นายกรัฐมนตรีได้ตั้งสำนักงานพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่ง ชาติ(สพคส.)เพื่อทำหน้าที่ในการจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบายเกี่ยวกับระบบประกัน สุขภาพไทยทั้ง 3 ระบบ คือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (รักษาฟรี) ระบบประกันสังคม(ผู้ประกันตน นายจ้างร่วมจ่ายกับรัฐบาล)และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (ข้าราชการเสียโอกาสจากการรับเงินเดือนต่ำ แลกกับการได้รับสิทธฺรักษาพยาบาลของตนเองและครอบครัว) โดยนายกรัฐมนตรีได้แต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ ทั้งหมด 30 คน ประกอบด้วย(1)
1. ผู้เป็นกรรมการตามตำแหน่ง ทั้งหมด 15 คน
2. เป็นกรรมการเฉพาะ(เจาะจงตัว)บุคคล (แต่มี.ที่มาจากผู้แทนกลุ่มต่างๆ ซึ่งไม่ทราบว่าใครเป็นคนเลือกกรรมการเหล่านี้)อีก 8 คน
3. ผู้ทรงคุณวุฒิ (ซึ่งไม่ทราบว่า ใครเป็นคนเลือก) อีก 7 คน
แต่ถ้ามาดูรายชื่อผู้เป็นกรรมการเฉพาะตัวแล้ว จะเห็นว่า นายอัมมาร สยามวาลา เป็นรองประธานที่อ้างอิงว่าเป็นผู้ทรงคุณวุฒิด้านเศรษฐศาสตร์ ซึ่งเป็นที่ปรึกษาคนสำคัญของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินไม่สมดุลกับค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานดูแลรักษาประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และยังเป็นที่ปรึกษาของคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติด้วย เรียกว่าเป็นผู้คิดระบบการเหมาจ่ายรายหัวในการรักษาประชาชน ผู้ที่ชอบพูดอย่างเปิดเผยว่า กระทรวงสาธารณสุขไม่รู้จักปรับตัว และโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขทุกแห่ง ไม่มีมาตรฐานทางการแพทย์ที่น่าเชื่อถือได้
กรรมการอื่นๆเช่นเลขาธิการสปสช. ก็เป็นผู้บริหารสปสช.ที่ออกระเบียบในการจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขให้แก่ โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข จนทำให้โรงพยาบาลขาดทุนทั้งหมด และบางโรงพยาบาลแทบล้มละลายเพราะขาดสภาพคล่องทางการเงิน แต่สปสช.เอง ยังมีเงินเหลือเอามาจัดสรรเงินไว้ใช้จ่ายในโครงการพิเศษอีกมากมายหลาย โครงการ ซึ่งล้วนมิใช่อำนาจหน้าที่ของสปสช. แต่สปสช.ทำไว้ให้โรงพยาบาลบางแห่งได้รับเงินพิเศษเมื่อมารับทำโครงการพิเศษ ตามที่สปสช.กำหนด แถมยังมีข้อแม้ว่า โรงพยาบาลที่ได้รับเงินดำเนินการตามโครงการนั้นแล้วต้องประชาสัมพันธ์ว่า โครงการนั้นได้รับการสนับสนุนจากสปสช. ทั้งๆที่เงินจำนวนนั้น สปสชควรจะต้องส่งให้โรงพยาบาลต่างๆ เป็นค่า “บริการสาธารณสุข”แทนประชาชนอยู่แล้ว
สำหรับผู้ทรงคุณวุฒิด้านอื่นๆในคณะกรรมการสพคส. ต่างก็ล้วนเป็นกลุ่มก๊วนเดียวกันกับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะกรรมการสช. หรือกลุ่มสวรส. เพราะฉะนั้นก็ไม่ต้องแปลกใจ ที่คนกลุ่มนี้ จะพยายามโน้มน้าวคณะกรรมการคนอื่นๆ ให้หันมาสนับสนุนให้มีการรวมกองทุนทั้ง 3 กองทุน เพื่อเอามาให้สปสช.บริหาร
กลุ่มคนเหล่านี้ ได้พยายามให้ข้อมูลแก่สาธารณะ ให้เข้าใจว่า กองทุนที่บริหารดีที่สุดคือกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่บริหารโดย สปสช. โดยขบวนการต่อเนื่องดังนี้
1.เริ่มจากออกมาโจมตีว่า ระบบสวัสดิการข้าราชการใช้เงินมากเมื่อเทียบกับจำนวนประชากรที่ได้รับสิทธิในระบบนี้ จนกระทั่งให้คนในกลุ่มเครือข่ายสวรส. มาตรวจสอบการสั่งยาของแพทย์ว่าจ่ายยาเกินความจำเป็น จนกรมบัญชีกลางที่เป็นผู้รับผิดชอบการจ่ายเงินในระบบสวัสดิการข้าราชการ ได้ออกมา “จำกัดสิทธิ์การจ่ายยาให้แก่ข้าราชการ และให้กรมสอบสวนคดีพิเศษมาสอบสวนว่า มีการทุจริตในการสั่งยาของข้าราชการ จนเกิดเป็นข่าวใหญ่โตว่ามีการสั่งยาเกินความจำเป็น หลายหมื่นล้านบาท ซึ่งเราก็คงต้องคอยติดตามดูต่อไป ว่า มีการใช้ยาที่ไม่เหมาะสม และมีการทุจริตมากน้อยเพียงใด
2. ต่อมา กลุ่มคนเหล่านี้ ก็ให้กลุ่ม NGO สาธารณสุขที่ทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิด ตั้งกลุ่มพิทักษ์สิทธิผู้ประกันตน ออกมาเรียกร้องปลัดกระทรวงแรงงานว่า สำนักงานประกันสังคม(สปส.) และพ.ร.บ.ประกันสังคมนั้นละเมิดรัฐธรรมนูญมาตรา 30 ในแง่ที่เก็บเงินจากผู้ประกันตนเพื่อมาใช้จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาล และเรียกร้องให้สปส.เลิกเก็บเงินจากผู้ประกันตนและนายจ้าง แต่ให้โอนเงินที่รัฐบาลร่วมจ่ายเข้ากองทุนประกันสังคม ไปให้สปสช.และต่อไปก็คงเรียกร้องให้รัฐบาลจ่ายค่าเหมาจ่ายรายหัวในการรักษากลุ่มผู้ประกันตนเข้าสู่กองทุนสปสช.เพิ่มอีก 10 ล้านคน
สรุปก็คือ กลุ่มคนที่อยู่เบื้องหลังการผลักดันองค์กรสวรส. สสส. สปส. สช. สพคส. ต่างก็ออกมาให้ข้อมูลด้วยตนเอง หรือส่งลูกต่อไปให้องค์กรเครือข่าย ในการที่จะ “หาเงินสมทบเข้ากองทุนสปสช.” เริ่มจากการผลักดัน พ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุขพ.ศ. .... ซึ่งก็มองเห็นอย่างชัดเจนว่า ต้องการตั้งกองทุนมูลค่าหลายพันล้านบาท เพื่อเอามาให้กลุ่มพวกพ้องตนเข้าไปบริหาร แต่เมื่อไม่สามารถทำได้อย่างรวดเร็ว(เหมือนพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2550 ที่ผ่านสภานิติบัญญัติแห่งชาติภายในเวลาไม่ถึงสัปดาห์) ก็เลยหันมาเล่นเรื่องการรวมกองทุน เพื่อจะได้บริหารเงินก้อนโตหลายแสนล้านบาท
ในเรื่องที่มีการพูดถึงความเหลื่อมล้ำของระบบหลักประกันสุขภาพ 3 ระบบนั้นมีจริงหรือไม่?
ถ้ามองดูตามตัวเลขแล้วก็จะพบว่า ประชาชน 48 ล้านคนได้รับการบริการสาธารณสุขโดยไม่ต้องร่วมจ่ายเงิน และสามารถไปรับบริการตรวจรักษาได้ไม่มีขอบเขตจำกัด( un-limited health care services)
ในขณะที่ประกันสังคมต้องจ่ายเงิน
และข้าราชการถูกหักรายได้ จากการได้รับเงินเดือนต่ำกว่าเอกชน
แต่การบริการสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ประชาชนจะได้รับนั้น ดีจริงหรือไม่?
1.ประชาชนก็อาจจะบอกว่าดี ไม่ต้องจ่ายเงินเลย
2.แต่ประชาชนส่วนมากก็จะบ่นว่า ต้องรอนาน เสียเวลาไปโรงพยาบาลทั้งวัน ได้ยามาก็มีลวดอยู่ในเม็ดยาด้วย
3.ประชาชนหลายพันคนไปรับการรักษาแล้วไม่พอใจ มีความเสียหายเกิดขึ้น ต้องไปร้องเรียนขอเงินช่วยเหลือ
4.ประชาชนไม่มีเตียงนอนในโรงพยาบาล ต้องนอนหน้าบันได หน้าห้องส้วม หน้าระเบียง
แต่ถ้าไปถามนายอัมมาร สยามวาลา ผู้ทรงคุณวุฒิด้านเศรษฐศาสตร์และเป็นผู้ร่วมวางแผนทางการเงินของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาโดยตลอด เขาก็เคยพูดในที่ประชุมระดับนาชาติมาแล้วว่า เขาไม่เชื่อถือมาตรฐานการแพทย์ของโรงพยาบาลใดๆในกระทรวงสาธารณสุข
ถ้าไปถามผู้อำนวยการโรงพยาบาลหรือแพทย์/บุคลากรทางการแพทย์ ที่ทำงานในโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ที่ต้องทำงานให้บริการประชาชนส่วนใหญ่ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็จะได้รับคำตอบว่า ผู้มาใช้บริการเยอะเกินกำลัง บุคลากรต้องทำงานมากเกินขีดความสามารถของมนุษย์ธรรมดา ทำให้เสี่ยงต่อการขาดมาตรฐาน เสี่ยงต่อความผิดพลาด โรงพยาบาลขาดทุน และบางแห่งบริษัทยามายอมส่งยาให้ เพราะโรงพยาบาลไม่มีเงินจ่ายค่ายาที่ติดค้างมาก่อนแล้ว
แต่ถ้าไปถามอัมมาร เขาก็จะตอบว่า โรงพยาบาลทำบัญชีไม่ถูกต้อง ซึ่งก็ไม่เห็นว่าปลัดกระทรวงสาธารณสุขจะยอมรับการกล่าวหาของนายอัมมาร หรือไม่อย่างไร เพราะผู้บริหาร กระทรวงสาธารณสุขไม่ได้ให้คำอธิบายว่านายอัมมารกล่าวถูกต้องหรือไม่ อย่างไร
ส่วนระบบประกันสังคมนั้น เป็นระบบที่ผู้ประกันตน และนายจ้างร่วมกันจ่ายเงินสมทบกับงบประมาณแผ่นดิน (ฝ่ายละ 5%,5%และ2.5% ตามลำดับ) แต่ประชาชนกลุ่มนี้ ที่เรียกว่าเป็นผู้ประกันตนนั้น นอกจากจะได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลเมื่อเจ็บป่วยแล้ว ยังได้รับสิทธิอื่นอีก 7ชนิด ได้แก่ การได้รับเงินเวลาลาป่วย ลาคลอด ตกงาน ค่าสงเคราะห์เลี้ยงดูบุตร พิการ ทุพลภาพ และเสียชีวิต นับได้ว่าผู้ประกันตน ได้รับเงินช่วยเหลือจากเงินงบประมาณแผ่นดิน มากกว่าประชาชนกลุ่มบัตรทอง ที่ได้รับการช่วยเหลือเฉพาะที่เกี่ยวกับการรับบริการสาธารณสุขเท่านั้น
แต่ระบบการจ่ายเงินจากกกองทุนประกันสังคมให้แก่โรงพยาบาลล่วงหน้า คงเป็นระบบที่ไม่ดีพอ และไม่มีประสิทธิภาพในการรักษาพยาบาลผู้ประกันตน เนื่องจากเป็นการจ่ายเงินเหมาจ่ายรายหัวในการรักษาพยาบาลให้แก่โรงพยาบาลไป ก่อน และคณะกรรมการแพทย์ของสำนักงานประกันสังคม (ซึ่งมีนพ.วิชัย โชควิวัฒน์และนายแพทย์ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการสปสช. เป็นคณะกรรมการแพทย์ด้วย) ได้กำหนดหลักเกณฑ์และข้อจำกัดในการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนไว้หลายอย่าง ที่ทำให้ได้รับยาหรือได้รับสิทธิในการรักษาน้อยกว่าสิทธิของประชาชนบัตรทอง นอกจากนั้น โรงพยาบาลใดที่มีผู้มาใช้บริการมาก(อาจเป็นเพราะให้บริการดีกว่าที่อื่น) ก็จะได้กำไรน้อยกว่าโรงพยาบาลที่ให้บริการไม่ดี แต่เนื่องจากผู้ประกันตนส่วนใหญ่อยู่ในวัยหนุ่มสาว จึงทำให้มีการเจ็บป่วยน้อย ทำให้โรงพยาบาลเอกชนยังชอบรับรักษาผู้ประกันตน เพราะค่าหัวในการรักษาพยาบาลจากงบประกันสังคมนั้น ทำให้โรงพยาบาลมีผลกำไร
ในขณะที่โรงพยาบาลเอกชนส่วนมากพากันทยอยเลิกรับรักษาประชาชนกลุ่มบัตรทอง เพราะค่าหัวน้อยแต่สิทธิในการรักษาครอบคลุมมากกว่า ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนในการรักษาประชาชนกลุ่มนี้
แต่ผู้ประกันตน ส่วนมาก ก็ยังมีความไม่พึงพอใจต่อการให้บริการของโรงพยาบาล เนื่องจากโรงพยาบาลได้รับเงินล่วงหน้าไปแล้ว แต่ไม่อยากให้บริการมากๆ เพราะยิ่งมีคนมารับบริการมากก็ยิ่งทำให้กำไรน้อยลงดังกล่าว
ผู้เขียนจึงมีข้อเสนอว่า ควรแก้ไขวิธีการจ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาล ไม่ควรเหมาจ่ายล่วงหน้าแบบปัจจุบัน ควรให้ประชาชนไปรับบริการแล้ว จึงให้โรงพยาบาลมาเรียกเก็บเงินจากกองทุนประกันสังคมทีหลัง ซึ่งจะทำให้โรงพยาบาลอยากให้บริการ (เพราะถ้าไม่ทำงานก็จะไม่ได้เงิน)และผู้ประกันตนจะได้รับการดูแลเอาใจใส่อย่างดี (เหมือนระบบประกันสุขภาพเอกชน) แต่ก็จะต้องมีการกำหนดราคาที่เหมาะสมสำหรับการรักษาแต่ละโรค ซึ่งจะคอยควบคุมค่าใช้จ่ายได้ แต่ผู้ประกันตนจะได้รับการดูแลเอาใจใส่ดีขึ้นกว่าเดิม ไม่เช่นนั้น โรงพยาบาลเหล่านั้นก็จะไม่มีผู้ประกันตนไปรักษาอีกต่อไป
ในส่วนของสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการนั้น เป็นการจ่ายภายหลังการไปรับบริการแล้ว โดยไม่มีข้อจำกัด และไม่มีการตรวจสอบอย่างรัดกุม จึงอาจทำให้มีการจ่ายยามากเกินไปบ้าง หรือทำให้เจ้าหน้าที่และหรือข้าราชการบางคน ร่วมมือกันในการเบิกยาไปให้คนที่ไม่ใช่ข้าราชการใช้ หรือบางคนที่ร้ายกว่านั้นก็อาจทุจริตเบิกยาไปขาย ซึ่งการเบิกจ่ายตรงอาจทำให้มีการใช้ยามากเกินความจริง จึงควรจะเพิ่มมาตรการตรวจสอบอย่างรัดกุมว่า ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ยาเป็นจำนวนมากน้อยเพียงใด โดยต้องมีการตรวจสอบจากทั้งฝ่ายแพทย์และเภสัชกร เหมือนที่โรงพยาบาลส่วนมากได้ดำเนินการอยู่แล้ว ส่วนในกรณีที่ตรวจพบว่ามีการทุจริต ก็ควรต้องดำเนินการลงโทษตามกฎหมาย ไม่ใช่ไปตัดรายการยาที่ข้าราชการสมควรจะได้รับ
การจะรวมกองทุนสุขภาพ 3 กองทุน ดังที่มีความพยายามของกลุ่มบุคคลในสวรส.
สปสช. สช. และสปสช.นั้น ไม่น่าจะทำได้ เพราะที่มาของกองทุนนั้นไม่เหมือนกัน การที่จะใช้เงินงบประมาณแผ่นดินมาใช้ให้บริการสาธารณสุขฟรีหมดทุกคนนั้น ประเทศไทยจะมีเงินพอใช้หรือเปล่า?
เพราะระบบฟรีจากสปสช.นั้น มองดูเหมือนจะดี แต่เงินงบประมาณที่จัดสรรให้แก่โรงพยาบาลผ่านสปสช.นั้น เป็นเงินงบประมาณขาดดุล โรงพยาบาลได้เงินงบประมาณจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่คุ้มกับต้นทุนค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานของโรงพยาบาล(2) ทำให้โรงพยาบาลไปขึ้นราคาการรักษามากขึ้น จากเดิมที่โรงพยาบาลเคยคิดกำไรและค่าดำเนินการในราคาต่ำ
แต่ หลังจากปีพ.ศ. 2547 กระทรวงสาธารณสุขได้ปรับขึ้นราคาจากเดิมมากกว่า30%ขึ้นไป ไม่ว่าจะเป็นค่ายาค่าตรวจเลือดเอ็กซเรย์หรือการตรวจร่างกายและการตรวจพิเศษ ทุกชนิดและเวชภัณฑ์และเครื่องมือแพทย์ทุกรายการที่คิดรวมกับค่ารักษาผู้ป่วย ทั้งหมด
แต่โรงพยาบาลไม่สามารถไปเรียกเก็บเงินเพิ่มจากสปสช.ได้ แต่โรงพยาบาลจะได้รับเงินเพิ่มจากผู้ป่วยในระบบประกันสังคมและผู้ป่วยในสวัสดิการข้าราชการ โรงพยาบาลจะได้กำไรจากการรักษาผู้ป่วยใน 2 ระบบนั้น เอามาช่วยกลบหนี้(การขาดทุน)จากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ในการรวมกองทุน ถ้าต้องใช้เงินงบประมาณแผ่นดินทั้งหมด มาเป็นค่าใช้จ่ายแทนประชาชนทั้งหมดของประเทศไทย จะสิ้นเลืองงบประมาณมากกว่าสองแสนล้านบาทต่อปี และงบประมาณนี้มีแต่จะเพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดด เนื่องจากประเทศไทยจะเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ที่จะมีการเจ็บป่วยตามความเสื่อมของสังขารมากขึ้น และโรคภัยไข้เจ็บของผู้สูงอายุก็จะมีมากขึ้น นอกจากนั้น การพัฒนาทางเทคโนโลยีและนวัตกรรมทางการแพทย์ใหม่ๆ ทำให้สามารถรักษาโรคหลายๆอย่างที่รักษาไม่หายเมื่อก่อนนี้ เช่นโรคเอดส์ มะเร็ง ไตวาย ตลอดจนการเปลี่ยนอวัยวะฯลฯ ที่มีต้นทุนการรักษาสูงขึ้น และสามารถยืดชีวิตผู้ป่วยออกไปยาวนานขึ้น แต่ผู้ป่วยเหล่านี้ต้องการการรักษาอย่างต่อเนื่อง (ไม่ตายแต่เป็นโรคเรื้อรัง) ก็จะทำให้ต้องใช้งบประมาณมากมายมหาศาลและจะเพิ่มขึ้นทุกปี ถ้าไม่คิดปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพใหม่ ให้ประชาชนร่วมรับผิดชอบในการดูแลรักษาสุขภาพของตนเองบ้าง ในผู้ที่สามารถร่วมจ่ายได้ เหมือนในทุกประเทศทั่วโลกแล้ว ระบบการแพทย์ไทยคงขาดการพัฒนาคุณภาพมาตรฐาน และงบประมาณแผ่นดินจะถมเท่าไรก็คงไม่พอ
ผู้เขียนขอเสนอให้มีการขยายการประกันสังคมสำหรับประชาชนทุกคน เพื่อจะได้มีส่วนร่วมในการดูแล “สวัสดิการสังคม” ร่วมกัน นอกจากการมีหลักประกันว่าจะได้รับการรักษาเมื่อเจ็บป่วยแล้ว ยังมีหลักประกันยามว่างงาน ลาป่วย ลาคลอด พิการทุพลภาพ อุบัติเหตุ และมีบำนาญไว้ใช้จ่ายยามแก่ชรา
ประชาชนที่เข้าสู่ระบบการประกันสังคมนั้น ไม่ต้องรอรับเงินแจกเดือนละ 500 บาทยามแก่เฒ่า
รัฐบาลไม่ต้องตั้งกองทุนเงินออมอีก เพราะการประกันสังคม ก็คือการออมเงินร่วมกัน ระหว่างประชาชน นายจ้างและรัฐบาลจากเงินภาษีของประชาชน เอาไว้ใช้ยามที่ไม่สามารถทำงานหาเงินมาใช้ได้
ระบบประกันสังคมนี้ เป็นระบบที่หลายๆประเทศได้ใช้มาเป็น100 ปีแล้ว
การประกันสังคม จะทำให้ประชาชนได้รับหลักประกันในชีวิตแทบทุกอย่าง ไม่ใช่ได้รับแค่การประกันสุขภาพเท่านั้น
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสผพท.
11 เมษายน 2554
เอกสารอ้างอิง
1.คำสั่งนายกรัฐมนตรีที่ 16/2554
2.รายงานสถานะการเงินหน่วยบริการสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ISBN 978-161-11-0439-9
