐอเมริกาและไทย การที่จะหายจากโรคหรือไม่ ขึ้นอยู่ปัจจัยหลายอย่าง เช่น สุขภาพและระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย ความรุนแรงของเชื้อและโรคผู้ป่วยเป็น สิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยและปัจจัยอื่นๆ อีกหลายอย่าง ในรายนี้ญาติมีความคาดหวังสูงเพราะฝากท้องพิเศษ วางแผนผ่าตัดไว้ล่วงหน้าก่อนวันกำหนดคลอด แต่บังเอิญมารดาเจ็บท้องคลอดก่อนกำหนดเวลาผ่าตัดสามชั่วโมง แพทย์มาผ่าตัดตามเวลา แต่ญาติผู้ป่วยมีความคาดหวังว่าแพทย์จะต้องมาดูผู้ป่วยได้ตลอด 24 ชั่วโมง ความจริงแพทย์ก็เป็นมนุษย์ต้องมีเวลาพักผ่อนหลับนอน ถ้าพักผ่อนไม่พอก็มีโอกาสผิดพลาดมากขึ้น ด้วยเหตุนี้ปัจจุบันจึงไม่ค่อยมีคนไปฝึกอบรมด้านสูตินรีเวช คนที่เคยทำอยู่เดิมก็เลิกทำคลอด ดูแลเฉพาะโรคสตรี เช่น ตกขาว วัยทอง มะเร็ง แต่ไม่รับฝากครรภ์ในอนาคตอาจต้องคลอดกับหมอตำแย ทำให้ตายเพิ่มขึ้นกว่าห้าสิบเท่า แต่ไม่มีการฟ้องร้องเพราะถ้าฟ้องก็ไม่มีจ่าย

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

แพทย์ หน้าที่ ชีวิต ความรับผิดชอบ


สำนักงานเลขาธิการแพทยสภาได้รัยเรื่องร้องเรียนจากสามีผู้ป่วย ซึ่งได้ร้องเรียนแพทย์โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง จังหวัดกาญจนบุรี ว่าผู้ร้องได้พาภรรยาไปฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลชุมชน ที่จังหวัดเลย แต่เมื่อช่วงใกล้คลอดได้ตัดสินใจรับการคลอดบุตรที่โรงพยาบาลเอกชนในจังหวัดกาญจนบุรี และได้ตรวจร่างกายกับแพทย์ที่โรงพยาบาลดังกล่าวแพทย์แจ้งว่า ให้มาคลอดวันที่ 17 มีนาคม ต่อมาผู้ร้องได้พาภรรยาไปคลอดหลังจากนัด 3 วัน โดยที่ยังไม่มีอาการเจ็บครรภ์ แพทย์ได้ทำการคลอดให้โดยให้ยาระงับความรู้สึก หลังจากคลอดแล้วภรรยาผู้ร้องได้ตัดมดลูกทิ้ง ส่วนทารกที่คลอดมานั้นมีความเจริญเติบโตไม่เหมือนเด็กปกติทำให้ครอบครัวได้รับความทุกข์ทรมานอย่างมาก เลขาธิการแพทยสภาจึงได้ส่งเรื่องให้คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ดำเนินการสืบสวนหาข้อเท็จจริง

   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ พิจารณาแล้วมีความเห็นว่า ควรนำเข้าสู่กระบวนการสอบสวนโดยยังไม่ถือว่าผู้ถูกร้องเรียนมีความผิดด้านจริยธรรม จึงได้มีมติ คดีมีมูล
   คณะอนุกรรมการสอบสวน ได้ดำเนินการทำหนังสือสอบถามข้อคิดเห็นเกี่ยวกับกรณีดังกล่าวไปยังประธานราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ซึ่งได้ความเห็นมาในรูปองค์คณะสรุปได้ความสำคัญว่า
    ถาม 1. จากข้อมูลการตรวจภายในผู้ป่วยพบปากมดลูกเปิดกว้างเท่ากับหนึ่งนิ้วมือ ศีรษะเด็กลงมาระดับกลาง สมควรที่แพทย์จะทำการกระตุ้นคลอดหรือไม่
   ตอบ  ในรายนี้ การกระตุ้นคลอดขึ้นกับว่ามีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์หรือไม่ ถ้าหากมีข้อบ่งชี้ก็ควรทำ ถ้าไม่มีข้อบงชี้ชัดเจน แต่ผู้ป่วยและแพทย์ได้ทำความตกลงที่จะกระตุ้นคลอด โดยอธิบายทางเลือกของการคลอด รวมทั้งข้อดี ข้อเสียของวิธีต่างๆ จนเป็นที่เข้าใจดี ในรายนี้อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ การกระตุ้นคลอดสามารถทำได้โดยใช้ความระมัดระวัง
   ถาม 2. การใช้ยา ไซโตเทก ในสถานการณ์เช่นนี้ ในผู้ป่วยรายนี้สมควรหรือไม่ อย่างไร
   ตอบ    การใช้ยา ไซโตเทก เพื่อกระตุ้นคลอดในรายนี้มีจุดประสงค์เพื่อเตรียมปากมดลุกไว้เนื่องจาก Bishop scores ไม่ดี จึงสามารถใช้ได้ แต่ขณะเกิดเหตุการณ์นี้ ราชวิทยาลัยสูติฯ ยังไม่มีข้อแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยา

   คดีนี้มีการฟ้องศาล แต่ได้ประนีประนอมกัน ตามข้อมูลที่นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียนมอบให้คณะอนุกรรมการพิจารณาตามคำสั่งศาลแพ่ง ลงโดยนายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียนกับโรงพยาบาลได้จ่ายเงินให้แก่ผู้เสียหายจำนวน 1,400,000 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนบาท) ผู้ร้องรับว่าจะถอนคำร้องจากหน่วยงานต่างๆ ที่มีการร้องเรียนเมื่อได้รับเงินครบถ้วน และจะถอนฟ้องคดีอาญาด้วย ส่วนการฟ้องแพทยสภาเมื่อฟ้องแล้วถอนไม่ได้
   คณะอนุกรรมการสอบสวน ได้พิจารณาข้อมูลทั้งหมด แล้วสรุปความสำคัญได้ว่า ผู้ป่วยอายุ 33 ปี ท้องที่สอง มีบุตรแล้วหนึ่งคน ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลชุมชน จังหวัดเลย แต่มาคลอดที่โรงพยาบาลเอกชน จังหวัดกาญจนบุรี ขณะฝากครรภ์อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ไม่มีใบฝากครรภ์ไม่มีข้อมูลบ่งชี้การกระตุ้นคลอด มีข้อมูลการตรวจภายในพบว่าปากมดลูกเปิดเพียงหนึ่งนิ้วมือศีรษะอยู่ระดับกลาง แพทย์ทำการกระตุ้นให้เกิดการคลอด โดยใช้ยา ไซโตเทก ครึ่งเม็ด เหน็บทางช่องคลอด ทำการคลอดชนิดที่ไม่ให้ปวดเมื่อเวลาประมาณ 10.10 น. มีน้ำเดินตอนเที่ยง เติมยาเข้าไขสันหลัง เป็นพักๆ
ประมาณ 14.00 น. ศีรษะเด็กค้างไม่เคลื่อนลงแพทย์จึงทำการผ่าตัดมดลุก เพื่อเอาเด็กออกเมื่อเวลา ประมาณ 15.30 น. ได้ทารกเพศหญิง น้ำหนัก 3,200 กรัม น้ำคร่ำใส มีก้อนเลือดซ่อนอยู่หลังรก ประมาณ 30 % ของรก ขณะผ่าตัดคลอดมดลูกไม่หดตัว ทำให้เสียเลือดประมาณ 2,000 ซีซี ในที่สุดทำการตัดมดลูกออก ผู้ป่วยฟื้นดี ทารกหลังคลอดมีสัญญาณชีพดี
   นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียน ได้ทำหนังสือชี้แจงว่า “กรณีที่ผู้ป่วยถูกตัดมดลูกนั้นมีเหตุนำมาจากการสูญเสียเลือดมากหลังจากที่ได้ทำการผ่าตัดคลอดบุตร เหตุที่ต้องผ่าตัดเอาทารกออก เพราะทารกในครรภ์มีอาการแสดงของอัตราการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ ส่อว่ามีเหตุบางอย่างที่ทำให้เกิดภาวการณ์ขาดออกซอเจนระหว่างคลอดซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อทารกได้ ตนจึงตัดสินใจทำผ่าตัดคลอดอย่างเร่งด่วน ซึ่งก่อนการตัดสินใจดังกล่าวก็ได้แจ้งให้ทางมารดาและสามีทราบ หลังจากที่ได้นำทารกออกจากครรภ์แล้ว เมื่อทารกคลอดจึงได้พบว่าสาเหตุที่นำไปสู่ภาวการณ์เต้นผิดปกติของหัวใจทารกนั้น น่าจะเกิดจากรกมีการลอกตัวของรกก่อนกำหนดเนื่องจากพบก้อนเลือดครอบคลุมพื้นที่บ่งชี้ประมาณหนึ่งในสามของรกและเป็นชนิดซ่อนเร้นทำให้ไม่สามารถวินิจฉัยได้ก่อนการผ่าตัด เพราะไม่มีอาการแสดงของการตกเลือดก่อนคลอดให้ประจักษ์
   นอกจากนี้ผลแทรกซ้อนตามมาของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติไป หลังจากที่เย็บแผลที่มดลูกเสร็จแล้วพบว่ายังมีเลือดซึมค่อนข้างมากตามรอยเย็บและมีเลือดออกมาทางช่องคลอดร่วมกับมดลูกที่ไม่แข็งตัวตามที่ควรจะเป็น
   การรักษาขณะนั้นได้ให้ยากระตุ้นให้มดลูกบีบรัดตัว โดยให้ Oxytocin (ยาเร่งให้มดลูกหดตัว) หยดทางน้ำเกลือ ตามด้วย Methergine ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ เมื่อพบว่ายังไม่ได้ผลจึงให้ Nalador  หยดทางน้ำเกลือ โดยระหว่างนั้น ได้ช่วยบีบกดมดลูกแบบใช้สองมือบีบมดลูกตลอดเวลาร่วมกับได้ขอเลือดและให้ไปทันที 2 หน่วย พบว่าการพยายามช่วยเหลือดังกล่าวยังไม่ประสพผลสำเร็จ ดังนั้นเพื่อเป็นการป้องกันการสูญเสียเลือดต่อเนื่องซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตผู้ป่วยได้แพทย์จึงตัดสินใจทำการตัดมดลูก ซึ่งเป็นต้นกำเนิดของการเสียเลือดออกตนมิได้ตัดสินใจโดยประมาท เนื่องจากผู้ป่วยมีบุตรมาแล้วหนึ่งคนและได้เซ็นยินยอมให้ทำหมันไปแล้ว ตลอดจนการพยายามที่จะรักษามดลูกเอาไว้นั้นดำเนินการมาเป็นเวลากว่าครึ่งชั่วโมงโดยไม่ประสบผลสำเร็จและผู้ป่วยได้สูญเสียเลือดประเมินได้ว่าไม่น้อยกว่า 1,500 มิลลิลิตร แล้วหลังการผ่าตัดผู้ป่วยฟื้นตัวปกติ ทั้งนี้มีอายุรแพทย์ของทางโรงพยาบาลร่วมดูแลรักษาโดยตลอด
   ส่วนทารกนั้น แรกคลอดแม้ว่าคะแนนสัญญาณชีพที่นาทีแรกไม่ค่อยดีนัก แต่หลังจากให้การช่วยเหลือแล้วก็ได้คะแนนเพิ่มเป็นประมาณ 7 ที่ 5 นาที ซึ่งก็ถือว่าน่าพอใจ กุมารแพทย์ที่ดูแลได้ให้การช่วยเหลือตั้งแต่ในห้องผ่าตัด ซึ่งมีอุปกรณ์ช่วยชีวิตครบครัน จึงมิอาจกล่าวได้ว่าประมาทในการให้ความช่วยเหลือ อย่างไรก็ตามทารกเกิดมีอาการแทรกซ้อนคือมีอาการชัก ซึ่งทางกุมารแพทย์ก็ได้ให้แก้ไขที่เหมาะสม”

   นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียนได้ใช้ยา ไซโตเทก กับคนไข้รายนี้ โดยมีข้อบ่งชี้ว่า
1.   ตำราข้อมูลทางวิชาการที่มีอยู่ให้ใช้ได้
2.   ประเด็นที่เลือกให้เป็นข้อบ่งชี้ที่พิจารณาตามความเป็นจริงที่ตรวจพบคือ
2.1  เด็กมีขนาดตัวโต (ขนาดครรภ์ครบ 38 สัปดาห์)
2.2  มารดาอ้วน
2.3  ตรวจภายในมดลูกเปิด 1 FB
2.4  เพื่อหลีกเลี่ยงการผ่าคลอด
2.5  สามีอยู่ไกล (จังหวัดเลย) ไปมาลำบาก ผู้ป่วยมีความประสงค์ต้องการให้แพทย์ทำการชักนำการคลอด เพราะอยากให้ครอบครัวอยู่พร้อมหน้า
   คณะอนุกรรมการสอบสวนพิจารณาข้อมูลทั้งหมดแล้ว เห็นว่า นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียน ได้ให้การรักษาผู้ป่วยรายนี้ ตามความเหมาะสมในสถานการณ์นั้นๆ ดังนั้นจากข้อมูลดังกล่าว จึงเห็นควร ยกข้อกล่าวโทษ นายแพทย์ผู้ถูกร้องเรียน กรณีมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
    
   ภาวการณ์ตกเลือดหลังคลอดพบได้ประมาณร้อยละ 5 ของการคลอด สาเหตุที่สำคัญกว่าร้อยละ 90 คือมดลูกไม่หดตัว ในการคลอดปกติมารดาเสียเลือดประมาณ 200-300 มล. แต่รายนี้เสียเลือด 2,000 มล. สาเหตุของรายนี้น่าเกิดจากรกลอกตัวก่อนกำหนดและมีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ การตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของมารดา ในรายนี้แพทย์ได้ช่วยให้ทั้งแม่และลูกรอดตายแต่ไม่สามารถเก็บมดลูกไว้ได้ ถ้าพยายามเก็บมดลูกไว้มารดามีโอกาสตายสูง แพทย์ไม่ผิดแต่ทำไมผู้ป่วยฟ้องและทำไมต้องจ่ายเงินเป็นล้าน เหตุเป็นเพราะไม่มีการพิจารณาของศาลเพราะผู้พิพากษาไม่มีความรู้ทางการแพทย์ ตัดสินผิดจากหลักวิชาทางการแพทย์บ่อย ผู้ป่วยฟ้องอาญาเพื่อบีบให้แพทย์เจรจายอมความด้วย แพทย์คิดแล้วมาคุ้มที่จะสู้คดี เพราะต้องเสียค่าทนาย เสียเวลา และเสียความรู้ทางจิตใจมากทำอะไรไม่ได้จ่ายเงินทำบุญไปแล้วสบายใจไม่ต้องมาคิดเรื่องนี้อีกทำงานต่อไปได้ เงินทองหาใหม่ได้ การซึมเศร้าและวิตกกังวลเสียหายมากกว่า ผู้ป่วยที่ได้เงินจากแพทย์ที่ช่วยเหลือตนเองเป็นเงินก้อนเหมือนถูกลอตเตอรี่ เก็บเงินไว้ไม่อยู่ใช้หมดในเวลารวดเร็ว เท่าที่ติดตามดูลงท้ายผู้ป่วยเหล่านี้เหมือนเวรกรรมตามทัน

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

เด็กอ้วน ผู้ปกครองตามใจไม่ปฏิบัติตามที่แพทย์สั่ง

เมื่อได้ข่าวเกี่ยวกับแพทย์และผู้ป่วยได้รับความเสียหาย ทุกคนก็สรุปว่าแพทย์เป็นคนผิดทั้งๆที่ฟังความข้างเดียว เราทราบได้อย่างไรว่าสิ่งที่ผู้ป่วยหรือญาติเล่านั้นเป็นเรื่องจริงทั้งหมดหรือเรื่องที่เล่านั้นเป็นเรื่องเฉพาะที่ผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยอยากให้คนอื่นรู้แต่ที่ตนคิด และมีความสำคัญมากต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยนั้นเขาไม่ได้เล่า เราลองติดตามข้อมูลทั้งสองฝ่ายแล้วมาปะติดปะต่อให้ครบถ้วน เราจะได้ความจริงมากกว่า น่าเสียใจที่สื่อลงข่าวด้านเดียวและไม่ตรวจสอบข้อมูลก่อน ประชาชนอ่านแล้วไม่ได้ความรู้ได้แต่ความเข้าใจผิดเกลียดชังระบบการรักษาพยาบาลมากขึ้น
   
