ขอให้เลิกใช้ “เงิน” ในการกำหนดระเบียบการรักษาผู้ป่วย
ขอให้ใช้มาตรฐานวิชาการแพทย์เป็นหลักในการวางแผนรักษาผู้ป่วย
การประกันสุขภาพมีความหมายว่ามีการรับรองว่าจะมีผู้จ่ายเงินในการรักษาสุขภาพ(ความเจ็บป่วย) โดยผู้เจ็บป่วยจะไม่ต้องกังวลถึงภาระในการจ่ายเงิน และโรงพยาบาลที่ให้การรักษาก็จะได้รับค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยนั้นๆ จากผู้รับประกันสุขภาพ
ในประเทศไทย มีระบบประกันสุขภาพอยู่ 3 ระบบใหญ่ (ไม่นับรวมระบบประกันสุขภาพเอกชน หรือรัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรอิสระ) กล่าวคือ
1. ระบบประกันสุขภาพสำหรับประชาชนทั่วไปเรียกว่า ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้การประกันสุขภาพแก่ประชาชน 48 ล้านคน โดยจ่ายเงินจากภาษีประชาชนทั้งประเทศ เหมาจ่ายรายหัวปีละ 1,200 บาท/คน ในปี 2545 และปัจจุบันนี้ เพิ่มเป็น2,546.48บาท/คน ในปี2554 และจะเพิ่มเป็น2,895.60 บาท/คนในปี 2555
2. ระบบประกันสังคม สำหรับผู้ที่เป็นลูกจ้างเอกชน ที่จ่ายเงินเข้ากองทุนประกันสังคม 5% ของเงินเดือนสมทบเท่ากับนายจ้าง ส่วนรัฐบาลจ่าย 2.75% ซึ่งจะครอบคลุมประชาชน ประมาณ 10 ล้านคน
3. ระบบสวัสดิการข้าราชการ สำหรับข้าราชการและครอบครัวประมาณ 5 ล้านคน
วิธีการจ่ายเงินให้โรงพยาบาลในระบบเหมาจ่ายล่วงหน้าเป็นสาเหตุของการรักษาที่ไม่เหมาะสม
1.ระบบหลักประกันสุขภาพและระบบประกันสังคมนั้น เป็นระบบเหมาจ่ายล่วงหน้า ที่ตกลงกันไว้เป็นรายปี และไม่สามารถขอเพิ่มได้ในปีนั้นๆ ซึ่งอาจเรียกได้ว่า เป็นระบบปลายปิด โรงพยาบาลจะได้รับงบประมาณรายหัวไปล่วงหน้า ถ้ามีผู้ป่วยมาก โรงพยาบาลก็ต้องใช้จ่ายเงินในการรักษามาก แต่ไม่สามารถจะเรียกร้องขอเงินเพิ่มได้อีก โรงพยาบาลจึงต้องบริหารความเสี่ยงเอาเองว่าจะขาดทุนในการดำเนินงานหรือไม่ ซึ่งโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขอยู่ในภาวะจำยอมต้องรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ แต่ก็ปรากฏว่าขาดทุนสะสมเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และจะเห็นว่าโรงพยาบาลเอกชน ต่างก็ค่อยๆพากันเลิกรับรักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ส่วนระบบประกันสังคมอาจจะยังมีกำไร เนื่องจากผู้ประกันตนอยู่ในวัยหนุ่มสาว คงไม่ป่วยบ่อยเหมือนกลุ่มเด็กหรือผู้สูงอายุ
ในระบบหลักประกันสุขภาพนั้น สปสช.ไม่ได้จ่ายงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวมาให้โรงพยาบาลโดยตรง แต่สปสช.ได้กำหนดหลักเกณฑ์ในการเบิกจ่ายเงินเป็นหลายรูปแบบ ถ้าโรงพยาบาลไม่ทำตามที่สปสช.กำหนด ก็จะไม่ได้รับเงินค่ารักษาผู้ป่วย หรือแม้โรงพยาบาลจะทำตามที่สปสช.กำหนด ก็ยังได้รับเงินไม่เท่ากับต้นทุนการรักษาที่เกิดขึ้นจริงอยู่ดี
การดำเนินการของสปสช.น่าจะผิดกฎหมาย เนื่องจากงบประมาณขาขึ้น ขอไปเป็น”งบเหมาจ่ายรายหัว” สำหรับประชาชน 48 ล้านคน แต่สปสช.กลับจ่ายงบประมาณขาลง แยกย่อยตามอำเภอใจ ไม่ทราบว่าหน่วยงานสตง.และปปช.สนใจจะตรวจสอบหรือไม่?
