สปส.ทุ่ม 4.4 พันล้าน รื้อระบบจ่ายค่ารักษาโรคร้ายแรง เริ่ม 1 ม.ค.55

[story]

สปส.รื้อระบบจ่ายค่ารักษาโรคร้ายแรงที่มีค่าใช้จ่ายสูง ป้องกัน รพ.ปฏิเสธการรักษา-ปัญหาส่งต่อผู้ป่วย ทุ่มงบก้อนแรก 4.4 พันล้าน วงเงินค่ารักษาเริ่ม 1.5 หมื่นบาท ถึง 6 แสนบาท ผู้ประกันเริ่มใช้สิทธิได้ในวันที่ 1 ม.ค.ปีหน้า
   
       วันนี้ (14 ธ.ค.) นายเผดิมชัย สะสมทรัพย์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน (รมว.รง.) เปิดเผยว่า คณะกรรมการประกันสังคม (บอร์ด สปส.) ได้มีมติวันที่ 9 ธ.ค.ที่ผ่านมา ให้ปรับรูปแบบวิธีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลในระบบประกันสังคมในปี 2555 เป็นการจ่ายตามกลุ่มโรคร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง โรคไต โรคปอด ซึ่งผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงสามารถเข้ารักษาพยาบาลได้ในสถานพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมได้ทุกแห่งกว่า 2,000 แห่ง และในโรงพยาบาลคู่สัญญาอีก 246 แห่ง โดย สปส.ได้จัดสรรงบประมาณปี 2555 รองรับไว้จำนวน 4,460 ล้านบาท ซึ่งตั้งเป็นงบกองกลาง
       
       ทั้งนี้ ผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน เนื่องจากโรงพยาบาลในระบบประกันสังคมสามารถเบิกค่ารักษาโดยตรงได้ที่สปส. ซึ่งผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิ์ตามระบบนี้ได้ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2555 โดยครอบคลุมทั้งในกรณีผู้ประกันตนขอเข้ารับการรักษาจากโรงพยาบาลในระบบประกันสังคมได้โดยตรง และโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ์ส่งต่อผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงไปยังโรงพยาบาลแห่งอื่นในระบบประกันสังคมที่มีศักยภาพการรักษาสูงกว่า
       
       “ปัจจุบันมีผู้ประกันตนส่วนหนึ่งป่วยเป็นโรคร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง โรคไต และต้องเสียค่ารักษาจำนวนมาก เมื่อเข้ารักษาโรงพยาบาลเครือข่ายประกันสังคม ก็จะมีปัญหาในเรื่องไม่ยอมส่งต่อผู้ป่วย เพราะกังวลเรื่องงบค่ารักษาพยาบาล ทั้งนี้ เชื่อว่าระบบจ่ายค่ารักษาตามกลุ่มโรคร้ายแรงนี้ จะช่วยแก้ปัญหากรณีดังกล่าวได้เป็นอย่างดี ซึ่งงบประมาณกว่า 4.4 พันล้านบาทเป็นงบรองรับก้อนแรกเท่านั้น หากจะต้องใช้งบเพิ่มขึ้นก็สามารถเพิ่มเติมได้อีก” นายเผดิมชัย กล่าว
       
       ด้านนพ.สมเกียรติ ฉายะศรีวงศ์ ปลัดกระทรวงแรงงาน ในฐานะประธานบอร์ดประกันสังคม กล่าวว่า ปัจจุบันสปส.จัดงบรักษาพยาบาลให้แก่โรงพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมในรูปแบบเหมาจ่ายรายหัวครอบคลุมทุกโรคโดยในปี 2554 จัดงบไว้ในอัตราคนละ 2,050 บาท แต่ในปี 2555 ได้ปรับรูปแบบเป็นจ่ายตามกลุ่มโรคทำให้งบรายหัว ลดลงเหลือ คนละ 1,955 บาท โดยในจำนวนดังกล่าวมีค่าความเสี่ยง 432 บาท ค่ารักษาโรคทั่วไป 1,446 บาท และค่ามาตรฐานโรงพยาบาล 77 บาท ซึ่งได้นำงบค่าความเสี่ยงมาตั้งเป็นงบกองกลาง เพื่อรักษาโรคที่ร้ายแรง คำนวณจากผู้ประกันตนที่มีอยู่กว่า 10.5 ล้านคน หรือคิดเป็นเงิน 4,460 ล้านบาท
       
       ทั้งนี้ ส่วนการจ่ายค่ารักษาตามกลุ่มโรคจะคำนวณตามระดับความรุนแรงของโรคซึ่งมีระดับตั้งแต่ 2-40 โดยเริ่มต้นระดับละ 15,000 บาท และสูงสุด 600,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ วงเงินค่ารักษาจะจ่ายเพิ่มขึ้นตามน้ำหนักความรุนแรงของโรคตามลำดับ เช่น ป่วยเป็นโรคร้ายแรงอยู่ในระดับ 2 ค่ารักษาอยู่ที่รายละ 15,000 บาท ระดับ 3 ค่ารักษาอยู่ที่รายละ 30,000 บาท ระดับ 4 ค่ารักษาอยู่ที่รายละ 45,000 บาท
       
       นพ.สมเกียรติ กล่าวด้วยว่า ในปี 2554 สปส.ใช้งบค่ารักษาพยาบาลเฉลี่ยประมาณ 2 หมื่นล้านบาท ทั้งนี้ โดยเฉลี่ยผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเครือข่ายประกันสังคมคนละประมาณ 3 ครั้งต่อปี และป่วยเป็นโรคร้ายแรงต่างๆ ประมาณ 2 แสนคน ซึ่งแต่ละโรคร้ายแรงต้องเสียค่ารักษาสูงมาก จึงเชื่อว่า การปรับระบบจ่ายค่ารักษาพยาบาลรูปแบบใหม่จะทำให้โรงพยาบาลในระบบประกันสังคมและผู้ประกันตนได้รับประโยชน์และพึงพอใจทั้ง 2 ฝ่าย เพราะผู้ประกันตนที่ป่วยเป็นโรคร้ายแรงก็จะได้รับการดูแลที่ดีขึ้น ขณะเดียวกันโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ์ประกันสังคมก็ลดภาระความเสี่ยงในการรักษาโรคร้ายแรงและไม่ต้องกังวลเรื่องงบการรักษาหากจะส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลอื่น ที่มีความพร้อมในการรักษาสูงกว่า
       
       “สปส.จะจัดทำบัญชีกลุ่มโรคร้ายแรงและโรงพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญในการรักษาโรคร้ายแรงแต่ละโรคใส่ในเวบไซต์ของประกันสังคม www.sso.go.th  หรือ สายด่วน 1506 เพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถเข้าไปดูข้อมูลได้ในเร็วๆ นี้” นพ.สมเกียรติ กล่าว

ASTVผู้จัดการออนไลน์    14 ธันวาคม 2554

[story]

ค้าน สปส.ตั้งงบจ่ายตามกลุ่มโรคผู้ป่วยในสูงเกินเหตุ ชี้เอื้อประโยชน์ รพ.มากกว่า

นักวิชาการสนับสนุนแนวทาง สปส.จ่ายผู้ป่วยในตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ชี้ จะทำให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาโรคค่าใช้จ่ายสูงมากขึ้น ข้องใจตั้งอัตราสูงกว่าบัตรทองและข้าราชการ เป็นการเอื้อประโยชน์ต่อรพ.มากกว่าผู้ประกันตน ระบุถ้าใช้อัตราเดียวกับข้าราชการประหยัดเงินได้ปีละ 2 พันล้านบาท อัตราเดียวกับบัตรทองประหยัดได้ปีละ 4 พันล้านบาท แนะ สปส.ต้องระวังการใช้เงิน เพราะสมทบมาจากผู้ประกันตน ต้องใช้ให้คุ้มค่าก่อนกองทุนประกันสังคมจะเจ๊ง ชี้ สปส.ไม่เคยใส่ใจ ทำไมผู้ประกันตน 9.4 ล้านคนต้องจ่ายสมทบสิทธิสุขภาพอยู่กลุ่มเดียว
       
       สืบเนื่องจากกรณีที่มติคณะกรรมการประกันสังคมเห็นชอบปรับระบบการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลแก่โรงพยาบาลคู่สัญญา โดยผู้ป่วยในจะเปลี่ยนจากการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวเป็นการจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือDRG ซึ่งใช้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ หรือ RW ละ 1.5 หมื่นบาท เริ่มมีผลในวันที่ 1 ม.ค.2555 นั้น
       
       ดร.นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข กล่าวถึงกรณีดังกล่าวว่า สิ่งที่ สปส.ทำอยู่ตอนนี้มาถูกทางแล้ว ต้องขอชื่นชมคณะกรรมการประกันสังคมที่ได้มีการปรับระบบการจ่ายเงินเพื่อแก้ปัญหาเดิมๆ ของการรักษาพยาบาลในระบบประกันสังคมที่หากผู้ประกันตนป่วยด้วยโรคค่าใช้จ่ายสูงแล้วมักจะไม่ได้รับการดูแลจากรพ. เนื่องจากรพ.ต้องการประหยัดเงินจากงบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้รับทั้งก้อนไว้ ซึ่งการเปลี่ยนระบบจ่ายจะทำให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการรักษาโรคค่าใช้จ่ายสูงมากขึ้น เพราะ รพ.ต้องรักษาผู่ป่วยก่อนจึงจะได้เงิน ซึ่งเป็นวิธีการเดียวกับที่บัตรทอง และสวัสดิการข้าราชการดำเนินการอยู่ ทั้งยังเป็นความพยายามที่ทำให้แต่ละระบบหลักประกันสุขภาพมีมาตรฐานเดียวกันด้วย

       ดร.นพ.พงศธร กล่าวต่อว่า แต่การที่อัตราการจ่ายของ สปส.สูงกว่าของบัตรทองและข้าราชการนั้น ไม่ได้ส่งผลดีกับกองทุนประกันสังคมและผู้ประกันตน แต่เป็นการเอื้อประโยชน์ให้กับรพ.คู่สัญญา ซึ่งครึ่งหนึ่งเป็นรพ.เอกชน ไม่เข้าใจว่าทำไม สปส.จึงตั้งอัตราสูงกว่า และคำนวณมาจากฐานข้อมูลใด สปส.มีรายละเอียดหรือไม่ ซึ่งอัตราเดียวกับข้าราชการนั้นยังสามารถเบิกยานอกบัญชีได้ด้วย เมื่อประเมินจากฐานข้อมูลที่คาดการณ์ว่า เมื่อมีการปรับระบบการจ่ายเงินผู้ป่วยในแบบใหม่ หากมีอัตราการใช้บริการผู้ป่วยในของผู้ประกันตนเพิ่มขึ้น 10% การใช้ RW ละ 1.5 หมื่นบาทนั้น สปส.จะใช้งบอยู่ที่ 10,000 ล้านบาทต่อปี แต่หากใช้อัตราของข้าราชการ RW ละ 1.2 หมื่นบาท ใช้งบ 8 พันล้านบาทต่อปี สปส.จะประหยัดเงินได้ปีละ 2 พันล้านบาท และหากใช้อัตราเดียวกับบัตรทอง RW ละ 9 พันบาท ใช้งบ 6 พันล้านบาทต่อปี สปส.จะประหยัดเงินได้ปีละ 4 พันล้านบาทต่อปี ดังนั้น สปส.จึงน่าจะใช้เงินของผู้ประกันตนให้คุ้มค่ามากกว่านี้
       
       ดร.นพ.พงศธร กล่าวว่า ต้องไม่ลืมว่าเงินดังกล่าวเป็นเงินสมทบของผู้ประกันตน ต่างจากบัตรทองและข้าราชการที่รัฐเป็นผู้อุดหนุนให้ การตั้งอัตราสูงกว่า เหมือนต้องการเพียงแค่จะเอาชนะว่าประกันสังคมดีกว่าระบบอื่น ถามว่า กรณีนี้ดีสำหรับใคร สิ่งที่เห็นคือ เป็นการเอื้อประโยชน์ให้กับรพ.มากกว่าให้กับผู้ประกันตน การที่คณะกรรมการประกันสังคมมีมติเช่นนี้ จึงสะท้อนถึงองค์ประกอบของคณะกรรมการ ที่ขาดการมีส่วนร่วมจากผู้ประกันตนอย่างแท้จริง ขาดผู้ทรงคุณวุฒิด้านการแพทย์และสาธารณสุข ขณะที่องค์ประกอบของคณะกรรมการการแพทย์ก็มีแต่ตัวแทนของผู้ให้บริการการแพทย์แต่ไม่มีตัวแทนของผู้ประกันตน การมีมติออกมาจึงตอบสนองแต่ผู้ให้บริการการแพทย์ฝ่ายเดียว แต่ไม่ตอบสนองผู้ประกันตน
       
       “จึงอยากให้ สปส.ทบทวนอัตราจ่ายผู้ป่วยในใหม่ อย่าลืมว่าเป็นเงินสมทบของผู้ประกันตน ขณะที่มีข้อมูลวิชาการออกมาตลอดว่าในอนาคตเงินกองทุนประกันสังคมจะไม่พอ แต่ก็ยังปล่อยให้มีมติที่เอื้อประโยชน์ต่อ รพ.มากกว่าผู้ประกันตนออกมา นอกจากนั้น ประเด็นที่สำคัญที่สุดที่คณะกรรมการประกันสังคมไม่เคยเข้ามาจัดการคือ ไม่ว่าจะมีการออกมติด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลใดๆออกมาเพื่อพยายามให้ประกันสังคมเท่าเทียบกับระบบอื่น แต่ข้อเท็จจริงที่ยังเป็นอยู่ คือ ผู้ประกันตน 9.4 ล้านคนยังเป็นกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายสมทบค่าสวัสดิการรักษาพยาบาล แต่ข้าราชการและสิทธิบัตรทองไม่ต้องจ่าย รัฐบาลอุดหนุนให้ ตรงนี้เป็นความเหลื่อมล้ำที่ สปส.ไม่เคยแก้ไข สิ่งที่ทำอยู่ก็เหมือนภาพลวงตาที่คล้ายจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ประกันตน แต่ที่สุดก็เอื้อประโยชน์แก่ รพ.มากกว่า หนำซ้ำยังเป็นใช้จ่ายเงินของผู้ประกันตนอย่างไม่คุ้มค่าอีกด้วย” ดร.นพ.พงศธร กล่าว

ASTVผู้จัดการออนไลน์    14 ธันวาคม 2554