   เมื่อเร็วๆ นี้มีเด็กชายคนหนึ่งไปรักษาที่คลินิกใกล้บ้านใกล้ใจที่ลงทะเบียนไว้ในหลักประกันสุขภาพด้วนเรื่องเป็นหวัด คัดจมูกน้ำมูกไหล ไอมาสามวัน เมื่อตอนเก้าโมงเช้า ผู้ป่วยอายุปีเศษ แต่มีน้ำหนักตัวถึงยี่สิบกิโลกรัม น้ำหนักตัวเท่ากับเด็กไทยอายุหกเจ็ดขวบ แสดงว่าเด็กคนนี้อ้วนมากเกินไป เด็กที่อ้วนมากจะหายใจลำบาก เหนื่อยง่าย เวลานอนอาจมีอาการหายใจหยุดเป็นครั้งคราว (sleep apnea) บางคนมีหัวใจวายได้ ไขมันในช่องท้องจะดันให้ปอดขยายได้ไม่เต็มที่ เวลาหายใจกล้ามเนื้อหน้าอกจะต้องยกไขมันบนหน้าอกขึ้น ทำให้ต้องใช้กำลังในการหายใจมากกว่าคนปกติ
   เด็กคนนี้เดินไปที่คลินิก ไม่มีไข้ หายใจยี่สิบครั้งต่อนาที แสดงว่ายังไม่หอบ และอาการไม่หนัก แพทย์ได้ให้ยาปฏิชีวนะ (อะมอกซีซิลลิน) ยาแก้ไข้ แก้หวัดและแก้ไอ อีกสองชั่วโมงต่อมาผู้ปกครองพาเด็กกลับไปที่คลินิกอีกเนื่องจากผู้ป่วยไม่ยอมกินยา การหายใจเพิ่มขึ้นเป็นยี่สิบสี่ครั้งต่อนาที ผู้ปกครองอยากให้ทางคลินิกส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลหลักเพื่อพ่นยาและดูดเสมหะแต่ทางคลินิกอ้างว่าไม่มีความจำเป็นต้องไปโรงพยาบาล เพราะที่คลินิกมีพยาบาล มีที่พ่นยาและมีเครื่องดูดเสมหะ จึงให้ทำที่คลินิก และนัดให้มาตรวจและดูดเสมหะอีกครั้งเวลาหกโมงเย็นขณะที่ดูดเสมหะและพ่นยาปรากฏว่าเด็กต่อต้านไม่ยอมให้ทำ
   เย็นวันนั้น ญาติไม่ได้พาผู้ป่วยกลับมาที่คลินิกเวลาหกโมงเย็นตามนัด คลินิกปิดเวลาสามทุ่ม เวลาดึกตอนห้าทุ่มเศษผู้ป่วยมีอาการหอบหายใจลำบาก ผู้ปกครองจึงพาเด็กไปรักษาที่โรงพยาบาลหลัก ผู้ป่วยยังไม่มีไข้แต่มีเสมหะและน้ำมูกมาก หายใจเร็วและลำบาก ผู้ป่วยถึงโรงพยาบาลเวลา 00.45 น. แพทย์เวรได้ให้ออกซิเจน ให้ยาพ่นและดูดเสมหะให้ ผู้ป่วยขัดขืนไม่ยอมให้ทำ มีกุมารแพทย์ลงมาประเมินอาการ เข้าใจว่าเป็นโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส ได้ส่งไปถ่ายภาพรังสีของปอด ปรากฏว่าปอดขยายไม่เต็มที่ แต่ไม่เห็นอาการของโรคปอดบวม มีแต่ขั้วปอดหนาตัวขึ้น ซึ่งรังสีแพทย์อ่านว่า ปกติ
   แพทย์มีความเห็นว่าต้องรับตัวไว้ในโรงพยาบาลเพื่อดูดเสมหะได้เต็มที่ มิฉะนั้นเด็กอาจหายใจไม่ออกได้ ในช่วงหน้าฝนนี้ไวรัสมักจะระบาดและมักจะลงปอด ช่วงอายที่พบบ่อยสุดคือช่วงอายุหกเดือนถึงสองปี เพราะภูมิคุ้มกันที่แม่ให้มาหมดแล้ว เด็กได้รับเชื้ออะไรก็จะติดหมด นอกจากนี้ภูมิคุ้มกันเด็กเล็กยังไม่ดี แถมเด็กอ้วนมากด้วย ไวรัสชอบเล่นงานเด็กอ้วนมากกว่าเด็กผอมปรากฏว่าเด็กร้องงอแงมาก ผู้ปกครองอุ้มเด็กหายไป แพทย์และเจ้าหน้าที่หาเด็กไม่พบ
   ผู้ปกครองพาเด็กกลับมาอีกครั้งตอนตีสามเศษ ผู้ป่วยมีอาการตัวเขียว หัวใจและการหายใจล้มเหลว แพทย์ได้ใส่ท่อช่วยหายใจและนำขึ้นหอผู้ป่วยวิกฤต (ไอซียู) พยายามช่วยชีวิตผู้ป่วยแต่ช่วยไม่ได้ แพทย์ยังไม่มีเวลาเจาะเลือดผู้ป่วยและยังไม่มีเวลาให้ยาปฏิชีวนะเพราะต้องพยายามกู้ชีพให้ได้ก่อน ผู้ป่วยที่อ้วนมากการฉีดยาเข้าเส้นเลือดทำได้ยากมากเพราะมองไม่เห็นเส้นเลือดยิ่งผู้ป่วยช็อกด้วยแล้วเส้นเลือดจะแฟบหมด ตามปกติแล้วโรคปอดอักเสบจากเชื้อไวรัส มักจะหายเองไม่มียารักษาเฉพาะ นอกจากมีเชื้อแบคทีเรียมาแทรกซ้อน ในผู้ป่วยรายนี้หายใจไม่ออกตาย
   
   เราได้บทเรียนอะไรจากผู้ป่วยรายนี้ ในปัจจุบันเรามีปัญหาเรื่องเด็กอ้วนมากขึ้น ผู้ปกครองเข้าใจผิดคิดว่า อ้วนจะแข็งแรง อ้วนน่ารัก ความจริงเด็กอ้วนตายง่ายและมีโรคแทรกซ้อนหลายอย่าง โอกาสเป็นโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคเบาหวานมากกว่าคนทั่วไป เราจะไม่เห็นผู้สูงอายุเกินกว่าเก้าสิบอ้วน มีแต่คนผอมเท่านั้นที่อยู่ได้ คนอ้วนตายก่อนหมด การที่รักและตามใจเด็กมากก็มีปัญหา เช่นไม่ยอมกินยาก็ไม่ต้องกิน การดูดเสมหะซึ่งดูน่ากลัวเด็กไม่ยอมก็ไม่ให้ทำ แพทย์นัดก็ไม่มาตามนัด ขณะนี้เรามีการกำหนดมาตรฐานของบุคลากรทางการแพทย์ มีมาตรฐานของเครื่องมือและสถานพยาบาล แต่เราขาดมาตรฐานของผู้ป่วย เราเคยกำหนดแต่สิทธิ์ของผู้ป่วยแต่เราไม่เคยกำหนดหน้าที่และความมีส่วนร่วมของผู้ป่วย การดูแล และรักษาสุขภาพนั้นตัวผู้ป่วยสำคัญที่สุด ถ้าผู้ป่วยไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ และไม่ดูแลตนเองใครก็คงช่วยไม่ได้ แพทย์ไปออกกำลังแทนหรือกินยาแทนผู้ป่วยไม่ได้ ผู้ป่วยยังขาดความรู้เรื่องหลักประกันสุขภาพ ตามความเป็นจริงแล้วผู้ป่วยที่มีอาการหนักอยู่ในภาวะฉุกเฉินสามารถไปโรงพยาบาลใดก็ได้โดยไม่ต้องมีใบส่งตัวและไม่มีกำหนดครั้งต่อปี ถ้ามีความจำเป็นไปได้เลยไม่ต้องวิ่งไปขอใบส่งตัวให้เป็นปัญหา ขอให้เป็นเรื่องฉุกเฉินจริงเท่านั้น

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

ทารกคลอดก่อนกำหนด และติดเชื้อ

ชายผู้หนึ่งได้ร้องเรียนต่อแพทยสภา สรุปสาระสำคัญได้ว่า ภริยาของเขาได้เข้ารับการผ่าคลอดที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง หลังการคลอดแพทย์แจ้งว่าเด็กแข็งแรงดี ต่อมาเมื่อจะพาเด็กกลับบ้านปรากฏว่า เด็กมีอาการตัวเขียวและช็อก ต้องเข้ารับการรักษาในห้องไอซียูจนกระทั้งเสียชีวิตในเวลาต่อมา เลขาธิการแพทยสภาได้ส่งเรื่องให้คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ดำเนินการแสวงหาข้อเท็จจริง

   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้ประชุมปรึกษาและตรวจพิจารณาเอกสารทั้งหมดในสำนวนคดีรวมทั้งพยานหลักฐานที่เกี่ยวข้องประกอบแล้วข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่า ภรรยาผู้ร้องอายุ 28 ปี ได้ไปรับการตรวจครรภ์ที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งนั้น โดยให้ข้อมูลว่าเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์คลอด ซึ่งในการตรวจร่างกายวัดความสูงมดลูกได้ 35 เซนติเมตร ตรวจภายในพบว่าปากมดลูกยังปิดอยู่จึงรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยในเพื่อสังเกตการณ์หดรัดตัวของมดลูก หลังจากรับไว้เป็นผู้ป่วยในแล้วตรวจพบว่ามีการหดรัดตัวของมดลุกแรงขึ้นและถี่ขึ้น แพทย์ที่ดูแลในขณะนั้นจึงได้ผ่าตัดทำคลอด เนื่องจากเด็กอยู่ในท่าก้น และท้องที่แล้วผ่าออก ซึ่งได้ทารกเพศชาย น้ำหนักแรกคลอด 2,250 กรัม เด็กร้องได้ดีหัวใจเต้นปกติและตัวแดงดี น้ำคร่ำใสดี และได้ทำหมันด้วย โดยไม่พบภาวะแทรกซ้อนของมารดาในระยะคลอด และหลังคลอด ซึ่งภรรยาผู้ร้องได้รับอนุญาตให้กลับบ้านได้ในวันที่สามหลังคลอด
   หลังการคลอด ทารกอยู่ในความดูแลของหน่วยทารกแรกคลอด โดยในช่วงแรกคลอดสองชั่วโมงได้ให้นมทารกพอรับนมได้ และได้เจาะน้ำตาลในเลือดซ้ำเป็นระยะๆ ต่อมาในวันรุ่งขึ้น ทารกมีระดับน้ำตาลในเลือดค่อนข้างต่ำเป็นบางครั้งแต่ยังกินนมได้ จากนั้นอีกวัน ทารกรับนมได้น้อยลง มีนมเหลือเป็นบางมื้อ ต่อมามีตัวลายๆ และตัวเย็น แพทย์สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ จึงเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ ampicillin และ gentamicin ทางหลอดเลือด จากนั้นมีอาการตัวเขียวหลังรับนมจึงได้ทำการดูดเสมหะให้ สองวันต่อมาพบว่ามีไข้ขึ้นและซึมลง แพทย์ได้เปลี่ยนยาปฏิชีวนะให้แรงขึ้นเป็น cefotaxime ร่วมกับ amikacin ได้ทำการใส่ท่อช่วยหายใจ และให้การดูแลรักษาตามกระบวนการดูแลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤตในห้องไอซียู และให้การวินิจฉัยว่าทารกคลอดก่อนกำหนดโดยมีภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตและภาวะปอดบวมจากการสำลัก (preterm with neonatal sepsiswith aspiration pneumicin ) ซึ่งแม้จะได้รับการรักษาในห้องไอซียูอย่างเต็มที่ แต่อาการของทารกกลับทรุดลงเรื่อยๆ และได้เสียชีวิตลงเมื่ออายุได้หกวัน
   พิเคราะแล้วมีปัญหาต้องวินิจฉัยตามคำร้องเรียนว่า การดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้ของสูตินรีแพทย์ และกุมารแพทย์ เป็นไปตามมาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือไม่
   ในปัญหาข้อนี้ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยได้ให้ความเห็นเกี่ยวกับการตัดสินใจทำคลอดว่า จากข้อมูลที่ปรากฏน่าจะเป็นการยากสำหรับสูติแพทย์ที่ดูแลในระยะคลอดที่จะให้การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในผู้ป่วยได้ เนื่องจากแพทย์ผู้ทำคลอดมิได้ดูแลผู้ป่วยรายนี้มาก่อนในช่วงฝากครรภ์ ซึ่งจากบันทึกในเวชระเบียนพบการตรวจวัดความสูงของมดลูกได้ 35 เซนติเมตร ตรวจภายในปากมดลุกขณะอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ ผู้ป่วยมีท้องแข็งตึงเป็นพักๆ ต่อมามีการบีบตัวทุก 3 ถึง 5 นาที นาน 40 วินาที มีลักษณะแข็งดี จึงตัดสินใจทำผ่าตัดในวันนั้นเลย
   นอกจากนี้ แม้จะสามารถให้การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดในผู้ป่วยรายนี้ได้การตัดสินใจให้คลอดน่าจะยังเป็นเช่นเดิม เนื่องจากเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่าในผู้ป่วยที่เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หากอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงที่ปอดของทารกส่วนใหญ่พัฒนาเต็มที่แล้ว ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด ดังนั้น การตัดสินใจผ่าตัดในผู้ป่วยรายนี้ถือว่ายอมรับได้ อีกทั้งในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดคลอดมาก่อนเช่นผู้ป่วยรายนี้จะมีแผลเป็นที่ผนังมดลูก ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกแตกในช่วงที่มีการหดรัดตังของมดลูกอย่างแรงในระยะคลอด การผ่าตัดคลอดจึงเป็นทางเลือกหนึ่งที่เป็นที่ยอมรับทั่วไป ประกอบกับในรายนี้ทารกมีท่าก้น ทำให้ประโยชน์จากการผ่าตัดคลอดดูชัดเจนมากขึ้น คืออาจลดการบาดเจ็บต่อทารกที่สัมพันธ์กับการคลอดทางช่องคลอดได้ ดังนั้นการที่แพทย์ตัดสินใจทำผ่าตัดคลอดในผู้ป่วยรายนี้จึงมีความถูกต้องตามมาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
   นอกจากนี้ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทยได้ให้ความเห็นเกี่ยวกับการดูแลรักษาเด็กแรกคลอดรายนี้ว่า จากการทบทวนข้อมูลที่ปรากฏในบันทึกเวชระเบียน รวมทั้งประวัติเดิมประกอบกับการตรวจร่างกาย และบันทึกการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย พบว่าทารกรายนี้เป็นทารกที่คลอดน้ำหนักตัวน้อย (Low birth weight infant) เริ่มปรากฏอาการผิดปกติเมื่ออายุได้สองวัน โดยมีอาการดูดนมได้น้อย ตัวเย็นและตัวลาย ร่วมกับมีอาการตัวเขียวหลังดูดนม แพทย์ผู้ดูแลได้งดให้นม ส่งเลือดไปตรวจทางห้องปฏิบัติการและให้ถ่ายภาพรังสีทรวงอกซึ่งผลการตรวจพบเงาผิดปกติในปอดทั้งสองข้างเข้าได้กับภาวะปอดอักเสบ แพทย์ได้สั่งการรักษาโดยให้ยาต้านจุลชีพได้แก่ ampicilin และ gentamicin เพื่อรักษาภาวะติดเชื้อ ซึ่งถือว่าถูกต้องและเหมาะสมสำหรับทารกที่มีอาการแสดงดังกล่าวข้างต้นซึ่งเข้าได้กับปอดอักเสบและภาวะติดเชื้อในช่วงหลังคลอด (neonatal sepsis) ต่อมาเมื่อผู้ป่วยมีอาการหายใจเร็วมากขึ้น แพทย์ที่ดูแลได้ใส่ท่อหลอดลมคอเพื่อช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจและย้ายผู้ป่วยไปดูแลอย่างใกล้ชิดที่ห้องไอซียู สองวันต่อมาผู้ป่วยมีอาการไข้สูง ซึม หายใจเร็วมากขึ้น ท้องอืดมากขึ้น แพทย์ที่ดูแลได้เปลี่ยนยาต้านจุลชีพเป็น cefotxime และ amikacin แต่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงอย่างต่อเนื่องโดยเกิดภาวะปอดและหัวใจล้มเหลว (cardiopulmonary arrest) สามครั้ง แม้ทางคณะแพทย์และทีมงานจะได้พยายามช่วยเหลือแต่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาและเสียชีวิตในเวลาต่อมา
   ซึ่งจากข้อมูลดังกล่าวข้างต้นราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย มีความเห็นว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยเด็กรายนี้ถือว่าต้องเหมาะสมตามมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม โดยผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรค และการดูแลรักษาที่ถูกต้องตามมาตรฐาน แต่เนื่องจากผู้ป่วยเจ็บป่วยด้วยโรคที่รุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตไปในที่สุดซึ่งภาวะติดเชื้อในช่วงหลังคลอดในทารกน้ำหนักตัวน้อยมีอัตราการตายสูงแม้ได้รับยาต้านจุลชีพที่ถูกต้อง
   ด้วยเหตุผลดังที่ได้วินิจฉัยมาทั้งหมดข้างต้น คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ มีความเห็นว่า ทั้งสูตินรีแพทย์ และกุมารแพทย์  ผู้ถูกกล่าวโทษ มิได้ประพฤติผิดข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม (ฉบับที่ 2) พ.ศ.2550 ประกอบกับข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ.2549 หมวด 4 ข้อ 15 จึงมีมติ คดีไม่มีมูล ให้ยกข้อกล่าวโทษ
   
   ในปัจจุบันผู้ป่วยในประเทศไทยมีความคาดหวังสูงมาก อัตราการฟ้องร้องเกี่ยวกับการคลอดพบมากเป็นอันดับหนึ่ง สมัยก่อนคนมีลูกมาก การตายของเด็กทารกเป็นเรื่องธรรมดาเพราะมีลูกหลายคนและมีใหม่ได้ แต่ปัจจุบันมีลูกยากและจำนวนน้อย ถ้าคลอดบุตรมาแล้วเด็กตาย พ่อแม่จะรับไม่ได้ต้องโทษแพทย์ที่รักษาไม่ดี ความจริงเป็นกลไกของธรรมชาติ คนที่อ่อนแอหรือมีความผิดปกติของร่างกาย ธรรมชาติจะกำจัดไปเพื่อให้เผ่าพันธุ์มนุษย์พัฒนาไปในทางที่ดีขึ้นเรื่อย ทารกแรกเกิดมีภูมิต่ำกว่าคนทั่วไป ไม่ว่าจะเป็นระบบของเซลล์ ภูมิคุ้มกันในน้ำเหลืองและเยื่อบุต่างๆ มีน้อยมาก ถ้ามีเชื้อโรคเข้าร่างกายจะสู้ไม่ได้ ถึงแม้ว่าจะให้ยาปฏิชีวนะถูกต้องตรงกับเชื้อที่เป็นสาเหตุตั้งแต่เริ่มมีอาการบางทีเราก็ไม่สามารถช่วยชีวิตเด็กได้ในเด็กที่คลอดก่อนกำหนดหรือเด็กที่เกิดมาตัวเล็กยิ่งมีโอกาสติดเชื้อได้ง่ายเพราะภูมิต้านทานมีต่ำกว่าคนทั่วไป และเชื้อที่เป็นสาเหตุของเด็กทารกที่มีอาการในสองสามวันแรก ก็ไม่ได้มาจากไหน แต่มาจากในช่องคลอดของแม่เองเป็นส่วนใหญ่

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

ทารกกินน้ำมันมวย

สำนักงานเลขาธิการแพทยสภาได้รับเรื่องร้องเรียนจากนายแพทย์ผู้หนึ่ง เกี่ยวกับการประกอบวิชาชีพเวชกรรมของกุมารแพทย์โรงพยาบาลชุมชนขนาด 120 เตียง กรณีเด็กหญิงอายุ 1 ปีได้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล เนื่องจากกินน้ำมันมวย ซึ่งหลังจากเข้ารับการรักษา กุมารแพทย์ไม่เคยมาตรวจประเมินอาการผู้ป่วยเลย มีเพียงการสั่งการรักษาทางโทรศัพท์ จนกระทั่งผู้ป่วยมีอาการหนักมาก กุมารแพทย์จึงมาตรวจดูอาการ และผู้ป่วยได้เสียชีวิต ในเวลาต่อมาเลขาธิการแพทยสภาได้ส่งเรื่องให้คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ พิจารณาแสวงหาข่ฃ้อเท็จจริง
   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้ประชุมปรึกษาและตรวจพิจารณาเอกสารทั้งหมดในสำนวนคดีรวมทั้งพยานหลักฐานที่เกี่ยวข้องประกอบแล้ว ข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่า เด็กหญิงอายุ 1 ปี ได้เข้ารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลด้วยประวัติกินน้ำมันมวยหนึ่งช้อยโต๊ะก่อนมาโรงพยาบาลประมาณยี่สิบนาที แพทย์เวรได้รับคำสั่งการรักษาทางโทรศัพท์ให้งดอาหารและน้ำดื่ม เปิดเส้นให้น้ำเกลือ ส่งตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ พร้อมถ่ายภาพรังสีทรวงอก
   จากนั้น 6 ชั่วโมงต่อมา ผู้ป่วยมีอาการซึมลง มีไข้และหายใจเร็วกว่าปกติ พยาบาลจึงได้รายงานอาการให้แพทย์ทราบและให้ออกซิเจนทางหน้ากาก โดยมีการรับคำสั่งการรักษาทางโทรศัพท์ให้ย้ายผู้ป่วยไปสั่งเกตอาการที่หอผู้ป่วยสามัญเนื่องจากไอซียูเตียงเต็ม แรกรับที่หอผู้ป่วยสามัญพบว่าผู้ป่วยหายใจหอบ 72 ครั้งต่อนาที มีไข้ 38.2 องศาเซลเซียส หัวใจเต้นเร็วประมาณ 195 ครั้งต่อนาที ปลายมือปลายเท้าเย็น มีการส่งตรวจเลือดเมเติมและสั่งยาให้ยาต้านจุลชีพแก่ผู้ป่วย หลังจากนั้นอีกชั่วโมง ผู้ป่วยเริ่มมีอาการเกร็งกระตุก พยาบาลได้ราบงานให้แพทย์ทราบ และมีการรับคำสั่งการรักษาทางโทรศัพท์ให้ฉีดยา ไดอาซีแพม ซึงหลังจากการหยุดชักผู้ป่วยมีอาการปากเขียวปลายมือปลายเท้าซีด เมื่อแพทย์มาถึงจึงได้ใส่ท่อช่วยหายใจ และทำกระตุ้นหัวใจ แต่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาและเสียชีวิตในที่สุด
   ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทยได้ให้ความเห็นว่า การดูและรักษาผู้ป่วยรายนี้ของกุมารแพทย์ไม่ถูกต้องเหมาะสมตามมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม เนื่องจากเหตุสองประการ ดังนี้
   ประการแรก การประเมินความรุนแรงของการเจ็บป่วยและการวินิจฉัยปัญหาเบื้องต้นของแพทย์รายนี้ไม่ถูกต้อง ส่งผลให้การดูแลรักษาเบื้องต้นไม่เป็นไปตามมาตรฐาน กล่าวคือ เนื่องจากผู้ป่วยมีอายุน้อยและมารดาให้ประวัติว่ากินน้ำมันมวย ซึ่งมี methyl saliylate ชนิดเข้มข้นเป็นองค์ประกอบหลัก ดังนั้น แม้กินไปเพียงเล็กน้อยก็มีโอกาสทำให้เกิดอาการที่รุนแรงได้ ผู้ป่วยรายนี้รับประทานเข้าไปหนึ่งช้อนโต๊ะซึ่งเท่ากับ 8,100 มก. หรือประมาณ 800 มก./น้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ขนาดที่เป็นพิษคือ 100-150 มก./กก. ขนาดที่ทำให้ตายคือ 250-400 มก./กก. ผู้ป่วยรายนี้รับประทานสารพิษเข้าไปเกินระดับที่ทำให้ตาย 2-3 เท่า ประกอบกับผู้ป่วยรายนี้ แพทย์วินิจฉัยผิดคิดว่าเป็น Hydorcarbon ingestion เช่นเดียวกับการกินน้ำมันก๊าด มก./กก. แต่รายนี้น่าจะเป็น salcylate poisoning มากกว่า ทำให้ไม่ได้พิจารณาทำการล้างกระเพราะหรือให้ถ่านดูดซึมสารพิษ (activated charcoal)
แต่สั่งการรักษาเบื้องต้นโดยให้งดอาหารและน้ำดื่มเปิดเส้นให้น้ำเกลือ ส่งตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ ถ่ายภาพรังสีทรวงอกและสังเกตอาการต่อเนื่องเท่านั้น
   ประการต่อมา การทบทวนการวินิจฉัยละการรักษาเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง (มีไข้หายใจเร็ว หอบ) ของแพทย์รายนี้ไม่เหมาะสม ส่งผลให้การดูแลรักษาเบื้องต้นไม่เป็นไปตามมาตรฐาน กล่าวคือ ขาดการเชื่อมโยงปัญหาที่เกิดขึ้น (ไข้ หายใจเร็ว) กับประวัติกินน้ำมันมวยทำให้ไม่ได้ให้การรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมแก่ผู้ป่วย ประกอบกับในกรณีที่วินิจฉัยว่าเป็น Hydrocarbon ingestion แล้วผู้ป่วยมีอาการหอบ ควรพิจารณาให้การรักษาเบื้องต้นและพิจารณาส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาผู้ป่วยเด็กอาการหนัก เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในกรณีดังกล่าว คือภาวะปอดอักเสบรุนแรง ซึ่งจำเป็นต้องรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ อีกทั้งโดยทั่วไปเมื่อต้องดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษหากไม่แน่ใจ แพทย์ควรขอคำปรึกษาจากแพทย์ที่เชี่ยวชาญกว่า หรือขอคำแนะนำจากศูนย์พิษวิทยาที่ติดต่อได้สะดวกที่สุด
   นอกจากนี้ กุมารแพทย์เองก็ได้ชี้แจงยอมรับผิดทั้งประเด็นเรื่องการประเมินความรุนแรงของการเจ็บป่วยและการวินิจฉัยปัญหาเบื้องต้นไม่ถูกต้อง รวมทั้งประเด็นเรื่องการทบทวนการวินิจฉัยและการรักษาเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงไม่เหมาะสม อันส่งผลให้การดูแลรักษาเบื้องต้นไม่เป็นไปตามมาตรฐาน
   ด้วยเหตุนี้ จึงน่าเชื่อว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้ของกุมารแพทย์ ไม่ถูกต้องเหมาะสมตามมาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรม จึงมีมติ คดีมีมูล
   คณะอนุกรรมการสอบสวน ได้ประชุมปรึกษาและตรวจพิจารณาเอกสารทั้งหมดในสำนวนคดี รวมทั้งพยานหลักฐานที่เกี่ยวข้องประกอบแล้ว เห็นสมควร ภาคทัณฑ์ กุมารแพทย์ กรณีมาตรฐานของการประกอบวิชาชีพเวชกรรม แต่เนื่องจากแพทย์ผู้นี้ เป็นกุมารแพทย์เพียงคนเดียวของโรงพยาบาล ซึ่งต้องปฏิบัติหน้าที่อยู่เวรทุกวันดูผู้ป่วยเด็กทั้งผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอกของทั้งโรงพยาบาล ประกอบกับแพทย์ได้ยอมรับผิด จึงมีเหตุอันควรปรานี ตามข้อ 25 วรรค 2 ของข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยกระบวนการพิจารณาเกี่ยวกับคดีด้านจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2548 จึงได้มีมติให้ลงโทษกุมารแพทย์โดยให้ ว่ากล่าวตักเตือน
   เราได้บทเรียนอะไรบ้างจากผู้ป่วยรายนี้ ในอดีตเราพบเด็กกินน้ำมันก๊าดมากเป็นอันดับหนึ่งเพราะชาวบ้านใช้น้ำมันก๊าซจุดไฟแล้วมักเอาน้ำมันใส่ในขวดน้ำ ทำให้เกิดการหยิบผิดคิดว่าเป็นน้ำแต่พิษจากน้ำมันก๊าดเกิดจากการสำลักน้ำมันเข้าไปในปอด อาการทางปอดจะเป็นช้าหลังกินหนึ่งถึงสองวัน เพราะฉะนั้นเขาจึงห้ามไม่ให้อาเจียนหรือล้างท้องเพราะกลัวเด็กจะสำลักเข้าปอด แต่รายนี้กินน้ำมันมวยขนาดสูงเกินขนาดที่ทำให้ตายถึงสามเท่า ถ้าแพทย์มาดูผู้ป่วยทันที ญาติจะพอใจมากขึ้นถึงแม้ว่าอาจจะช่วยชีวิตผู้ป่วยไม่ได้ ถ้าแพทย์ได้กลิ่นน้ำมันที่ผู้ป่วยกินพร้อมทั้งเห็นอาการหอบที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วอาจเปลี่ยนการรักษา ถ้าไม่แน่ใจควรเปิดหนังสือดูหรือปรึกษาศูนย์พิษวิทยาหรือส่งต่อไปโรงพยาบาลที่ใหญ่กว่า โอกาสรอดมีน้อยมากแพทย์คนเดียวรักษาไม่ไหวแต่รายนี้แพทย์ไม่ได้มาดูผู้ป่วยจนอาการหนักมากแล้ว ทำให้ญาติไม่พอใจ ขณะเดียวกันเราก็เห็นใจแพทย์ที่ต้องทำงานรับผิดชอบผู้ป่วยเด็กทั้งโรงพยาบาลคนเดียวทั้งวันทั้งคืน โอกาสพลาดมีมากประเมินสภาพผู้ป่วยผิดเลยไม่ได้มาดู ตามหลักแล้วจะต้องมาดูผู้ป่วยที่รับใหม่ทันทีทุกราย การรับรายงานทางโทรศัพท์มีโอกาสผิดพลาดได้ง่ายไม่เหมือนมาดูเอง
   มีอีกสิ่งหนึ่งที่ประเทศไทยไม่ให้ความสนใจ เหตุใดเด็กอายุหนึ่งปีไปกินน้ำมันมวยหนึ่งช้อนโต๊ะได้ ใครป้อนให้กิน หรือเด็กกินเอง พ่อแม่เก็บน้ำมันอย่างไร เราควรหาทางป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์เช่นนี้อีก ในต่างประเทศ เขาอาจเอาเรื่องผู้ปกครองฐานไม่ดูแลเด็กให้ดีถือเป็นการทำร้ายเด็ก ในสหรัฐอเมริกาถ้าแพทย์พบผู้ป่วยในห้องฉุกฉินจะต้องรายงานให้หน่วยกฎหมายทราบเพื่อแจ้งความดำเนินคดีต่อผู้ปกครองด้วยเป็นการป้องกันต้นเหตุ แต่ในประเทศไทยเราจะทำโทษคนที่รักษาช่วยชีวิตผู้ป่วยไม่ได้ แต่ไม่ลงโทษผู้ก่อเหตุ

