เสียงท้วงติงจากผู้อ่าน – จดหมายถึงกองบรรณาธิการ
ดิฉัน นางสาวจอมขวัญ โยธาสมุทร นักวิจัยจากโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ ดิฉันได้มีโอกาสอ่านบทความเรื่อง “ฤาจะถึงกาลล่มสลายของระบบสาธารณสุขไทย” ประกอบกับได้ทราบถึงความตั้งใจที่ดีของกองบรรณาธิการที่ต้องการตีแผ่ความจริง และให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์แก่ประชาชนเพื่อให้รู้เท่าทันประเด็นสำคัญต่างๆ ที่เกิดขึ้นในสังคมซึ่งเป็นสิ่งที่น่าชื่นชม
อย่างไรก็ตามเมื่อได้อ่านบทความดังกล่าวทำให้เกิดความกังวลใจเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากพบว่าข้อมูลที่นำมาเผยแพร่นั้นไม่มีการอ้างอิงหลักฐานที่น่าเชื่อถือหรือในบางประเด็น เป็นเพียงสมมติฐานของผู้เขียนซึ่งมิได้แสดงตน ดิฉันทำงานวิจัยระบบสุขภาพมาระยะเวลาหนึ่ง ได้ศึกษาและเห็นข้อเท็จจริงหลายอย่างที่ขัดแย้งจึงอยากเสนอมุมมองที่แตกต่างต่อประเด็นเหล่านี้ให้ทางกองบรรณาธิการพิจารณา
1. การขาดทุนของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข
ก่อนอื่นต้องขอทำความเข้าใจในเรื่องวัตถุประสงค์ของการดำเนินกิจการโดยรัฐให้ตรงกันก่อน กิจการของภาครัฐนั้นมีวัตถุประสงค์หรือ “ผลกำไร” ที่ต้องการต่างจากภาคเอกชน ในมุมมองของผู้ให้บริการสาธารณสุขภาครัฐ เงินทุกบาททุกสตางค์ (ที่ได้จากประชาชนจากภาษีทุกประเภท) ที่ลงทุนไปนั้น ก็เพื่อ “สุขภาพ หรือ สุขภาวะ” ที่ดีขึ้นของประชาชนไทยซึ่งเป็นผู้เสียภาษีให้รัฐจัดบริการขั้นพื้นฐาน การทำกำไรที่เป็นตัวเงินไม่น่าจะเป็นจุดมุ่งหมายของกิจการของภาครัฐ ประเด็นนี้เป็นประเด็นสำคัญที่ผู้เขียนบทความอาจเกิดความเข้าใจผิดในบทบาทของผู้ให้บริการในภาครัฐ ซึ่งเป็นแนวคิดที่สำคัญที่จะพิจารณาเรื่องกำไรหรือขาดทุน (คำว่าเกินดุล/ขาดดุล น่าจะมีความเหมาะสมกับกรณีนี้มากกว่า กำไร/ขาดทุน เช่นเดียวกับการบริหารงบประมาณของรัฐบาล)
หากพิจารณาเรื่องกำไรขาดทุนในทางบัญชีมีโรงพยาบาล 343 แห่ง (กรณีไม่นับค่าเสื่อมราคา) และ 584 แห่ง (กรณีนับค่าเสื่อมราคา) จากทั้งหมด 840 แห่ง มีรายรับจากงบประมาณ น้อยกว่ารายจ่ายจริง [1] อย่างไรก็ตามจากการวิเคราะห์ปัจจัยที่ทำให้เกิดปัญหาดังกล่าว พบปัจจัยหลายอย่างที่ส่งผลต่อการขาดทุนของโรงพยาบาล เช่น ที่ตั้ง จำนวนบุคลากรต่อผู้ป่วย การบริหารจัดการวันนอนของผู้ป่วย เป็นต้น
ผู้วิจัยเสนอว่าการบริหารจัดการในเรื่องของจำนวนบุคลากรของโรงพยาบาล การบริหารคลังยา และจำนวนวันที่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลจะช่วยควบคุมจำนวนเงินที่ขาดทุนได้ [2] งานวิจัยชิ้นนี้ได้ชี้ให้เห็นประเด็นสำคัญที่ไม่ควรมองข้ามคือ ในการบริหารกิจการของรัฐแบบเกินดุลหรือขาดดุลนั้น มีปัจจัยหลายอย่างมาเกี่ยวข้อง
ดังนั้นการด่วนสรุปว่า “เป็นเพราะมีระบบประกันสุขภาพจึงทำให้โรงพยาบาลขาดทุน” อาจดูเป็นบทสรุปที่ง่ายเกินไป ไม่ได้พิจารณาปัจจัยที่เกี่ยวข้องอย่างรอบด้านเพราะสาเหตุที่จะทำให้โรงพยาบาลขาดดุล อาจเกิดได้หลายประการดังเช่นได้กล่าวไปแล้ว จะเห็นได้ว่าปัญหาดังกล่าวแท้จริงแล้วมีความซับซ้อน หากพิจารณาอย่างไม่รอบด้านอาจนำไปสู่ข้อเสนอเพื่อการแก้ปัญหาที่ไม่มีประสิทธิภาพ นอกจากนั้นหากพิจารณาย้อนหลังก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สถานการณ์บริหารรายรับรายจ่ายที่ขาดดุลนี้ก็เกิดขึ้นในอดีตเช่นกัน
2. การตัดสินใจเรื่องชุดสิทธิประโยชน์การให้บริการทางสุขภาพ และการกำหนดรายการยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
ในการบริหารระบบประกันสุขภาพนั้น นักเศรษฐศาสตร์เชื่อว่า “ทรัพยากรมีจำกัด” และสินค้าสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นยา และการบริการทางการแพทย์ที่มีอยู่อย่างดาษดื่นในตลาดสุขภาพภาพนั้น มิใช่ทุกอย่างที่มีประสิทธิผล และคุ้มค่าสำหรับผู้ดูแลกองทุนประกันสุขภาพจะจัดหาให้กับประชาชนทุกคน ยกตัวอย่างง่ายๆ ว่า การให้วิตามิน/อาหารเสริมทุกชนิดที่มีขายตามท้องตลาดกับผู้ประกันตน หรือการให้บริการผ่าตัดเสริมความงาม คงไม่ใช่ทางเลือกที่ดี และไม่มีระบบประกันสุขภาพที่มีประสิทธิภาพแห่งใดสนับสนุน
ประเทศไทยมีกองทุนประกันสุขภาพ 3 กองทุน ได้แก่ กองทุนสวัสดิการข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ในการเบิกจ่ายยาใดๆก็ตาม ทั้งสามกองทุนจะพิจารณาจากรายการยาที่เรียกว่า “บัญชียาหลักแห่งชาติ” ซึ่งเป็นรายการยาที่ประชาชนมีสิทธิได้รับ การพิจารณารายการยาในบัญชียาหลักแห่งชาตินั้นดำเนินการโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติ และมีการประกาศหลักเกณฑ์ประกอบการพิจารณาที่ชัดเจน เช่น ความปลอดภัย ประสิทธิผล และต้นทุนต่อประสิทธิผลของยานั้นๆ ซึ่งเกณฑ์เหล่านี้มีการประกาศไว้อย่างชัดเจน ตรวจสอบได้ ข้อมูลความปลอดภัยและประสิทธิผลนั้นส่วนใหญ่มาจากการทดลองเชิงคลินิกในต่างประเทศ ส่วนข้อมูลต้นทุนประสิทธิผลนั้นเป็นข้อมูลภายในประเทศ โดยปัจจุบันมีการออกคู่มือแนวทางการประเมินต้นทุนประสิทธิผลสำหรับการวิเคราะห์ข้อมูลส่วนนี้มาประกอบการพิจารณาคัดเลือกยา
ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2551 การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ถูกนำมาใช้ในการคัดเลือกยาเข้าสู่บัญชียาหลักแห่งชาติและเพื่อคัดเลือกบริการทางการแพทย์ต่างๆ เข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพสำหรับสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (หลักการนี้ปัจจุบันไม่ได้ใช้ในกรณีชุดสิทธิประโยชน์ของสิทธิข้าราชการและประกันสังคม) โดยการประเมินดังกล่าวเป็นการพิจารณาเปรียบเทียบต้นทุนกับประโยชน์ (ในที่นี้ใช้ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่เพิ่มขึ้น ทั้งจากอายุขัยเฉลี่ยที่เพิ่มขึ้นและจากคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น) ซึ่งกระบวนการทั้งหมดเป็นการทำงานในเชิงวิชาการที่มีการกำหนดมาตรฐานอย่างชัดเจน โดยนักวิชาการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย รวมทั้งผู้แทนจากภาคเอกชน [3]
ปัจจุบันสวัสดิการข้าราชการมีการใช้งบประมาณต่อประชากรมากกว่าสวัสดิการอื่นๆ อย่างชัดเจน โดยหากพิจารณาจำนวนประชากรภายใต้ระบบประกันต่อจำนวนงบประมาณที่ใช้ไป ในปี 2551 สวัสดิการข้าราชการใช้งบประมาณ 58,000 ล้านบาทต่อประชากรประมาณ 5 ล้านคน (ประมาณ 11,600 บาทต่อคนต่อปี) ในขณะที่ระบบประกันสังคม ใช้งบประมาณในการรักษาพยาบาลสมาชิกผู้ประกันตนเป็นเงินประมาณ 17,700 ล้านบาท สำหรับประชากร 8 ล้านคน (ประมาณ 2,140 บาท ต่อคนต่อปี) และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งดูแลประชากร 47 ล้านคน มีการใช้งบประมาณ 98,700 ล้านบาท (ประมาณ 2,100 บาทต่อคนต่อปี) ดังนั้นไม่ใช่เรื่องแปลกที่กองทุนสวัสดิการข้าราชการ กรมบัญชีกลางจึงควรหันมาพิจารณาถึงความจำเป็นความเหมาะสมของการคัดเลือกยาและมาตรการที่เหมาะสมเข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์ ด้วยเหตุผลสำคัญที่ว่า “ทรัพยากรมีจำกัด”
3. “…เมื่อระบบสาธารณสุขของประเทศเราไม่ก้าวหน้าจากการที่บริษัทยาต่างชาติไม่สามารถขายยาให้กับคนไทยได้เพราะกรมบัญชีกลางพยายามออกกฎระเบียบที่ไม่ให้ข้าราชการใช้ยาที่ผลิตจากบริษัทต่างประเทศชาวต่างชาติก็ไม่อยากมาเที่ยวมาลงทุนเพราะคนมีเงินไม่มีใครอยากมาอาศัยอยู่ในประเทศที่ระบบสาธารณสุขไม่ดี …” (อ้างจากบทความดังกล่าว)
ผู้เขียนบทความดังกล่าวอาจมีความเข้าใจคลาดเคลื่อนในเรื่องการให้บริการทางสุขภาพแก่ชาวต่างชาติ ในมุมมองของรัฐและประชาชนไทยผู้เสียภาษี การให้บริการสาธารณสุขในขั้นพื้นฐานนั้นควรเน้นที่ประชาชนภายในประเทศเป็นหลักมิใช่กิจการที่มุ่งหวังทำกำไรบนความขาดแคลนของประชาชนในประเทศ ประเด็นสำคัญที่พึงพิจารณาคือ สินค้าและบริการทางสุขภาพมิใช่สิ่งทอ ยางพารา หรือสินค้าเกษตรที่ผลิตได้อย่างเหลือเฟือเกินความต้องการของคนในประเทศและเพียงพอจะเป็นสินค้าส่งออก
นอกจากนั้นไม่เคยมีหลักฐานระบุว่าระบบสุขภาพเป็นปัจจัยสำคัญในการตัดสินใจมาท่องเที่ยวของนักท่องเที่ยวชาวต่างชาติ
ในฐานะประชาชนคนหนึ่งอยากเรียนเสนอกองบรรณาธิการให้มีการตรวจสอบแหล่งที่มาของข้อมูลและนำเสนอข้อมูลที่มีหลักฐานวิชาการที่น่าเชื่อถือได้มาอ้างอิง มิใช่กล่าวหาด้วยอคติจากกลุ่มผู้เสียผลประโยชน์บางกลุ่ม [4] และควรนำเสนอข้อมูลจากหลายด้าน มิเช่นนั้นก็จะไม่ต่างอะไรจากสื่อกระแสหลักที่เสนอข้อมูลเฉพาะด้าน ส่งผลให้ในท้ายที่สุดประชาชนซึ่งเป็นผู้เสพข้อมูลก็จะไม่เกิดการเรียนรู้และก็ยังคง “ไม่รู้เท่าทัน” ประเด็นสำคัญต่างๆ ในสังคมอยู่ดี
การทำให้เกิดการรู้เท่าทันข้อมูลข่าวสารโดยเฉพาะในภาคสาธารณสุขนั้น ในความเป็นจริงมีการเผยแพร่เอกสารที่มีหลักฐานเชิงวิชาการสนับสนุนอยู่มากมาย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการวิจัยที่มีระเบียบวิธีที่ถูกต้อง มีการตรวจสอบจากผู้เชี่ยวชาญ มีที่มาที่ไป มักไม่ใช่บทความที่เลื่อนลอย ผู้อ่านสามารถค้นหาได้ไม่ยากจึงอยากให้นำเสนอแหล่งข้อมูลต่างๆ เพื่อเป็นทางเลือก ไม่อยากให้สังคมไทยเป็นสังคมที่มักง่ายและเลือกเสพข้อมูลเฉพาะที่อยู่ตรงหน้าหรือที่นำมาป้อนให้ถึงที่เพียงอย่างเดียวซึ่งทำให้เกิดความเข้าใจผิดๆ ในสังคมมากมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งข้อมูลเรื่องสุขภาพซึ่งตามธรรมชาติมักเป็นข้อมูลที่มีปัญหาเรื่องความไม่สมบูรณ์ของการรับข้อมูลอยู่มาก
ทั้งนี้ดิฉันได้แนบเอกสารที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพของไทยทั้งที่ตีพิมพ์ในวารสารภาษาไทยและภาษาอังกฤษให้พิจารณา หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติมสามารถติดต่อสอบถามได้นะคะ (ค้นหาเอกสารเพิ่มเติม
http://kb.hsri.or.th/dspace/)
จอมขวัญ โยธาสมุทร
1. รายงานสถานการณ์การคลังและประสิทธิภาพของสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ไตรมาส 4
(กรกฎาคม – กันยายน 2553), สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย.2554
2. สุรฉัตร ง้อสุรเชษฐ์ และอรรถพล ศรเลิศล้ำวาณิช,รายงานการวิจัยเรื่อง การศึกษาลักษณะของโรงพยาบาลในประเทศไทยที่มีผลดำเนินการขาดทุนหรือกำไร หลังจากปีแรกของการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า, ภาควิชาบริหารเภสัชกิจ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์.2547
3. คู่มือการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพสำหรับประเทศไทย 2551
4. ในการวิเคราะห์นโยบายสาธารณะ “ผลประโยชน์” ไม่ได้หมายถึงเรื่องเงินเพียงอย่างเดียว ดังนั้นผู้เล่นทุกคนในระบบสุขภาพรวมถึงประชาชนเองก็ล้วนเป็นผู้ได้และเสียผลประโยชน์จากการดำเนินนโยบายสาธารณสุขทั้งนั้น
thaipublica.org 22 กันยายน 2011
