ถึงเวลาต้องปฏิรูประบบบริการด้านสุขภาพ
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
(หมายเหตุ ลงพิมพ์ในวารสารวงการแพทย์ 2552 : 12 (307) 31-32)
ประเทศไทยมีระบบในการให้บริการด้านสุขภาพแก่ประชาชน 3 ระบบใหญ่คือ
1.ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค (1)
2.ระบบประกันสังคม (2)
3.ระบบสวัสดิการข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิจและครอบครัว ซึ่งในปัจจุบันเป็นระบบปลายเปิด คือเบิกเงินคืนได้ตามค่าใช้จ่ายที่ได้จายจริง
ในปัจจุบันนี้ได้ทราบว่ากำลังจะเกิดอีกระบบหนึ่ง (3)คือระบบของสส. สตง. ศาลรัฐธรรมนูญ, ปปช. และสว.ที่จะได้งบประมาณค่ารักษาพยาบาลเหมาจ่ายรายหัวต่อปีคนละ 50,000 บาท30,000 บาท 38,000 บาท 30,000 บาทและ 20,000 บาท ตามลำดับ โดยหน่วยงานที่บริหารเงินคือบริษัทเอกชน และสามารถเลือกใช้ยาได้ทั้งในและนอกบัญชียาหลัก แห่งชาติ
ต่อไปนี้จะได้กล่าวถึงความแตกต่างของระบบบริการด้านสุขภาพทั้ง 3 ระบบดังนี้
1. ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งได้ถูกจัดตั้งโดยพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 โดยได้ให้ "หลักประกันสุขภาพ" แก่ประชาชนคนไทยประมาณ 47 ล้านคนให้ได้รับการดูแลรักษาสุขภาพในราคาถูก ที่เรียกกันว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” โดยแจก “บัดรทอง” ให้แก่ประชานจำนวนประมาณ 47 ล้านคน ที่ไม่ได้รับสวัสดิการด้านสุขภาพจากการเป็นข้าราชการ และ/หรือพนักงานรัฐวิสาหกิจและครอบครัว/และ/หรือลูกจ้างเอกชนที่จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม (ที่เรียกว่า “ผู้ประกันตน” )
2. ระบบประกันสังคม ผู้ที่ได้รับบริการด้านสุขภาพในระบบนี้ได้แก่ลูกจ้างเอกชนที่จ่ายเงินเดือนของ 5% ทุกเดือนสมทบกับนายจ้างในอัตราเท่ากัน และรัฐบาลสมทบอีก 2.75% เข้ากองทุนประกันสังคม(ที่เรียกว่า “ผู้ประกันตน” ) จึงจะมีสิทธิได้รับการบริการด้านสุขภาพ ที่ไม่ครอบคลุมทุกโรค
3.ระบบสวัสดิการข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจและครอบครัว เป็นผู้ที่ยอมทำงานเงินเดือนน้อย (เมื่อเทียบกับผู้มีคุณวุฒิเดียวกันในภาคเอกชน) จึงจะได้รับสวัสดิการค่ารักษาพยาบาล นี้
ระบบบริการด้านสุขภาพทั้ง 3 ระบบรวมทั้งที่จะเกิดใหม่อีก 1 ระบบ ได้ก่อให้เกิดความไม่เสมอภาค ไม่เท่าเทียม และไม่เป็นธรรมแก่ประชาชน ซึ่งผิดรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยพ.ศ. 2550 มาตรา 51 จึงสมควรได้รับการแก้ไขโดยด่วน