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

เหตุเกิดจากความคิดที่แตกต่าง

สำนักงานเลขาธิการแพทยสภาได้รับเรื่องร้องเรียนจากบิดาผู้ป่วย กรณีที่ผู้ร้องพาบุตรชายวัย 19 วัน ไปตรวจรักษาอาการตัวเหลืองที่โรงพยาบาลศูนย์ของรัฐ แต่กลับได้รับผลการตรวจเลือดอีกเจ็ดวันต่อมา ซึ่งผู้ร้องคิดว่าทางแพทย์ของรัฐแจ้งผลการตรวจวินิจฉัยโรคล่าช้าเกินไปเป็นผลเสียต่ออาการเจ็บป่วยของบุตรผู้ร้อง เลขาธิการแพทยสภาได้ส่งเรื่องให้คณะกรรมการจริยธรรมฯ พิจารณาแสวงหาข้อเท็จจริง

   อนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้พิจารณาเอกสารหลักฐานแล้ว ประเด็นที่จะต้องทำการวินิจฉัยคือ การตรวจวินิจฉัยโรคของแพทย์ได้มาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือไม่ จากข้อมูลสรุปได้ว่า ผู้ร้องได้พาบุตรชายมารับการรักษาที่โรงพยาบาล โดยผู้ป่วยมีอาการตัวเหลืองขณะตรวจแพทย์ผู้ให้การรักษาได้สอบถามว่า ผู้ป่วยเคยตรวจโรคเอ๋อ (ต่อมธัยรอยด์ทำงานน้อย) หรือตัวเหลืองหรือไม่ ซึ่งผู้ร้องไม่ทราบ เมื่อตรวจดูอาการเด็กพบว่า เด็กสมบูรณ์ แต่ตัวเหลืองกระหม่อมหน้ากว้าง แพทย์จึงตรวจเจาะเลือดเพื่อดูว่าเด็กเป็นโรคเอ๋อหรือไม่ จากนั้นแพทย์ก็นัดผู้ร้องให้มาฟังผลในอีกเจ็ดวัน ซึ้งผู้ร้องก็มาตามนัดแต่ไม่ได้นำผู้ป่วยมาด้วย แพทย์ได้อธิบายให้ผู้ร้องฟังว่า สาเหตุทีเด็กตัวเหลืองเพราะเด็กกินน้ำนมแม่ แพทย์ได้แนะนำให้หยุดกินนมแม่และกินนมผสม อาการผู้ป่วยก็จะดีขึ้น
   ราชวิทยาลัยกุมารแพทย์แห่งประเทศไทยมีความเห็นว่า จากการทบทวนข้อมูลที่ปรากฏในบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ทั้งประวัติ ตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่าผู้ป่วยรายนี้มีภาวะตัวเหลืองตั้งแต่หลังคลอด โดยมารดาให้ประวัติว่า เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จากผลการตรวจร่างกายที่พบว่าเด็กสมบูรณ์ ยกเว้นมีอาการตัวเหลืองตาเหลือง กระหม่อมหน้ากว้างทำให้แพทย์ที่ตรวจรักษาสงสัยภาวะตัวเหลืองจากการกินนมแม่ หรือภาวะพร่อง ธัยรอยด์ฮอร์โมนหรือโรคตับอื่นๆ จึงได้พิจารณาส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัย โดยเจาะเลือดส่งตรวจระดับบิลิรูบิน การทำงานของตับ และการทำงานของต่อมธัยรอยด์ ซึ่งแพทย์ที่ตรวจ (เป็นผู้เชี่ยวชาญด้านโรคต่อมไร้ท่อ) ได้นัดให้มารดามาพบเพื่อฟังการตรวจทางห้องปฏิบัติการและติดตามการรักษาหลังจากนั้น 1 สัปดาห์ ด้วยความปรารถนาดีไม่ต้องการให้ผู้ปกครองต้องมาฟังผลเลือด 2 ครั้ง ซึ่งถือว่าสอดคล้องกับมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
   สำหรับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งหมดที่ปรากฏในบันทึกเวชระเบียน เข้าได้กับภาวะตัวเหลืองจากนมแม่ ไม่พบภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมน หรือโรคตับอื่นๆ ซึ่งภาวะตัวเหลืองจากนมแม่ที่มีระดับบิลิรูบินเท่ากับ 21.15 มก./ดล. ไม่ใช่ภาวะเร่งด่วนทางการแพทย์ และไม่จำเป็นต้องให้การรักษาใดๆ ยกเว้นกรณีที่มารดาหรือครอบครัวมีความกังวลสูง อาจแนะนำให้หยุดนมแม่ชั่วคราวเป็นเวลา 28 – 48 ชั่วโมง โดยกินนมผสมแทน ระดับของบิลิรูบินจะลดลงได้เอง หรืออาจพิจารณาให้การรักษาโดยการส่องไฟในผู้ป่วยบางรายที่ระดับบิลิรูบิลไม่ลดลงหรือเพิ่มขึ้นหลังหยุดนมแม่ จึงมีความเห็นว่า การดูแลรักษาผู้ป่วยของแพทย์เป็นไปตามมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม
   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้พิจารณาแล้วเห็นว่า การปฏิบัติในการนัดมาฟังผลการตรวจเลือดของแพทย์ ไม่เข้าข่ายผิดมาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม ตามความเห็นของราชวิทยาลัยกุมารแพทย์ฯ ที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ปัญหาที่เกิดขึ้นอาจเป็นเพราะพ่อแม่ไม่เข้าใจถึงสาเหตุของความเจ็บป่วยของบุตรผู้ร้อง จึงถือว่าแพทย์ไม่ได้กระทำผิดข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2526 หมวด 3 ข้อ 1 “ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องรักษามาตรฐานชองการประกอบวิชาชีพเวชกรรมในระดับที่ดีที่สุด...” จึงเห็นเป็นกรณี คดีไม่มีมูล ปัญหานี้น่าพิจารณาว่าทำไมบิดาผู้ป่วยจึงฟ้องแพทย์ เราจะป้องกันเหตุการณ์ได้หรือไม่
   
   แพทย์ที่ตรวจผู้ป่วยเป็นผู้เชี่ยวชาญทางด้านต่อมไร้ท่อตรวจร่างกายแล้วทราบว่าอาการตัวเหลืองน่าจะเกิดจากการกินนมแม่ซึ่งไม่มีอันตราย หายเองได้หรือให้หยุดนมแม่เพียงหนึ่งวันแล้วกลับมากินนมแม่ใหม่ได้ อาการนี้พบได้ประมาณน้อยละ 2 ของเด็กที่กินนมแม่ ส่วนเด็กที่กินนมขวดพบน้อยกว่าสาเหตุเนื่องจากในนมแม่มีสารบางอย่างทีไปยับยั้งการทำงานของตับทารกที่กำจัดน้ำดีในเลือด ถ้าหยุดนมแม่ไปหนึ่งวันไม่มีสารมายับยั้งการทำงานของตับเอ็นซายม์ของตับก็เริ่มทำงานเหมือนเปิดสวิทช์ไฟได้ ต่อไปจะกินนมแม่ก็ไม่เดือดร้อนเพราะเครื่องเดินแล้ว ในรายนี้แพทย์เห็นกระหม่อมโตกลัวว่าจะเป็นโรคเอ๋อ กลายเป็นเด็กปัญญาอ่อนซึ่งต้องให้การรักษาโดยการให้ฮอร์โมน จึงเจาะเลือดตรวจแต่ไม่ได้บอกผู้ร้อง เพราะยังไม่แน่ใจถ้าพูดไปพ่อแม่ก็จะกลุ่มใจ ผู้ป่วยบางคนถ้าบอกโรคร้ายแรงแล้วต่อมาพบว่าไม่ได้เป็น แทนที่จะดีใจกลับโกรธคิดค่าเสียหายจากแพทย์ที่ทำให้ตกใจนอนไม่หลับ การตรวจน้ำดีในเลือดวันเดียวก็รู้ผลแต่การตรวจระดับออร์โมนต้องใช้เวลาหลายวัน แพทย์เห็นว่าไม่ใช่เรื่องเร่งด่วนถ้านัดสัปดาห์หน้าจะได้พบแพทย์คนเดิม ความเห็นของบิดาเห็นลุกตัวเหลืองก็ตกใจกลัวลุกจะพิการเพราะน้ำดีไปเกาะที่สมองทำให้ปัญญาอ่อน ยิ่งนัดหลายวันยิ่งกลัวไม่รู้ว่าจะเกิดอะไรขึ้นระหว่างนั้น ทางที่ดีแพทย์ควรอธิบายให้ผู้ปกครองทราบว่าคิดถึงโรคอะไรถ้าสงสัยว่าเกิดจากการกินนมแม่จะแน่นำให้หยุดนมแม่หนึ่งวันแล้วดูว่าอาการตัวเหลืองดีขึ้นหรือไม่ ถ้าไม่ดีขึ้นให้รีบกลับมาพบแพทย์ ถ้าดีขึ้นแล้วก็ให้มาตามนัด ควรบอกด้วยด้วยว่าแพทย์สงสัยโรคอะไรบ้างซึ่งโอกาสเป็นน้อยแต่เพื่อความปลอดภัยเราต้องตรวจให้แน่ว่าเด็กไม่ได้เป็นโรคเอ๋อ ถ้าไม่ดีบอกเดี๋ยวอาการตัวเหลืองดีขึ้นแล้วเลยไม่มาฟังผล ถ้าเกิดเป็นโรคเอ๋อ จริงก็จะทำให้รักษาช้าไปอีก ปัญหาการติดต่อสื่อสารมีปัญหาแพทย์ไม่ชอบพูดหรืออธิบาย แพทย์บางคนงานมากเลยไม่ค่อยพูดขณะเดียวกันผู้ป่วยก็ไม่ชอบถาม คิดกันเองคนละเรื่องเกิดความเข้าใจผิดประจำ

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

เหตุเกิดจากความไม่ไว้วางใจผลร้ายจึงตกแก่ลูก

แพทยสภาได้รับเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับมาตรฐานของโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งในกรุงเทพฯ ว่าได้ไปคลอดบุตรที่โรงพยาบาลแห่งนั้น ภายหลังการคลอดเด็กเกิดอาการแทรกซ้อนผิดปกติในบางส่วนของแขน ขา ต้องทำกายภาพบำบัดอย่างต่อเนื่อง ได้นำเด็กไปรักษาในโรงพยาบาลแห่งที่สอง อาการทุเลาขึ้นแต่มีอาการติดเชื้อของกระดูกที่สะโพกข้างซ้าย จึงไปรักษาที่โรงพยาบาลแห่งที่สาม ผู้ร้องได้ไปหาผู้บริหารโรงพยาบาลที่ทำคลอดให้รับผิดชอบ แต่ทางโรงพยาบาลปฏิเสธ จึงร้องเรียนต่อแพทยสภา ขณะที่ฟ้องแพทยสภาเหตุการณ์เกินสามปีแล้วซึ่งตาม พรบ. วิชาชีพเวชกรรมถือว่าหมดอายุความ แต่กรรมการแพทยสภาเห็นควรให้อนุกรรมการจริยธรรมสอบสวนหาข้อเท็จจริง

   อนุกรรมการจริยธรรมได้พิจารณาจากคำฟ้องของผู้ร้อง เวชระเบียนของโรงพยาบาลแห่งแรกและโรงพยาบาลแห่งที่สองและโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยไปรักษาต่อ คำชี้แจงของสูติแพทย์ และกุมารแพทย์ ความเห็นของแพทย์จากโรงพยาบาลศิริราชและโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้าที่ทำการผ่าตัดผู้ป่วยในระยะหลังและความเห็นของชมรมทารกแรกเกิดสรุปได้ความว่า
   ผู้ร้องได้ไปฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเอกชน มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ถึง 22-23 กิโลกรัม (ปกติน้ำหนักตัวควรเพิ่มเพียง 11-12  กิโลกรัมและไม่ควรเกิน 13 กิโลกรัม) ในวันที่ไปคลอด แพทย์พบว่าเด็กอยู่ในท่านอนหงาย คลอดทางช่องคลอดลำบาก ต้องผ่าออก แต่ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด แพทย์จึงช่วยโดยการใช้เครื่องดูดระบบสุญญากาศซึ่งใช้กันแพร่หลายในยุคนั้นเด็กตัวโต (น้ำหนัก 4,050 กรัม เด็กไทยเฉลี่ยหนักประมาณ 3,300 กรัม) และอยู่ในท่าผิดปกติ ด้วยระหว่างที่ดึงทำให้หนังศีรษะบริเวณนั้นบวมและอาจมีเลือดออกใต้ผิวหนังนออกกะโหลกศีรษะ (Cephslhematoma) นอกจากดึงไม่ออกแล้วเครื่องดูดได้ดึงเอาหนังศีรษะบริเวณที่ฝาเครื่องเกาะเป็นแผล (ต่อมาตำแหน่งที่เครื่องเกาะผมไม่ขึ้น) แพทย์ได้บอกผู้ป่วยว่ามีก้อนเนื้อบริเวณท้ายทอยของเด็กจะต้องผ่าเอาเด็กออกเท่านั้น ผู้ป่วยจึงยอมให้ผ่าตัดเอาเด็กออกทางหน้าท้อง เด็กที่คลอดออกมาร้องและหายใจปกติ
   หลังคลอดแพทย์ได้เอกซเรย์กะโหลกศีรษะเพื่อดูเรื่องก้อนบริเวณท้ายทอย พร้อมทั้งปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมเด็กซึ่งได้รับคำแนะนำให้สังเกตอาการต่อเพราะหายเองได้ ผู้ป่วยเริ่มมีอาการตัวเหลืองในวันที่สองหลังคลอด แพทย์ได้ทำการฉายแสงให้กับเด็กเพื่อช่วยเร่งการขับถ่ายน้ำดีออกจากกระแสเลือด เด็กมีการตัวเหลืองเพิ่มมากขึ้นเรื่อยแม้ว่าฉายแสงแล้วก็ตาม ระดับบิลิรูบิลในเลือดขึ้นถึง 20 มก.% ซึ่งเป็นระดับอันตราย แพทย์จึงตัดสินใจเปลี่ยนถ่ายเลือดให้
   หลังถ่ายเลือดอาการเหลืองลดลง เด็กมีอาการดีขึ้น หลังถ่ายเลือดได้สองวันเด็กมีไข้ขึ้นแพทย์ได้ทำการตรวจนับเม็ดเลือดก่อนและหลังถ่ายเลือด พบว่าเม็ดเลือดสูงขึ้นแต่ไม่พบว่ามีตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาวออกมา วันต่อมาไข้ลดลงเอง อาการเหลืองลดลงเกือบเป็นปกติ ในวันที่ 9 หลังคลอดในตอนบ่าย พยาบาลได้สังเกตว่าแขนซ้ายเคลื่อนไหวน้อยกว่าแขนขวาเป็นครั้งแรก ในวันที่10 หลังคลอดมารดารผู้ป่วยขอกลับบ้านอ้างสู้ค่าใช้จ่ายไม่ไหว แพทย์ได้เพาะเชื้อจากเลือดก่อนให้กลับบ้าน แต่ไม่ได้ให้ยาปฏิชีวนะ เพราะถ้าเริ่มให้ยา ผู้ป่วยเด็กจะต้องนอนในโรงพยาบาลต่ออย่างน้อยอีกสิบวัน แต่ข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะยังไม่พอ แพทย์ได้นัดให้ผู้ป่วยกลับในสี่วันต่อมาและนัดมาทำกายภาพบำบัด แพทย์ได้แนะนำให้ระวังเรื่องแขนซ้ายที่ขยับไม่ได้ดีและแนะนำให้กลับมาก่อนได้ถ้าอาการไม่ดีขึ้น ผลการเพาะเชื้อในเลือดพบว่าไม่มีเชื้อขึ้นแพทย์จึงไม่ตามเด็กกลับมาโรงพยาบาลก่อนวันนัดเพื่อให้ยาปฏิชีวนะ
   ผู้ร้องได้นำบุตรกลับมาตรวจในวันที่นัดครั้งแรก ในบันทึกมีแต่เรื่องแขนซ้ายยังขยับได้ไม่ดีแต่อาการนี้หายได้เองไม่มีบันทึกเรื่องขาซ้ายเลย จากดูการบันทึกของทั้งแพทย์และพยาบาลไม่มีใครบันทึกถึงเรื่องขาซ้ายเลย มีแต่กล่าวถึงแขนซ้าย ผู้ร้องได้นำเด็กกลับมาพบแพทย์ตามที่แพทย์นัดอีกเลยหลังจากนั้น
   ผู้ร้องได้นำบุตรไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลแห่งที่สอง มีบันทึกเรื่องขาซ้ายของเด็กเจ็บเคลื่อนไหวน้อยเป็นครั้งแรกในวันที่23 หลังคลอดซึ่งแพทย์โรงพยาบาลแห่งที่สองแนะนำให้สังเกตอาการก่อน ผู้ร้องพาเด็กไปทำกายภาพบำบัดของแขนซ้ายทุกวันแต่ไม่มีใครสงสัยเรื่องขาซ้ายจนอาการชัดมากขึ้น แพทย์ได้สั่งให้มีการถ่ายภาพทางรังสีของสะโพกและต้นขาเมื่อเด็ดอายุได้ 28 วัน และทราบผลอีกสองวันต่อมา ห่างจากการทำถ่ายเปลี่ยนเลือดถึง 24 วัน เมื่อพบว่ามีการอักเสบที่ข้อสะโพกผู้ป่วยเด็กควรต้องนอนอยู่โรงพยาบาลและได้รับการผ่าตัดระบายหนองออกจากข้อและกระดูกทันที นอกจากนี้จะต้องให้ยาปฏิชีวนะขนาดสูงเข้าเส้นไปอย่างน้อย สามสัปดาห์และจะต้องรับประทานยาปฏิชีวนะต่ออีกไม่ต่ำกว่าสามสัปดาห์แพทย์ได้แนะนำให้นอนโรงพยาบาลแต่มารดาปฏิเสธ
   ผู้ร้องซึ่งเป็นมารดาเด็กไม่ให้เด็กได้รับการผ่าตัดแต่นำไปให้ญาติที่โรงพยาบาลอีกแห่งหนึ่งเจาะสะโพกดูดหนองออกสดๆ โดยไม่ได้ดมยาสลบเพื่อจะได้ไม่เสียเงิน การดูดเอาหนองออกเป็นการรักษาที่ไม่ได้มาตรฐานอย่างยิ่ง เพราะการมีหนองในข้อสะโพกจะต้องเกิดจากการติดเชื้อในกระดูกต้นขาแล้วแตกเข้าไปในข้อ การดูดเอาหนองออกไม่ได้กำจัดเชื้อในตำแหน่งที่เป็นสาเหตุเพราะฝีอยู่ในกระดูกแตกเข้าไปในข้อ เด็กได้รับการผ่าตัดหลังจากนั้นอีกหนึ่งปีทำให้กระดูกตายและมีความพิการตามมา มีขายาวไม่เท่ากัน การเอาเด็กที่พิการไปออกโทรทัศน์อาจสร้างปมด้อยและความอับอายให้แก่เด็ก อาจถูกเพื่อนล้อได้ ถ้ารักษาดีตั้งแต่ต้นและใส่ร้องเท้าเสริมพื้น เขาจะเดินได้เหมือนคนปกติจนไม่มีใครรู้ด้วยซ้ำว่าขาสองข้างยาวไม่เท่ากัน.
   อนุกรรมการจริยธรรมพิจารณาจากข้อมูลทั้งหมดแล้วมีความเห็นว่าการรักษาของสูติแพทย์และกุมารแพทย์ได้มาตรฐาน ผู้ป่วยมาตามนัดเพียงครั้งเดียวแล้วไปรักษาที่โรงพยาบาลอื่น อาการทางข้อสะโพกเกิดภายหลังจากออกจากโรงพยาบาลแห่งแรกแล้วเกือบสองสัปดาห์เชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่เข้าทางสะดือของผู้ป่วยเองซึ่งเส้นเลือดเปิดอยู่ การที่เด็กพิการเพราะมารดาไม่ได้พาเด็กไปให้โรงพยาบาลแห่งแรกดูแลนำไปรับการรักษาจากญาติซึ่งผิดมาตรฐานที่ไม่ได้ผ่าตัดระบายหนองออกและไม่ได้ให้อยู่โรงพยาบาลเพื่อให้ยาปฏิชีวนะขนาดสูงและนานเพียงพอ นอกจากนี้มารดาไม่ได้ควบคุมน้ำหนักขณะตั้งครรภ์ทำให้เด็กตัวใหญ่เกินไปมีปัญหาในการคลอด อนุกรรมการจริยธรรม จึงยกข้อกล่าวหา

   เราต้องกลับมาย้อนดูว่าความขัดแย้งเกิดจากสาเหตุใด เริ่มจากความไม่ไว้วางใจกันผู้ป่วยกลัวค่าใช่จ่ายสูงจึงไม่ค่อยยอมทำตามที่แพทย์แนะนำกลัวแพทย์จะหลอกเอาเงิน ผู้ป่วยไม่พอใจตั้งแต่ตอนขอออกจากโรงพยาบาลเพราะค่าใช้จ่ายสูง เมื่อเกิดหนองในกระดูกและข้อในภายหลังผู้ร้องก็พยายามโทษว่าแพทย์โรงพยาบาลแห่งแรกเป็นผู้ทำให้เกิด ได้ขอให้โรงพยาบาลแห่งแรกจ่ายค่ารักษาพยาบาล แต่ได้รับการปฏิเสธไม่ยอมเจรจาด้วย ความจริงสามารถพิสูจน์ได้ว่าไม่เกี่ยวกับโรงพยาบาลแห่งแรกเพราะอาการเกิดภายหลังและระยะฟักตัวนานเกินไป น่าจะเกิดจากเชื้อเข้าทางสะดือที่แฉะ ผู้ป่วยอายุน้อยกว่าหนึ่งเดือนถูกอุ้มออกจากบ้านทุกวันไปทำกายภาพบำบัดมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อ ถึงแม้ว่าโรงพยาบาลแห่งแรกไม่ผิดก็ควรเจรจาทำความเข้าใจกันอาจเสียเงินบ้างเล็กน้อยเพื่อแสดงความเห็นอกเห็นใจไม่เกี่ยวกับความผิดถูก เมื่อไม่ยอมเจรจาก็เกิดความเคียดแค้นจะเอาชนะกันให้ได้โดยไม่มีเหตุผล นอกจากนี้การที่สื่อออกข่าวฟังความข้างเดียวทำให้เกิดความเข้าใจผิดกันมาก

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

ความผิดของแพทย์จริงหรือ

   ผู้ป่วยเป็นเด็กหญิง อายุสองเดือน เป็นบุตรคนแรก มารดาอายุ 26 ปี คลอดโดยการผ่าออกที่โรงพยาบาลประจำจังหวัด น้ำหนักแรกเกิด 4,180 กรัม (มากกว่าปกติ) หลังคลอดเด็กปกติอยู่โรงพยาบาล 3 วันก็กลับบ้านได้
   อายุ 2 เดือน น้ำหนักตัว 6.1 กิโลกรัม มารับวัคซีนป้องกันโรค คอตีบ บาดทะยัก ไอกรน โปลิโอและวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ บี ตามปกติเหมือนเด็กทั่วไป วันรุ่งขึ้นมีไข้ขึ้น วันต่อมาได้ไปหาแพทย์ที่คลินิกใกล้บ้าน เรื่องไข้ แพทย์ให้ยาปฏิชีวนะและแนะนำให้ไปโรงพยาบาล เช้าวันรุ่งขึ้น มารดาสังเกตเห็นแขนขาเกร็งประมาณ 1 นาที แต่รู้สึกตัวดีหลังจากเกร็ง มารดาพามาโรงพยาบาล ตรวจร่างกายพบว่ามีไข้ต่ำๆ มีอาการซึม แต่ไม่พบความผิดปกติอย่างอื่น แพทย์รับไว้มรโรงพยาบาล ขณะอยู่โรงพยาบาล มีอาการชักกระตุกเขียวคล้ำ แพทย์สงสัยว่ามีการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง แพทย์ได้ฉีดยากันชัก ไดอะซีแพม เข้าเส้นให้ เด็กหยุดชัก แพทย์ได้เริ่มฉีดยาปฏิชีวะนะ เซฟโฟแทกซีม (Cefotaxime) เข้าเส้นเลือดให้เพื่อรักษาเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
   เช้ามืดวันรุ่งขึ้น ผู้ป่วยมีอาการชักนานสามนาที ยังมีอาการซึม แพทย์ได้ฉีดยากันชัก ไดอะซีแพม ให้อีก
แพทย์ได้ทำการเจาะเอาน้ำไขสันหลังไปตรวจ พบว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติ โปรทีน 30 มก./ดล. (ปกติ40-20 มก.ดล.)
เซลล์มีเพียงหนึ่งตัว (ปกติมีต่ำกว่า 10) เป็นชนิดลิมโฟซัยด์ ปกติ น้ำตาลในน้ำไขสันหลัง 55 มก./ดล. ในเลือด 80 มก./ดล. (อยู่ในเกณฑ์ปกติ) แพทย์ได้เพิ่มยาปฏิชีวนะให้สูงขึ้นอีกเท่าตัวเพื่อให้ยาเข้าน้ำไขสันหลังพอ (Cefotaxime 200 mg./kg.) ผู้ป่วยมีไข้ 38 องศา และมีอาการชักเฉพาะที่อีก 2 ครั้ง แพทย์ได้ส่งตรวจคอมพิวเตอร์สมองในวันรุ่งขึ้น พบว่าปกติ แพทย์ได้เริ่มให้ยา ไดแลน (Dilantin) ควบคุมการชัก ผู้ป่วยขอย้ายโรงพยาบาล ผู้ปกครองเด็กได้ไปตามแพทย์เจ้าของไข้ที่บ้านให้มาดูผู้ป่วยในวันอาทิตย์ซึ่งแพทย์เจ้าของไข้ไม่ได้อยู่เวร แพทย์เจ้าของไข้มามาเนื่องจากไม่ใช่เวลาทำงานและที่โรงพยาบาลมีแพทย์เวรและนักศึกษาแพทย์ประจำอยู่แล้ว
   ผู้ป่วยได้ย้ายไปเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน แพทย์ได้ให้ออกซิเจน ให้ยากันชักและยาปฏิชีวนะ เช่นเดียวกับโรงพยาบาลแรกแล้วรีบส่งต่อไปยังโรงพยาบาลศูนย์
   เมื่อแรกรับที่โรงพยาบาลศูนย์ แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคลมชัก ( epilepsy) ชนิดชักไม่หยุด (Status epilepticus) ได้ส่งเข้าหอผู้ป่วยวิกฤต ได้เปลี่ยนยากันชักให้ depakin, midazolam อาการชักไม่ดีขึ้น
   ในวันต่อมา แพทย์ได้สั่งเจาะเอาน้ำไขสันหลังมาตรวจซ้ำ พร้อมทั้งทำคอมพิวเตอร์สมองซ้ำ อีกเพื่อดูการเปลี่ยนแปลง ระยะแรกอาจไม่เห็นความผิดปกติ ปรากฏว่าการกรวดน้ำไขสันหลังครั้งที่สองพบว่ามีเม็ดเลือดแดง 30 ตัว (ปกติจะไม่มี) เม็ดเลือดขาว 10 ตัว โปรทีนเพิ่มเป็น 83 มก. (ปกติ 40-20 มก./ดล.) น้ำตาลในน้ำไขสันหลังลดลงเหลือ 30 มก. ในเลือด 100 มก. ผลของการตรวจคอมพิวเตอร์สมอง พบความผิดปกติที่สมองด้านข้าง (hypodensity) ที่ Temporolateral lobe ) ผลของน้ำไขสันหลังและผลของการตรวจคอมพิวเตอร์เข้าได้กับโรคเชื้อเริมขึ้นสมอง (Herpes encephalitis) แพทย์จึงได้เริ่มให้ยารักษาเชื้อเริม โดยให้ยา Acyciovir ขนาดสูง เข้าเส้นเลือด ส่วนยาปฏิชีวนะแพทย์ได้ให้ต่อจนครบ 14 วัน ผลการตรวจหาเชื้อเริมได้ผลกลับมาประมาณหกสัปดาห์หลังจากส่งตรวจ พบเป็นเชื้อเริมชนิดที่1 (Herpes simplex type 1) มารดาผู้ป่วยได้เรียกร้องค่าเสียหายจากแพทย์โรงพยาบาลแรกหลายล้านบาทเนื่องจากลูกปัญญาอ่อน
   คำถามที่ควรพิจารณา
   ถาม การเจ็บป่วยของผู้ป่วยรายนี้เกี่ยวกับการฉีดวัคซีนเมื่อตอนอายุสองเดือนหรือไม่
   ตอบ ไม่เกี่ยวข้อง เพราะผู้ป่วยติดเชื้อเริมขึ้นสมอง ในวัคซีนไม่มีเชื้อเริม

   ถาม ในรายนี้แพทย์ได้ทำการตรวจถูกต้องหรือไม่
   ตอบ ผู้ป่วยรายนี้คลอดโดยการผ่าออก หลังคลอดเด็กปกติ ตัดปัญหาที่เกิดจากการคลอดได้ แพทย์ได้ตรวจเลือดพบว่าสารเคมีในเลือดปกติ แพทย์ได้ทำการเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อดูว่ามีการติดเชื้อในน้ำไขสันหลังหรือไม่ ปรากฏว่าผลออกมาปกติทำให้คิดถึงการติดเชื้อแบคทีเรียน้อยลง แต่แพทย์ก็ให้ยาปฏิชีวนะรักษาการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองโดยเกรงว่า ในระยะแรกการเปลี่ยนแปลงอาจจะยังไม่ชัดเจน เพราะเชื้อแบคทีเรียเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ถ้ารักษาช้าอาจพิการได้ แพทย์ได้ตรวจคอมพิวเตอร์สมองดูว่ามีรูปร่างผิดปกติหรือมีเลือดออกในสมองหรือไม่ ปรากฏว่าผลออกมาปกติ แพทย์จึงคิดว่าน่าจะเป็นจากสมองผิดปกติ อาจมีแผลเป็นทำให้เกิดโรคลมชัก แพทย์จึงได้ให้ยากันชักไว้ ขณะเดียวกันก็ให้ยาฆ่าเชื้อด้วยกรณีอาจมีเชื้อแบคทีเรีย ส่วนเชื้อไวรัสที่พบบ่อยในประเทศไทยคือ enterovirus และ Japanese encephalitis ซึ่งไม่มียารักษา
   ถาม ทำไมแพทย์จึงไม่คิดถึงเชื้อเริมขึ้นสมองตั้งแต่ต้น
   ตอบ โดยทั่วไปโรคเริมขึ้นสมองมักเกิดในเดือนแรกของชีวิตโดยเด็กติดจากเชื้อในช่องคลอดของมารดา ส่วนใหญ่เป็นในสัปดาห์แรก ช้าสุดอาจเกิดในอายุหนึ่งเดือน ในรายนี้แพทย์ทำการผ่าออก โอกาสติดขณะคลอดไม่น่าจะเกิดได้นอกจากติดตั้งแต่ในครรภ์ ถ้าเด็กอายุต่ำกว่าหนึ่งเดือนเราไม่แน่ใจเราอาจให้ยารักษาโรคเริมเอาไว้ โรคเริมที่ติดจากมารดามักเป็น type 2 แต่ในรายนี้มีอาการตอนสองเดือนไม่น่าจะเกิดจากการติดเชื้อจากมารดาได้ ในอายุสองเดือนเชื้อแบคทีเรียพบบ่อยที่สุด แพทย์ได้ให้ยา เซฟโฟแทกซีน ซึ่งเป็นยาที่ดีที่สุดที่ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียที่อาจเป็นสาเหตุได้หมด ไม่ว่าจะเป็น ไอพีดี  เชื้อฮิบ เชื้อกาฬหลังแอ่น  และเชื้อซาลโมเนลล่าจะใช้ได้หมด แพทย์เกรงว่าจะมีความผิดปกติในสมอง ได้ให้ยากันชักไว้ อีกสามวันต่อมา อาการไม่ดีขึ้นทำให้แพทย์สงสัยว่าจะเป็นโรคอื่นเพราะตามปกติเมื่อได้รับการรักษาตามวิธีข้างต้นผู้ป่วยน่าจะมีอาการดีขึ้นแล้ว เมื่อแพทย์เจาะน้ำไขสันหลังและตรวจคอมพิวเตอร์สมองซ้ำ ปรากฏว่าไขสันหลังเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมรวมทั้งผลคอมพิวเตอร์ด้วย ลักษณะของน้ำไขสันหลังครั้งหลังนี้เป็นลักษณะของน้ำไขสันหลังของเชื้อเริมขึ้นสมอง คือมีเม็ดเลือดแดงออกมาในน้ำไขสันหลัง มีโปรทีนสูงขึ้นและมีน้ำตาลในน้ำไขสันหลังต่ำลง ผลการตรวจคอมพิวเตอร์ก็เป็นลักษณะจำเพาะของโรคเริม แพทย์จึงให้การรักษาแบบเริมขึ้นสมอง ผลการตรวจกลับมาเป็นเริมชนิด type 1
   ถาม ทำไมแพทย์ไม่ให้ยารักษาเชื้อเริมตั้งแต่ต้น
   ตอบ ในรายนี้ระยะแรกไม่มีข้อบ่งชี้ เพราะอายุไม่ใช่ช่วงที่พบบ่อย ตรวจน้ำไขสันหลังและการตรวจทางคอมพิวเตอร์ปกติ การที่จะให้ยา acyclovir รักษาเชื้อเริมในสมองจะต้องมีข้อบ่งชี้อย่างน้อยสามประการคือ

1.   มีอาการบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อของระบบประสาทส่วนกลาง
2.   อาการชักเฉพาะที่และอ่อนแรงของแขนขาซีกใดซีกหนึ่ง
3.   เมื่อกรวดน้ำไขสันหลัง พบมีการเปลี่ยนแปลงแบบการติดเชื้อไวรัส และมักพบเม็ดเลือดแดงร่วมด้วย

ในผู้ป่วยรายนี้การเจาะน้ำไขสันหลังที่โรงพยาบาลจังหวัด พบว่าน้ำไขสันหลังปกติ จึงไม่เข้าหลักเกณฑ์
การให้ยาโดยไม่มีข้อบ่งชี้เป็นอันตราย เพราะยานอกจากราคาแพงแล้ว ต้องให้นานอย่างน้อยสามสัปดาห์และมีผลข้างเคียงจากยาได้มาก ยา acyclovir (โปรดดูข้อมูลในสารานุกรมไวกิพีเดีย) ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน ปวดศรีษะ ประสาทหลอน เวียนศีรษะ บวม ปวดข้อ ปวดท้อง ชัก โคม่า เม็ดเลือดข่าวต่ำ ไตวาย ยาตกตะกอนที่ไต ตับอักเสบ แพ้ยาชนิดผิวหนังลอกตัว Stevens-Johnson syndrome หรือแพ้แบบช็อก (anaphylaxis) ถ้ายารั่วออกนอกเส้นเลือด จะทำให้เกิดอาการปวดและระคายผิวหนัง
   นอกจากนี้ยา acyclovir ยังเข้าไปอยู่ใน DNA ของเซลล์ซึ่งเป็นส่วนพันธุกรรม ทำให้ต้องหลีกเลี่ยงการใช้ในหญิงมีครรภ์ ส่วนยาในกลุ่ม cephalosporin ที่แพทย์ให้รักษาเชื้อแบคทีเรียออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ (cell wall) ของแบคทีเรีย คนไม่มีผนังเซลล์จึงไม่มีอันตรายต่อคน สามารถให้คนตั้งครรภ์ได้อย่างปลอดภัย ยา acyclovir ใช้รักษาได้เฉพาะเชื้อเริมและเชื้อสุกใส ใช้รักษาเชื้อไวรัสอื่นไม่ได้ผล การวินิจฉัยเชื้อเริมที่แน่นอนจะต้องเพาะเชื้อขึ้นหรือตรวจโดยใช้ PCR พบเชื้อจากน้ำไขสันหลัง ต้องส่งไปตรวจที่กรุงเทพฯ และไม่ได้ผลทันทีถ้ามีข้อบ่งชี้แพทย์จะให้ยาทันทีโดยไม่รอผลเพาะเชื้อ บังเอิญรายนี้ระยะแรกไม่มีข้อบ่งชี้การเปลี่ยนแปลงของน้ำไขสันหลังมาพบในวันที่ห้าของโรค

   ถาม เด็กติดเชื้อเริมมาจากที่ใด
   ตอบ น่าจะติดจากคนในบ้านมากที่สุด ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่า เชื้อเริมในคน (Human Herpes simplex) มีสองชนิด คือชนิดที่ 1 (Type 1 ) และชนิดที่ 2 (Type 2) ชนิดที่หนึ่งมักเป็นในปาก เชื้อรุนแรงถ้าเข้าไปในสมองจะทำลายเนื้อสมอง เชื้อนี้มักเป็นในเด็กอายุสามเดือนถึงผู้ใหญ่ ชนิดที่สองเป็นที่อวัยวะเพศเป็นส่วนใหญ่ ถ้ามารดาติดเชื้อนี้แพทย์จะผ่าเอาเด็กออกเพื่อไม่ให้เด็กสัมผัสเชื้อนี้เวลาคลอด
   ถาม เพราะเหตุใดแพทย์คนแรกที่กรวดน้ำไขสันหลังและคอมพิวเตอร์สมองจึงพบว่าปกติ
   ตอบ เหตุการณ์เช่นนี้เกิดขึ้นบ่อยทั้งในต่างประเทศไทย ถ้าผู้ป่วยมาเร็วการเปลี่ยนแปลงยังไม่เห็น เช่นเชื้อไวรัสทำลายให้เนื้อสมองตายทันทีแต่ภาพทางคอมพิวเตอร์บอกไม่ได้ว่าเนื้อเป็นหรือเนื้อตายต้องรออีกสองสามวันถึงจะเห็นการเปลี่ยนแปลงมีการสลายตัวของเนื้อเยื้อให้เห็นในภาพคอมพิวเตอร์ การตรวจน้ำไขสันหลังในวันแรกอาจจะปกติแล้วเห็นการเปลี่ยนแปลงต่อมาจึงบอดได้
   ถาม ถ้ารักษาเร็วขึ้นอีกสองวันเด็กจะมีสมองพิการหรือไม่
   ตอบ โรคนี้ถ้าไม่ตายก็มักมีความผิดปกติทางสมองเสมอ เพราะเชื้อเข้าไปทำลายสมองแล้วตั้งแต่ต้น ถ้าจะไม่ให้ปัญญาอ่อนต้องป้องกันไม่ให้เป็น ถ้าเชื้อเข้าไปจนทำให้ชักได้จะต้องมีความพิการทุกคน ไม่มากก็น้อย นอกจากนี้โรคนี้มีอาการกลับซ้ำบ่อย เมื่อเข้าไปในร่างกายแล้วจะอยู่ในร่างกายเราตลอดถึงว่าเราใช้ยารักษาแล้วก็ตาม
   ถาม ทำไมผู้ป่วยจึงฟ้องเรียกร้องเงินจากแพทย์ ทั้งที่แพทย์รักษาตามมาตรฐานทุกอย่างและความพิการนั้นเกิดจากโรคที่ผู้ป่วยเป็นเอง
   ตอบ สาเหตุที่ผู้ป่วยฟ้องน่าจะมีสาเหตุหลายประการ
1.   การที่หลักประกันสุขภาพจ่ายเงินเพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้ป่วยโดยไม่ดูเรื่องถูกผิด ทำให้
ผู้ป่วยเข้าใจว่าแพทย์ทำผิดจึงจ่ายเงินให้ เลยอยากได้เงินมากขึ้น

2.   การฟ้องร้องเป็นคดีผู้บริโภค ฟ้องง่าย ผู้ป่วยไม่ต้องวางเงิน ฟ้องปากเปล่าได้ ไม่ต้องเสียค่าทนาย
ไม่ต้องมีภาระพิสูจน์ว่าแพทย์ทำผิด เป็นหน้าที่และภาระของแพทย์ที่จะต้องพิสูจน์ว่าตนไม่ผิด ผู้ป่วยมีแต่ได้ ไม่มีเสีย แถมมีคนยุให้ฟ้องช่วยดำเนินการให้เพื่อหวังส่วนแบ่ง

3.   ผู้ป่วยไม่เข้าใจการทำงานของแพทย์ ไม่เข้าใจเรื่องการอยู่เวร ผู้ป่วยเข้าใจว่าแพทย์ที่รับผู้ป่วยคน
แรกจะต้องรับผิดชอบต่อผู้ป่วยรายนั้นตลอดยี่สิบสี่ชั่วโมงทุกวัน ความจริงแล้วเรามีการทำงานเป็นทีม เวลาที่แพทย์เจ้าของไข้ไม่อยู่เวรมีแพทย์เวนรับผิดชอบตลอดเวลา ผู้ป่วยต้องการให้แพทย์ที่ไม่ได้อยู่เวรมาดูผู้ป่วยนอกเวลาตามที่ตนต้องการ

4.   ผู้ป่วยไม่เข้าใจเรื่องโรคเริมขึ้นสมอง ผู้ป่วยเข้าใจว่ามาถึงแพทย์แล้วต้องหายเป็นปกติทุกโรค ถ้า
ผลการรักษาไม่ดีแสดงว่าแพทย์ผิด แพทย์จะต้องวินิจฉัยโรคได้ทุกโรคเมื่อพบผู้ป่วยครั้งแรก ความจริงโรคหลายอย่างมีอาการคล้ายกันแยกไม่ออกแพทย์จะต้องคิดถึงโรคที่รักษาได้และพบบ่อยไว้ก่อน เวลาผ่านไปอาการของโรคจะชัดขึ้น การวินิจฉัยจึงจะทำได้ถูกต้อง ผู้ป่วยมักจะดูย้อนหลังเมื่ออาการชัดแล้วหรือรู้คำตอบแล้ว เชื้อเริมที่เข้าไปทำลายสมองจนมีอาการชักแล้วไม่มีทางที่สมองที่ถูกทำลายจะกลับมาเป็นปกติ จะต้องป้องกันไม่ให้เป็นโรค ประชาชนขาดความรู้เรื่องการติดเชื้อของโรคและไม่เคยแสวงหาความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็น ใช้คิดเอาเองทั้งสิ้น

   ถาม ถ้าให้ยา acyclovir แก่เด็กที่เป็นไข้แล้วชักทุกคนจะได้ป้องกันความพิการจากเชื้อเริมจะดีหรือไม่
   ตอบ เราต้องให้ยาโดยไม่จำเป็นไปหลายร้อยรายเพื่อผู้ป่วยหนึ่งคน ต่อไปใครเป็นไข้ชักมาต้องให้ยารักษาเชื้อโรคทุกชนิด ผลตามมาคือเด็กจะตายจากผลข้างเคียงของยา และสร้างปัญหาเชื้อดื้อยา นอกจากนี้จะต้องเสียเงินมหาศาลโดยไม่จำเป็น ทำให้เกิดการโกลาหลทั้งประเทศ แนวทางการรักษาต้องเปลี่ยนใหม่ทั้งประเทศ ให้ยาป้องกันโรค
 
   บทเรียนจากผู้ป่วยรายนี้เราพบบ่อยจากการดูผู้ป่วยย้อนหลัง เมื่อทราบว่าเป็นโรคอะไรแล้วก็มาโทษแพทย์ที่วินิจฉัยไม่ได้ตั้งแต่วันแรก ความจริงแพทย์บอกไม่ได้เพราะอาการยังไม่ชัดยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยา ถ้ายังมีปัญหาเช่นนี้ต่อไปในอนาคตอาจต้องให้ยารักษาทุกโรคที่อาจเป็นได้ไม่ต้องมีแพทย์ก็ได้ ลงท้ายผู้ป่วยจะตายมากขึ้นจากยาหลายชนิดเข้าไปทำปฏิกิริยากันเกิดเป็นพิษ และแพ้ยามากขึ้น
   ในการนี้ผู้ปกครองไม่เข้าใจการทำงานของแพทย์ ผู้ป่วยต้องการให้แพทย์เจ้าของไข้มาดูผู้ป่วยตลอดเวลา ไม่ให้มีการหยุดพักผ่อน เห็นแพทย์เป็นเครื่องจักร ความจริงถ้าแพทย์ไม่ได้อยู่เวร เขามีแพทย์เวรรับผิดชอบแทน แต่คนไทยไม่ยอมจะต้องตามมาดูถ้าไม่มาก็โกรธ

   ศาลชั้นต้นได้ตัดสินให้โรงพยาบาลและแพทย์จ่ายหลายล้านบาท โดยพิจารณาว่าแพทย์ควรให้ยา acyclovir ตั้งแต่แรกที่มา คนตัดสินโดยไม่มีความรู้ทางการแพทย์สร้างปัญหาให้แก่วงการแพทย์อย่างมาก ต่อไปแพทย์ต้องให้ยาทุกตัวที่มีโดยไม่มีข้อบ่งชี้เพื่อป้องกันการฟ้องร้องเพราะศาลและผู้ป่วยดูเหตุการณ์ย้อนหลังเมื่อทราบผลสุดท้าย

