โดย นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข โครงการสนับสนุนการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข Thai-European Union Cooperation for Health Health Care Reform Project (HCRP) มติชนรายวัน วันที่ 02 ธันวาคม พ.ศ. 2548 ปีที่ 28 ฉบับที่ 10128
การมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าขึ้นในปี พ.ศ.2545 เป็นบันไดก้าวสำคัญในความพยายามทั้งหลายทั้งปวงที่จะไปให้ถึงระบบบริการสาธารณสุขในอุดมคติ ระบบที่ต้องมีทั้ง ความเป็นธรรม (Equity) มีคุณภาพ (Quality) มีประสิทธิภาพ (Efficiency) และสังคมมีส่วนร่วมตรวจสอบ (Social Accountability) ได้
แนวคิดและเป้าหมายการปฏิรูปนี้ไม่ได้พึ่งเกิดขึ้นในสี่ห้าปีที่ผ่านมาหากแต่เป็นความพยายามอย่างต่อเนื่องมานาน นับตั้งแต่การสาธารณสุขไทยตระหนักรู้ถึงภาวะวิกฤตสุขภาพที่มีประเด็นปัญหาหลักๆ คือ ค่าใช้จ่ายสูงแต่สุขภาพคนไทยไม่ดีขึ้น มีปัญหาเรื่องคุณภาพบริการที่ "ดูแลโรคแต่ไม่ดูแลคน" และความไม่เท่าเทียมในการเข้าถึง ฯลฯ
วันที่ 18 พฤศจิกายน 2548 ที่ผ่านมาได้ครบรอบ 3 ปี ของการประกาศใช้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ไปแล้วอาจกล่าวได้ว่า สามปีที่ผ่านมามีความเปลี่ยนแปลงต่างๆ เกิดขึ้นอย่างมากมายในระบบบริการสาธารณสุขของประเทศไทย เป็นความเปลี่ยนแปลงที่นำมาซึ่งความคิดเห็น และความรู้สึกที่แตกต่างหลากหลายในมุมมองของฝ่ายต่างๆ
แต่ทั้งหมดทั้งปวงคงไม่มีใครปฏิเสธได้ว่า การประกาศใช้ พ.ร.บ.ฯ ฉบับนี้ ทำให้สิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขที่จำเป็นสำหรับคนไทยได้รับการคุ้มครองอย่างจริงจัง ในแง่ของความเป็นธรรมและความทั่วถึงในการเข้าถึงบริการจึงเป็นประเด็นที่ได้รับการยอมรับว่าคลี่คลายไปในทางที่ดีขึ้น
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) รายงานว่า ในเดือนตุลาคม 2548 มีผู้ลงทะเบียนใช้สิทธิแล้วทั้งสิ้น 47.38 ล้านบาท ความครอบคลุมเพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง และมีการเข้าใช้บริการเพิ่มขึ้นทั้งผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน การส่งต่อ การรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ฯลฯ
คาดว่าเมื่อมีการเพิ่มงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ใช้สิทธิ 30 บาท ในปี 2549 เป็น 1,659.20 บาท ก็น่าจะช่วยลดช่องว่างความแตกต่างระหว่างสิทธิของผู้มีสิทธิในระบบประกันแต่ละระบบให้น้อยลง
แต่อย่างไรก็ตาม ความเท่าเทียมกันของการให้บริการทางด้านการแพทย์และสาธารณสุขระหว่างคนในเมืองกับคนชนบทนั้น ยังเป็นเรื่องที่ต้องการแก้ไขต่อไป เพราะยังมีปัญหาทั้งการกระจายของทรัพยากรและความเท่าเทียมในการให้บริการ
สำหรับประเด็น "ประสิทธิภาพ" ของระบบนั้น วิธีการบริหารงบประมาณแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ทำให้ระบบสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดี ขณะเดียวกันเริ่มมีแนวคิดการบูรณาการระบบบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพต่างๆ เพื่อลดความซ้ำซ้อนและคาดว่าจะทำให้ประสิทธิภาพของระบบโดยรวมดีขึ้น แม้ความคืบหน้าจะมีไม่มากนัก ยกเว้นในส่วนของความร่วมมือของกรมบัญชีกลาง และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ แต่ก็ถือได้ว่าเป็นแนวโน้มที่ดี
ประเด็นที่ยังเป็นปัญหาคือเรื่อง "คุณภาพบริการ" ผลการสำรวจของเอแบคโพลล์ครั้งหลังสุดในปี 2548 เทียบกับที่ทำไว้เมื่อปี 2543 ก่อนหน้ามีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พบว่า ประชาชนพึงพอใจกับบริการที่ได้รับในระดับสูงแต่เพิ่มขึ้นไม่มากนัก ขณะเดียวกันมีประเด็นรูปธรรมเรื่องคุณภาพบริการที่มีการร้องเรียนผ่านกลไกต่างๆ รวมถึงสื่อมวลชนค่อนข้างมาก แสดงให้เห็นว่า ปัญหาเรื่องคุณภาพบริการและความเชื่อมั่นของประชาชนต่อคุณภาพบริการนั้น ยังไม่ได้รับการแก้ไขให้ดีขึ้น
สอดคล้องกับงานวิจัยของ ดร.ยุพดี ศิริสินสุข ซึ่งได้รับทุนวิจัยจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ที่วิเคราะห์ด้วยมุมมองด้านการคุ้มครองผู้บริโภค พบว่า นอกจากความไม่เชื่อมั่นในคุณภาพแล้ว ยังมีประเด็นที่ต้องแก้ไขอีกอย่างน้อย 4 ด้าน คือ การเข้าไม่ถึงสิทธิในกลุ่มคนที่ไม่มีหลักฐานแสดงสิทธิ กลุ่มผู้มีความจำเป็นเฉพาะบางกลุ่มยังไม่ได้รับการคุ้มครอง ระบบข้อมูลข่าวสารที่จำเป็นยังไม่เพียงพอ และระดับการมีส่วนร่วมของประชาชนยังอยู่ในระดับต่ำ
โดยรวมอาจกล่าวได้ว่า การปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขยังไม่สามารถบรรลุเป้าหมายในทุกด้านได้อย่างน่าพึงพอใจ การใช้พลังอำนาจทางการเงิน (Financial Power) เป็นตัวผลักดันเป็นเรื่องสำคัญ
แต่เงื่อนไขหนึ่งที่จะทำให้การใช้พลังอำนาจทางการเงินประสบผลสำเร็จคือ ต้องมีการเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่างหน่วยงาน/องค์กรต่างๆ จากระบบสั่งการแบบเดิม (command and control relationship) เป็นความสัมพันธ์แบบคู่สัญญา (contractual relationship) ที่มีการจ่ายผลตอบแทนสัมพันธ์กับผลการดำเนินงาน ซึ่งการใช้พลังอำนาจทางการเงินผลักดันการเปลี่ยนแปลงได้ส่งผลกระทบทั้งด้านบวกและด้านลบ
ด้านบวก คือ ความกระตือรือร้นของผู้คนที่เกี่ยวข้องที่จะทำให้งานบรรลุตามเป้าหมายที่กำหนด ซึ่งส่วนใหญ่ให้ความสำคัญกับ "ปริมาณ" มากกว่า "คุณภาพ"เนื่องจากวัดและจบต้องได้ง่าย
ด้านลบที่เริ่มเห็นเป็นรูปธรรมคือ ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้ป่วยที่เปลี่ยนไป รวมถึงการให้ความสำคัญกับมิติเชิงคุณภาพที่ลดลง
เราได้เห็นแนวโน้มการพูดถึงผู้ป่วยในฐานะที่เป็น "ลูกค้า" แทนที่จะเป็น "เพื่อนมนุษย์" ที่อยู่ร่วมสังคมเดียวกัน ต้องช่วยเหลือเจือจานกันเพื่อให้สังคมสามารถอยู่ร่วมกันอย่างมีความสุข หมอพยาบาล และบุคลากรทุกวิชาชีพให้ความสำคัญกับการดูแล "โรคหรือความเจ็บป่วย" แทนที่จะดูแล "ความทุกข์" ของประชาชน ความทุกข์ของประชาชนจึงไม่ได้ลดน้อยถอยลง
ขณะที่ผู้ให้บริการก็มีความทุกข์จากแรงกดดันของระบบที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทั้งในด้านภาระงาน การถูกลดคุณค่าทางสังคมรวมทั้งกระบวนการตรวจสอบที่เข้มข้นมากขึ้น
อะไรคือประเด็นที่ถูกคงค้างรอการสานต่อไปในกระแสการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขที่ผ่านมา?
หากย้อนไปถึงกลไกสำคัญในระบบหลักประกันสุขภาพ นอกจากการใช้พลังอำนาจทางการเงินแล้ว สิ่งที่ถูกผลักดันและนำเสนอควบคู่กันคือ การพัฒนาระบบบริการ "ใกล้บ้านใกล้ใจ" หรือ "บริการปฐมภูมิ (primary care)" ซึ่งมาตรการนี้มักจะถูกพิจารณาโดยผู้เกี่ยวข้องในฐานะที่เป็นเครื่องมือในการลด "ค่าใช้จ่าย" ของระบบบริการสาธารณสุขเป็นหลัก
ในความเป็นจริงแล้วจุดแข็งของบริการปฐมภูมิคือ การเป็นสถานพยาบาลที่ใกล้ชิดประชาชนความใกล้ชิดทางกายภาพ (คือตั้งอยู่ใกล้หรือตั้งอยู่ในชุมชน) เป็นเงื่อนไขในการสร้างสัมพันธภาพอันดีระหว่างบุคลากรและชุมชน คือ นอกจากจะ "ใกล้บ้าน" แล้วยัง "ใกล้ใจ" ด้วย ความสัมพันธ์ที่ดีดังกล่าวจะเป็นภูมิต้านทานที่สำคัญในการลดผลกระทบจากการใช้พลังอำนาจทางการเงิน และทำให้ "การดูแลโรค" เปลี่ยนเป็นการดูแล "คน" และ "ชุมชน" ในที่สุด
บุคลากรจำนวนหนึ่งทำงานในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิอย่างมีความสุข ถึงแม้ค่าตอบแทนจะไม่ได้สูงมาก เพราะความสุขของพวกเขาเหล่านั้นคือ การที่ได้รับความยอมรับจากชุมชน การได้อยู่ในชุมชนที่มีความเกื้อกูล เอื้ออาทรต่อกันเป็นสิ่งตอบแทนที่มิใช่ตัวเงิน (non-financial incentive) แต่อาจมีค่ามากกว่าเงินที่หลายคนดิ้นรนไขว่-คว้าเพื่อให้ได้มามากมายนัก
การสร้างความเข้มแข็งบริการปฐมภูมิ จึงเป็นยุทธศาสตร์การปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขที่ทุกฝ่ายควรให้ความสำคัญ และร่วมกันขับเคลื่อน จุดเริ่มต้นที่สำคัญคือ การมีความเข้าใจและทรรศนะที่ถูกต้องเกี่ยวกับบทบาทของบริการปฐมภูมิและบุคลากรที่ปฏิบัติงานที่สถานพยาบาลปฐมภูมิ หากทั้งบุคลากรและประชาชนยังมีความเข้าใจว่าบริการที่มีคุณภาพคือ บริการที่ต้องใช้เทคโนโลยีที่ซับซ้อนและมีราคาแพง โอกาสที่จะทำให้บริการปฐมภูมิได้รับการพัฒนาจะเป็นได้ยากยิ่ง
เป้าหมายระยะต่อไปของการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข คือ การยกระดับความมั่นใจเรื่องคุณภาพ ภายใต้เงื่อนไขที่ยังต้องควบคุมค่าใช้จ่ายให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม พร้อมทั้งขยายการมีส่วนร่วมของประชาชนในทุกระดับ
เพื่อให้เกิดระบบบริการสาธารณสุขที่ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมและสังคมตรวจสอบได้ และสนับสนุนการพึ่งตนเองในการดูแลสุขภาพของประชาชนเพื่อนำไปสู่ระบบที่มีความยั่งยืนและพึ่งตนเองได้ในอนาคต
