เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่า ปัญหาสำคัญที่สุดปัญหาหนึ่งของกระทรวงสาธารณสุข คือ การที่ไม่สามารถรักษาบุคลากรไว้ให้อยู่ในระบบได้ มีการไหลออกไปสู่ภาคเอกชนอย่างต่อเนื่องและรุนแรง จนเกิดปัญหาขาดแคลนบุคลากรทุกประเภท และทุกระดับในปัจจุบัน ประกอบกับนโยบายบัตรทอง(๓๐บาท)ของรัฐทำให้จำนวนผู้เข้าบริการสาธารณสุขเพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจน ยิ่งทำให้เป็นการเพิ่มภาระงานอย่างมากแก่บุคลากรที่มีน้อยอยู่แล้ว ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขมีความเห็นร่วมกันว่า
การจ่ายค่าตอบแทนแบบปัจจุบัน ไม่ช่วยแก้ปัญหา ไม่สะท้อนภาพที่เป็นจริง ไม่สะท้อนภาระงาน และ สรุปว่ามีความจำเป็นที่จะต้องปรับระบบการจ่ายค่าตอบแทน และเห็นว่า
P4P น่าจะเป็นคำตอบมีการนำเสนอรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงานหลายรูปแบบ แต่ละแบบมีแนวคิด เครื่องมือในการวัดและอัตราการจ่ายแตกต่างกันไป ข้อดีและข้อควรระวังมีให้เห็นในแต่ละรูปแบบ หากจะมีการนำรูปแบบในการจ่ายค่าตอบแทนมาใช้ให้ครอบคลุมสถานพยาบาลทุกระดับเป็นมาตรฐานเดียวกัน ก็ต้องมีความเห็นพ้องร่วมกันในหลักการที่สำคัญๆเสียก่อน แล้วจึงลงสู่รายละเอียด
หลักการสำคัญที่น่าจะนำมาพิจารณาร่วมกัน คือ
๑.
ภาระงาน (Performance)การทำงานของบุคลากรในโรงพยาบาล ผลผลิตสุดท้าย คือ งานที่เกี่ยวข้องกับประชาชนและผู้ป่วย ซึ่งมีตั้งแต่ งานส่งเสริมสุขภาพ งานป้องกันโรค งานวินิจฉัยโรค งานรักษาโรค และงานฟื้นฟูสมรรถภาพ ก่อนที่จะออกมาเป็นผลผลิตข้างต้นได้บุคลากรต้องมีความรู้(งานด้านวิชาการ) ต้องพัฒนาคุณภาพ(งานด้านคุณภาพ) และมีระบบงานที่มีประสิทธิภาพ(งานบริหาร) คำถามที่ต้องตอบ คือ งานอะไรบ้างที่จะนำมาคิดเป็นภาระงานที่จะนำไปสู่การคิดคำนวณจ่ายค่าตอบแทน ด้วยเหตุผลอะไร สิ่งที่น่าจะเห็นพ้องร่วมกันคืองานที่เกี่ยวกับประชาชนและผู้ป่วย สิ่งที่เห็นต่างกันอยู่คืองานบริหาร งานวิชาการ งานคุณภาพ (และงานอื่นๆ)ว่าจะเอามาร่วมคิดคำนวณด้วยหรือไม่ งานเหล่านี้เป็นงานที่มีอยู่จริงในทุกโรงพยาบาล แต่เหมาะหรือไม่ที่จะนำมาคิดคำนวณ(p4p)
ความคิดที่ว่าผู้บริหาร(ไม่ว่าระดับใด)น่าจะได้รับค่าตอบแทนที่เหมาะสม ยอมรับกันได้ แต่ควรจะอยู่ในการจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน หรือควรจะอยู่ในระเบียบอื่นๆ(สร้างบัญชีผู้บริหารของกระทรวงสาธารณสุขขึ้นมาใหม่ ผ่านการผลักดันให้บุคลากรสาธารณสุขออกจาก กพ. น่าจะดีที่สุด)
ภาระงานนอกเวลาราชการจะยังมีระเบียบค่าตอบแทนฉบับที่ ๕ รองรับอยู่ ดังนั้นภาระงานที่นำมาคิดควรเป็นภาระงานเฉพาะในเวลาราชการ
๒.
การถ่วงน้ำหนัก(Weighting)ความหลากหลายในกิจกรรมของบุคลากรในโรงพยาบาล ความแตกต่าง ความยุ่งยาก และความซับซ้อนของงานแต่ละงาน ของแต่ละสาขาเป็นที่ประจักษ์กัน การหาเครื่องมือมาวัด และถ่วงน้ำหนักให้เกิดความเป็นธรรม เป็นที่ยอมรับของทุกฝ่าย คือ คำถามที่สำคัญอีกข้อหนึ่ง อะไรเหมาะจะนำมาเป็นเครื่องมืออันนี้ สำหรับแพทย์นั้นมีการหยิบยกเอากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม(Diagnosis-related Groups…DRG) และค่าธรรมเนียมแพทย์ที่ออกโดยแพทยสภา(Doctor Fee…DF) รวมทั้งการคิดหลักการถ่วงน้ำหนักขึ้นมาเอง(โดยอ้างอิงระเบียบของกระทรวงสาธารณสุข และอื่นๆ) ซึ่งแต่ละอย่างก็มีที่มา มีเนื้อหา และหลักการแตกต่างกัน เครื่องมือใดน่าจะเหมาะสมและเป็นที่ยอมรับกันได้มากที่สุด
*น้ำหนักสัมพัทธ์(Relative Weight)หรือคะแนนภาระงาน(Work Points)ที่อิงกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม(Diagnosis-related Groups…DRG) เป็นการแสดงน้ำหนักของการใช้ทรัพยากรทั้งหมดในการรักษาคนไข้ ไม่สามารถแยกได้ว่าน้ำหนักเท่าใดเป็นของบุคลากร และไม่สามารถแยกแยะได้ว่าเป็นผลงานของบุคลากรคนใด
*น้ำหนักสัมพัทธ์(Relative Weight)หรือคะแนนภาระงาน(Work Points)ที่อิงค่าธรรมเนียมแพทย์ที่ออกโดยแพทยสภา(Doctor Fee…DF) เป็นการแสดงน้ำหนักของกิจกรรมของแพทย์ที่กระทำต่อคนไข้ สามารถแยกแยะเป็นรายกิจกรรม เป็นรายบุคลากร และแยกแยะได้ว่าเป็นส่วนของการวินิจฉัย การรักษา หรือการฟื้นฟูสมรรถภาพ
๓.
งานส่วนที่เกินภาระงานปกติ (Threshold)เมื่อได้น้ำหนักสัมพัทธ์รวมของภาระงานของแต่ละคนแล้ว คำถามต่อไปคือน้ำหนักสัมพัทธ์หรือคะแนนภาระงานส่วนใดถือว่าเป็นส่วนที่จะนำมาคิดเป็นค่าตอบแทน มีการเสนอให้นำเงินเดือน เงินประจำตำแหน่ง เงินเพิ่มพิเศษสำหรับตำแหน่งที่มีเหตุพิเศษ(พตส.) เงินเพิ่มพิเศษสำหรับการไม่ทำเวชปฏิบัติส่วนตัว (หรืออื่นๆ) มาเป็นส่วนหนึ่งของฐานในการคิด(แปลงเงินเหล่านี้เป็นน้ำหนักสัมพัทธ์หรือคะแนนภาระงานก่อน แล้วนำมาคิด หรือแปลงน้ำหนักสัมพัทธ์หรือคะแนนภาระงานเป็นเงินแล้วนำมาหาส่วนเกิน) เงินส่วนใดบ้าง และแค่ไหนจึงจะเหมาะสม
๔.
อัตราค่าตอบแทน (Rating)การแปลงน้ำหนักสัมพัทธ์หรือคะแนนภาระงานเป็นค่าตอบแทนจะใช้อัตราเท่าไรจึงจะเหมาะสม มีการเสนอว่าใช้การเปรียบเทียบกับอัตราของเอกชน เช่น ๒๕% หรือ๓๐% หรือ๕๐%---ของเอกชน(เปรียบเทียบโดยใช้คู่มือค่าธรรมเนียมแพทยฺ์ของแพทยสภา) และใช้อัตราของเอกชนเป็น benchmark ในการเปลี่ยนแปลงปรับปรุงในอนาคต
๕.
ปลายเปิดหรือปลายปิด (End Margin) คำถามสุดท้ายข้อนี้น่าจะเป็นคำถามข้อแรกที่ต้องหาความเห็นร่วมให้ได้เสียก่อน หากต้องการแก้ปัญหาอย่างจริงจัง
หากต้องการให้เกิดความเป็นธรรม หากต้องการสะท้อนภาพของความเป็นจริง คำตอบน่าจะเป็นอย่างไร เหตุผลหนึ่งที่บุคลากรภาครัฐไหลไปสู่ภาคเอกชน ก็คือ ค่าตอบแทนเป็นธรรม(High Minimun Guarantee) และไม่มีเพดาน(no upper limit) เหตุผลนี้ควรจะอยู่ในแนวคิดการออกแบบการจ่ายค่าตอบแทนด้วย
มีความเห็นว่าการนำเอาข้อจำกัดในปัจจุบัน(ปัญหาด้านเงินบำรุง และงบประมาณ)มาเป็นข้อจำกัดในการออกแบบรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนในอนาคต จะเป็นการย่ำไปในรอยเกวียนรอยเดิมอีกหรือไม่ เราจะหลุดพ้นจากปัญหาเหล่านี้ได้เหมือนวิชาชีพอื่น(ด้านยุติธรรม---ผู้พิพากษา และอัยการ)หรือไม่ หรือเราจะได้ระเบียบค่าตอบแทนฉบับใหม่ที่ใช้เพียงเพื่อแก้ขัด(แต่ไม่ได้แก้ไข) และยังวนเวียนอยู่กับปัญหาเหล่านี้ต่อไป มันขึ้นอยู่กับคำตอบข้อนี้
ความเห็นพ้องเพื่อลดความขัดแย้ง และ
ความรอบคอบเพื่อให้ได้เครื่องมือที่ดีในการแก้ปัญหา...............จำเป็นอย่างยิ่ง...จริงๆ
