เมื่อก่อนนี้ ประเทศไทยได้มอบให้กระทรวงสาธารณสุขจัดให้มีบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข โดยมีการจัดตั้งสุขศาลา ซึ่งต่อมาเปลี่ยนชื่อเป็นสถานีอนามัย รวมทั้งโรงพยาบาลต่างๆ จัดให้มีบุคลากรประจำสถานีอนามัย และโรงพยาบาล จัดให้มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ออกไปสำรวจสถานะสุขภาพของประชาชน และให้การรักษาพยาบาลประชาชนในท้องถิ่นห่างไกล จัดให้มีอาสาสมัครจากประชาชน สมัครมาทำงานเป็นอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.)เพื่อช่วยกันเผยแผ่ความรู้ในการป้องกันโรค การส่งเสริมสุขภาพ การดูแลรักษาตนเองเมื่อเกิดการเจ็บป่วยที่ไม่รุนแรง และเมื่อมีปัญหาในเรื่องสุขภาพที่ประชาชนรักษาด้วยตนเองไม่ได้ ก็มีช่องทางที่จะไปรักษาที่สถานรชีอนามัยหรือโรงพยาบาล โดยประชาชนต้องจ่ายค่ารักษาในราคาต่ำ (ต่ำกว่าคลินิกหรือโรงพยาบาลเอกชน) ประชาชนที่ไม่มีเงินจ่ายค่ารักษา ก็จะได้รับการช่วยเหลือจ่ายค่ารักษาโดยงบประมาณพิเศษ ที่เรียกว่างบประมาณสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อย หรือนักสงคมสงเคราะห์และมูลนิธิประจำโรงพยาบาล
ส่วนประชาชนที่ยากจนมากๆนั้น อาจจะยากจนเสียจนไม่มีเงินที่จะเดินทางมาโรงพยาบาลได้ ก็จะมีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขหรืออาสาสมัครสาธารณสุขไปดูแลให้การรักษาหรือช่วยส่งต่อไปรักษายังโรงพยาบาล แต่อาจจะไม่ได้ดูแลได้อย่างทั่วถึงทุกคน ทำให้มีแพทย์และบุคลากรสาธารณสุขส่วนหนึ่ง มองเห็นว่า มีประชาชนส่วนหนึ่ง ที่ไม่สามารถ “เข้าถึงบริการสาธารณสุข”
บุคลเหล่านี้ ได้คิดโครงการที่จะช่วยให้ประชาชนได้ “เข้าถึง” บริการ โดยไม่ให้ฐานะทางเศรษฐกิจหรือเงิน มาเป็นอุปสรรคขัดขวางการไปรับการรักษายังสถานีอนามัยหรือโรงพยาบาล และได้นำเสนอโครงการต่อพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร หัวหน้าพรรคไทยรักไทย ซึ่งใช้เป็นนโยบายหาเสียง และได้รับเสียงข้างมากจัดตั้งรัฐบาล ซึ่งได้ดำเนินการโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยให้ประชาชนที่ไม่มีสวัสดิการใดๆในการรักษาพยาบาล มีสิทธิไปรับการรักษาในราคาถูก โดยประชาชน 47 ล้านคน จะได้รับความคุ้มครองจากระบบนี้ ประชาชนที่พอมีเงินบ้าง จะต้องจ่ายเงินครั้งละ 30 บาท ในการไปโรงพยาบาลแต่ละครั้ง ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยในที่ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลส่วนประชาชนที่ยากจน 20 ล้านคน ไม่ต้องจ่ายเงินในการไปรับการรักษาใดๆทั้งสิ้น โดยได้จัดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)ตามพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 เพื่อให้สำนักงานแห่งนี้ เป็นผู้ได้รับงบประมาณค่ารักษาพยาบาลเหมาจ่ายรายหัวจากงบประมาณแผ่นดิน มาเพื่อ “จ่ายค่าบริการสาธารณสุข” ให้แก่โรงพยาบาลแทนประชาชน
แต่งบประมาณนี้มีจำนวนเม็ดเงิน ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาประชาชนที่สูงขึ้นทุกปี จะเห็นได้ว่าในปีแรก งบประมาณนี้เริ่มต้นจาก 1,200 บาทต่อหัวต่อปี เพิ่มขึ้นเป็น2,546 บาทในปีงบประมาณ 2554 และดร.อัมมาร สยามวาลา กรรมการในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในฐานะผู้ทรงคุณวุฒิด้านการคลัง ได้เสนอขอเพิ่มงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวเป็น 3,249.94 บาทในปีงบประมาณ 2555 นับว่างบประมาณเพิ่มขึ้นถึง170%นับจากเริ่มต้น และงบประมาณที่ขอไปในปี 2255 เพิ่มจากปีงบประมาณ 2554 ถึง 27.65%
ถึง แม้งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวจะเพิ่มขึ้นมากมายในแต่ละปีเช่นนี้ แต่การจัดสรรงบประมาณให้แก่โรงพยาบาลที่ต้องรับรักษาผู้ป่วยนั้น ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการดำเนินการของโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ทุกระดับ ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลชุมชน ที่รักษาอาการป่วยที่ไม่ยุ่งยากซับซ้อน ไปจนถึงโรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลเฉพาะทางระดับสูงหรือโรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ ที่ต้องรักษาโรคที่ยุ่งยากซับซ้อน ใช้มาตรการรักษาในระดับสูงสุด เนื่องจากรัฐบาลรวมเอาเงินเดือนของบุคลากรทางการแพทย์อยู่ในงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวถึง 62%
ถ้าเปรียบเทียบงบประมาณของโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข * จากปี 2552- 2553 สปสช.ส่งเงินให้โรงพยาบาลเพิ่มขึ้นจากเดิมเพียง 8% ในขณะที่กองทุนประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการส่งเงินให้โรงพยาบาลเพิ่มขึ้น 18% และ 14% ตามลำดับ ในขณะที่งบเหมาจ่ายรายหัวเพิ่มจากปี 2552ไป 2553 เพิ่มขึ้นจาก 2,401บาทเป็น 2,546บาท เพิ่มขึ้นจากเดิม 6% แสดงว่าสปสช.มีการบริหารจัดการพิเศษ ที่แม้ว่างบประมาณเหมาจ่ายรายหัวจะเพิ่มขึ้นเพียง 6% แต่สปสช.ก็ยังจัดสรรงบประมาณให้โรงพยาบาลเพิ่มขึ้นได้ถึง 8%
โดยสปสช.ยังมีเงินเหลือไปจัดทำโครงการพิเศษอื่นๆอีกมากมาย ที่อยู่นอกเหนืออำนาจหน้าที่ของสปสช.ที่บัญญัติไว้ในพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งทับซ้อนกับอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุข เช่นโครงการรักษาโรคที่ยุ่งยากซับซ้อน และ Vertical Program เป็นโครงการรักษาเฉพาะโรค เช่นโครงการผ่าตัดหัวใจ แต่กำหนดโควต้าให้แต่ละโรงพยาบาลจะรับงบประมาณผ่าตัดผู้ป่วยได้แห่งละกี่คนต่อปี ทำให้ผู้ป่วยต้องเสียเวลารอคิวผ่าตัดนานขึ้น เนื่องจากว่าถ้าโรงพยาบาลใดผ่าตัดผู้ป่วยในจำนวนมากกว่าโควต้าที่สปสช.กำหนด โรงพยาบาลนั้นก็จะเบิกเงินค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดรักษาประชาชนจากสปสช.ไม่ได้ ทำให้ประชาชนต้องรอคิวผ่าตัดนานขึ้นเป็นปีก็มี
สปสช.ยัง จำกัดสิทธิเสรีภาพทางวิชาการของบุคลากรทางการแพทย์ โดยการกำหนดรายการยาซึ่งเมื่อแพทย์สั่งจ่ายไปแล้วนั้นจะสามารถไปขอเบิกคืน จากสปสช.ได้ ถ้านอกเหนือจากที่สปสช.กำหนดแล้ว โรงพยาบาลจะไม่ได้รับเงินคืนจากสปสช. จนถึงในบางครั้งสปสช.ก็กำหนดให้แพทย์ต้องส่งรายชื่อผู้ป่วยมาลงทะเบียนล่วง หน้ากับสปสช.ก่อน เมื่อสปสช.อนุมัติแล้ว แพทย์จึงจะลงมือรักษาผู้ป่วยตามโครงการนั้นๆได้ เช่นในกรณีรักษาโรคมะเร็งบางชนิด ทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการที่จะได้รับการรักษาอย่างทันที แต่ต้องเสียเวลานานขึ้นในการรอคอยก่อนจะได้รับการรักษา
และสปสช.ยัง “กันเงิน”ไว้บริหารจัดการเองในตอนปลายปีถึง 15,000 ล้านบาท โดยไม่ได้ส่งให้โรงพยาบาลตามอัตราเหมาจ่ายรายหัว ทำให้สปสช.เป็นผู้มีอำนาจบริหารเงินแทนกระทรวงสาธารณสุข แต่บริหารไม่ดี ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน และประชาชนไม่ได้รับยาที่เหมาะสมตามดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วย
นอกจากนั้นสปสช.ยังทำการสั่งซื้อยาและเครื่องมือแพทย์บางอย่างเอง โดยอ้างว่าเป็นการประหยัดเงินงบประมาณ แต่เครื่องมือแพทย์หรือยานั้นๆ อาจไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยทุกคนก็ได้ ถือเป็นการกระทำที่ซ้ำซ้อนกับการบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุข และเป็นการจำกัดเสรีภาพทางวิชาการของแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้ป่วย ทำให้ประชาชนไทยที่เจ็บป่วย ต้องใช้ยาที่ล้าหลังประเทศอื่นๆ ทำให้มาตรฐานการแพทย์ไทยล้าหลัง และเมื่อเกิดความเสียหายแก่ผู้ป่วยแล้ว ประชาชนก็จะกล่าวโทษหมอผู้รักษา มิได้กล่าวโทษสปสช.
ยกตัวอย่างเรื่องวัคซีน สปสช.ก็ให้วัคซีนฟรีบางชนิดเท่านั้น แม้แต่วัคซีนป้องกันโรคไอกรนที่ให้ฉีดกับเด็กเล็ก ก็ยังเป็นวัคซีนเก่าที่หลายประเทศทั่วโลกเลิกใช้ไปแล้ว ซึ่งเป็นวัคซีนป้องกันโรคไอกรนชนิดมีตัวเชื้ออยู่ด้วย ซึ่งอาจจะมีอาการอันไม่พึงประสงค์จากวัคซีนนี้ คืออาจจะทำให้เด็กที่ได้รับวัคซีนนี้ มีไข้สูง ชัก มีอาการทางสมอง (encephalopathy) หรือ มีความดันโลหิตต่ำและช็อกในขณะที่ปัจจุบันนี้ มีวัคซีนชนิดไร้เชื้อ ซึ่งปลอดภัยจากอาการอันไม่พึงประสงค์ดังกล่าวใช้มานานเป็นสิบปีแล้ว แต่สปสช.ก็ยังจ่ายแต่วัคซีนเดิมๆ ทำให้เด็กเสี่ยงต่ออาการอันไม่พึงประสงค์จากวัคซีนดังกล่าวแล้ว และผู้ปกครองกล่าวโทษหมออนามัย และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆที่ต้องฉีดวัคซีนนี้ให้แก่เด็กๆ ถูกกล่าวหาว่าทำให้เกิด “ความเสียหาย” แก่เด็กๆ ในขณะที่สปสช.เองที่เป็นผู้กำหนดวัคซีน ไม่ได้ออกมาแสดงความรับผิดชอบแต่อย่างใดทั้งสิ้น เช่นเดียวกับการที่สปสช.กำหนดรายการยาอื่นๆ เช่นเดียวกัน
ในขณะที่ดร.อัมมาร สยามวาลา ที่เป็นผู้กำหนดงบประมาณรายหัวให้สปสช.นั้น ออกมากล่าวอย่างเปิดเผยในที่สาธารณะว่าตัวเขาเองไม่กล้าไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขทุกระดับ เนื่องจากเชื่อว่าไม่มีมาตรฐานทางการแพทย์ แต่ตัวเขาเอง เป็นผู้จัดงบประมาณให้โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นสาเหตุให้โรงพยาลบาลขาดทุน และไม่สามารถรักษามาตรฐานทางการแพทย์ให้ตัวเขาเองเชื่อถือได้ แต่เขาไม่สนใจว่าประชาชนจะได้รับการรักษาตามมาตรฐานทางการแพทย์หรือไม่
ในขณะที่กระทรวงสาธารณสุข ไม่สามารถพัฒนาระบบบริการทางการแพทย์ให้มีมาตรฐานน่าเชื่อถือได้ เนื่องจากขาดงบประมาณที่พอเหมาะ ขาดบุคลากรที่เหมาะสม และขาดเสรีภาพทางวิชาการแพทย์ในการพิจารณารักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุข หมดอำนาจในการจัดบริการด้านสาธารณสุข เนื่องจากสปสช.ใช้เงินเป็นอำนาจมาบริหารจัดการบริการสาธารณสุขแทนกระทรวงสาธารณสุข แต่สปสช.ทำให้งานบริการสาธารณสุขด้อยคุณภาพ และเสื่อมโทรมมากขึ้นอย่างน่าเป็นห่วงว่า การบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขไทยจะถอยหลังเข้าคลองจนกู่ไม่กลับ และประชาชนคนไทย จะได้รับการรักษาที่ด้อยมาตรฐานตลอดไป ถ้าไปใช้บริการรักษาในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
คำถามสำคัญถึงนายกรัฐมนตรีคือ ถึงเวลาที่จะต้อง “ปฏิรูป” ระบบหลักประกันสุขภาพและระบบการบริการสาธารณสุขให้มีคุณภาพมาตรฐานและปลอดภัยแก่ประชาชน โดยรัฐบาลสามารถควบคุมได้ ผ่านการบริหารราชการกระทรวงสาธารณสุข หรือรัฐบาลจะยังคงอำนาจให้หน่วยงานอิสระมาบริหารงานทับซ้อน ภารกิจของกระทรวงสาธารณสุขโดยที่ไม่ได้พัฒนาคุณภาพบริการเลยเช่นในปัจจุบัน
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสผพท.
*เอกสารอ้างอิง
รายงานสถานะการเงินหน่วยบริการ สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยกลุ่มประกันสุขภาพ แผนพัฒนาการคลังและเศรษฐกิจสุขภาพ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข