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

สำนักงานเลขาธิการแพทยสภาไดรับเรื่องร้องเรียนจากมารดาผู้ป่วยเด็กว่า แพทย์หญิงที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ให้การรักษาบุตรสาวของตน โดยการสั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้ให้รับประทาน ทั้งๆ ที่ทราบว่าผู้ป่วยมีอาการแพ้ยาที่แพทย์สั่ง ซึ่งผู้ร้องเห็นว่าการให้การรักษาของแพทย์เป็นการประมาทเลินเล่อ เลขาธิการแพทยสภาได้ส่งเรื่องให้คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ พิจารณาแสวงหาข้อเท็จจริง
   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้พิจารณาคำชี้แจงจากแพทย์ สรุปได้ความว่า ผู้ป่วยเด็กหญิง ได้รับการรักษากับแพทย์ ด้วยอาการไข้ ไอ เจ็บคอ ก่อนสั่งยาแพทย์ได้ถามประวัติการแพ้ยาของผู้ป่วยกับบิดา ซึ่งบิดาได้ให้ประวัติว่าไม่แน่ว่าแพ้ยา แอมพิซิลลิน หรือไม่ ตอนแพ้เป็นยาน้ำรับประทานแล้วมีผื่นขึ้นที่ขาเล็กน้อย ซึ่งแพทย์ได้อธิบายว่าไม่น่าจะใช่อาการแพ้ยากลุ่มเพ็นนิซิลลินเพราะถ้าแพ้เพ็นนิซิลลินจะมีผื่นขึ้นที่ตา ตาบวมปากบวม ถ้าแพ้ชนิดรุนแรงจะเป็นลมหรือช็อก แพทย์คิดว่าอาการที่บอกเล่าไม่น่าจะเกิดจากการแพ้เพ็นนิซินลลินจึงได้สั่งยา อะม๊อกซีซิลลิน (250 มก.) ซึ่งเป็นยาในกลุ่มเพ็นนิซิลลินให้ผู้ป่วยไป โดยได้แจ้งบิดาผู้ป่วยไปว่าถ้ามีอาการผื่นขึ้น ตาปากบวม ให้หยุดยา และกลับมาพบแพทย์ ซึ่งคณะอนุกรรมการฯ พิจารณาแล้วเห็นว่า เมื่อบิดาให้ประวัติว่า ผู้ป่วยแพ้ยาในกลุ่มแอมพิซิลลิน แล้วเหตุใดแพทย์จึงยังคงจ่ายในกลุ่มนี้ให้ผู้ป่วยจึงพิจารณาให้เป็น คดีมีมูล
   คณะกรรมการแพทยสภา พิจารณาแล้วมีมติ ส่งเรื่องให้คณะอนุกรรมการสอบสวน ดำเนินการสอบสวน
   คณะอนุกรรมการสอบสวนได้พิจารณาข้อเท็จจริงทั้งหมดจากพยานหลักฐานที่รวบรวมได้ความว่าขณะที่เข้ารับการรักษาบิดาของผู้ป่วย ได้ให้ประวัติแก่แพทย์แล้วว่า ผู้ป่วยแพ้ยาแอมพิซิลลินแต่ทำไมได้สั่งยา
อะม๊อกซีซิลลิน ซึ่งเป็นยาในกลุ่มเดียวกันกับที่ผู้ป่วยแพ้ อันเป็นกรณีที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ แต่แพทย์ก็มิได้ใส่ใจที่จะกระทำการหลีกเลี่ยงแต่อย่างใด อันเป็นการไม่คำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย จึงฟังได้ว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยไม่ได้เป็นไปตามเกณฑ์มาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม และเป็นการประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยไม่คำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย
   ทั้งนี้คณะอนุกรรมการสอบสวน มีความเห็นว่า เนื่องจากแพทย์ได้ให้ความร่วมมือในการพิจารณาเป็นอย่างดี และสำนึกผิดในความบกพร่องของตน จึงมีมติให้ว่ากล่าวตักเตือน กรณี 1. มาตรฐานการประกอบวิชาชีพเวชกรรม 2. ประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยไม่คำนึงถึงความปลอดภัยและความสิ้นเปลืองของผู้ป่วย
   จากคดีนี้มีเรื่องน่าสนใจหลายประการ
   คนที่ฟ้องคือมารดาผู้ป่วย แต่คนที่พาผู้ป่วยไปหาแพทย์คือบิดาผู้ป่วย แพทย์ ได้อธิบายให้บิดาฟังแล้วว่าอาการที่ว่าแพ้คิดว่าคงไม่ใช่ จึงให้ยาในกลุ่มเพ็นนิซิลลินไป มารดาไม่ได้ฟังคำอธิบายแต่เชื่อว่าผู้ป่วยแพ้ยาแน่ อาจมีแพทย์เคยบอกไว้ว่าแพ้ยาเพราะมีผื่นขึ้น จึงฟ้องว่าแพทย์ทำไมให้ยาในกลุ่มเพ็นนิซิลลิน
   ผู้ป่วยไม่ได้กินยาที่แพทย์สั่งเพราะมารดากลัวว่าจะแพ้เลยยังไม่ทราบว่าแพ้จริงหรือไม่
   โดยทั่วไปถ้าผู้ป่วยบอกว่าแพ้ยาอะไรแพทย์ควรหลีกเลี่ยงยาในกลุ่มนั้น ถึงแม้ว่าทราบดีว่าไม่น่าใช่ เพราะมียาอื่นที่ใช้ได้อีกหลายชนิดที่นำมาทดแทนได้ ไม่ควรเสี่ยง ยกเว้นไม่มียาอื่นมาทดแทนได้ แต่ก็ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยหรือผู้ปกครองเข้าใจ หรือมิฉะนั้นก็ให้ผู้ป่วยรับประทานยาต่อหน้าแพทย์แล้วสังเกตอาการไปประมาณครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง ถ้าไม่มีอะไรเกิดขึ้นแล้วจึงให้กลับได้เพราะถ้าแพ้แบบรุนแรงมักจะมีอาการภายในครึ่งชั่วโมง ถ้ามีปัญหาเราจะแก้ไขได้ทัน แพทย์ได้แนะนำไว้แล้วว่าถ้ามีผื่นขึ้นให้รีบหยุดยาและมาหาแพทย์ทันที ซึ่งถูกต้องแล้วเพราะถ้ามีอาการช้าอาการมักไม่รุนแรงมาหาแพทย์ทันแต่ถ้าเป็นชนิดรุนแรงจะมาไม่ทัน
   ผู้ป่วยเด็กจำนวนมากที่ผู้ปกครองบอกว่าแพ้ยาในกลุ่มเพ็นนิซิลลิน ทำให้ไม่สามารถใช้ยาที่มีประโยชน์มาก ต้องไปใช้ยาในกลุ่มอื่นที่มีราคาแพงกว่าและปลอดภัยน้อยกว่า ความจริงแล้ว  ที่ผู้ปกครองคิดว่าแพ้เพ็นนิซิลลินส่วนใหญ่เกิดจากเป็นส่าไข้จากการติดเชื้อไวรัส ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อไซโตเม็กกาโลไวรัส หรือเรียกย่อๆว่า ซี เอ็ม วี (CMV) ถ้าได้ยาในกลุ่มเพ็นนิซิลลิน จะมีผื่นขึ้นเกือบร้อยละร้อย ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อ อี บี ไวรัส ร้อยละเก้าสิบห้าจะมีผื่นขึ้นถ้าได้ยาในกลุ่มเพ็น เด็กเหล่านี้เมื่อต่อมาในภายหลังถ้าได้รับยาในกลุ่มเพ็นนิซิลลินอีกจะไม่มีผื่นขึ้นเพราะไม่มีการติดเชื้อไวรัส โรคที่พบบ่อยในเด็กเล็กอีกโรคที่ทำให้เข้าใจผิดว่าแพ้ยาคือโรค Roseola
Infantum (โรคหัดกุหลาบ) เด็กต้องเป็นทุกคนก่อนอายุสามปี เด็กจะมีไข้สุงอยู่สามวัน พอไข้ลงจะมีผื่นขึ้น ส่วนใหญ่ได้ยาปฏิชีวนะตอนไข้สูงทำให้ผู้ปกครองจะคิดว่าแพ้ยาผื่นที่เป็นเม็ดๆ ตามตัวส่วนใหญ่เกิดจากไวรัสในกลุ่มไข้ออกผื่น (Exanthematous Fever)
   เราจะทราบได้อย่างไรว่าผื่นนี้เกิดจากการแพ้ยาหรือเกิดจากสาเหตุอื่น  ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยากลุ่มเพ็นนิซิลลิน เป็นครั้งแรกในชีวิตจะไม่แพ้ทันที เพราะยังไม่ได้สร้างภูมิแพ้ ต้องใช้เวลา  7-10 วันจึงจะสร้างภูมิแพ้ได้ทัน ถ้ารับประทานไปแล้วสองสามวันจึงผื่นขึ้นมักไม่ใช่ แต่ถ้าผู้ป่วยเคยได้ยามาก่อนในอดีต อาจมีอาการทันทีที่ได้ยาเพราะร่างกายอาจสร้างภูมิแพ้ไว้แล้วจากครั้งก่อน บางคนเคยรับประทานมาหลายครั้งแล้วไม่แพ้แต่อาจมาแพ้ภายหลังได้ เพราะร่างกายเพิ่งสร้างภูมิแพ้อาการแพ้ที่รุนแรงมักจะมีอาการปากบวม ตาบวม หายในไม่ออกเนื่องจากกล่องเสียงบวม หลอดลมตีบมักเกิดภายในเวลาสั้นไม่ถึงครึ่งชั่วโมง ถ้าให้ยา adrenalin ทันทีจะดีขึ้นแบบที่สองเป็นแบบลมพิษขึ้น บางคนมีมือเท้าบวมเกิดภายในสองชั่วโมง การให้ยา adrenalin ก็อาจไม่ดีขึ้นต้องให้ยา สเตียรอยด์ขนาดสูงช่วย การแพ้ยาในกลุ่มเพ็นนิซิลลินยังมีอีกหลายแบบซึ่งจะไม่ขอกล่าวในที่นี้
   ในผู้ป่วยรายนี้แพทย์ถ้าสงสัยว่าแพ้เพ็นนิซิลลินจริงหรือไม่ต้องซักประวัติให้ละเอียดถึงประวัติที่ว่าแพ้ลักษณะผื่นเป็นอย่างไร ขึ้นที่ใดบ้าง ขึ้นหลังจากรับประทานยาไปแล้วกี่ครั้ง ผื่นขึ้นภายในเวลาเท่าไรหลังจากรับประทานยา มีอาการคันมากน้อยเพียงใด ในรายนี้ จากประวัติไม่น่าจะเป็นการแพ้ยา เพราะมีผื่นขึ้นที่ขาเล็กน้อย น่าจะเป็นจากการติดเชื้อไวรัสชนิดออกผื่นมากกว่า แต่ถ้าไม่แน่ใจก็ให้ยากลุ่มอื่นไปดีกว่า ไม่ต้องมาโดนฟ้องร้องเหมือนรายนี้ ถ้าแพทยสภาไม่ลงโทษก็คงถูกกล่าวหาว่าช่วยกัน ความจริงในปัจจุบันผู้ป่วยที่น่ากลัวและมีปัญหามากที่สุดคือที่มีความรู้บ้างแต่ไม่รู้จริง ถ้าไม่รู้เลยไม่มีปัญหา ถ้ารู้จริงและรู้อย่างลึกซึ้งเขาก็จะเข้าใจ ไม่มีปัญหาเช่นกัน เราจะต้องแก้โดยอธิบายให้เขาเข้าใจมากขึ้นหรืหลีกเลี่ยงความเสี่ยง ปัญหาการฟ้องร้องที่พบในโรงพยาบาลบ่อยคือผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยที่เฝ้าไข้เข้าใจไม่ได้เอาเรื่อง แต่มีญาติบางคนที่ไม่เคยมาเยี่ยม ไม่เคยฟังแพทย์อธิบายแต่เป็นคนที่มีอิทธิพลหรือมีอำนาจในครอบครัว เป็นคนที่สร้างปัญหาการฟ้องร้อง ส่วนคนที่เฝ้าไข้รู้เรื่องและเข้าใจมักจะเป็นคนที่ไม่มีอำนาจและไม่กล้าพูดออกความเห็น แพทย์ต้องคอยสังเกตว่าใครมีอำนาจมากที่สุดในครอบครัวแล้วอธิบายให้คนนั้นรู้เรื่องปัญหาจะน้อยที่สุด

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

ปัญญาอ่อนจากวัณโรคขึ้นสมองเป็นความผิดของใคร

   มารดาผู้ป่วยเด็กหญิงรายหนึ่งได้ฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากกุมารแพทย์เป็นเงิน 15 ล้านโดยกล่าวหาว่าแพทย์ประมาทเลินเล่อทำให้เด็กพิการ
   ผู้ป่วยเป็นเด็กหญิงอายุประมาณสี่ปี ไปหาแพทย์ที่คลินิกด้วยเรื่องเป็นไข้ปวดศีรษะ ไอเล็กน้อย  เมื่อประมาณสองสัปดาห์ก่อนแพทย์ที่คลินิกให้ยาแก้หวัด แก้ไข้ แก้อักเสบอาการไม่ดีขึ้น หกวันก่อนผู้ป่วยไปโรงพยาบาลด้วย อาการปวดศีรษะ ไม่มีน้ำมูกมาสามวัน ไอเล็กน้อย ปัสสาวะอุจจาระปกติ รับประทานอาหารได้ แพทย์ตรวจพบคอแดงเล็กน้อย ทดสอบทำการรัดแขนดูว่าเป็นไข้เลือดออกหรือไม่เนื่องจากเป็นฤดูฝน ปรากฏว่าให้ผลลบ แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคคออักเสบ ให้ยาลดไข้และยาปฏิชีวนะไปรับประทาน ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้น กินอาหารไม่ได้มีไข้ตลอดวันจึงมาโรงพยาบาล แพทย์ได้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล โดยให้การวินิจฉัยว่า เป็นไข้มาทราบสาเหตุ
   แพทย์ได้ตรวจนับเม็ดเลือดพบว่าซีดเล็กน้อย เม็ดเลือดขาว 6,900/ลบ.มม. PMN 57%, L 41%, B 2% เกล็ดเลือดมีจำนวนปกติ ผลหน้าที่ตับและไตปกติ ปัสสาวะปกติ แพทย์ได้ส่งถ่ายภาพรังสีของปอดพบมีปอดอักเสบบริเวณขั้วปอด แพทย์ได้ให้ยาปฏิชีวนะ ceftriaxone เพื่อคลุ่มเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคปอดอักเสบที่พบบ่อย อาการผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น แพทย์จึงตรวจเลือดหาว่าเป็นโรคทัยฟอยด์หรือไม่ (Widal test ), ตรวจเลือดดูโรคไข้รากสาดใหญ่ (Weil felix test), ตรวจดูโรคฉี่หนู (Leptospira tiiter), ดูโรคภูมิแพ้ร่างกายตนเอง (antiDNA), ดูโรคเอชไอวี, ดูการตกของเม็ดเลือด (ESR) ผู้ป่วยมีตับโตเล็กน้อยแต่ม้ามไม่โต ผู้ป่วยยังมีไข้สูงแพทย์ได้เพิ่มยาปฏิชีวนะ erythromycin และตรวจเลือดหา Cold agglutinin เพื่อดูว่าอาการทางปอดและสมองเป็นจากเชื้อ มัยโคพลาสม่าหรือไม่
   ในตอนดึกของวันที่สี่ที่ผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการชัก แพทย์ได้ให้ยากันชัก ตอนเช้าแพทย์ได้เจาะน้ำไขสันหลังตรวจพบว่า มีโปรทีนในน้ำไขสันหลัง 59 มก.% (สูงกว่าเล็กน้อย) น้ำตาลในน้ำไขสันหลังได้ 32 มก. % (ต่ำกว่าปกติ) เซลล์ในน้ำไขสันหลังได้ 260 เซลล์ PMN 54% Lymphocyte 46% ลักษณะของน้ำไขสันหลัง เข้าได้กับระยะแรกของเชื้อโรควัณโรคขึ้นสมอง แพทย์ได้ส่งตรวจคอมพิวเตอร์ของสมอง ได้สั่งให้การรักษาวัณโรคทันทีพร้อมทั้งเอาน้ำล้างกระเพาะไปตรวจหาเชื้อวัณโรคและเรียกคนในบ้านทุกคนมาตรวจหาวัณโรค ปรากฏว่าบิดาของผู้ป่วยเป็นวัณโรค ความจริงบิดาผู้ป่วยเคยตรวจพบว่ามีภาพเอกซเรย์ปอดผิดปกติเมื่อสามปีที่ก่อน แพทย์เรียกให้มาตรวจรักษาแต่บิดาเด็กไม่มารักษา เมื่อแพทย์ถามเรื่องการเจ็บป่วยในครอบครัวเมื่อตอนพาลูกมาโรงพยาบาลปรากฏว่าบิดาบอกว่าทุกคนในบ้านปกติ (บิดาเด็กยังไม่ทราบว่าตนเองเป็นวัณโรค)
   หลังจากรักษาวันรุ่งขึ้นผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว (อาจเป็นจากโรคที่เลวลงหรือจากยากันชักที่ทำให้หลับ) ผู้ปกครองขอให้ส่งเด็กไปรักษาที่โรงเรียนแพทย์ในวันต่อมา เมื่อไปถึงโรงเรียนแพทย์พยาบาลต่อว่าทำไมไม่ดูดเสมหะให้ดีตอนเดินทาง มารดาจำคำพูดนี้มากล่าวหาว่าเด็กปัญญาอ่อนเพราะไม่ได้ดูดเสมหะตอนเดินทาง ผู้ป่วยและบิดาผู้ป่วยได้รับการรักษาเรื่องวัณโรค ปรากฏว่าผู้ป่วยเด็กกลายเป็นเด็กปัญญาอ่อน ผู้ป่วยได้ร้องเรียนไปตามหน่วยงานต่างๆ ซึ่งผลการพิจารณาสรุปว่าการรักษาถูกต้องตามมาตรฐาน แต่เพื่อมนุษยธรรมโรงพยาบาลจะให้เงินช่วยเหลือ สองแสนบาท ต่อมาโรงพยาบาลเสนอเพิ่มให้เป็นห้าแสนบาทเพื่อให้เรื่องยุติ แพทย์ที่ตั้งใจทำงานจะได้ไม่ต้องมาเป็นทุกข์เรื่องฟ้องร้องกลับไปทำงานได้ตามปกติ แต่ผู้ป่วยได้รับการยุยงจากคนกลุ่มหนึ่งไม่ให้รับเงินแต่จะฟ้องเอาเงินสิบห้าล้านบาท โดยกล่าวหาว่าแพทย์ไม่ได้รักษาวัณโรคในวันแรกที่มาโรงพยาบาล แพทย์ฝ่ายผู้ป่วยอ้างว่าถ้าให้ยาเร็วขึ้นอีกสี่วันเชื้อจะไม่ขึ้นสมอง การที่ผู้ป่วยปัญญาอ่อนเกิดจากไม่ได้ดูดเสมหะให้ดีระหว่างเดินทาง
   เรามาพิจารณาข้อเท็จจริงว่าแพทย์ประมาทหรือไม่ ผู้ป่วยปัญญาอ่อนจากสาเหตุใด ในรายนี้แพทย์ให้การรักษาตามขั้นตอนเมื่อพบว่าผู้ป่วยมีภาพรังสีปอดผิดปกติเขาต้องรักษาโรคที่พบบ่อยก่อน โดยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อย ถ้าไม่ดีขึ้นจึงคิดถึงสาเหตุอื่นรวมทั้งวัณโรค โดยทั่วไปเด็กเล็กจะเป็นวัณโรคจะต้องมีคนในบ้านเป็น การเริ่มให้ยารักษาวัณโรคโดยยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนแพทย์จะไม่ทำเพราะว่าเมื่อรักษาวัณโรคเราต้องให้ยานานหกเดือนถึงสองปี ยาที่ใช้ก็เป็นพิษต่อตับ ไต อาจทำให้หูหนวกหรือตาบอดได้ เพราะฉะนั้นต้องมีข้อบ่งชี้ชัดเจน
   การรักษาเชื้อวัณโรคให้ผลช้า ถ้าเป็นเชื้อแบคทีเรียเห็นผลเร็ว แพทย์จึงมักรักษาเชื้อแบคทีเรียก่อนเสมอ เมื่อไม่ได้ผลหรือมีข้อบ่งชี้สงสัยว่าเป็นวัณโรคจึงรักษาวัณโรค คำถามต่อไปคือถ้าให้ยารักษาวัณโรคตั้งแต่วันแรกที่โรงพยาบาลแล้วจะป้องกันเชื้อโรคขึ้นสมองได้หรือไม่จากการดูภาพรังสีปอดภายหลังพบว่าผู้ป่วยเป็นวัณโรคชนิดแพร่กระจาย (milliary tuberculosis) เชื้อวัณโรคเข้าไปในกระแสเลือดกระจายไปทั่วตัว ปอด สมอง ตับ ไต ตอนที่ป่วยมีอาการที่ปอดก็มีเชื้อเข้าไปที่สมองแล้วการให้ยาเร็วขึ้นสี่วันคงป้องกันไม่ได้ การที่ผู้ป่วยมีปัญญาอ่อนนั้นเกิดจากเชื้อวัณโรคเข้าไปทำลายสมอง จากข้อมูลทั่วโลกพบว่าเด็กที่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคประมาณ 10-75% ตาย ที่รอดส่วนใหญ่ปัญญาอ่อนหมด ที่ดูเหมือนจะปกติอาจมีได้ 10-30% แต่ถ้าตรวจดูสติปัญญาจริงแล้วจะพบว่าต่ำกว่าปกติเกือบทุกราย ที่ดูว่าปกติคือเดินได้พูดได้เท่านั้น การพยากรณ์โรคในเด็กส่วนใหญ่ไม่ดี เพราะฉะนั้นเราต้องป้องกันไม่ให้เป็นโรค ในปัจจุบันถ้ามีคนในบ้านเป็นวัณโรคเราจะต้องเอาเด็กทุกคนมาตรวจดูว่าเด็กคนใดเป็นโรคบ้าง ถ้าตรวจแล้วพบว่าไม่เป็นโรคเราก็จะให้รับประทานยาป้องกันทุกคน แต่จะให้ยาเพียงตัวเดียวไปเป็นเวลาหกเดือนถึงหนึ่งปีแต่ถ้าพบว่าเป็นโรคเราจะให้ยาสี่ตัว ผู้ป่วยรายนี้แพทย์รักษาตามแนวทางมาตรฐาน ถ้าบิดาเด็กยอมไปรักษาตั้งแต่ต้นแล้วพาลูกมาตรวจบอกให้แพทย์ทราบว่ามีคนในบ้านเป็นวัณโรคปัญหาคงไม่เกิด แต่บิดาเด็กไม่ยอมไปตรวจและบิดาเด็กเริ่มรักษาวัณโรคหลังจากทราบว่าลูกเป็นวัณโรคแล้ว

   ในรายนี้แพทย์ให้การรักษาค่อนข้างเร็ว ช่วยชีวิตเด็กได้แต่ป้องกันความพิการทางสมองไม่ได้ เมื่อถูกฟ้องเรียกค่าเสียหายจากโรคของผู้ป่วยเองทำให้แพทย์เสียใจและหมดกำลังใจอาจมีคนยุให้ฟ้องเพื่อเอาส่วนแบ่ง การที่ทางโรงพยาบาลพยายามเอาความเห็นอกเห็นใจให้เงินช่วยเหลือทำให้ผู้ป่วยคิดว่าแพทย์ยอมรับผิดอยากได้เงินมากขึ้นอีก ถ้าฟ้องแล้วเกิดไม่ได้เงินเพราะแพทย์ทำถูกต้องและความพิการเกิดจากโรคของผู้ป่วยเอง เราควรจะให้เงินห้าแสนที่เคยเสนอหรือไม่ ถ้าเรายอมให้ต่อไปผู้ป่วยก็จะฟ้องเป็นคดีผู้บริโภคทุกรายเพราะมีแต่ได้  ฟ้องไม่ต้องว่างเงินและไม่เสียเงิน ฟ้องแล้วได้เงินมากขึ้น ถ้าเขาฟ้องแล้วเขาแพ้คดี เราอาจจะต้องพิจารณาไม่ให้หรือให้บ้างเพื่อความเมตตาบรรเทาความเดือดร้อนเป็นรายเดือนเท่านั้น ถ้าเขาฟ้องแล้วเขาไม่ชนะเขาจะไม่ได้อะไรเลย การฟ้องร้องจะได้น้อยลง ถ้าประเทศไทยถือความเห็นอกเห็นใจมากกว่าความถูกต้อง คนของประเทศเราก็จะไม่มีวินัย คนทำดีก็จะหมดกำลังใจประเทศจะล่มจมในที่สุด

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558

[story]

ผลกระทบของความขัดแย้งทางการเมืองต่อวงการแพทย์

   สำนักงานเลขาธิการแพทยสภาได้รับเรื่องร้องเรียนจาดสิบตำรวจเอก กรณีเมื่อวันที่ 12 ตุลาคม 2551 เวลา 14.00 น. ผู้ร้องได้เข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลของรัฐแห่งหนึ่ง ด้วยอาการคลื่นไส้ อาเจียนเป็นเลือด และแน่นหน้าอกหายใจไม่ออก แพทย์โรงพยาบาลจึงรับตัวไว้รักษาที่ห้องอุบีติเหตุ (ฉุกเฉิน) ซึ่งแพทย์ให้การรักษาโดยการเจาะเลือดและให้น้ำเกลือกับผู้ร้องแต่ระหว่างการให้น้ำเกลือผู้ร้อง ไม่ทราบว่าเป็นแพทย์หรือไม่ มาพูดกับผู้ร้องว่า “เป็นตำรวจ นี่ รีบเครียร์ สีเหลืองกำลังมาประชุม ให้ไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลตำรวจ” แล้วต่อมาจึงได้มาถอดสายน้ำเกลือผู้ร้องออก ทั้งที่น้ำเกลือยุบไปประมาณ 1-2 นิ้ว ผู้ร้องจึงเห็นว่าน่าจะเป็นการผิดจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม เลขาธิการแพทย์สภาได้ส่งเรื่องให้คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ พิจารณาแสวงหาข้อเท็จจริง
   คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ ได้ประชุมปรึกษาและตรวจพิจารณาเอกสารที่ปรากฏในสำนวนคดี รวมทั้งพยานหลักฐานที่เกี่ยวข้องประกอบแล้ว ข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่าผู้ป่วย ได้ร้องเรียนแพทย์โรงพยาบาลของรัฐแห่งหนึ่ง กรณีเมื่อวันที่ 12 ตุลาคม 2551 เวลาประมาณ 14.00 น. ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลด้วยอาการ๕ลื่นไส้ อาเจียนเป็นเลือด แน่นหน้าอก หายใจไม่ออก โดยแรกรับแพทย์ได้ทำการเจาะเลือดและให้น้ำเกลือกับผู้ป่วย และให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับอักเสบ จึงได้ส่งปรึกษาไปทางกลุ่มงานอายุรศาสตร์ ซึ่งมีอายุรแพทย์ผู้ถูกกล่าวหา เป็นแพทย์เวรในขณะนั้น ได้ทำการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วย เวลา 17.30 น. ของวันที่ 12 ตุลาคม 2551
   จากการซักประวัติทำให้ทราบว่าผู้ป่วยมีประวัติการรักษาอยู่ที่โรงพยาบาลตำรวจ จึงได้สอบถามผู้ป่วยว่าจะกลับไปรักษาตัวต่อที่โรงพยาบาลตำรวจหรือไม่ เนื่องจากผู้ป่วยมีประวัติเคยเข้ารับการรักษาตัวอยู่ที่โรงพยาบาลตำรวจ ซึ่งจะทำให้การรักษาเป็นไปอย่างต่อเนื่อง โดยผู้ป่วยเห็นชอบด้วย แพทย์จึงได้ออกใบรับรองแพทย์ให้ โดยเขียนแจ้งว่าอาการคลื่นไส้ อาเจียน ตับอักเสบ ไตเสื่อม โดยไม่ได้สรุปไปว่า ผู้ป่วยจะเป็นอันตรายถึงชีวิต และไม่เคยใช้ผ้าปิดหน้าแต่อย่างใด ส่วนที่ผู้ป่วยแจ้งว่า มีเจ้าหน้าที่ไม่ทราบว่าเป็นแพทย์หรือพยาบาล ให้ผู้ป่วยไปรักษาตัวต่อที่โรงพยาบาลตำรวจ เพื่อเครียร์สถานที่ให้เสื้อเหลืองเข้ามานั้น อาจเป็นการเข้าใจผิดของผู้ป่วย เนื่องจากห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉินได้มีการแบ่งประเภทผู้ป่วยเป็น 3 ระดับคือ สีแดง (คนไข้ต้องได้รับการรักษาทันที่ ) สีเหลือง (ต้อได้รับการรักษาภายใน 30-60 นาที) และสีเขียว (คนไข้ทั่วไปไม่รีบด่วน) โดยก่อนเข้ารับการรักษาจะมีเจ้าหน้าที่คัดกรองแบ่งประเภทผู้ป่วยก่อนส่งต่อ ให้แพทย์รักษา อาจเรียกผู้ป่วยเป็นสี ตามการคัดกรองผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยซึ่งไม่ทราบถึงระบบการคะชัดกรองผู้ป่วยก่อนส่งต่อให้แพทย์รักษาของทางโรงพยาบาลเข้าใจผิด ประกอบกับในช่วงเวลาดังกล่าวมีเหตุการณ์ทางการเมืองทำให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดคิดว่าทางโรงพยาบาลปฏิเสธและเลือกปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วย ซึ่งตามหลักปฏิบัติโรงพยาบาลจะให้การรักษาผู้ป่วยทุกระดับชั้น ไม่มีการแบ่งแยก โดยทางโรงพยาบาลได้ถือปฏิบัติเช่นนี้มานานตามนโยบายของรัฐ (ตามคำชี้แจ้งที่ สธ. 0301/5103 ลงวันที่ 22 เมษายน 2552 ของผู้อำนวยการโรงพยาบาล)
   คดีนี้ประเด็นของเนื้อหาของคดีที่จะต้องวินิจฉัยว่า นายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหา มีพฤติกรรมที่น่าจะประพฤติผิดข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2550 ปรักอบข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม  พ.ศ.2549 หมวด 2 ข้อ 6 ที่บัญญัติว่า “ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมย่อมไม่ประพฤติหรือกระทำการใดๆอันอาจเป็นเหตุให้เสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพ” และหมวด 4 ข้อ 28 ที่บัญญัติว่า “ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ต้องไม่ปฏิเสธการช่วยเหลือ ผู้ที่อยู่ในระยะอันตรายจาการเจ็บป่วย เมื่อได้รับคำขอร้อง และตนอยู่ในฐานะที่จะช่วยได้ เว้นแต่ผู้ป่วยไม่อยู่ในสภาวะฉุกเฉินอันจำเป็นเร่งด่วนและเป็นอันตรายต่อชีวิต โดยต้องให้คำแนะนำที่เหมาะสม “ หรือไม่
   พิเคราะห์ข้อเท็จจริงประกอบพยานหลักฐานทั้งหมดที่ปรากฏในสำนวนคดีแล้ว มีความเห็นว่า การกระทำดังกล่าวของนายแพทย์ผู้ถูกกล่าวหา เป็นการลำดับผู้ป่วยในห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉินเพื่อความเร่งด่วนในการให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเท่านั้น โดยแบ่งประเภทผู้ป่วยเป็น 3 ระดับ  คือ สีแดง   (คนไข้ต้องได้รับการรักษาทันที่ )  สีเหลือง (ต้อได้รับการรักษาภายใน 30-60 นาที) และสีเขียว (คนไข้ทั่วไปไม่รีบด่วน) ไม่ได้หมายความถึงเสื้อเหลืองหรือเสื้อแดง ตามเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในประเทศแต่อย่างใด รวมถึงการส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลตำรวจ ก็เพื่อต้องการให้ผู้ป่วยได้รับความสะดวกและต่อเนื่องในการรักษา เนื่องจากผู้ป่วยเคยมีประวัติอยู่ที่โรงพยาบาลตำรวจ มิได้มีเจตนาที่จะปฏิเสธการช่วยเหลือผู้ป่วย อันอาจเป็นเหตุให้เสื่อมเสียเกียรติศักดิ์แห่งวิชาชีพแต่อย่างไร
   ด้วยเหตุดังที่วินิจฉัยมาทั้งหมดข้างต้น คณะอนุกรรมการจริยธรรมฯ มีความเห็นว่าพฤติกรรมดังกล่าวของนายแพทย์ ผู้ถูกกล่าวหา เป็นคดีไม่มีมูล ให้ยกข้อกล่าวโทษ คณะอนุกรรมการกลั่นกรองฯ และกรรมการแพทยสภาเห็นพ้อง

   คดีนี้เป็นตัวอย่างของความขัดแย้งของคนไทยในประเทศ จนเกิดความระแวงกันทั่วไปหมด ในระยะนั้นคนไทยไม่กล้าใส่เสื้อสีเหลืองหรือสีแดงเพราะกลัวถูกกล่าวหาว่าเข้าข้างฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเป็นเหตุให้ถูกทำร้ายได้ การแบ่งผู้ป่วยออกเป็นสีตามความเร่งด่วนควรให้ผู้ป่วยรับทราบแต่ทางที่ดีในระยะที่มีความขัดแย้งทางการเมืองอยู่นั้นควรหลีกเลี่ยงการใช้สีที่อาจทำให้เกิดความเข้าใจผิดได้โดยเฉพาะผู้ที่มีความระแวงอยู่ก่อนแล้ว อาจใช้เป็นกลุ่ม เอ กลุ่มบี กลุ่มซี หรือกลุ่มหนึ่ง กลุ่มสอง กลุ่มสาม เป็นต้น ปัญหาความเข้าใจผิดเพราะการติดต่อสื่อสารไม่ดีมีอยู่บ่อยเพราะพื้นฐานความรู้ไม่เท่ากัน บุคลากรทางการแพทย์ต้องคิดเสมอว่าผู้ป่วยไม่รู้อะไรมาก่อนเลยเพราะฉะนั้นต้องอธิบายอย่างง่ายๆ และอย่าอธิบายแบบย่อๆ โดยคิดว่าเขารู้เหมือนเรามาก่อนแล้วทำให้เกิดปัญหาความเข้าใจผิดบ่อยๆ ในรายนี้ผู้ป่วยคิดเองว่าแพทย์เห็นเขาเป็นพวกเสื้อแดงเลยมายอมรักษาแต่ความจริงแพทย์ไม่ได้คิดเช่นนั้น ในหมู่แพทย์และพยาบาลก็มีทั้งสองกลุ่มในโรงพยาบาลเดียวกัน เพราะฉะนั้นห้ามเอาเรื่องการเมืองหรือความชอบส่วนตัวมาปะปนกับเรื่องความรับผิดชอบทางการงานเด็ดขาด ในรายนี้เกิดจากความเข้าใจผิดและความระแวงซึ่งทางโรงพยาบาลต้องหาทางแก้ไข

จาก หนังสือ เรื่องเล่าจากแพทยสภา
โดย ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมศักดิ์ โล่ห์เลขา
พิมพ์ครั้งที่ 1 เมษายน 2558