วันที่ 3 กรกฎาคม 2559
เรียน ประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกท่าน
เรื่อง โปรดช่วยชีวิตคนไทยจำนวนมากที่ต้องมาเสียชีวิตจากการล้างไตทางหน้าท้องด้วยวิธีการ CAPD-First ซึ่งน่าจะมีปัญหาการทุจริตขาดธรรมาภิบาลและน่าจะมีการฮั้วประมูลซื้อน้ำยาล้างไต โปรดช่วยหยุดการกระทำดังกล่าว
ผู้เขียนได้รับทราบความห่วงใยจากหลายท่านว่าการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังด้วย CAPD-first หรือการล้างไตทางช่องท้องด้วยตนเองอย่างต่อเนื่องเป็นอันดับแรก ของ สปสช. อาจจะเป็นสาเหตุทำให้คนตายเป็นจำนวนมาก
รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ ดำรัส โรจนเสถียร ได้เขียนลงในเฟสบุ๊กว่าจากการประมาณคาดว่าใน 5 ปีที่ใช้โครงการนี้ มีคนตายไปแล้วนับหมื่นคน
ผู้เขียนและแพทย์หลายท่านได้พยายามเตือนว่าควรแก้ไขโครงการ เพราะเป็นแนวทางที่ผิดจริยธรรมทำให้แพทย์ไม่สามารถหาเลือกยาและวิธีรักษาที่เหมาะสมที่สุดแก่ผู้ป่วยได้
ล่าสุดผู้เขียนได้ทราบข้อมูลการทำวิจัยจาก นายแพทย์ กฤษณพงศ์ มโนธรรม แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไตระดับ 10 ได้ทำวิจัยเก็บข้อมูลจาก 2 โรงพยาบาลขนาดใหญ่มากในกรุงเทพมหานครเปรียบเทียบกัน พบว่าอัตราการตายของผู้ที่เข้ารับการรักษาด้วย CAPD-first สูงจนน่าเป็นห่วงอย่างยิ่ง ถึงแม้ผลการศึกษาจะยังไม่เสร็จสิ้นเนื่องจากต้องใช้เวลาการวิจัยอีกระยะ แต่เนื่องจากเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องรีบแก้ไข ผู้เขียนจึงได้ขอข้อมูลเบื้องต้นนี้มาเปิดเผยให้เป็นที่ทราบโดยทั่วกัน
จากรูปฟังก์ชันการอยู่รอดวิเคราะห์ผู้ป่วยเป็น 4 กลุ่ม แกนตั้งเป็นอัตราการอยู่รอด แกนนอนเป็นเวลา (เดือน) เปรียบเทียบการรักษาด้วยการฟอกเลือด (HD) กับ CAPD ทั้งหมดเป็น CAPD-first นายแพทย์ กฤษณพงศ์ได้แยกผู้ป่วยตามอายุ ที่ 60 ปี จะเห็นได้ว่า ผู้ป่วยอายุน้อยจะตายน้อยกว่าอายุมาก โดยหากอายุน้อยและรักษาด้วยการฟอกเลือดจะมีอัตราการอยู่รอดสูงในหนึ่งปีพบผู้ป่วยรอดชีวิตถึง 80% ที่น่าเป็นห่วงอย่างยิ่งคือ หากรักษาด้วย CAPD-first แม้จะมีอายุน้อยก็มีอัตราการตายสูงมาก แถมยังตายมากกว่าผู้ป่วยสูงอายุที่รักษาด้วยการฟอกเลือด (60%) ด้วยซ้ำ โดยพบว่ารักษาด้วย CAPD-first ในหนึ่งปีรอดชีวิตเพียงประมาณ 40% ทั้งกลุ่มที่อายุมากและ 50% ในกลุ่มอายุน้อย อัตราการตายที่สูงนี้สูงกว่าการรักษาด้วย CAPD ในต่างประเทศหรือ CAPD ในไทยในผู้ป่วยที่เหมาะสมและใช้น้ำยาจากแหล่งอื่น ทำให้น่าเป็นห่วงอย่างยิ่งว่าอัตราการตายที่สูงนี้เกิดจากการบริหารจัดการ CAPD-first ผู้เขียนจึงขอเรียกร้องให้มีการแก้ไขเรื่องนี้โดยด่วน และผู้เขียนมีคำถามหลายคำถามที่ต้องการให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแสดงธรรมาภิบาลและความโปร่งใส ตามที่ระบุไว้ในพระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน พ.ศ.2534 มาตรา 3/1 และ พระราชกฤษฎีกาว่าด้วยหลักเกณฑ์การบริหารบ้านเมืองที่ดี 2546
รูปที่ 1 ฟังก์ชันการอยู่รอดของผู้ป่วยโรคไตที่ล้างไตด้วย CAPD และ HD จำแนกตามกลุ่มอายุ
คำถาม 1: ถ้าท่านอายุน้อยกว่า 60 ปี หรือคนในครอบครัวที่ท่านรัก ป่วยเป็นโรคไตวาย ท่านจะเลือกระบบการรักษาด้วยวิธีใด?
