ผู้เขียนบทความนี้เพื่อเป็นการเตือนสติบุคคลที่เกี่ยวข้องให้แก้ปัญหาที่หมักหมมอย่างตรงไปตรงมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาที่เกิดจากความล้มเหลวของการบริหารบัตรทอง ปัจจุบันปัญหาบัตรทองได้ลุกลามเป็นปัญหาของชาติในหลายมิติ ในระดับชาติภาระงบประมาณของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสูง และสูงมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง มีการคาดการณ์ว่างบประมาณที่รัฐต้องใช้ให้กับบัตรทองใน 10 ปีข้างหน้าจะสูงถึง 1 ใน 4 ของงบประมาณของรัฐบาล ในระดับการบริการ โรงพยาบาลของรัฐก็ขาดทุนกันถ้วนหน้าอย่างต่อเนื่อง โดยรวมในแต่ละปี โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจากบัตรทองมากกว่าหมื่นห้าพันล้านบาท สำหรับประชาชนทั่วไปที่ไปใช้บริการบัตรทองก็จะเห็นสภาพผู้ป่วยล้นโรงพยาบาล และการรอคอยการเข้ารับการรักษาที่นานแสนนาน และท่านที่มีญาติเป็นผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคที่รักษายากๆเช่นโรคมะเร็ง ถ้าท่านถามแพทย์ผู้รักษาท่านก็จะได้ทราบความจริงว่า สปสช. ได้จัดวิธีการรักษาที่ราคาถูกที่สุดให้ หมายความว่ามีความเสี่ยงต่อความพิการหรือตายมากกว่าวิธีอื่น โดยที่ถ้าท่านอยากจะให้ญาติของท่านได้รับวิธีการตรวจและรักษาที่ดีกว่าเหมาะสมกว่า (ไม่แน่ว่าจะแพงกว่า) ท่านต้องจ่ายเองทั้งหมดและอาจจะต้องเปลี่ยนโรงพยาบาลแล้วออกค่ารักษาเองทั้งหมด ถ้าท่านเป็นแพทย์ พยาบาล หรือบุคลากรทางการแพทย์ท่านก็จะรู้สึกว่าท่านอยู่ในสภาพที่ทำงานหนักเกินกว่าที่คนทั่วไปจะรับได้ และไม่นานท่านก็จะคิดว่าไปอยู่เอกชนรักษาชาวต่างชาติจะดีกว่าไหม
การแก้ปัญหาแบบตรงไปตรงมา
อย่าครับ อย่าเพิ่งหมดหวัง การแก้ไขปัญหาทุกปัญหาไม่ยากเลยถ้าทำแบบตรงไปตรงมา อันนี้ผู้เขียนไม่ได้คิดเองแต่เป็นหลักการที่เป็นแนวทางอริยสัจ 4 ของพระพุทธองค์ ที่กล่าวถึง ทุกข์ สมุทัย นิโรธ และ มรรค นั่นเอง หมายความว่า เมื่อเราตระหนักถึงปัญหา มองหาเหตุของปัญหา แล้วแก้ที่เหตุของปัญหานั้น ปัญหานั้นๆก็จะหมดไป (รูปที่ 1) อย่างไรก็ดี ถ้าเราไม่ทำ ไม่เห็นไม่ยอมรับปัญหา หรือแก้ปัญหาไม่ถูกจุด ปัญหาก็จะไม่ได้รับการแก้ไข หนำซ้ำ ปัญหาใหม่ที่มักจะหนักกว่าเดิมก็จะเกิดทับถมขึ้นมา จนท้ายที่สุดจะยากเกินที่จะแก้ไข
รูปที่ 1 การแก้ปัญหาตามแนวอริยสัจ 4 ของพระพุทธเจ้า
ข้อสังเกต
ปัญหาระดับชาติทั้งหลายที่เกิดขึ้นถ้าไม่ได้ถูกแก้ไขที่เหตุของปัญหา มักจะมีสาเหตุจากการมีผลประโยชน์ทับซ้อนบางอย่างของผู้บริหาร ดังนั้นการแก้ปัญหาใดๆ ก็ตามต้องอาศัยความจริงใจและเสียสละของผู้บริหาร สำหรับผู้เป็นแพทย์ทราบดีว่าจะต้องปฏิบัติตามพระบรมราชปณิธานของสมเด็จพระบรมราชชนกที่ว่า ขอให้ถือประโยชน์ส่วนตน เป็นที่สอง ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์ เป็นกิจที่หนึ่ง ลาภ ทรัพย์ และเกียรติยศ จะตกแก่ตัวท่านเอง ถ้าท่านทรงธรรมแห่งอาชีพ ไว้ให้บริสุทธิ์ อย่างเคร่งครัด
การขาดทุนของโรงพยาบาล
ทีนี้ลองมาพิจารณาปัญหาต่างๆของบัตรทอง และวิธีแก้ตามเหตุของปัญหา ปัญหาแรก ที่สังคมรับรู้ว่าเป็นต้นเหตุของความขัดแย้งระหว่าง ข้าราชการในกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. คือการขาดทุนของโรงพยาบาล การขาดทุนของโรงพยาบาลถือเป็นเรื่องใหญ่เพราะโรงพยาบาลจำเป็นต้องมีรายได้เพื่อปรับปรุงและซื้อเครื่องมือแพทย์ การขาดทุนที่ต่อเนื่องจะส่งผลต่อการล้มลงของโรงพยาบาล เดิมทีทุกคนคงเข้าใจว่าการที่โรงพยาบาลขาดทุนนั้นเป็นเพราะ สปสช. ไม่มีเงินเพียงพอที่จะจัดสรรให้แก่โรงพยาบาล อันที่จริงพบว่า สปสช. จัดสรรงบประมาณให้แก่ โรงพยาบาลเป็นค่าตรวจผู้ป่วย (OPD และ IPD) เพียง ร้อยละ 45 (รูปที่ 2) นอกจากนี้งบประมาณที่ไม่ได้ใช้ในการรักษาโรคมีถึง ร้อยละ 15 หรือประมาณ 2.7 หมื่นล้านบาท ในขณะที่โรงพยาบาลทั่วประเทศขาดทุนประมาณหมื่นห้าพันล้านบาท (รูปที่ 3) ดังนั้นจะเห็นได้ว่าไม่เป็นการยากเลยที่จะแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนแบบตรงไปตรงมา นอกจากนี้งบประมาณที่ไม่ได้ใช้ในการรักษาโรคก็เป็นการใช้เงินที่ทาง คตร. สตง. ปปท. เตือนแล้วว่าผิดกฏหมาย ดังนั้นการแก้ปัญหานี้ถ้าจะทำสามารถทำได้โดยง่าย
รูปที่ 2 Breakdown งบประมาณหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
รูปที่ 3 การแก้ปัญหาโรงพยาบาลทั่วประเทศขาดทุน
ปัญหางบประมาณและโรงพยาบาลล้น
ปัญหาที่เป็นปัญหาหลักที่อาจส่งผลต่อการล่มสลายของระบบสาธารณสุขและชาติของเราคือ ปัญหาความต้องการการใช้บริการบัตรทองที่สูงขึ้นเรื่อยๆ ทำให้เกิดภาระงบประมาณที่อาจสูงถึง 1 ใน 4 ของงบประมาณของรัฐใน 10 ปี ความต้องการที่มากนี้ก็สูงเกินกว่าที่แพทย์ พยาบาล และบุคลากรจะสามารถทำงานอย่างมีประสิทธิภาพได้ เช่น บางแห่งมีผู้มาตรวจแผนกผู้ป่วยนอกหลายร้อยคน แพทย์มีเวลาตรวจผู้ป่วยแต่ละคนไม่ถึง 2 นาที เป็นต้น ทุกคนสามารถเดาถึงสาเหตุของความต้องการที่สูงนี้ได้โดยง่าย ที่ชัดๆ ก็เพราะเป็นของฟรี ซ้ำร้ายแพทย์หลายท่านพูดว่า คนไทยดูแลตัวเองน้อยลงเพราะไม่ต้องห่วงเรื่องค่ารักษาพยาบาล การแก้ปัญหานี้ต้องใช้ความพยายามที่สูง แต่ถ้าแก้ได้สังคมไทยจะเป็นสังคมที่เข้มแข็ง มีสุขภาพดี และที่สำคัญมีจิตสำนึกสาธารณะ เสียสละและสามัคคี ทางแก้คือรัฐบาลต้องมีกลไกให้ประชาชนรู้ความจริงในทุกๆ มิติ เมื่อรู้ความจริงก็จะได้ความร่วมมือจากประชาชนโดยง่าย การนำการร่วมจ่ายมาใช้ก็จะทำได้ คนไทยอาจเต็มใจออกค่ารักษาบางส่วนเพื่อให้รัฐเก็บเงินไว้รักษาโรคยากๆ เช่นโรคมะเร็งแก่พี่น้องคนไทยด้วยกัน เป็นต้น มาตรการอื่นๆ คือการป้องกันโรคและตรวจกรองโรคหาอาการในระยะแรกอย่างมีประสิทธิภาพ เช่น การตรวจพบผู้มีความดันโลหิตสูงระยะแรก อาจหายด้วยอาหารและการออกกำลังกายที่ถูกต้อง และสามารถลดอัตราการเกิดภาวะไตวายได้อีกด้วย ผู้เขียนอยากจะขอเตือนว่าการแก้ปัญหาเรื่องนี้ด้วยการรวมกองทุนเพื่อหวังเติมเงินให้แก่ สปสช. โดยเอาสิทธิข้าราชการและประกันสังคมมาเกลี่ย ไม่มีประโยชน์ใดๆ ค่าเฉลี่ยต่อหัวผู้ใช้สิทธิบัตรทองไม่ได้สูงขึ้น เป็นการละเมิดสิทธิทั้ง 2 สิทธิ สุ่มเสี่ยงผิดกฏหมายและจริยธรรม การรวมกองทุนไม่เกี่ยวกับข้ออ้างเหลื่อมล้ำ ที่สำคัญเป็นการสร้างความขัดแย้งให้แก่คนไทยอย่างมาก (ดูรูปที่ 4)
รูปที่ 4 การแก้ปัญหาภาระงบประมาณและภาระงานล้นจากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
วิจารณ์ ทีดีอาร์ไอ
ในเรื่องนี้ขอวิจารณ์การศึกษาของทีดีอาร์ไอเล็กน้อย จากผลการศึกษาของทีดีอาร์ไอพบว่าค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการรักษาสิทธิข้าราชการหมื่นกว่า ส่วนบัตรทองสามพัน ทีดีอาร์ไอบอกเหลื่อมล้ำ การวิเคราะห์ที่ถูกต้องต้องพิสูจน์ก่อนว่า ในโรคเดียวกัน ผู้ป่วยที่มีอาการเท่ากัน อายุเท่ากัน เพศเดียวกัน ผลการรักษาเหมือนกัน แต่ใช้เงินไม่เท่ากันถึงจะบอกได้ว่าค่ารักษาไม่เท่ากันจริง ข้อนี้สำคัญมากเพราะกลุ่มตัวอย่างไม่เหมือนกัน เช่น ข้าราชการอาจจะป่วยเพราะรับใช้ชาติแบบข้าราชการทหาร ผมเชื่อว่า ทีดีอาร์ไอมีข้อมูลเหล่านี้ที่จะหาคำตอบ ขณะนี้ถ้างานวิจัยของทีดีอาร์ไอถูกนำมาใช้เพื่อลดสิทธิในการได้รับการรักษาของข้าราชการ ทีดีอาร์ไอควรใช้ตัวเลขที่ถูกต้องตามหลักการวิจัย ดังนั้นควรเร่งรีบกลับไปทำวิจัยบนพื้นฐานวิจัยที่ถูกต้องครับ
ปัญหาคุณภาพการรักษา
งานวิจัยของทีดีอาร์ไอไม่ใช่งานวิจัยแรกที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยบัตรทองที่เข้ารับการรักษาตายมากกว่าสิทธิอื่น การศึกษาผู้ป่วยโรคหัวใจโดยมหาวิทยาลัยหลายสถาบัน ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขก็บ่งชี้ว่าเมื่อปรับปัจจัยต่างๆด้วยวิธีการทางสถิติแล้ว ผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยสิทธิบัตรทองตายมากกว่าสิทธิข้าราชการจริง (รูปที่ 5 และ 6)
รูปที่ 5 งานวิจัยเปรียบเทียบผมลัพธ์การรักษาโรคหัวใจเทียบตามสิทธิราชการและสิทธิบัตรทอง
การแก้ปัญหาไม่ว่าจะซับซ้อนแค่ไหนก็ง่ายยิ่งกว่าพลิกฝ่ามือถ้าทำแบบตรงไปตรงมา ตัวอย่าง ปัญหาบัตรทองและทางออก
รูปที่ 6 เส้นโค้งการอยู่รอดของผู้ป่วยโรคหัวใจเปรียบเทียบสิทธิราชการ (CS) และสิทธิบัตรทอง (UC)
นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยอื่นๆอีกที่สนับสนุนข้อสรุปนี้ สาเหตุการตายและพิการที่สูงของผู้ใช้สิทธิบัตรทองจากความเห็นของแพทย์หลายท่านเห็นว่ามาตรการกำหนดวิธีการวินิจฉัยโรคและรักษาผู้ป่วยของทาง สปสช. ทำให้ผู้ใช้สิทธิบัตรทองได้รับการตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องมือ หรือด้วยห้องปฏิบัติการณ์ และได้รับการรักษาในมาตรฐานที่ด้อยกว่ามาตรฐานสากล และแพทย์ผู้รักษาล้วนลงความเห็นว่า การวินิจฉัยและรักษาที่จำกัดคุณภาพนี้ส่งผลต่อการรักษาแน่นอน (รูปที่ 7) นอกจากนี้ สปสช. ยังมีการซื้อยาและเวชภัณฑ์ถูกผูกขาดให้เป็นแบบเหมาโหลทำให้เกิดการควบคุมคุณภาพทำได้ยากและยาอาจขาดได้ การกระจายยาให้พื้นที่ต่างๆทำได้ยาก ที่สำคัญคนไทยเข้าใจว่ารักษาฟรีทุกโรค (แต่ความจริงคือเงินไม่พอ) และสปสช. ไม่อนุญาตให้มีการร่วมจ่าย จึงเป็นการยากอย่างยิ่งสำหรับแพทย์ที่จะเสนอแนวทางการรักษาที่ดีกว่าที่สปสช.กำหนด นอกจากการรักษายังพบอีกว่าผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคที่ถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจพิการหรือตายเข้าถึงการรักษาช้า ด้วยกลไกของ สปสช. ที่ทำให้การเข้าถึงแพทย์เฉพาะทางได้ยากและคนไข้ล้นโรงพยาบาลจนการตรวจพบโรคที่ต้องการการตรวจพิเศษเพิ่มเติมทำได้ยาก แนวทางการแก้ปัญหาในระยะแรกสามารถทำแบบตรงไปตรงมาได้อย่างมีประสิทธิภาพ ได้แก่ บอกความจริงกับสังคม
รูปที่ 7 การแก้ปัญหาผู้ป่วยสิทธิบัตรทองมีอัตราการตายสูงมากกว่าสิทธิอื่นอย่างมีนัยสำคัญ
ผ่อนปรนให้ร่วมจ่าย แก้กฏเกณฑ์เพื่อปรับปรุงการเข้าถึงการรักษา ยกเลิกการกำหนดแนวทางการรักษาและการผูกขาดยาและเวชภัณฑ์ให้เป็นแบบเหมาโหล เป็นต้น
แถและการสร้างกระแสสังคม
แปลกแต่จริง ผู้อ่านจะเห็นได้ว่าแทนที่จะมีการตื่นตัวหาทางแก้ไข กลับมีแต่การสร้างกระแสเบี่ยงเบนประเด็น ลดความน่าเชื่อถือของผู้เสนอปัญหา เบี่ยงเบนประเด็นเป็นความขัดแย้ง หรือสร้างกระแสเพื่อดำเนินนโยบายตามที่ต้องการ ผู้เขียนอยากจะขอเตือนสติว่าการเบี่ยงเบนประเด็นด้วยวิธีการเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งที่จะทำให้ปัญหาหนักๆที่ทับถมอยู่ไม่ได้รับการแก้ไข นอกจากนี้ยังเป็นการสร้างปัญหาใหม่ตามมาอีกด้วย ท้ายที่สุดผลเสียจะสะท้อนกลับไปที่ตัวผู้สร้างปัญหาเอง
โดย ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร
27 กรกฎาคม 2558
