นายกรัฐมนตรีได้ตั้งสำนักงานพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ (สพคส.)ภายใต้ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2553 ตามพ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติพ.ศ.2550 เพื่อทำหน้าที่ในการจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบายเกี่ยวกับระบบประกันสุขภาพไทยทั้ง 3 ระบบคือ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือรักษาฟรี ระบบประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ เพื่อหาจุดอ่อนจุดแข็งและพัฒนาให้แต่ละระบบมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น โดยมุ่งเน้นการปรับการบริหารและสิทธิประโยชน์ให้คล้ายคลึงกัน ลดความเหลื่อมล้ำ
ซึ่งสพคส. ได้มีการแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ(คพคส.)มีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน และในการประชุมครั้งที่ 1 เมื่อวันที่ 21 มีนาคม 2554 ได้มีการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการ 2 ชุด คือ คณะอนุกรรมการพัฒนานโยบายและยุทธศาสตร์ระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ โดยมีนายอัมมาร สยามวาลา ที่ปรึกษาสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติเป็นรองประธาน มีอำนาจพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้าน สุขภาพในภาพรวม และ 2.คณะอนุกรรมการพัฒนากลไกทางสังคม และการสื่อสารสาธารณะ ให้ นพ.ณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา เป็นผู้ทรงคุณวุฒิทำการพัฒนาระบบกลไก การสื่อสารทางสังคมในรูปแบบต่างๆ(1)
ถ้าเราอ่านแต่ข่าวนี้ ก็คงจะดีใจที่จะมีผู้ทรงคุณวุฒิมาดูแลจัดการแก้ไขปัญหาความเหลื่อมล้ำในสิทธิของประชาชนในการได้รับการประกันสุขภาพ
แต่ถ้าได้ศึกษาความเป็นมาของระบบประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบดังกล่าว จะเห็นว่ามีความเป็นมาที่แตกต่างกันในวัตถุประสงค์และแนวนโยบายอย่างสิ้นเชิง
ระบบสวัสดิการข้าราชการนั้น เกิดขึ้นตามพันธะสัญญาระหว่างรัฐบาลและประชาชนที่สมัครเข้ารับราชการ ที่ยอมรับระเบียบวินัยและเงินเดือนต่ำกว่าภาคเอกชน เพื่อจะได้รับสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลและสวัสดิการอื่นๆ
ระบบประกันสังคม เกิดขึ้นตามพ.ร.บ.ประกันสังคมพ.ศ. 2526 ทั้งนี้โดยมีวัตถุประสงค์ในการให้สิทธิประโยชน์แก่ผู้ประกันตนในหลายๆด้าน รวมทั้งสิทธิในการดูแลรักษาสุขภาพเมื่อเจ็บป่วย
ซึ่ง พ.ร.บ.ประกันสังคมได้มีการแก้ไขในปีพ.ศ. 2533 ในการเพิ่มสิทิประโยชน์ให้แก่ผู้ประกันตนรวมเป็น 7 ชนิด ในส่วนของสิทธิในการรับการรักษาเมื่อเจ็บป่วยและคลอดบุตรนั้น ได้มีการเปลี่ยนแปลงระบบการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลจากการจ่ายตามที่โรง พยาบาลเรียกเก็บ มาเป็นระบบการเหมาจ่ายตามรายหัวของผู้ประกันตน ซึ่งได้อ้างว่า ทำให้สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดี โดยสมาคมโรงพยาบาลเอกชนเสนอราคาที่ 1200 บาทต่อหัวต่อปี แต่คณะกรรมการแพทย์จ่ายเพียง 700 บาทตลอด 4 ปีแรก และได้เพิ่มอัตราเหมาจ่ายรายหัวเพิ่มขึ้นมาเรื่อยๆ จนปัจจุบัน อยู่ที่ ประมาณ 2,000 บาท/หัวต่อปี
แต่ระบบประกันสังคมที่จ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลโดยการเหมาจ่ายรายหัวแบบนี้ ทำให้โรงพยาบาลที่ให้บริการดี เป็นที่ประทับใจผู้ประกันตน ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายมาก ในขณะที่โรงพยาบาลที่บริการไม่ดี หรือผู้บริหารเข้มงวดเรื่องค่าใช้จ่าย ก็จะมีกำไรมาก เนื่องจากผู้ป่วยไม่อยากไปรักษา แต่โรงพยาบาลได้รับค่าหัวล่วงหน้าไปแล้ว
ฉะนั้น ควรต้องมีการพิจารณาวิธีการจ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลแบบใหม่ ไม่ใช่จ่ายล่วงหน้าก่อนการรักษาเหมือนที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ควรจ่ายตามที่เกิดภาระค่าใช้จ่ายจริง แต่ก็ต้องมีการควบคุมอัตราค่าบริการของโรงพยาบาลอย่างเข้มงวดด้วย
