***แก่นปัญหา ของ สปสช.***
1.ทำลายหลักการ Risk sharing ด้วยตัว สปสช. เอง
เริ่มต้นโครงการมีหลักการที่ดี คือ
การเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขให้กับประชาชน
จึงคำนวณเม็ดเงินเป็น***เหมา***จ่ายรายหัว
แต่ตอนเริ่ม รพ. พออยู่ได้ อาจพบปัญหาการ
ทำงานของ รพ. ในกระทรวง ไม่ค่อยส่งต่อ
รักษาไม่ให้ขาดทุน Effect ช่วงนั้น แทนที่
จะแก้ปัญหาที่สาเหตุ เพราะอยู่ที่การจัดการ
ของ กสธ. ซึ่งต้องช่วยกันในระยะปรับตัว
แต่ สปสช. กลับแก้ไปเป็นการ
แยกย่อยเพื่อจ่ายตามผลงาน ผลงานไม่ถึง
ถูกหักจาก prepaid ในปีถัดไปอีก
ทำให้หลักการ *** เหมา*** หายไป
ไม่เกิดการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข ขาด
Risk sharing ทันที เพราะถูกจัดการ
ด้วยกองทุนยิบย่อยมากมาย
ผ่านหลายหมวด ทำให้บาง รพ.ไม่สามารถ
จัดบริการนั้นได้ เงินหายไปทันที เงินจะไปที่
รพ.ที่มีผลงานมากทันที ผลักดันให้เกิด
False demand เพื่อต้องการเงินเข้าระบบ
สปสช. ทำได้แค่ซื้อ รายงานเข้าระบบ
หาได้ซื้อบริการสุขภาพที่ดีไม่ เพราะไม่ได้ลง
ประเมิน อย่างจริงจัง ถึง result base
เป็นการทำลาย risk sharing ด้วย
การบริหารจัดการ ของ สปสช. เอง
หลักการดี....แต่...การจัดการ
มีโอกาสพัฒนาอีกมาก...ครับ
2.จัดสรรงบขาลง ไม่เป็นไปตามที่ขอ สำนักงบ แต่อาศัยอำนาจตาม พรบ. จัดการเป็นอื่น
การคำนวณของ สปสช. เพื่อของบประมาณต่อสำนักงบประมาณ คำนวณเป้าหมายและราคาทุนของกิจกรรม ซึ่งปัจจุบัน ยังไม่มีการทำ activity base costing (ABC)
ที่ดี ทางทีมวิชาการ สปสช.กล่าวว่าเป็น
semiABC ซึ่งแน่นอน ในทางวิชาการมี error
ได้ แต่กิจกรรมเหล่านั้นที่คำนวณ ไม่ได้มีการคำนวณ การสนับสนุนภาคส่วนอื่นในการจัดบริการสุขภาพไว้ว่าเท่าไร
แต่กลับมีการแบ่งเงินออกไปให้ ท้องถิ่น
หน่วยงานอื่นที่ไม่ใช่หน่วยบริการ มีแม้กระทั่งมหาวิทยาลัย..บางแห่ง มีโครงการตรงไปภาคประชาชน และอีกมากมาย ซึ่งสิ่งเหล่านี้ไม่มีในการขอต่อสำนักงบ รายละเอียดเรื่องนี้ หาอ่านได้จากรายงาน สตง. ที่ตรวจการใช้เงินกองทุนของ สปสช.