ในช่วงแรกของการมีผลบังคับของพ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ในจำนวนประชาชน 47 ล้านคน มีส่วนหนึ่งเป็นประชาชนยากจนจำนวน 20 ล้านคน ได้รับบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขทุกประเภทโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆทั้งสิ้น และประชาชน 27 ล้าน ในจำนวน 47 ล้านคน ต้องร่วมรับผิดชอบในการจ่ายเงินครั้งละ 30 บาทต่อการไปรับบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขแต่ละครั้ง โดยรัฐบาลเป็นผู้รับผิดชอบจ่ายเงินจากงบประมาณแผ่นดิน เป็นค่าบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขแบบเหมาจ่ายรายหัว ปีละ 1,200 บาท (ปัจจุบันอยู่ที่ 2,401.33 บาท) โดยเงินเหมาจ่ายรายหัวนั้นรัฐบาลไม่ได้จ่ายให้โรงพยาบาลที่ให้บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขแก่ประชาชนโดยตรง แต่จ่ายผ่านไปยังสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้เป็นผู้จัดการกองทุนนี้ โดยเป็นผู้มีอำนาจในการจ่ายเงินงบประมาณนี้ให้แก่สถานพยาบาล เพื่อเป็นค่าบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขของประชาชนบัตรทอง
ต่อมาในปีพ.ศ. 2549 เกิดการปฏิวัติโดยคณะมนตรีรักษาความมั่นคงแห่งชาติ ได้จัดตั้งรัฐบาลบริหารราชการแผ่นดิน โดยมีนพ.มงคล ณ สงขลาเป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และเป็นผู้ได้ประกาศยกเลิกการจ่ายเงินครั้งละ 30 บาทนั้น (โดยกล่าวว่า เงิน 30 บาทไม่ช่วยให้โรงพยาบาลมีเงินรายได้มากขึ้นและเสียเวลาลงบัญชี)
แต่การที่ประชาชนไปโรงพยาบาลโดยไม่ต้องจ่ายเงินของตนเองเป็นค่าบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขเลย ก่อให้เกิดผลกระทบแก่ประชาชนและโรงพยาบาลต่างๆดังนี้
1. ประชาชนสามารถไปรับบริการด้านการแพทย์มากขึ้น ทั้งที่อยู่ในสภาวะที่จำเป็นหรือไม่จำเป็น เพราะไม่มีภาระต้องจ่ายเงินเลย (5,6)
2. ประชาชนไม่เห็นคุณค่าของบริการ รวมทั้งยาและเวชภัณฑ์ต่างๆ และไปเรียกร้องเอายาใหม่ ทั้งๆที่ยาเก่าก็ยังกิน/ใช้ไม่หมด (5,6,7)
3. ประชาชน “เรียกร้อง” การตรวจ/และ/หรือรักษาที่อาจไม่จำเป็นหรือเหมาะสม เพราะถือว่าตนเอง “มีสิทธิ” ในการรับบริการด้านสุขภาพ จึงไปเรียกร้อง “สิทธิ” โดยไม่มีหน้าที่รับผิดชอบใดๆในการดูแลรักษาสุขภาพหรือไม่มีภาระค่าใช้จ่าย (5,6,7)ใดๆทั้งสิ้น
4. ประชาชนเสี่ยงอันตรายเพราะแพทย์มีน้อย ผู้ป่วยมีมาก ทำให้แพทย์มีเวลาตรวจผู้ป่วยเพียงคนละ 2-4 นาที (8,9)
5. แพทย์ถูกฟ้องร้องมากขึ้นและถูกตัดสินจำคุกทั้งๆที่ “ตั้งใจ” จะรักษาชีวิตผู้ป่วย(10) ทำให้ แพทย์ลาออกมากขึ้น(11,12,13) และทำให้เยาวชนไม่สนใจอยากจะเรียนแพทย์(14) จะเกิดปัญหาการขาดแคลนแพทย์ที่มีคุณภาพในอนาคตมากขึ้นในขณะที่ขาดแคลนอยู่แล้ว(12)
6. ก่อให้เกิดความไม่เสมอภาคและไม่เป็นธรรมแก่ประชาชนกลุ่มผู้ประกันตน ที่ต้องจ่ายเงินของตนเองทุกเดือนสมทบกับนายจ้างและรัฐบาล จึงจะมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลที่ไม่ครอบคลุมทุกโรคและไม่รวมทุกขั้นตอนของการบริการด้านสุขภาพ กล่าวคือได้รับเฉพาะการตรวจรักษาบางโรคเมื่อเจ็บป่วยเท่านั้น ไม่ได้รับการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคและตรวจสุขภาพก่อนเกิดโรค
7. ระบบเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนประกันสังคม ได้ทำให้โรงพยาบาลได้รับเงินล่วงหน้า แต่ไม่สนใจให้บริการที่ดี คืออยากได้เงินแต่ไม่เต็มใจทำงาน ทำให้ได้รับเรื่องร้องเรียนอยูเสมอ
8. ระบบเหมาจ่ายรายหัวในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทำให้โรงพยาบาลได้รับงบประมาณไม่เหมาะสมและไม่เพียงพอในการดำเนินการให้บริการประชาชน ก่อให้เกิดปัญหาการส่งผู้ป่วยต่อระหว่างโรงพยาบาลระดับต้นและระดับสูง และมีการรวมเอาเงินเดือนบุคลากรเข้าไว้ในงบเหมาจ่ายรายหัวด้วย ซึ่งไม่น่าจะถูกต้องตามพ.ร.บ.เงินเดือนข้าราชการ
9. การที่สปสช.จ่ายงบประมาณให้โรงพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพต่ำกว่าต้นทุนในการรักษาผู้ป่วย ก่อให้เกิดปัญหาตามมาดังนี้
- โรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง ได้รับเงินเหมาจ่ายรายหัวเต็มจำนวน แต่ไม่รับผิดชอบดูแลผู้ป่วยอย่างเต็มที่ อ้างว่าเตียงเต็มและปล่อยให้ผู้ป่วย(และญาติ)วิ่งวุ่นหาเตียงเอง
- โรงพยาบาลของรัฐบาลซึ่งส่วนมากเป็นโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ไม่ได้รับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวเต็มจำนวน แต่ถูกหักจากสปสช.ไว้ก่อน ทำให้ใรงพยาบาลได้รับงบประมาณรักษาผู้ป่วยจริงเพียงคนละ 400 บาท(16)
ฉะนั้นกระทรวงสาธารณสุขจึงตั้งคณะทำงานเพื่อปรับเพิ่มราคา “ค่าบริการ” ต่างๆ รวมทั้งค่ายา ค่าตรวจร่างกายและค่าตรวจพิเศษอื่นๆ ค่าการรักษา ผ่าตัด กายภาพบำบัด ค่าทำฟัน รักษาฟัน ฯลฯ สูงกว่าเดิมมากกว่า 50 % ขึ้นไป
ทั้งนี้เพื่อที่โรงพยาบาลต่างๆของกระทรวงสาธารณสุขจะสามารถเรียกเก็บเงินค่าบริการตามราคาที่สูงขึ้น (ราคาที่กำหนดใหม่) นี้ จากประชาชนที่ไม่มีบัตรทอง ได้แก่ผู้ประกันตน ข้าราขการและ/พนักงานรัฐวิสาหกิจและครอบดรัว เพื่อนำเงินรายได้เหล่านี้ไป “จุนเจือ” รายรับที่ “ขาดทุนในการรับรักษาผู้ป่วยบัตรทอง” จนทำให้นายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการคลังออกมาโวยวายว่าข้าราชการใช้เงินในการรับบริการด้านสุขภาพแพงมากที่สุด และมากขึ้นเรื่อยๆ จนอาจจะทำให้รัฐบาลมีภาระงบประมาณเพิ่มขึ้นแต่งบลงทุนของรัฐบาลลดลงทุกปี(17)
แต่ มูลเหตุของการใช้งบประมาณมากขึ้นของสวัสดิการข้าราชการนั้น เกิดจากขบวนการแบบโรบินฮู้ด คือ “ปล้น” เงินจากระบบสวัสดิการข้าราชการมา “ช่วย” ปรับงบดุลที่โรงพยาบาลขาดทุนจากงบประมาณบัตรทอง (18) สวัสดิการด้านสุขภาพและภาระในอนาคตของรู้ฐบาลมีแต่จะเพิ่มขึ้นในอนาคตอันใกล้นี้ เพราะจำนวนประชาชนผู้สูงวัยมีแต่จะเพิ่มมากขึ้น(19) ถ้าไม่บริหารจัดการให้ดี รัฐบาลจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายสูงขึ้นทุกปี ซึ่งนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ นายกรัฐมนตรีได้กล่าวว่า ประเทศไทยเสียค่าใช้จ่ายด้านยามากกว่า 30 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่ประเทศอังกฤษและเนเธอร์แลนด์จะเสียค่าใช้จ่ายค่ายาเพียง 7.5% เพราะมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่แข็งแกร่ง (20)
ข้อสังเกตจากผู้เขียน การที่ประเทศไทยจ่ายค่ายาแพงมาก เพราะประชาชนมีอิสระเสรีไปหาหมอได้ตามอำเภอใจ ได้ยามาแล้วกินไป 2-3 วันอาการไม่ดีขึ้นทันใจก็ไปหาหมอขอ เปลี่ยนยาใหม่ ยาเก่าทิ้งไป และอยากไปหาหมอที่โรงพยาบาลไหนก็ได้ ไม่เหมือนอังกฤษที่จะไปหาหมอเขี่ยวชาญเฉพาะ ด้องรอให้หมอเวชศาสตร์ครอบครัวเป็นผู้เขียนใบส่งตัวจึงจะเปลี่ยนไปหาหมอผู้เชี่ยวชาญได้ )
วิธีการแก้ปัญหา
1. จัดตั้งคณะกรรมการระดับชาติเพื่อ “ปฏิรูประบบบริการด้านสุขภาพ” ให้เป็นระบบเดียว
2. แก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ให้ประชาชนทุกหมู่เหล่าได้รับบริการด้านสุขภาพ ที่เสมอภาค เท่าเทียม และเป็นธรรม ประชาชนที่มีรายได้ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยความยากจน หรือมีรายได้น้อยไม่ต้องจ่ายเงิน ประชาชนที่มีรายได้ในระดับเหนือขีดความยากจนควรต้องจ่ายเงินสมทบ
3. แก้ไขพ.ร.บ.ประกันสังคมพ.ศ. 2533 ให้ประชาชนทุกคนจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม ทั้งนี้ เพื่อจะได้รับเงินสวัสดิการสังดม เมื่อต้องตกงาน เจ็บป่วย คลอดบุตร (เงินชดเชยการหยุดงานไม่ใช่ค่ารักษา) และอื่นๆอีก 7 ข้อ ตามที่บัญญัติไว้ในพ.ร.บ.ประกันสังคมพ.ศ. 2533
4. การเก็บเงินเข้ากองทุนประกันสังคม ควรมอบหมายให้กรมสรรพากรจัดเก็บเรียกว่า social security tax เพื่อเอาไว้จ่ายเมื่อเจ็บป่วย สูงอายุ พิการ เหมือนระบบประกันสังคมของสหรัฐอเมริกา
5. ตั้งคณะกรรมการระดับชาติเพื่อพัฒนาคุณภาพมาตรฐานการบริการด้านสุขภาพ เพื่อพัฒนาระบบบริถารทางการแพทย์ให้มีมาตรฐานดีที่สุด และมีระบบการส่งต่อผู้ป่วยเป็นขั้นตอน ตามความแน่นและดุลพินิจของแพทย์ โดยคณะกรรมการนี้ ควรประกอบไปด้วยผู้บริหารและนักวิชาการกระทรวงลาธารณสุข กระทรวงศึกษาธิการ (คณะแพทยศาสตร์ต่างๆ) และสภาวิชาชีพด้านการแพทย์และสาธารณสุข
เอกสารอ้างอิง
1.พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545
2. พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533
3. อดุลย์ วิริยะเวชกุล : บทบรรณาธิการหนังสือวงการแพทย์ ฯ 1 :303 1-15 ตค. 2552
4. หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์กรณีประสบอันตรายและเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานของ สำนักงาน ประกันสังคม
5. สถิติผู้ไปรับบริการที่โรงพยาบาลตามสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า :นพ.ปัญญา กีรติหัตถยากรในหนังสือรายงานการสัมมนาเรื่องสิทธิ ปัญหา และกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับผู้ให้บริการและผู้รับบริการทางการแพทย์ 18 กรกฎาคม 2550 หน้า 39
6. พญ.เชิดู อิรยศีรวัฒนา : ผู้ป่วยล้นโรงพยาบาล วารสารวงการแพทย์ 2551 ; 272 : 28-29
7. พญ.เชิดชู อิรยศีรวัฒนา 3. ผลกระทบของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีต่อประเทศไทย วารสารวงการแพทย์ 2551 ; 282 : 29-32
8. พญ. ฉันทนา ผดุงทศและคณะ ชั่วโมงการทำงานของแพทย์ในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข วารสารวิชาการสาธารณสุข 2550 : 16 (4) : 493-502
9. ดร.ศุภชัย ยาวะประภาษและคณะ โครงการกำหนดยุทธศาสตร์กำลังคนภาครัฐ กลุ่มบุคลากร ทางการ แพทย์
10. นพ.วิสูตร ฟองศิริไพบูลย์ คำพิพากษาให้แพทย์ต้องโทษจำคุก วารสารวงการแพทย์ 2551: 262, 263 i 16-20
11. นพ.อดุล วิริยะเวชกุล แพทย์ไทยลาออกสนองเมดิคอลฮับ บทบรรณาธิการวารสารวงการแพทย์ 2551 : 265,266
12. สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข
13.. สาเหตุการลาออกของแพทย์ ศ.ดร.ศุภชัย ยาวะประภาษและคณะ โครงการกำหนดยุทธศาสตร์กำลังคนภาครัฐ: กลุ่มบุคลากรทางการแพทย์เสนอในการประชุมณสถาบันพัฒนาข้าราชการพลเรือน 21 มีค. 2549
14. นพ.สรนิต ศีลธรรม รองคณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ในหนังสือสรุปการสัมมนา เรื่องสิทธิ ปัญหา และกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับผู้ให้บริการและผู้รับบริการทางการแพทย์ 18 กค. 2550 หน้า..
15. สถิติการฟ้องร้องแพทย์และโรงพยาบาล แพทยสภาและกองประกอบโรคตลปะ กรมสนับสนุน บริการ สุขภาพ
16. จากกรณีแพทย์-พยาบาล โรงพยาบาลในสังกัด กทม.ร้องเรียน "มติชน" ถึงสภาพปัญหาการเงินการคลังในกรุงเทพมหานคร (กทม.) สะดุด งบประมาณจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่อุดหนุนค่ารักษาพยาบาลประชาชน 2,202 บาท/คนในปี 2552 และ 2,401.33
บาท/ในปี 2553 ค่ารักษาที่มาถึงประชาชนเพียง 700 บาทเท่านั้น ส่งผลให้ รพ.ในสังกัด กทม.อาทิ รพ.วชิระ รพ.กลางและ รพ.ตากสิน รับภาระขาดทุนค่ายาไม่ไหว ลดระดับยาลงมา นอกจากนี้ยังค้างจ่ายค่าตอบแทนแพทย์-พยาบาลประมาณ 6 เดือน
http://www.matichon.co.th/matichon/view_news.php?newsid=01lif01121052&sectionid=0132&day=2009-10-1217.หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ วันที่4 กย.52 หน้า 1 และ 5 หัวข้อ “นากยกสั่งลดเงินสวัสดิการสังคม หวั่นกระทบงบลงทุนภาครัฐบาล”
18. ระเบียบการเก็บค่าบริการการทางการแพทย์ของกระทรวงสาธารณสุข
19. ดร.ศุภวุฒิ สายเชื้อ “สวัสดิการสุขภาพกับภาระในอนาคต” หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ 28 กย. 2552
http://www.bangkokbiznews.com/home/details/politics/opinion/supavut/20090928/7887420..ข่าว ASTV/ ผู้จัดการรายวัน อ้างอิงในหนังลือวงการแพทย์หน้า 26 ฉบับที่303 วันที่ 1-15 ต.ค.2552
แสดงกระทู้
ในขณะที่ สปสช. ระบุว่า เข็มฉีดยาเป็นอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการรักษาพยาบาล จึงใช้สิทธิ์เบิกได้)