คำถาม 2: การที่สปสช กำหนดให้ทุกคนที่ไตวาย ต้องใช้ CAPD-first เป็นนโยบายทางสาธารณสุขที่ถูกต้องตามหลักจริยธรรมทางการแพทย์และตามหลักสิทธิมนุษยชนหรือไม่?
ทั้งนี้ในปัจจุบันนี้ต้นทุนของการล้างไตทางหลอดเลือด (Hemodialysis) และการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD) แทบจะไม่แตกต่างกันแต่อย่างใด ดังแสดงการคำนวณในตาราง 1 ด้านล่างนี้ สำหรับ CAPD ต้องใช้น้ำยาวันละ 4 ถุงตกรวมเป็นเงิน 15,000 บาทต่อเดือน และสปสช ได้จ่ายเงินค่ายาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อให้กับผู้ป่วยที่ฟอกไตทางหน้าท้องอีกเป็นเงิน 3,000 บาทต่อเดือน รวมเป็นเงิน 18,000 ต่อเดือน ในขณะที่ Hemodialysis มีค่าใช้จ่ายในการฟอกไต 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ ครั้งละ 1,500 บาท ซึ่งคำนวณจากราคากลางของสำนักงานประกันสังคม และมีบางท้องที่สามารถทำราคาได้ถูกกว่านี้อีก ดังนั้นต้นทุนในการฟอกเลือดตกที่ 12,000-18,000 บาท ซึ่งจะถูกกว่าสำหรับผู้มีอาการโรคไตไม่หนักมาก
ตารางที่ 1 คำนวณต้นทุนและเปรียบเทียบวิธีการล้างไตทางหน้าท้องของ สปสช (CAPD First) และการล้างไตทางหลอดเลือด (HD)
คำถาม 3: ในเมื่อต้นทุนถูกกว่าทำไม สปสช จึงเลือกที่จะล้างไตทางหน้าท้องเป็นวิธีการบังคับวิธีการแรก ทั้งๆ ที่แพงกว่า ตายมากกว่า น่ามีการติดเชื้อในช่องท้อง (Peritonitis) ซึ่งหากลุกลามเข้ากระแสเลือด (Sepsis) แล้ว จะเป็นอันตรายมากและค่าใช้จ่ายในการรักษาจะสูงมากกว่านี้อีกหลายสิบเท่าโปรดช่วยตอบประชาชนชาวไทยด้วย?