ส่วนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ถือกำเนิดตามแนวคิดของกลุ่มบุคลากรสาธารณสุขที่ได้จัดตั้งองค์กรตระกูลส.(สปรส. สวรส. สสส. สปสช. สชง และสพคส.) คือกลุ่มชมรมแพทย์ชนบทที่มีนพ.ประเวศ วสี เป็น “กัลยาณมิตรอาวุโส”ที่ได้เข้าหาผู้มีอำนาจบริหารประเทศทุกยุคทุกสมัย ประสบความสำเร็จในการจัดตั้งองค์กรต่างๆ ที่ได้รับงบประมาณที่รัฐบาลจัดสรรให้ โดยสามารถแต่งตั้งกลุ่มคนของตน เข้าไปกุมบังเหียนการดำเนินงานในองค์กรเหล่านั้น โดยหลายๆคนดำรงตำแหน่งสำคัญๆในองค์กรเหล่านั้นคนละหลายๆแห่ง
กลุ่มคนของนพ.ประเวศ วะสีประสบความสำเร็จในการทำตามแนวคิดของตน จนสามารถจัดตั้งสำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพ (สปรส)ซึ่งต่อมาได้พัฒนามาเป็นสำนักงานสุขภาพแห่งชาติ(สช.)จัดตั้งสสส.ซึ่งเป็นแหล่งสนับสนุนเงินทุน 50 ล้านบาทให้แก่มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติที่มีนพ.ประเวศ วสีเป็นประธานมูลนิธิ และสนับสนุนเงินอีก 30 ล้านบาทให้แก่โครงการพัฒนาศักยภาพผู้นำ(คศน.)ที่มีนพ.ประเวศ วะสี และกลุ่มพวกเป็นผู้ดำเนินการ
ในยุคของพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร หัวหน้าพรรคไทยรักไทยนั้นนพ.สงวน นิตยารัมภงศ์ได้ไปนำเสนอแนวคิดหลักประกันสุขภาพ และพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตรใช้เวลาตัดสินใจเพียง 45 นาที ในการตกลงดำเนินการตามโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่นพ.สงวนฯเสนอ (2) โดยรัฐบาลพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ได้ออกพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 โดยให้ประชาชนที่ไม่มีสิทธิในระบบสวัสดิการข้าราชการและสิทธิประกันสังคม ได้รับสิทธิในการรับบริการสาธารณสุขจากพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 โดยให้ประชาชนที่ยากจน 20 ล้านคนได้รับบริการด้านสาธารณสุขทุกชนิดโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ในขณะที่ประชาน 27 ล้านคน ต้องจ่ายเงินครั้งละ 30 บาทเมื่อไปใช้บริการที่โรงพยาบาล จึงเป็นที่มาของการเรียกว่า “30 บาทรักษาทุกโรค”
โดยมีนพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี นพ.มงคล ณ สงขลา และนพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ เป็นทีมงาน และนพ.สงวน นิตยารัมภงศ์ เป็นเลขาธิการสปสช.เป็นคนแรก
โครงการนี้นับว่าเป็นต้นแบบของโครงการประชานิยม ที่ทำให้พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ได้รับคะแนนเสียงสนับสนุนอย่างท่วมท้น ในการเลือกตั้งสมัยที่สอง
แต่ปัญหาทางการเมืองที่เกิดขึ้นจากการบริหารงานของพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตรเอง ทำให้เกิดการปฏิวัติโดยคมช.ขึ้นในปี 2549 และในยุคนี้เองที่ นพ.มงคล ณ สงขลา รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้ประกาศยกเลิกการจ่ายเงินครั้งละ 30 บาท สำหรับประชาชนกลุ่มบัตรทอง จึงมีผลทำให้ประชาชนกลุ่มนี้ เป็นกลุ่มเดียวที่มีสิทธิเหนือกว่าประชาชนกลุ่มอื่นในการได้รับสวัสดิการด้านสุขภาพ
แต่ค่าใช้จ่ายในระบบบริการในโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสูงขึ้นมากตลอดเวลา นับจากเริ่มต้นถึงปัจจุบัน พบว่างบประมาณค่ารักษารายหัวเพิ่มขึ้นถึง1,200 บาทต่อคน/ปี ผ่านมาแล้วแปดปี งบประมาณต่อหัวเพิ่มขึ้นเป็น 2,895.6 บาท/ปี คิดเป็นอัตราเพิ่มขึ้น 141.3%
แต่ถึงแม้งบประมาณรายหัวจะเพิ่มมากขึ้นอย่างไร โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขที่รับงบประมาณค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่จากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว ก็ประสบภาวการณ์ขาดทุนอย่างต่อเนื่องทุกปี และนับวันจะขาดทุนมากขึ้นเรื่อยๆ
แต่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีการเพิ่มบุคลากรมากมายมหาศาล และบุคลากรเหล่านี้ได้รับเงินเดือน เงินประจำตำแหน่ง และค่าตอบแทนในอัตราที่สูงมากกว่าอัตราเงินเดือนข้าราชการ โดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สามารถกำหนดเงินเดือน ค่าตอบแทน และโบนัสให้แก่บุคลากรเหล่านี้ได้เอง ในขณะที่เงินค่าเบี้ยประชุม ค่าเดินทาง เบี้ยเลี้ยงของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็มีอัตราสูงมาก
เรียกว่า “เงินค่าบริหารจัดการด้านบุคลากร” ของสปสช.และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสูงกว่าอัตราเงินเดือนและค่าตอบแทนข้าราชการทั่วไปเป็นอย่างมาก ในขณะที่โรงพยาบาลที่ต้องรับภาระในการรักษาความเจ็บป่วยและดูแลสุขภาพประชาชนนั้น ต่างก็ได้รับเงินจากสปสช.ไม่คุ้มกับต้นทุนการดูแลรักษาประชาชน โดยสปสช.ยังมีการแยกเอางบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่สปสช.ควรจ่ายให้แก่โรงพยาบาล เอาไปจัดทำโครงการพิเศษต่างๆนอกเหนือหน้าที่ของสปสช. โดยไม่ถูกต้องตามพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
โรงพยาบาลเหล่านี้ ขาดเงิน ขาดบุคลากร (ที่ลาออกมากขึ้น) (3,4) ส่วนประชาชนก็ใช้บริการมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง และมีการร้องเรียนเรียกร้องค่าเสียหายและฟ้องร้องแพทย์/โรงพยาบาลมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งน่าจะมีปัญหาจากความไม่พึงพอใจการบริการมากขึ้น
ฉะนั้น การที่รัฐบาลตั้งคณะกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ โดยประกอบจากกลุ่มผู้เสนอโครงการเหล่านี้และพวกพ้องเท่านั้น โดยไม่เปิดหูและเปิดใจ รับฟังข้อคิดเห็นจากนักวิชาการหรือผู้ปฏิบัติงานกลุ่มอื่นบ้าง การจัดการ “พัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ” ก็มีแต่จะบิดเบี้ยวมากขึ้นและยืดยาวขึ้นไปอีก เปรียบเหมือนการเริ่มต้นติดกระดุมเสื้อเชิ้ตเม็ดบนที่ผิดคู่ ทำให้ระบบรวนไปหมด การจะแก้ไขก็ควรจะแก้จากกระดุมเม็ดแรกที่เป็นสาเหตุแห่งปัญหา ไม่ใช่ไปแก้ที่กระดุมเม็ดสุดท้าย ซึ่งจะไม่แก้ปัญหาความไม่เรียบร้อยของกระดุมทั้งแถวได้
เหมือนกับการที่สปสช.และกรมบัญชีกลางกำลังทำอยู่ คือการบังคับไม่ให้แพทย์จ่ายยาหลายขนานในการรักษาโรค แทนที่จะแก้ปัญหาสุขภาพให้ประชาชน กลับจะยิ่งทำลายมาตรฐานการแพทย์ให้ตกต่ำล้าหลังโรงพยาบาลเอกชน หรือโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ที่แพทย์สามารถสั่งใช้ยาตามมาตรฐานวิชาการแพทย์ได้ โดยไม่ติดขัดกับ “จำนวนเงิน” ที่โรงพยาบาลมีอยู่
การ ปฏิรูปหรือพัฒนาระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ หลักการในการแก้ไข ความเหลื่อมล้ำในการได้รับสิทธิการประกันสุขภาพ การพัฒนาคุณภาพมาตรฐานการบริการ และการการควบคุมการใช้จ่ายให้มีประสิทธิภาพ ประสิทธิผล และประชานปลอดภัยจากการรับบริการ น่าจะต้องระดมความคิดเห็นจากประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศ รวมทั้งบุคลากรผู้ปฏิบัติงานและผู้บริหารจากระดับต้นและระดับกลาง ไมใช่ฟังจากกลุ่มผู้อยู่เบื้องหลังกลุ่มเดิมๆ น่าจะเป็นการหาทางออกที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการแก่ปัญหาการประกัน สุขภาพของประชาชนทั้งประเทศ มากกว่าการตั้ง สพคส.,คพคส.และอนุกรรมการ 2 คณะดังกล่าว
เอกสารอ้างอิง
1.
http://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=95400000359712. วิชัย โชควิวัฒน์. แบบอย่าง...น่ายกย่อง สงวน นิตยารัมภ์พงศ์: แพทยสภาสาร: 37(1) มกราคม-เมษายน 2551
3. รายงานสถานะการเงินหน่วยบริการ สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ISBN 978-616-11-04398-9 กลุ่มประกันสุขภาพ แผนพัฒนาการคลังและเศรษฐกิจสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
4. กลุ่มบริหารงานบุคคล สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสผพท.
23 มี.ค. 54