สปสช.ยังกำหนดขอบเขตการใช้ยา วัสดุอุปกรณ์การแพทย์ละการสั่งการรักษาของแพทย์เอาไว้แล้ว ถ้าแพทย์สั่งยานอกเหนือจากที่สปสช.กำหนดแล้ว สปสช.ก็จะไม่จ่ายค่ารักษาให้แก่โรงพยาบาล ซึ่งนับว่าสปสช.เป็นต้นเหตุให้ประชาชนได้รับยาและการรักษาที่ไม่เหมาะสม จนอาจจะเกิดผลร้ายแรงแก่สุขภาพและชีวิตของผู้ป่วยได้
2. ในส่วนของระบบประกันสังคมนั้น คณะกรรมการประกันสังคมได้จ่ายงบประมาณค่ารักษาเป็นงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว ล่วงหน้าให้แก่โรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ประกันตน แต่คณะกรรมการแพทย์ของสำนักงานประกันสังคม (ที่มีนพ.วิชัย โชควิวัฒน์และนพ.ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการสปสช.เป็นกรรมการอยู่ด้วย) ได้จำกัดขอบเขตของการรักษาและการใช้ยาของแพทย์ไว้เช่นเดียวกัน ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการที่จะได้รับยาที่ไม่เหมาะสมที่สุดสำหรับอาการป่วย ของตน
และเมื่อผู้ป่วยมีอาการทรุดหนักต้องย้ายไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลระดับสูง โรงพยาบาลที่รับเงินเหมาจ่ายรายหัวไว้ ต้องตามไปจ่ายเงินให้โรงพยาบาลระดับสูง ซึ่งน่าจะเป็นค่าใช้จ่ายสูงเพราะรักษาอาการป่วยหนัก ทำให้โรงพยาบาลระดับต้น ไม่อยากจะส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลระดับสูง เนื่องจากมัวคิดแต่เรื่องต้นทุน/กำไร/ขาดทุน ทำให้ผู้ป่วยประกันสังคมประสบปัญหาการบริการไม่ดีตามคาดหวัง (ตามที่ได้รับทราบจากผู้ประกันตนส่วนมาก)
3.ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เป็นระบบที่จ่ายหลังจากผู้ป่วยไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลแล้ว โรงพยาบาลเรียกเก็บเงินจากกรมบัญชีกลาง ซึ่งจ่ายเงินแทนข้าราชการ
ก่อนที่จะเกิดระบบหลักประกันสุขภาพนั้น โรงพยาบาลคิดราคาค่าตรวจรักษาประชาชนทุกคนในราคาต่ำ เพื่อช่วยเหลือประชาชน แต่ภายหลังเกิดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว โรงพยาบาล ของกระทรวงสาธารณสุข ได้รับงบประมาณจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่คุ้มต้นทุนค่าใช้จ่ายในการให้บริการประชาชน จึงต้องขึ้นราคาค่าตรวจรักษาทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นค่าตรวจร่างกาย ตรวจเลือด เอ็กซเรย์ ตลอดจนค่ายา ค่าผ่าตัด ค่าห้องพิเศษ ฯลฯ เพิ่มจากเดิม 30-50% ซึ่งค่าบริการต่างๆเหล่านี้ โรงพยาบาลไม่สามารถเรียกเก็บจากประกันสังคมหรือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ จะเก็บได้จากระบบสวัสดิการข้าราชการเท่านั้น เพราะเป็นงบประมาณปลายเปิด ใช้ไปเท่าไร ก็เรียกเก็บได้ตามราคาที่กำหนดไว้จริง
การเก็บเงินตามจริงในระบบสวัสดิการข้าราชการนี้ ทำให้จำนวนเงินค่ารักษาข้าราชการเพิ่มสูงมากกว่าระบบอื่นๆ ในขณะที่สปสช.ก็โอ้อวดว่าระบบสปสช.ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดี กรมบัญชีกลางจึงกำหนดการจ่ายยาผู้ป่วยใน(นอนรักษาในโรงพยาบาล)ตามแบบสปสช.คือระบบเหมาจ่ายตามรายกลุ่มโรค ซึ่งจ่ายเงินให้โรงพยาบาลน้อยกว่าต้นทุนการรักษาจริง
หลังจากมาตรการของกรมบัญชีกลางที่ควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน จึงทำให้โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขแสดงตัวเลขขาดทุนถึง 579 แห่ง(จากทั้งหมด 830แห่ง) คิดเป็นจำนวนโรงพยาบาลขาดทุนถึง 70 %
จะเห็นว่าเมื่อควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบสวัสดิการข้าราชการ ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนอย่างชัดเจน แสดงว่า เมื่อก่อนนั้น โรงพยาบาลได้เงินจากระบบสวัสดิการข้าราชการ ไปกลบการขาดทุนจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่เมื่อกรมบัญชีกลางจ่ายเงินรักษาผู้ป่วยในเท่ากับสปสช.ทำให้โรงพยาบาลแสดง ตัวเลขขาดทุนทันที
แต่กรมบัญชีกลางยังพยายามที่จะควบคุมค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอก(ไม่ต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล) อีก โดยการออกระเบียบไม่ให้โรงพยาบาลจ่ายยาหลายชนิดให้ข้าราชการ เพื่อประหยัดเงินงบประมาณ ซึ่งคงจะทำให้คุณภาพมาตรฐานการรักษาข้าราการเสื่อมลง แบบเดียวกับอีก 2 ระบบข้างต้น
และตอนนี้ ก็มีกลุ่มคนที่พยายามจะขอรวมกองทุนทั้ง 3 กองทุนนี้ เพื่อ “ควบคุมค่าใช้จ่าย” ให้เหมาะสม แต่ไม่มีใครคิดถึง “คุณภาพมาตรฐานการรักษา” เลย
ข้อเสนอแนะขอให้เลิกใช้ “เงิน” ในการกำหนดระเบียบการรักษาผู้ป่วย ขอให้ใช้มาตรฐานวิชาการแพทย์การแพทย์เป็นหลักในการวางแผนรักษาผู้ป่วน
การควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วย เป็นสาเหตุให้โรงพยาบาลไม่สามารถรักษามาตรฐานที่เหมาะสมในการรักษาผู้ป่วยแต่ละคน
จะเห็นได้ว่า ค่าบริการทางการแพทย์มีราคาสูงขึ้นมากกว่าอัตราเงินเฟ้อมาก ทั้งนี้เนื่องจากมาตรฐานการแพทย์มีการพัฒนาตลอดเวลา มียาใหม่ มีเทคโนโลยีใหม่ ที่เกิดขึ้นตลอดเวลา หลายโรคที่รักษาไม่ได้ เช่น โรคเอดส์ มะเร็ง ที่ก่อนนี้รักษาไม่หาย ผู้ป่วยต้องตายอย่างรวดเร็ว แต่ปัจจุบันนี้ ก็รักษาได้ ช่วยให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาว แต่ต้องได้รับยารักษากันอย่างยาวนาน ส่งผลให้ค่ารักษาผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น
การที่รัฐบาลและระบบประกันสุขภาพทุกชนิดจะควบคุมการใช้ยา ควบคุมค่าใช้จ่ายอย่างเข้มงวด จะทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสที่จะได้รับยารักษาชีวิต ประชาชนไทยต้องการแบบนี้หรือไม่?
หรือประชาชนจะช่วยกันร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการประกันสุขภาพ แบบระบบประกันสังคมคือร่วมจ่าย เพื่อให้มีเงินพอกับการรักษามาตรฐานทางการแพทย์ให้ทัดเทียมกับโรงพยาบาลเอกชน เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดี ของประชาชนไทยในระบบประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบ
ควรเลิกใช้เงินเป็นข้อจำกัดในการรักษาผู้ป่วย ขอให้ใช้การพิจารณารักษาผู้ป่วยตามมาตรฐานการแพทย์ที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน
ระบบเหมาจ่ายรายหัวล่วงหน้า ที่พิสูจน์แล้วในหลายประเทศว่าควบคุมค่าใช้จ่ายได้ แต่จะทำให้ประชาชนได้รับการรักษาที่ไม่ได้มาตรฐาน อาจเกิดผลเสียหายแก่สุขภาพและชีวิตประชาชน เหมือนที่เกิดขึ้นแล้วในระบบหลักประกันสุขภาพและระบบประกันสังคมของไทย
จึงควรยกเลิกระบบเหมาจ่ายรายหัวที่ทำให้ประชาชนเสี่ยงอันตรายต่อสุขภาพ และควรพิจารณาจ่ายเงินตามค่าใช้จ่ายจริง ตามดุลพินิจของแพทย์ เพื่อสามารถรักษามาตรฐาน เพื่อควบคุมการใช้บริการโรงพยาบาลที่เหมาะสมและควรพิจารณาจ่ายเงินตามค่าใช้จ่ายจริง ตามดุลพินิจของแพทย์
เพื่อสามารถรักษามาตรฐานวิชาการแพทย์ ในการรักษาชีวิตและสุขภาพของประชาชน โดยมีระบบตรวจสอบและการร่วมจ่ายจากประชาชนบ้าง เพื่อควบคุมการใช้บริการโรงพยาบาลที่เหมาะสม
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
กลุ่มพิทักษ์สิทธิพลเมือง
20 เมษายน 2554