สิ่งที่น่าห่วงใยที่สุดคือในกระบวนการจัดซื้อน้ำยาล้างไตนั้น ดังแสดงในรูปที่ 2 กระบวนการบริหารจัดซื้อและจัดส่งน้ำยาล้างไตในโครงการ CAPD-First ของ สปสช มีผู้เกี่ยวข้องอยู่ 5 ฝ่าย
ฝ่ายแรกคือ สปสช มีหน้าที่ในการคำนวณจำนวนน้ำยาล้างไตที่ต้องจัดซื้อในแต่ละช่วงเวลา เช่น หนึ่งปี จากจำนวนผู้ป่วยไตวาย สปสช สั่งซื้อน้ำยาล้างไตจากองค์การเภสัชกรรม ทั้งนี้จำนวนน้ำยาล้างไตที่สั่งซื้อรวมในแต่ละรอบะปีงบประมาณโดยสปสช จากองค์การเภสัชกรรมคือหมายเลข (1) ในรูปที่ 2 สปสช ใช้วิธีการทยอยสั่งซื้อทีละเล็กละน้อยไม่เกินหนึ่งพันล้านบาทลงนามโดยนายแพทย์ประทีป ธนกิจเจริญ
คำถาม 4: การทยอยจัดซื้อน้ำยาล้างไต CAPD ทีละเล็กละน้อย ถือว่าเป็นการซอยการจัดซื้อที่ผิดจาก ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการพัสดุ พ.ศ.2535 หรือไม่ และถูกต้องตามหลักธรรมาภิบาลหรือไม่?
ฝ่ายที่สองคือองค์การเภสัชกรรม ทำหน้าที่เป็นนายหน้าและคนกลางในการจัดซื้อน้ำยาล้างไตจากบริษัทยาสองบริษัทคือ จำนวนน้ำยาทั้งหมดที่จัดซื้อในแต่ละรอบปีงบประมาณนั้นคือตัวเลข (2) ดังแสดงในรูป องค์การเภสัชกรรมได้รับแถมน้ำยาล้างไตร้อยละ 1 จาก บริษัท B ส่วนบริษัท F นั้น ไม่ได้แถมให้ นอกจากนี้ องค์การเภสัชกรรมยังจัดจ้างผู้เก็บและผู้ส่งน้ำยาให้ถึงบ้านผู้ป่วยโรคไตวายที่ล้างไตด้วย CAPD ทางหน้าท้อง โดยใช้ตัวเลขหมายเลข (3) ในการแสดงจำนวนดังกล่าว
ฝ่ายที่สามคือบริษัทยา B และ F เมื่อรับคำสั่งซื้อจากองค์การเภสัชกรรมแล้วก็มีหน้าที่ส่งมอบน้ำยาล้างไตเป็นจำนวนเท่ากับหมายเลข (4) ให้กับไปรษณีย์ไทย
ฝ่ายที่สี่คือไปรษณีย์ไทยมีหน้าที่จัดเก็บรักษาให้น้ำยาล้างไตที่ได้รับมอบมาจาก B และ F เป็นจำนวนเท่ากับ (4) และต้องมีหน้าที่ในการรักษาอุณหภูมิให้ดี ไม่ให้น้ำยาเสื่อม ไม่ให้เกิดการปนเปื้อน และจัดส่งให้กับผู้ป่วยโรคไตวายเป็นจำนวนเท่ากับ (5) ในรูปที่ 2
ฝ่ายที่ห้าคือประชาชนผู้ป่วยโรคไตตามสิทธิบัตรทองที่เข้าโครงการ CAPD-First ซึ่งต้องล้างไตวันละ 4 ครั้งหรือใช้น้ำยา 4 ถุง ด้วยคุณภาพและปริมาณตรงตามเวลาที่ต้องการ
ทั้งนี้ระบบควบคุมภายใน (Internal Control Process) ต้องควบคุมและตรวจสอบปริมาณของน้ำยาล้างไตในแต่ละขั้นตอนของการจัดซื้อและส่งมอบได้อย่างถูกต้อง โดยหากกระบวนการดังกล่าวเป็นไปอย่างสุจริต โปร่งใส มีธรรมาภิบาล และมีประสิทธิภาพแล้ว จำนวนน้ำยาล้างไตจะต้องเท่ากันดังสมการด้านล่างนี้คือ
