ความสัมพันธ์ระหว่างสปสช.กับสธ.
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ที่ปรึกษากิติมศักดิ์ กรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ
13 เมษายน 2560
ก่อนที่จะพูดถึงความสัมพันธ์ของทั้งสององค์กรนี้ ก็ขอบอกเพื่อความเข้าใจว่าทั้งสององค์กรนี้คือหน่วยงานอะไรและมีหน้าที่อะไรตามกฎหมาย กล่าวคือ
1.สปสช.ย่อมาจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งถือกำเนิดขึ้นตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 มีอำนาจหน้าที่ตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 24 ว่าให้มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นหน่วยงานของรัฐ มีฐานะเป็นนิติบุคคลอยู่ภายใต้การกำกับดูแลของรัฐมนตรี
ทั้งนี้ อำนาจหน้าที่ที่สำคัญของสปสช. มีบัญญัติไว้ในมาตรา 26ทั้งหมด 14 ข้อ จะขอกล่าวถึงข้อที่สำคัญคือใน(1) รับผิดชอบงานธุรการของคณะกรรมการ คณะกรรมการควบคุมคุณภาพมาตรฐาน และอนุกรรมการของคณะกรรมการดังกล่าว และคณะกรรมการสอบสวน ใน (5) จ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกำหนดให้แก่หน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา 46
ในมาตรา 31 บัญญัติให้สปสช.มีเลขาธิการเป็นผู้รับผิดชอบการบริหารกิจการของสำนักงานให้เป็นไปตามกฎหมาย ระเบียบ ข้อบังคับ ข้อกำหนด นโยบาย มติ และประกาศของคณะกรรมการ และเป็นผู้บังคับบัญชาเจ้าหน้าที่และลูกจ้างของสำนักงานทุกตำแหน่ง
ในมาตรา 35 บัญญัติให้เลขาธิการเป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐซึ่งเป็นผู้ดำรงตำแหน่งระดับสูงและให้ถือเป็นผู้ดำรงตำแหน่งซึ่งต้องห้ามมิให้ดำเนินกิจการที่เป็นการขัดกันระหว่างประโยชน์ส่วนบุคคลและประโยชน์ส่วนรวมตามกฎหมายประกอบรัฐธรรมนูญว่าด้วยการป้องกันและปราบปรามการทุจริตด้วย
2.สธ. ย่อมาจากกระทรวงสาธารณสุข มีอำนาจหน้าที่ที่บัญญัติไว้ในพ.ร.บ.ปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม พ.ศ. 2545 มาตรา 42 กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจหน้าที่เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพ อนามัย การป้องกัน ควบคุมและรักษาโรคภัย การฟื้นฟูสมรรถภาพของประชาชนและราชการอื่นตามที่มีกฎหมายกำหนดให้เป็นอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขหรือส่วนราชการกระทรวงสาธารณสุข
กระทรวงสาธารณสุขมีประวัติในการก่อตั้งมาอย่างยาวนานตั้งแต่รัชสมัยของพระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจ้าอยู่หัว พระปิยะมหาราชในพ.ศ.2431และวิวัฒนาการมาเป็นกระทรวงสาธารณสุขในปีพ.ศ. 2485 จนถึงปัจจุบัน
นิติสัมพันธ์ระหว่างสปสช.และสธ.