สปสช. อาจโต้แย้งว่าไม่ใช่ ให้หน่วยอื่นไม่ได้มากมาย
แต่ผิดหลักการ***เหมา*** จ่ายรายหัว ครับ
เพราะเจตนารมณ์ ควรให้เหมาเงินลงไปครับ
ไม่ใช่ กัก ไว้ตรงกลางเพื่อการจัดการเป็นอย่างอื่น
หลักการทางเศรษฐศาสตร์ ใช้ได้ครับกับการของบประมาณในภาพใหญ่ของนโยบาย แต่ไม่อาจเหมาะสมในภาพย่อยของ business unit (BU) ที่คือ รพ. หรือ CUP ได้เลย
3.ใครกันแน่ที่รวบอำนาจ มากกว่าการกระจายอำนาจ
สปสช.กลาง ออกประกาศให้ สปสช เขต 13 สามารถบริหารจัดการเป็นอย่างอื่นได้ แต่ของ สปสช.เขต 1-12 ผ่านการจัดการของ สปสช กลาง ให้ทำต่อ 800 กว่าแห่งของหน่วยบริการ
ภายใต้การจัดการจาก สปสช.กลาง สปสช.เขตเหมือนเจ้าหน้าที่ธุรการ คิดว่าทาง สปสช.เขต น่าจะอึดอัดอยู่เหมือนกัน แต่คงน้ำท่วมปาก
การที่ สปสช.กลาง ไม่ยอมให้ สปสช. เขต
และเขตของ กสธ. ไปตกลง บริหารกองทุน
ตามบริบทของเขตของตนเอง คงเป็นการหวงแหนอำนาจการบริหารเงินเหล่านี้
ต่อให้ประกาศว่าส่งเม็ดเงินลงไปในเขตมากกว่าปีที่ผ่านมา แต่..วิธีการยังคงถูกกำหนดโดย สปสช.กลาง
ปล่อยอำนาจออกมาให้ สปสช.เขต จัดการเถอะครับ
และอาจารย์แพทย์อาวุโสท่านหนึ่งที่คอยบอกว่า
กลัวไม่มีทิศทางเดียวกัน อย่ากลัวครับนโยบายไปทิศทางเดียวกันได้ แต่การจัดการ ปล่อยอำนาจให้ สปสช.เขต และ กสธ.เขตเค้าไปบริหารร่วมกัน โดยมีภาคสังคมในพื้นที่ ที่เป็นตัวแทนประชาชนจริงๆ ร่วมจัดการ
หรือว่า กลัวสูญเสียอำนาจ เลยไม่อยากกระจายออกไป
อย่ารวบอำนาจเลยครับ กระจายออกเถอะครับ
Wisdom for Change อยากให้เปลี่ยนความคิดบ้างครับ
4.การจ่ายเงิน reimbursement system
การจ่าย IP ที่เป็นอยู่ ใช้ระบบ RW ซึ่งเหมาะกับการคำนวณของบประมาณในภาพรวมครับ ไม่ Fit กับหน่วยย่อยแน่นอนครับ เพราะ RW ที่เท่ากันไม่ใช่ต้นทุนเท่ากัน เป็นค่าเฉลี่ยครับ ดังนั้นการจ่ายตามค่าเฉลี่ย จะมีบางแห่งได้มากกว่าต้นทุนจริง บางแห่งได้น้อยกว่าต้นทุนจริง เพราะค่า mean นั้นคลุมพื้นที่ ใต้กราฟ normal distribution curve ได้เพียง 50% ครับ
ไม่เหมาะสมกับการใช้วิธีนี้ตามกลุ่มนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขคำนวณ เพราะเหมาะสมที่นักวิชาการกลุ่มนี้ควรทำในภาพใหญ่ของประเทศ
แต่การจัดการหน่วยย่อยควรให้ใช้หลักการ BU management ดังนั้นการจ่ายควรเหมือนบริษัทประกันที่จ่ายกับ รพ. ต่างๆ คือ
คิดราคาเท่าไร ตกลงส่วนลดกันเลยครับว่ากี่เปอร์เซ็น แล้ว สปสช.คอยลงตรวจสอบการคิดราคา over price หรือเปล่า หากพบก็ขึ้น black list แล้วจะไม่ contract ต่อก็ได้ครับ
หรือ สะท้อนเรื่องให้ผู้บริหาร สธ. รับทราบ ถึงข้อบกพร่องครับ
การจ่าย OP PP เฉกเช่นเดียวกันครับ ไม่ยอมทำตามหลักการเหมา มาคิดผลงานย้อนหลัง มาตามหักอีก หักแล้วเงินไปไหน ไปภาคส่วนไหน
นิยายประกอบ:
หากท่านทานข้าวแกง ท่านสั่งกับข้าวจานละ 25 บาท ท่านสั่ง 4 อย่าง เท่ากับ 100 บาท
ข้าวเปล่า จานละ 10 บาท 2 จาน เท่ากับ 20 บาท รวมทั้งหมด 120 บาท ท่านคงจ่าย 120 บาท อยากขอส่วนลดท่านคงขอเป็นกี่บาท กี่เปอเซ็นต์ คงไม่ไปนั่งนับ***เม็ดทราย***หน้าร้านมีกี่หัวกี่เม็ด แล้วจ่ายตามหัวเม็ดทราย แบบมีขยักไว้ด้วย ขอดูผลงานเพิ่มว่าได้ผลิตกับข้าวครบตามที่คนจ่ายต้องการหรือป่าว
ตกลงกันที่ราคากับขอส่วนลดเถอะครับ สปสช.
กองทุนต้องมีสิทธิ์ขาดทุนได้ครับ ถ้าเป็นแบบปัจจุบัน ใครมาบริหารก็ได้ครับ เพราะไม่คิดรัยมาก มีแค่นี้ จ่ายแค่นี้ โฆษณาเยอะๆ ได้ภาพลักษณ์ บนความทุกข์ของระบบ
...
**แก่นปัญหาของ กสธ.**
1.ประสิทธิภาพการบริหารหน่วยบริการ
รพ.และเครือข่าย PCU ในกระทรวงสาธารณสุข มีการจัดการทรัพยากร ยังไม่เหมาะสมอีกมาก ทั้งสินทรัพย์ถาวรและสินทรัพย์ดำเนินงาน ขาดการวาง alignment ของแผนสุขภาพกับปัญหาบริบทพื้นที่กับแผนทางการเงิน
ซึ่งสิ่งเหล่านี้ ผู้บริหาร กสธ. รับทราบและไม่ได้นอนใจ ช่วยกันพัฒนามาตลอด มีการจัดการวางแผนลงทุนที่ไปตามบริบท service plan อยากให้เขตของ กสธ. ใช้ประโยชน์สินทรัพย์ ให้มีประสิทธิภาพ
แต่ที่ยังขาดอยู่คือการทำ financial feasibility ที่ดีพอต่อการทำโครงการใดโครงการหนึ่ง
2.ความสามารถของ ผอ.และทีมบริหาร
ยังมีจำนวณไม่มากที่มีองค์ความรู้ในด้านการบริหารอย่างจริงจัง จำเป็นต้องเพิ่มการศึกษาต่อ ในด้านบริหารก่อนจะมาเป็นผู้อำนวยการ
ประเด็นนี้คงไม่ยาก เพราะแพทย์ส่วนใหญ่มีทักษะและความสามารถเรียนรู้สูง แค่จัดการให้มีระบบชัดเจน จะเป็นการเพิ่มศักยภาพในการแข่งขัน การบริหารหน่วยบริการ ภายใต้ภาวะข้อจำกัดของทรัพยากร
3.ความสามารถในการจัดการร่วมกันแบบบริหารรวมที่เขต Economy of scale และ Economy of scope
ทีมงานยังไม่แข็งแรงเรื่องการจัดการ แต่ไม่ใช่ไม่มีความสามารถ ต้องการการจัดการที่ยั่งยืนในการสร้างเขตบริการสุขภาพ ซึ่งคงต้องร่วมมือกับ สปสช.เขต ในเรื่อง data base แล้วใช้การบริหาร BU ช่วย เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงที่สุด แต่ สปสช.กลาง ต้องกระจายอำนาจออกมาก่อน
***สุดท้าย****
ข้อเสนอต่อการแก้ปัญหา
สปสช. และ กสธ.
1.จริงใจ จริงจัง
ควรยอมรับ หลักการที่ดี ของทั้งสององค์กร
แล้วมากระเทาะแก่นหาประเด็นที่ไม่ดี แล้วพัฒนาร่วมกันอย่างจริงใจที่ลึกซึ้งมากพอ
2.ก้าวข้ามกลุ่มต่างๆ
ไม่เอากลุ่มต่างๆมาสร้างพลังกันในเชิงลบ
ควรเอามารวมกันเพื่อสร้างพลังในเชิงบวก
..........................................
นพ.สามารถ ถิระศักดิ์ พ.บ., บธ.ม
รองนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดประจวบคีรีขันธ์
(รก.)ผอ.รพ.ชุมชน***ในชนบท ทับสะแก
