ประเด็นร่วมจ่าย (Co-payment) ในระบบหลักประกันสุขภาพหรือ 30 บาท รักษาทุกโรค กลายเป็นประเด็นร้อนขึ้นมาทันที หลังจากที่มีเอกสารหลุดว่อนเน็ตว่า เมื่อครั้งที่คสช.ฝ่ายสังคมจิตวิทยามาตรวจเยี่ยมกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) เมื่อวันที่ 31 พ.ค. ที่ผ่านมานั้น สธ.เสนอ คสช.ให้ประชาชนร่วมจ่าย และบันทึกการประชุมดังกล่าวก็ระบุว่า ผบ.ทร.พล.ร.อ.ณรงค์ พิพัฒนาศัย หัวหน้าฝ่ายสังคมจิตวิทยา เห็นด้วยกับข้อเสนอนี้ แถมยังยกตัวอย่างด้วยว่า อาจจะมีการร่วมจ่าย 30-50% ซึ่งทางนพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดสธ. ที่ยืนยันเสียงแข็งไม่เคยมีความคิดในหัวแม้นิดเดียวที่จะผลักภาระการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปให้กับประชาชน เช่นเดียวกับ นพ.วชิระ เพ็งจันทร์ รองปลัดฯ ในฐานะผู้ตรวจเอกสารบันทึกการประชุม บอกว่า ใช่มีคนเสนอในที่ประชุม ซึ่งไม่ใช่นพ.ณรงค์ อย่างไรเสียก็ไม่ไม่มีการพิจารณาหรือมีมติใดๆ ออกมา สำหรับเอกสารที่หลุดออกมานั้นไม่แน่ใจว่าเป็นเอกสารปลอมหรือไม่ แต่ยืนยันว่าเป็นคนตรวจเอกสารเองกับมือไม่เห็นมีเรื่องดังกล่าวบันทึกไว้แต่อย่างใด
ซึ่ง ณ วันนี้ สธ.ก็เคลียร์ชัดเจนว่า ไม่เคยเสนอเรื่องนี้ต่อคสช. และนพ.ธวัชชัย กมลธรรม อธิบดีกรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและแพทย์ทางเลือก ก็ยอมรับว่าเป็นผู้เสนอประเด็นดังกล่าว แต่ไม่ได้เสนอให้ร่วมจ่ายถึง 30-50 % ทั้งยังระบุว่า ประเด็นร่วมจ่ายนั้น ไม่ใช่เรื่องใหม่ และมีการพูดเรื่องนี้กว่า 10 ปีมาแล้ว
สำนักข่าว Health Focus จึงพาไปสำรวจความคิดเห็นเกี่ยวกับหลักการร่วมจ่าย จาก พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ ประธานสมาพันธ์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป(สพศท.) ที่เห็นด้วย กับอีกฝั่งที่ทำการศึกษาระบบนี้มานานตั้งแต่อ้อนแต่ออกอย่าง นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ ผอ.สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) เห็นว่าอนาคตอาจจะต้องมีการร่วมจ่าย แต่ไม่ใช่เร็วๆ นี้ ที่สำคัญการร่วมจ่ายสามารถทำได้หลายวิธีที่ทั้ง กระทรวงสาธาณรสุข และสปสช. ควรจะมาหารือกัน เดินไปด้วยกันดีกว่าจะมีแย่งซีนกันแล้วมีแต่เสียทั้งคู่
พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ ประธานสพศท.
ส่วนหนึ่งชาวบ้านก็ใช้สิทธิโดยไม่บันยะบันยัง เพราะไม่จำกัดจำนวนครั้ง ไม่จำกัดจำนวนเงิน ทำให้ใช้กันกระฉูด เงินที่จะให้ควรช่วยเหลือผู้ที่ไม่มีเงินจริงๆ ฟรี อันนั้นเราโอเค แต่คนที่ใส่สร้อยทองเส้น 5 บาท ถือบัตรทองควรร่วมจ่าย เราพยายามเสนอมา 10 ปีแล้ว แต่ไม่มีใครกล้า
พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ ประธานสพศท. เปิดเผยความคิดที่มีต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่า ตอนแรกเริ่มดูเหมือนจะดี แต่ไม่ดี เพราะเป็นโครงการที่กลุ่ม นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ที่ทำขึ้นมาเพื่อจะช่วยคนไข้ระดับหนึ่ง แต่ถูกบิดเบือนไปคนละทางหลังจาก นพ.สงวน เสียชีวิต
เพราะแต่เดิมที่นพ.สงวนประกาศ ตอนนั้นหมอเองยังดีใจที่ประกาศว่าจะมีการดูแลประชาชนที่ไม่มีสิทธิอื่นๆ และจะให้รัฐบาลรับผิดชอบ ชื่อว่าโครงการบัตรทอง และให้การช่วยเหลือคนที่มีปัญหาเรื่องสิทธิ เข้าไม่ถึงการรักษา ตอนนั้นนพ.สงวนประกาศนโยบายให้ทุกโรงพยาบาลดูแลประชาชนในพื้นที่ของตัวเองให้ป่วยน้อยที่สุด เงินจะส่งมาที่จังหวัดตามรายหัว ถ้าสิ้นปีแล้วเราเบิกน้อยเพราะคนไข้น้อยเราจะได้เงินไปพัฒนาโรงพยาบาล ตามรายหัวที่มีในพื้นที่ หลักการนั้นดีมาก 2-3 ปี แรกเป็นอย่างนั้น แต่หลังจากนพ.สงวน เสียชีวิตแล้วมีการเปลี่ยนเลขาธิการ แล้วกลับเป็นว่าถ้าใครป่วยให้เบิกไปที่ สปสช. แล้วเงินเหลือก็เข้ากองกลาง สปสช. แต่ไม่เคยเคยคืนให้เราเลย เก็บไปเลย กลายเป็นว่า สปสช.เอาเงินนี้ไปถือเอาไว้ แทนที่สิ้นปีจะเกลี่ยให้ก็ไม่มีอีกแล้ว โรงพยาบาลทั้งหลายเริ่มมีปัญหา ถ้าโรงพยาบาลไหนมีคนป่วยน้อยก็เจ๊ง แทนที่จะให้รางวัลกลับตรงกันข้าม
ส่วนหนึ่งชาวบ้านก็ใช้สิทธิโดยไม่บันยะบันยัง เพราะไม่มีการจำกัดจำนวนครั้ง ไม่จำกัดจำนวนเงิน ทำให้ใช้กันกระฉูด แล้ว สปสช.ก็ไม่จ่ายเงินโรงพยาบาลแม้จะเบิกไปก็เอาเงินค้างท่อไว้ จนโรงพยาบาลเจ๊ง 300 โรงเอาตัวไม่รอด เมื่อก่อนเจ๊งไป 700 กว่าโรงในเกือบ 900 โรง ก็มีการเยียวยา พยายามแก้ปัญหากัน และ สปสช.ไม่เคยฟังเสียงพวกเราเลย เราพยายามบอกว่ามีปัญหาต้องมาช่วยกันแก้ปัญหา มีคน comment มาใน facebook ว่าทำไมไม่คุยกัน ที่จริงเราพยายามคุยทั้งระดับจังหวัด ระดับเขต สปสช.เขตหรือ สปสช.กลางแต่ไม่มีใครมาคุย และปฏิเสธว่าไม่มีโรงพยาบาลเจ๊ง ไม่มีเงินค้างท่อ แต่มีการพิสูจน์แล้วจากกรรมาธิการสาธารณสุข ซึ่งเราพิสูจน์แล้วว่ามีเงินค้างท่อ 3 ปี 4 หมื่นล้าน
ถามว่าตอนนี้เรามองว่าการมี สปสช.ดีหรือไม่ ถ้ามองในแง่ของคนไข้ก็ดี เพราะไปรักษาที่ไหนก็ฟรี แต่ถามว่าคนไข้พอใจหรือไม่ คนไข้ก็ไม่ได้พึงพอใจ เพราะ
1. คนล้นโรงพยาบาลจนรอไม่ไหว
2. ส่งต่อที่ไหนมีแต่เตียงเต็ม เตียงล้นไม่สะดวก
3. เรามองว่าเงินที่จะให้ควรช่วยเหลือผู้ที่ไม่มีเงินจริงๆ ฟรี อันนั้นเราโอเค แต่คนที่ใส่สร้อยทองเส้น 5 บาท ถือบัตรทองควรร่วมจ่าย