ก่อนที่จะมีพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545นั้น กระทรวงสาธารณสุขได้ทำภารกิจหน้าที่สำคัญอย่างหนึ่งคือการก่อตั้งและดำเนินการให้มีสถานพยาบาลหลายระดับ เพื่อให้การบริการดูแลรักษาประชาชน ซึ่งการดูแลรักษาประชาชนในที่นี้ หมายถึงการดูแลสุขภาพประชาชนครบขบวนการตั้งแต่ต้นน้ำถึงปลายน้ำ กล่าวคือ
1.การสร้างเสริมสุขภาพ
2.การป้องกันโรค
3. การตรวจคัดกรองก่อนเกิดโรค(ที่เรียกว่าการตรวจสุขภาพ) และการตรวจวินิจฉัยเมื่อเจ็บป่วยหรือมีอาการของโรคแล้ว
4. การรักษา
5.การฟื้นฟูสุขภาพ และสมรรถภาพ
ตามพระราชบัญญัติระเบียบการบริหารราชการแผ่นดินพ.ศ. 2534 นายกรัฐมนตรีเป็นผู้บังคับบัญชาของข้าราการในหน่วย กระทรวง ทบวงกรม ต่างๆ โดยกระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานการบริหารราชการส่วนกลาง และแบ่งหน่วยงานออกเป็น 10 กรม
ตามปกติแล้วกระทรวงต่างๆต้องได้รับงบประมาณแผ่นดินจากสำนักงบประมาณ เพื่อมาทำงานตามอำนาจหน้าที่ที่ต้องรับผิดชอบตามที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัติระเบียบการบริหารราชการแผ่นดินพ.ศ. 2534 ดังกล่าว
แต่เมื่อมีการประกาศใช้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 นั้นเกิดสปสช.ขึ้นมาตามมาตรา 24 โดยที่สปสช.ไม่ได้มีฐานะเป็นกระทรวง ทบวง กรม แต่สปสช.เป็นนิติบุคคลอยู่ภายใต้การกำกับของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข
ซึ่งความหมายของการกำกับคือดูแลเฉพาะความชอบด้วยกฎหมาย ไม่สามารถสั่งการให้สปสช.ทำตามนโยบายของรัฐบาลที่รัฐมนตรีมีหน้าที่รับมาดำเนินการให้เป็นไปตามกฎหมาย รัฐมนตรีไม่สามารถกำหนดให้สปสช.ทำตามนโยบายของรัฐบาลได้ถ้าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่เห็นด้วย
ที่สำคัญกว่านี้ก็คือ เมื่อเกิดพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 แล้ว งบประมาณแผ่นดินที่กระทรวงสาธารณสุขจำเป็นต้องใช้ในการจัดบริการด้านสาธารณสุขสำหรับประชาชนนั้น ไม่ได้ถูกส่งมาให้กระทรวงสาธารณสุขโดยตรง แต่ต้องส่งผ่านไปให้แก่ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทำหน้าที่บริหารกองทุนนี้ โยมีสปสช.เป็นหน่วยงานธุรการทำงานตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ซึ่งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอำนาจหน้าที่ตามมาตรา 18 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ซึ่งขอสรุปโดยย่อว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีอำนาจหน้าที่ในการกำหนดขอบเขตของการบริการสาธารณสุข อัตราค่าบริการ และกำหนดหลักเกณฑ์ในการบริหารกองทุน ทั้งนี้โดยมีเลขาธิการสปสช. เป็นผู้รับผิดชอบงานธุรการทั้งหมดตามมติของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
โดยในมาตรา 18 (13) กำหนดให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจัดประชุมเพื่อรับฟังความคิดเห็นของผู้ให้บริการ(สถานพยาบาลและผู้ทำงานบริการสาธารณสุข) และผู้รับบริการ(ประชาชนที่มีสทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) เพื่อส่งเงินให้แก่หน่วยบริการตามมาตรา 46 วรรคหนึ่ง และมาตรา 46 วรรค 2 ที่บัญญัติไว้ว่า หลักเกณฑ์การกำหนดค่าใช้จ่ายตามวรรคหนึ่งนั้นจะต้องผ่านความคิดเห็นตามาตรา 18(13)ก่อน และยังมีอีก 4 เงื่อนไขในมาตรา 46 วรรคสามที่คณธกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะต้องทำตาม
รัฐธรรมนูญที่เกี่ยวข้องกับการบริการสาธารณสุข
บทบัญญัติในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยพุทธศักราช 2560 มาตรา 47 บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐ
บุคคลผู้ยากไร้ย่อมมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายตามที่กฎหมายบัญญัติ
บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการป้องกันและขจัดโรคติดต่ออันตรายจากรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย และมาตรา 55 รัฐต้องดำเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง เสริมสร้างให้ประชาชนมีความร็พื้นฐานเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค และส่งเสริมและสนับสนุนให้มีการพัฒนาภูมิปัญยาด้านการแพทย์แผนไทยให้เกิดประโยชน์สูงสุด
บริการสาธารณสุขตามวรรคหนึ่ง ต้องครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมและป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสุขภาพด้วย