ปัญหาคือการขาดระบบควบคุมภายในให้ยอดทั้งห้ายอดที่ว่านี้ตรงกัน ทั้งๆ ที่สามารถวางระบบตรวจสอบกระทบยอด (Reconciliation) ด้วยคอมพิวเตอร์ได้โดยง่าย ทั้งนี้ในความเป็นจริงพบว่ายอดดังกล่าวไม่ได้ต้องตรงกันอย่างที่ควรจะเป็น และมีประเด็นที่ควรตรวจสอบด้วยระบบบัญชีซึ่งอาจจะชี้ให้เห็นความไร้ประสิทธิภาพในกระบวนการดังกล่าวหรืออาจจะมีการทุจริตในกระบวนการดังกล่าวก็เป็นได้ประเด็นที่พึงสังเกตนี้สามารถให้ผู้ตรวจสอบบัญชีเข้าไปตรวจสอบปริมาณและจำนวนเงินทั้งห้าตัวเลขนี้ว่าตรงกันทุกประการหรือไม่ โดยการนับ stock และดูเอกสารหลักฐานต่างๆ เช่นเดียวกับกรณีการรับจำนำข้าว หากมีความผิดปกติสามารถสืบหาบุคคลผู้ทุจริตมาลงโทษได้
คำถาม 5: ได้มีการตรวจสอบภายในและแสดงตัวเลขทั้งห้าดังกล่าวว่าตรงกันหรือไม่? มีการสูญเสีย สูญหาย จากโครงการดังกล่าวเป็นจำนวนเท่าใด? และมีความโปร่งใสและมีธรรมาภิบาลในการจัดซื้อหรือไม่?
ทั้งนี้การที่ สปสช จัดซื้อยาและน้ำยาล้างไตเองมาโดยตลอดผ่านมาจากองค์การเภสัชกรรม โดยมีการจัดซื้อน้ำยาล้างไตมากเป็นอันดับหนึ่งรองลงมาคือยารักษาโรคเอดส์ผ่านระบบ VMI และทำให้ สปสช ได้รับเงิน rebate กลับคืนเป็นจำนวนเงิน 5% ของยอดที่ซื้อยาและน้ำยาล้างไต แล้วนำเงินดังกล่าวมาเป็นเงินสวัสดิการพนักงานและผู้บริหาร เช่น การซื้อเครื่องแบบให้พนักงาน การจัดรถรับส่งพนักงาน การไปศึกษาดูงานต่างประเทศ ในนามเงินสนับสนุนกิจกรรมภาครัฐ แทนที่จะนำเงินดังกล่าวมาเป็นเงินรักษาพยาบาลประชาชน ทางกฏหมายต้องถือว่าเป็นลาภมิควรได้ที่ต้องจัดการให้เด็ดขาด และ คตร. สตง คณะกรรมการกฤษฎีกาได้ตัดสินว่าผิดกฎหมายไปแล้วนั้นก็ยังไม่ได้มีการคืนเงินเป็นของแผ่นดินเพื่อนำกลับมาใช้รักษาชีวิตประชาชนแต่อย่างใด
คำถาม 6: การได้เงิน rebate 5% จากการจัดซื้อน้ำยาล้างไตเป็นแรงจูงใจของสปสช ในการจัดซื้อน้ำยาล้างไต CAPD เพราะทำให้ได้ผลประโยชน์แก่พวกพ้องและเป็นลาภมิควรได้หรือไม่? แม้ทาง สปสช จะได้หยุดเรื่องเงิน rebate ดังกล่าวลงไปแล้ว แต่ทำไมจึงยังไม่มีการเอาผิดและเรียกเงินคืนเข้าคลังหลวงของแผ่นดิน? หากไม่ทำเช่นดังกล่าวจะเป็นการละเว้นการปฏิบัติหน้าที่ก่อให้เกิดความเสียหายแก่รัฐตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 157 หรือไม่? การกระทำดังกล่าวเป็นนายหน้าค้าความจน เป็นนายหน้าค้าความตาย กับประชาชนผู้ยากไร้หรือไม่ ผิดหลักจริยธรรมทางการแพทย์และสิทธิมนุษยชนหรือไม่?
จากการตรวจสอบพบว่าการจัดซื้อน้ำยาล้างไตของ สปสช น่าจะผิดกฎหมายเข้าข่ายการฮั้วประมูล มีเอกสารที่ชวนให้สงสัยว่าการจัดซื้อดังกล่าวขาดความโปร่งใสและธรรมาภิบาล เช่น วันที่ 26 กันยายน 2555/วันที่ 12 กันยายน 2556 นายแพทย์ประทีป ธนกิจเจริญ ได้แจ้งความจำนงค์เรื่องการทำสัญญาจัดซื้อน้ำยาล้างไต ปี 2556 โดยระบุว่า โดยมีเงื่อนไขการสนับสนุนเช่นเดียวกับปีก่อน (การสนับสนุนที่ว่าคือของแถมจากบริษัทยา หรือเงิน rebate 5% ที่สปสช จะได้รับหรือไม่?) ส่วนในวันที่ 20 สิงหาคม 2557 นายแพทย์ประทีป ธนะกิจเจริญ ได้ลงนามแจ้งความจำนงในการจัดซื้อและขอยืมน้ำยาล้างไตทางช่องท้องชนิดถุงคู่ (CAPD) เพื่อใช้ในโครงการบริหารจัดการโรคไตวายเรื้อรัง โดยระบุว่าเมื่อได้รับของครบถ้วนแล้ว สปสช จะดำเนินการจัดซื้อในภายหลังต่อไป ภายหลังนายแพทย์วินัย สวัสดิวร ผู้ถูกมาตรา 44 พักงานปลดออกจากตำแหน่งเลขาธิการสปสช เป็นคนลงนามจัดซื้อ
สิ่งที่น่าห่วงที่สุดคือ สปสช ได้เจรจาต่อรองกับบริษัทน้ำยาล้างไตโดยตรง ในบันทึกการประชุมหารือของโครงการน้ำยาล้างไตทางช่องท้อง ในวันที่ 18 ธันวาคม 2555 เวลา 13.30-16.30 ระหว่าง สปสช องค์การเภสัชกรรม ไปรษณีย์ไทย และบริษัทยา และมีการนัดประชุมครั้งต่อไปวันอังคารที่ 8 มกราคม 2556 เวลา 9.30-12.00 ที่ไปรษณีย์ไทย
คำถาม 7: การที่สปสช เข้าไปจัดการและแทรกแซงการทำงานดังกล่าว โดยที่ผู้จัดซื้อน้ำยาล้างไตจากบริษัทยาคือ องค์การเภสัชกรรม สปสช ไม่ได้มีหน้าที่เข้าไปมีส่วนร่วมในการจัดซื้อดังกล่าว และการไปประชุมร่วมกับบริษัทยาและเป็นการประชุมต่อเนื่องหลายครั้งเช่นดังกล่าว จะเข้าข่ายฮั้วการประมูลจัดซื้อจัดจ้างหรือไม่? ทั้งนี้เมื่อมีคนกลางในการจัดซื้อแล้ว เหตุใด สปสช จึงต้องเข้าไปจัดการในเรื่องการจัดซื้อดังกล่าว การไปพบกับบริษัทยาเช่นดังกล่าวเป็นการกระทำที่ถูกต้องตามหลักความโปร่งใสและหลักธรรมาภิบาลในการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดีหรือไม่?
ผู้เขียนขอวิงวอนให้ ประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกท่าน ช่วยตรวจสอบเรื่องดังกล่าว และตอบคำถามแก่ประชาชน เพื่อให้เกิดหลักธรรมาภิบาลว่าด้วยการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดี จึงเรียนมาเพื่อทราบและโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไปตามแต่จะเห็นสมควร
ศาสตราจารย์ นายแพทย์ ดร.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
อาจารย์ ดร. อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์
สาขาวิชาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง
สาขาวิชา Business Analytics and Intelligence
คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์
3 กรกฎาคม 2559
http://manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9590000066124