เราพยายามเสนอมานาน 10 ปีแล้ว ขอมาไม่รู้กี่รัฐบาลแล้วก็ไม่กล้า รัฐมนตรีวิทยา (นายวิทยา บูรณศิริ) บอกว่าให้ร่วมจ่าย 30 บาท แต่ไม่จ่ายก็ได้ถ้าไม่มี ก็ไม่มีใครจ่าย เพราะฉะนั้น ณ เวลานี้ พวก สปสช. และ นพ.มงคล (นพ.มงคล ณ สงขลา) มาปู้ยี่ปู้ยำโครงการไม่มีชิ้นดี ยกเลิกโครงการนี้ที่เริ่มมาดีมากจนเละ แล้วไปซื้อของที่ไม่มีคุณภาพมาให้เรา เพราะฉะนั้นเวลานี้ต้องสังคายนาได้แล้ว
เราไม่ได้คิดจะล้มเลิกโครงการนี้ เพราะเป็นโครงการที่ชาวบ้านชอบ และได้ประโยชน์ แต่อย่าลืมว่าเป็นโครงการที่นายทักษิณ ชินวัตร ใช้หาเสียงได้จนถึงตอนนี้ เพราะฉะนั้นเกิดมาโดยการเมืองทำให้เกิดโดยไม่มีการสำรวจอะไรเลย เอามาซื้อใจชาวบ้าน เราคิดว่าชาวบ้านที่ได้ประโยชน์ก็มี แต่ต้องมาปรับแล้ว อะไรที่ทำค้างไว้ที่มีปัญหาต้องปรับ แต่เขาไม่ยอมเพราะเขาทำงานแบบนักการเมือง พอเป็นเช่นนี้มันทำให้เมื่อไม่รับฟัง feedback ใดๆ ก็ถลำลึก และแย่ลงๆ วันนี้เราต้องผ่าตัดแล้วก็ไม่ยอม ถ้าเขายังยืนยันว่าจะทำอย่างนี้ต่อไปประเทศนี้จะเจ๊ง
เหมือนกับว่าโครงการนี้เป็นโครงการที่แตะไม่ได้แล้ว เพราะกระทบกับความนิยมทางการเมือง ?
ก็ตอนนี้มีคสช. (คณะรักษาความสงบแห่งชาติ) ถ้าเป็นการเมืองไม่มีใครกล้าแตะ ต้องใช้ช่วงระยะเวลาพิเศษแบบนี้มาแก้ เพราะทหารไม่ต้องการหาเสียง ต้องมองด้วยตาที่ไม่อคติ ไม่ใช่มองด้วยตาที่ยังต้องการฐานเสียง ต้องการผลประโยชน์ ซึ่ง สปสช.มองอย่างนี้มันถึงยังไม่แก้ และรู้ว่าการเมืองไม่มีใครกล้าแก้ไข ที่จริงแก้ได้ และชาวบ้านได้ประโยชน์จริงๆ ด้วย
แต่ประเทศไทยคนที่จนนี่ไม่มีแม้กระทั่งเงินเดินทางมาหาหมอ ?
คนจนจริงก็ต้องช่วย
แล้วจะแยกคนที่จนจริงกับแกล้งจนได้อย่างไร ?
ตอนแรกมีบัตรทองหลายชนิด คนจนจริงเขาใช้บัตรทอง ท.( ท.ทหาร ) ได้แก่ ผู้ยากไร้ที่เคยซื้อบัตร สปร.เดิม เด็กต่ำกว่า 5 ปี คนแก่ 60 ปีขึ้นไป พระภิกษุ สามเณร คนที่เป็นโรคเรื้อรังช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ กลุ่มนี้ใช้บัตรทอง ท. ซึ่งกลุ่มนี้รายได้ครอบครัวต่อปีเท่าไหร่จะมีอยู่ในเกณฑ์ สปร.เก่า คนเหล่านี้รัฐบาลต้องดูแลอยู่แล้ว ต้องฟรีทั้งหมด แต่ทุกวันนี้คนจนไม่จริงมาใช้เงินคนจน มาแย่งใช้เงินคนจนจริง จนคนจริงเสียโอกาส คนที่แกล้งจนแล้วใช้เงิน ใช้เวลา ใช้โอกาสของคนจนจริงๆ ไป เบียดบังจนคนจนจริงไม่กล้าพูด กล้าเถียง กล้าแย่ง นี่เขากำลังทำร้ายคนจนจริงอยู่
ถ้าแบ่งตามกายภาพก็เป็นเรื่องง่าย แต่ถ้าจะแบ่งตามรายได้จะมีวิธีการแยกคนจนจริง กับแกล้งจนอย่างไร แบ่งได้ มีการสำรวจโดยสำนักงานสถิติแห่งชาติ จะรู้ว่าครอบครัวนี้เป็นอย่างไร กระทรวงมหาดไทยทำอยู่ ว่าประชากรกลุ่มนี้มีรายได้เท่าไหร่ หมู่บ้านนี้ประชากรเป็นอย่างไร ข้อมูลตรงนี้มีอยู่แล้ว มีมานานแล้วด้วย สมัยก่อนก็ทำมาตลอด แต่ช่วงนั้นผู้ใหญ่บ้าน กำนันแอบเอาไปให้ญาติพี่น้องตัวเอง แต่คนจนจริงๆ ได้ประโยชน์มาก และก็ที่คนจนจริงๆ ไม่ได้สิทธิเพราะช่วงนั้นมีการอพยพ ออกบัตรไม่ได้เพราะหาตัวไม่เจอ เหมือนกับบัตรทองบางคนยังไม่ได้บัตรพอจะใช้ค่อยรู้ว่ามีสิทธิ แต่ปัจจุบันระบบข้อมูลของกระทรวงมหาดไทยเป็นระบบออนไลน์หมดแล้วทำได้สะดวกมาก
ถ้าให้ทหารเป็นคนทำในช่วงนี้จะขัดกับหลักการคืนความสุขให้กับประชาชนหรือไม่ ?
ไม่ขัดเลย การทำแบบนี้เป็นการคืนความสุขให้กับประชาชนอย่างแท้จริง เหลื่อมล้ำน้อยที่สุด คนจนจริงต้องได้สิทธิ แบบที่ปรับปรุงนั้นคนจนจะได้สิทธิจริง คนรวยไม่ควรมาเบียดบังคนจนจริง คนรวยพวกนี้อาจจะร่วมจ่ายนิดๆ ไม่ได้จ่ายมากมาย แต่ทุกวันนี้คนจนจริงถ้าจะตายต้องเอาไปเอกชน ไปขวนขวายหาเงินทองไปใช้ที่โรงพยาบาลเอกชนเพราะว่าคนรวยไปแย่งที่ แย่งเวลาไปหมดแล้ว ดังนั้นการให้คนจนจริงได้สิทธิคือการคืนความสุข สปสช.ไม่ฟัง
จะใช้หลักเกณฑ์รายได้เท่าไหร่ถึงกำหนดให้ต้องร่วมจ่าย ?
ตรงนี้ต้องมาคุยกันเพราะเขาสำรวจมาอยู่แล้ว รายได้ต่อครอบครัว สำนักงานสถิติทำสำรวจอยู่แล้ว แต่เรื่องนี้กระทรวงสาธารณสุขยังไม่ได้คิดที่จะเสนอแต่กลับเอามาด่า มาป้ายสีแล้ว
จำนวนคนจนจริงที่ควรได้รับสิทธิรักษาพยาบาลฟรีมีประมาณเท่าไหร่ ?
เท่าที่หมอตามเมื่อปี 2554 มีประมาณ 10-12 ล้านคน แค่นั้นเอง ที่มาเอา 48 ล้าน เพราะถ้าจะดูแลคนแค่ 12 ล้านคนเงินมันน้อย แล้วเขาหัก 1% บริหารสำนักงานเงินมันน้อย จึงรวมเอาคนที่ไม่มีสิทธิอื่นเช่น ไม่มีบัตรประกันสังคม ไม่มีสวัสดิการข้าราชการเข้ามาด้วย จึงเป็น 48 % และที่ร่วมเข้ามานั้นคือคนที่เขามีรายได้ช่วยเหลือตัวเองได้อยู่แล้ว
ถ้ายังไม่มีการปรับเปลี่ยนโครงการ 30 บาท โดยให้รัฐเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายทุกบาทไปตลอดนั้นจะเกิดอะไรขึ้น ?
เวลานี้ถ้ายังไม่เปลี่ยน จะทำอย่างไรให้ 300 โรงพยาบาลนั้นฟื้นขึ้นมารับใช้ประชาชน จะทำอย่างไรที่จะทำให้ชาวโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และโรงพยาบาลชุมชน ทั้งหลายที่ก้มหน้าก้มตาคีย์ข้อมูลจนไม่ได้ดูคนไข้ หันมาดูคนไข้ได้ ทำอย่างไรจะทำให้ยาที่มีอยู่ทุกวันนี้มีคุณภาพมากกว่านี้ จะทำอย่างไรให้คนที่อยากร่วมจ่ายควรจะต้องได้จ่าย เช่น อยากใช้ยาที่ไม่มีในข้อกำหนดของคุณแล้วคุณไม่ยอมให้เขาใช้ ให้เขารอดชีวิตคุณจะทำอย่างไร มันมีปัญหาแต่เขาไม่เคยฟัง และยังมีปัญหาจุกจิกอีกมาก และทำอย่างไรถึงจะเลิกทำโครงการจุกจิกที่มีแต่เพิ่มขึ้นเพื่อมาให้เงินถล่มทลาย แล้วเงินที่ได้มาแต่ละปีก็ไม่เพียงพอ ขณะที่คุณเองก็ไม่จ่ายโรงพยาบาล ตรงนี้จะทำอย่างไร ที่ทำกับเรามีผลตกไปถึงกับคนไข้ทั้งนั้น คุณกล้าพิสูจน์หรือไม่ว่ามันไม่ใช่
มีความเห็นอย่างเอกสารการประชุมที่ระบุว่ามีการเสนอให้ประชาชนร่วมจ่าย 30-50% ?
คนที่นั่งประชุมในนั้น คนในสปสช.บอกกับหมอเองว่าปลัดไม่ได้เป็นคนเสนอแบบนั้น ที่ประชุมไม่ได้สรุปแบบนั้น ยังไม่ได้คุยกันเลยว่าจะร่วมจ่ายจริงจังขนาดไหน แต่มีการออกมาโจมตีกันแล้ว
คิดว่าทำไมถึงมีการปล่อยเอกสารนี้ออกมาทั้งๆ ที่ยังไม่แน่ใจว่าเป็นเอกสารจริงหรือปลอม ?
เพราะต้องการเบรกปลัด และยังสงสัยว่าเป็นเพราะอะไรถึงออกมาโจมตีขนาดนี้ กลัวปลัดไปทำอะไร หรือเห็นปลัดประกาศเอาจริงกับการทุจริตคอรัปชั่นหรือไม่ กลัวปลัดขึ้นเป็นรัฐมนตรีอย่างนั้นหรือ
เรื่องนี้เป็นเรื่องการเมืองหรือไม่ ?
พวกนี้เขาเล่นการเมือง เป็นการเมืองของกลุ่มเขา จึงอยากฝากสปสช.ให้หันกลับไปดูพฤติกรรมของตัวเองย้อนหลัง 10 ปี แล้วยอมให้แก้ไขเท่านั้นก็พอ
...
นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ ผู้อำนวยการสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.)
คำถามที่สำคัญคือทำไปทำไม เพราะหลักการสำคัญคือการร่วมทุกข์ร่วมสุข ไม่ได้ทำระบบให้เฉพาะคนจน เราทำระบบให้ทุกคน ประเด็นเลยไม่มีความจำเป็นต้องแยกว่าใครรวย ใครจน
ด้าน นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ ผอ.สวปก. กล่าวว่า โดยภาพรวมตั้งแต่ร่วมโครงการมา สิ่งหนึ่งที่เห็นได้ชัดคือทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการมากขึ้น และจากที่วิเคราะห์พบมีแง่ดีหลายเรื่อง 1. อย่างการสำรวจสุขภาพด้วยการตรวจสุขภาพ พบว่ามีการควบคุมโรคเรื้อรังหลายโรคๆ ดีขึ้น และคนรู้ตัวมากขึ้น ถือว่าดีขึ้นแต่ยังไม่ได้ดีขึ้นจนถึงขั้นเป็นที่น่าพอใจ 2. ผลการรักษาโรคมะเร็ง โรคเรื้อรังมีการรอดชีวิตมากขึ้น จากการเข้าถึงบริการที่ดีขึ้น
ส่วนผลด้านเศรษฐกิจ 1.ครอบครัวที่ยากจนจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ จากการวิเคราะห์ก็พบว่าดีขึ้น ผลกระทบด้านเศรษฐกิจไม่ได้เลวร้ายอย่างที่คิด จริงๆ การใช้เงินเกี่ยวกับเรื่องสุขภาพทำให้เศรษฐกิจดีขึ้นนิดหน่อยคือเม็ดเงินที่ใส่เข้าไปไปหมุนระบบเศรษฐกิจ ทำให้เกิดมูลค่าทางเศรษฐกิจสูงขึ้น เช่น ไปซื้อข้าว ซื้อของ จ้างแรงงานคน ในที่สุดทำให้มูลค่าเศรษฐกิจสูงขึ้น
โดยรวมคิดว่าในระดับพื้นฐานหลังจากมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คนไทยได้รับการคุ้มครองดีขึ้น แต่ยังมีปัญหาเชิงระบบอยู่บ้าง ในเรื่องการบริหารจัดการ เช่น การทำให้ระบบมีประสิทธิภาพ คือมันยังมีสิ่งที่ต้องปรับ ปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายที่คนพูดกันเยอะเรื่องสถานพยาบาลบางแห่งขาดสภาพคล่อง ภาระทางการคลังของรัฐบาลที่ค่อนข้างสูง แต่เท่าที่วิเคราะห์ในระดับประเทศไทยไม่ได้ใช้ค่าใช้จ่ายทางด้านนี้สูงมาก ตรงนี้ ใช้ประมาณ 1.3-1.4 % ของจีดีพี ซึ่งไม่ถือว่าเยอะ และโดยรวมของประเทศไทยใช้ประมาณ 6% ของจีดีพีของประเทศ ถือว่าต่ำเมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆ แต่ปัญหาใหญ่อยู่ที่รัฐบาลที่เก็บฐานภาษีที่เก็บตอนนี้ค่อนข้างแคบแค่ 20% ของจีดีพี ของคนวัยทำงาน เลยทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเป็นรายจ่ายใหญ่ของงบประมาณของรัฐบาล ถ้ารวมทุกกองทุนขึ้นไป 14% ของรายจ่ายรัฐบาล
เรารู้แล้วว่าระบบเราครอบคลุมคนได้ทุกคน แต่ปัญหาใหญ่คือจะทำอย่างไรให้มีคุณภาพดี ตอบสนองคนทุกคนได้ ซึ่งตรงนี้ต้องการงบประมาณมากขึ้น จึงอยู่ในจังหวะที่ต้องมาตัดสินใจว่าในระยะยาวจะเอาแบบไหน
ตรงนี้มีการเสนอทางออกให้ประชาชนร่วมจ่าย ?
มีการวิเคราะห์ปัญหาหลายๆ วิธีจัดการกับปัญหานี้ต้องทำหลายๆ เรื่องพร้อมกัน การเก็บเงินคนไข้ไม่ใช่มาตรการหลัก เพราะทันทีที่เราเก็บเงินเพิ่ม เนื่องจากรายได้ของคนไทยเป็นลักษณะของคนไทยรวยกระจุก จนกระจาย ดังนั้นถ้าร่วมจ่ายเพื่อลดรายจ่ายของรัฐบาล ตอนนี้เงินของประเทศไทยพอ แต่รัฐบาลเงินไม่พอ ถ้าเก็บเงินชาวบ้านเพิ่มโดยไม่มียุทธศาสตร์ เก็บทุกคน จะทำให้คนจนเพิ่มขึ้น เท่าที่ดูข้อมูลเบื้องต้นคิดว่าจะมีผลพอสมควร ทุกประเทศถ้าจะทำเรื่องนี้ต้องหามาตรการมาปกป้องส่วนนี้ เช่น จ่ายไม่เกินกี่บาทเพื่อไม่ให้จน หรือจะให้ใครมาช่วยคนกลุ่มนี้ ถ้าทำเล่นๆ 30 บาท เป็น 40 บาท ก็ได้ไม่เยอะ แต่ถ้าจะเอาเยอะเป็น 30-50 % อย่างที่พูดกันจะทำให้คนไทยยากจน ดังนั้นเรื่องนี้เป็นมาตรการเสริม ถ้าจะเก็บเงินต้องหาวิธีการเก็บจากคนที่มีกำลังจ่าย ไม่ใช่เก็บจากทุกคน เวลาที่เราทำเวลารู้ว่าเงินรัฐบาลไม่พอคือ 1.ลดรายจ่ายที่ไม่มีประสิทธิภาพลง 2. พยายามเก็บภาษีเพิ่ม หรือ 3. เก็บจากชาวบ้านโดยตรงเพิ่ม แต่ถ้าเก็บจากชาวบ้านเพิ่มจะมีข้อจำกัดเป็นบางกลุ่ม บางเรื่อง และมีมาตรการปกป้องไม่ให้คนจนลง และสิ่งที่ต้องทำมากขึ้นคือทำอย่างไรให้ระบบมีประสิทธิภาพ หามาตรการทางภาษี ไม่ว่าจะเป็นภาษีผ่านทางท้องถิ่น หรือรัฐบาลกลาง หรือเงินเพิ่มที่ไม่ใช่ภาษี เหมือนกับหลายๆ ประเทศที่ทำเรื่องนี้ เช่น เงินสมทบ เบี้ยประกัน เพื่อที่ชาวบ้านจะได้ไม่ต้องจ่ายในอัตราสูงนัก แต่ว่าโดยรวมประเทศไทยไม่ถึงขนาดที่จะต้องทำเรื่องนี้อย่างเร่งด่วนภายในปีนี้ ในระยะยาวเป็นเรื่องที่ต้องคิด ถ้ายังเก็บภาษีในอัตรานี้
อนาคตจะต้องมีการร่วมจ่ายแน่ๆ ?
แท้จริงแล้วระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็ไม่ได้ฟรี เพราะว่าเอางบประมาณแผ่นดินมาใช้ ที่เก็บจากภาษีประชาชน ถ้าเราอยากได้ระบบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นก็ต้องจ่ายมากกว่าปกติ ดังนั้นโดยรวมถึงอย่างไรเราก็ต้องตัดสินใจจ่ายเพิ่มแต่จะจ่ายเพิ่มในรูปแบบไหน เช่น อาจจะเป็นการจ่ายภาษีท้องถิ่นเพิ่ม จ่ายภาษีรัฐบาลกลางเพิ่ม หรือจ่ายภาษีโดยตรงเรื่องประกัน หรือเงินสมทบ ภาษีสุขภาพคนกลุ่มอื่นที่ไม่เคยเสียก็อาจจะต้องเสีย รวมถึงการร่วมจ่าย ณ จุดบริการก็อาจจะเป็นไปได้ ต้องดูโครงสร้างของรายได้ เพราะประเทศไทยมีปัญหาเรื่องการกระจายรายได้ เรามีครัวเรือนที่รายได้ต่ำกว่า 10,000 บาท หรือ 15,000 บาท เยอะมาก เพราะฉะนั้นการจะรับภาษีโดยตรงอาจจะรับภาระได้ไม่เยอะ ดังนั้นประเทศไทยในช่วงที่ยังมีคนชั้นกลางไม่เยอะพอเราคงไม่สามารถใช้วิธีการร่วมจ่ายเป็นมาตรการหลักได้
การจัดระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยแบ่งกันอย่างไร ตอนนี้มี 3 ระบบใหญ่ ?
การจัดระบบหลักประกันสุขภาพของบ้านเราเป็นแบบจัดตามอาชีพ ดังนั้นไม่ได้สำคัญว่ารวยหรือจน แต่สำคัญว่าทำงานแบบไหน เช่น ข้าราชการอยู่ในกองทุนข้าราชการ ท้องถิ่น หรือรัฐวิสาหกิจ ถ้าทำงานเอกชนจะถูกครอบคลุมด้วยประกันสังคม เพราะฉะนั้นทั้งหมดที่ไม่ได้อยู่ในภาคที่ไม่มีนายจ้างก็ต้องอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตั้งแต่เศรษฐี มหาเศรษฐีมีเงินเป็นแสนล้านก็อยู่ในระบบ เราสามารถปรับได้ เพราะบางประเทศเสนอให้ทำเป็นครัวเรือน ไม่ได้ทำเป็นคน ถ้าทำเป็นครัวเรือนก็จะเปลี่ยนไปอีกแบบหนึ่ง เช่น ประกันสังคมเป็นประกันคนเดียว ถ้าบอกเป็นครอบครัว คนก็จะไปอยู่ประกันสังคมมากขึ้นเป็นเท่าตัว และถ้าบอกว่าถ้าประกันสังคมรวมถึงพวกจ้างเหมาด้วยจะยิ่งเยอะมาก ดังนั้นจำนวนคนจึงขึ้นอยู่กับการออกแบบระบบมากกว่า
ถ้ามองเฉพาะคนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แล้วคัดแยกคนที่พอมีเงินดูแลตัวเองกับคนจนจริงๆ ออกจากกันจะต้องใช้วิธีไหน ?
ต้องประเมินรายได้ แต่วิธีนั้นไม่ค่อยได้ผลเท่าไหร่เท่าที่ทำมา เพราะเราจะประเมินโดยวิธีการดูทรัพย์สินเขาด้วยซึ่งไม่ค่อยแม่น และคำถามที่สำคัญคือทำไปทำไม เพราะหลักการสำคัญคือการร่วมทุกข์ร่วมสุข ไม่ได้ทำระบบให้เฉพาะคนจน เราทำระบบให้ทุกคน ประเด็นเลยไม่มีความจำเป็นต้องแยกว่าใครรวย ใครจน แต่ถ้าจะประเมินเพื่อแยกแยะสำหรับการเก็บภาษีสุขภาพก็สามารถทำได้ โดยคนที่ทำได้ดีคือท้องถิ่นที่จะรู้จักคนดี เพราะอยู่ใกล้ชิด สรรพากรก็ทำได้ แต่มีแค่ระดับอำเภอ ไม่มีระดับตำบล หมู่บ้าน แต่ถ้าเราพูดถึงว่าจะทำและเก็บลักษณะภาษีเบี้ยประกัน หรือเงินสมทบ โดยให้ท้องถิ่นทำอย่างนั้นพอเป็นไปได้
เป็นห่วงกระแสโต้ตอบกันของสธ. และสปสช. จนทำให้ภาพของโครงการที่ดูแลความเจ็บป่วยของประชาชนมาเป็นประเด็นทางการเมืองหรือไม่ ?
ผมเป็นห่วงมาก เพราะรู้ว่าทั้ง 2 ฝ่ายหวังดีทั้งคู่ แต่เขามองคนละมุม และไม่ได้สงวนจุดร่วม แต่ไปหาจุดต่างมาโต้กัน ยิ่งโต้ยิ่งเจ็บ สธ. มี 2 บทบาทที่เป็นคนดูภาพรวม และบทบาทในฐานะที่เป็นคนดูสถานพยาบาลของรัฐโดยเฉพาะในชนบทจึงก็มีความกังวลเรื่องความกดดันเรื่องการเงิน เรื่องจำนวนคนไข้ ซึ่งเราคิดว่าเรื่องนั้นจริง เขาต้องการทำอย่างไรให้สถานบริการได้ดี มีคุณภาพ และต้องการงบประมาณเพิ่ม และต้องการที่จะสามารถคิดระบบงานของเขาเองได้ระดับหนึ่ง ส่วน สปสช. มองว่าจะต้องเป็นตัวแทนของประชาชนที่ต้องไปรับบริการ ทำอย่างไรให้ประชาชนจะได้รับบริการที่ดีที่สุด ซึ่งการจัดบริการที่ดี กับการได้รับบริการที่ดีเป็นเรื่องที่ต้องไปด้วยกัน ไม่ใช่เรื่องที่ต้องมาตีกัน แต่ไม่ใช่แบบสุดโต่งอย่างที่ทั้ง 2 อยากจะได้แค่นั้นเอง ถ้าจะให้ประชาชนได้บริการดีก็ต้องมีปัญหาอะไรบ้าง หรือประชาชนจะเอาไปหมดทุกอย่างทั้งๆ ที่สถานพยาบาลไม่พร้อมก็จะเกิดการฟ้องร้อง คนทำก็เสียกำลังใจเพราะทำดีไม่ได้อะไร เข้าใจว่าปัญหาไม่มีใครผิด แต่มองคนละมุม และไม่ยอมมองอีกมุมก็เป็นปัญหาและเสียทั้งระบบ
คิดว่าทั้ง 2 ฝ่ายรู้กันอยู่ ถอยคนละก้าวละกัน เข้าใจว่าทั้ง 2 ฝ่ายหวังดีต่อระบบ ก็หาจุดร่วมกัน เพราะว่ากระบวนการนี้เป็นเรื่องที่ต้องทำร่วมกัน สธ. ต้องอำนวยให้ระบบโดยรวมเดินไปได้เพราะถือกฎหมายหลายฉบับ และในฐานะที่เป็นเจ้าของสถานพยาบาลของรัฐ เพราะต้องยอมรับว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดขึ้นได้เพราะสถานพยาบาลของรัฐเป็นหลัก ก็ต้องยืนเป็นหลักอย่ารวน การที่ระบบจะเดินไปได้ต้องอาศัยตรงนี้ ดังนั้นต้องให้เกียรติสธ. ระดับหนึ่งเพราะว่าที่ผ่านมา ได้ ก็ได้ด้วยกัน เสียก็เสียด้วยกัน มาแย่งซีนกันก็มีปัญหา ถอยคนละก้าวและจับมือกันหน่อย
อะไรที่ทำให้ไม่ยอมกันเลย ?
พูดยาก แต่การที่คิดว่าอีกฝ่ายหนึ่งเป็นคนละพวก ซึ่งมันไม่ใช่อย่างนั้น อาจจะมองว่า 2 กลุ่มนี้จะมีความขัดแย้งโดยธรรมชาติอยู่แล้ว แต่ก็มีวิธีการทำงานเยอะที่หาจุดร่วมที่เหมาะสมและไปด้วยกันทั้งคู่ เพราะมันจะมีจุดสมดุลจุดหนึ่งที่ทั้ง 2 ฝ่ายต้องยอมรับว่าคงได้เพียงเท่านั้น มากกว่านั้นไม่ได้ และปกติเรื่องแบบนี้เขาต้องคุยกันภายใน ต่อรองกันภายในอย่ามาเล่นเกมกัน เพราะมันจะได้ไม่คุ้มเสีย
Tue, 2014-07-15 22:06 -- hfocus