รัฐต้องพัฒนาการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมาตรฐานสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง
จะเห็นได้ว่า บทบัญญัติในรัฐธรรมนูญข้างต้นนั้น เป็นการรับรองสิทธิในทางสาธารณสุขของคนไทย และเป็นการกำหนดหน้าที่ของรัฐบาลในการจัดการด้านสาธารณสุข
พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ได้ ลดสิทธิในการรับบริการสาธารณสุขของประชาชน
กล่าวคือพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 นั้น ได้ให้อำนาจแก่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นผู้กำหนด ประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุข ตามมาตรา 5 และประชาชนจะไดรับสิทธินั้นก็ต่อเมื่อได้ยื่นคำขอลงทะเบียนต่อสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเท่านั้น
จากบทบัญญัติของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ดังกล่าวนี้ ทำให้สิทธิของประชาชนที่รับรองไว้โดยรัฐธรรมนูญว่าได้รับการบริการสาธารณสุขนั้นได้ถูกจำกัดประเภทและขอบเขตโยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ส่วนมาตรฐานบริการสาธารณสุขที่รัฐธรรมนูญมาตรา 55 ได้บัญญํติไว้นั้น ก็ไม่สามารถจะเกิดขึ้นได้จริง เพราะคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้กำหนด การรักษาที่จะให้แก่ประชาชนอย่างจำกัดจำเขี่ยแบบเหมาโหล กล่าวคือทุกคนต้องได้ยาและวิธีการรักษาเหมือนกัน แม้ว่าอาการ การดำเนินโรค(สภาพการเจ็บป่วยแต่ละขั้นตอน) และสาเหตุของโรค จะไม่เหมือนกัน เช่น การบังคับให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ต้องยอมรับการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD-first)เป็นวิธีแรกทุกคน หรือการไปเหมาโหลซื้อยามาให้ผป.ทุกๆคนเหมือนกัน
ความสัมพันธ์ที่เกิดจากการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพและกระทรวงสาธารณสุข
จะเห็นได้ว่าแม้นิติสัมพันธ์หรือความสัมพันธ์ทางกฎหมายระหว่างสปสช.(ที่ทำงานธุรการตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) กับกระทรวงสาธารณสุข จะมีบทบัญญํติไว้แล้ว แต่บทบัญญัตินั้นเองก็ทำให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (โดยสปสช.) ได้ออกระเบียบและดำเนินงานขัดต่อรัฐธรรมนูญ ดังเหตุผลที่กล่าวแล้วข้างต้น
แต่สิ่งที่น่าเศร้าใจก็คือ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(โดยสปสช.) ได้ดำเนินการโดยขัดต่อพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ด้วย เช่นกรณีไม่รับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการตามมาตรา 18(13) และยังเป็นการทำให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช. ไม่กำหนดราคาค่าบริการให้ถูกต้องตามเงื่อนไขของมาตรา 46วรรคสอง
นับว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช.บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยไม่ยึดหลักธรรมาภิบาล ก่อให้เกิดการละเมิดสิทธิประชาชน และก่อให้เกิดผลเสียหายแก่สุขภาพ คุณภาพมาตรฐานการบริการสาธารณสุข (ซึ่งขัดต่อบทบัญญัติของรัฐธรรมนูญมาตรา 55 วรรคสาม - รัฐต้องพัฒนาบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพและมาตรฐานสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง)
บทสรุป คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช. ไม่สามารถดำรงนิติสัมพันธ์ที่ถูกต้องกับกระทรวงสาธารณสุขได้ เพราะการบริหารงานที่ขาดธรรมาภิบาลของสปสช. ซึ่งนอกจากจะเป็นการละเมิดสิทธิของประชาชนที่รับรองโดยรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยพุทธศักราช 2560 แล้ว ยังเป็นการละเมิดพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 อีกด้วย
และที่สำคัญที่สุดยังเป็นการทำลายมาตรฐานการบริการสาธารณสุขซึ่งตรงกันข้ามกับรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยพุทธศักราช 2560 มาตรา 55 วรรคสาม
อันมีผลกระทบต่อสุขภาพ และคุณภาพชีวิตของประชาชนด้วย
แล้วเราจะแก้ปัญหานี้ได้อย่างไร? เป็นเรื่องที่รัฐบาลโดยกระทรวงสาธารณสุขจะต้องเร่งแก้ไขปัญหานี้โดยด่วนที่สุด
และขอให้ประชาชนทุกคนช่วยกันคิดและเสนอแนวทางแก้ไขปัญหานี้ ตามหลักการประชารัฐ เพื่อให้รัฐบาลรับไปพิจารณาแก้ไขโดยเร็ว เพื่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตของประชาชนไทยอีกด้วย
