My Community

หมวดหมู่ทั่วไป => ข่าวเกี่ยวกับวงการแพทย์ => ข้อความที่เริ่มโดย: story ที่ 02 พฤษภาคม 2015, 08:33:32

หัวข้อ: โรงพยาบาลของรัฐในประเทศไทยขาดทุนเพราะ ใคร?: บทวิเคราะห์หาสาเหตุ
เริ่มหัวข้อโดย: story ที่ 02 พฤษภาคม 2015, 08:33:32

 ระบบสาธารณสุขไทยกำลังจะล่มสลายทางการเงิน ขอให้ลองศึกษาสามบทความก่อนหน้านี้
       
       • ค่าใช้จ่ายในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช กับ Rand Health Insurance Experiment: เมื่อคนใช้ไม่ต้องจ่าย ชาติจะฉิบหายได้หรือไม่?
       • ๓๐ บาทรักษาได้ทุกโรค กำลังเป็นยาเสพติดเกินขนาดของสังคมไทยและทางแก้ไข
       • ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า เรือโนอาที่กำลังจะล่มเพราะประชานิยม แต่จะรอดได้ด้วยแนวทางปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง
       
       การขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐในประเทศไทยเป็นสภาวะผิดปกติและน่าเป็นห่วงอย่างยิ่ง เป็นดัชนีที่บ่งบอกชัดเจนว่าการพยาบาลและสาธารณสุขของไทยกำลังจะล่ม และจะส่งผลเสียหายร้ายแรงต่อสังคมไทยที่น่าตกใจคือการขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐมีการขยายตัวเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ การขาดทุนของโรงพยาบาลรัฐจะส่งผลให้เพื่อลดค่าใช้จ่าย โรงพยาบาลจะลดการว่าจ้างแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ ลดในงานบริการต่างๆลง ส่งผลให้งานบริการต่างๆลดลงทั้งปริมาณและคุณภาพ และถ้าไม่ได้รับการแก้ไข อาจส่งผลต่อการงดรับบริการ ซึ่งนับเป็นเรื่องร้ายแรงอย่างยิ่ง เช่นเดียวกับรัฐบาล ผู้เขียนเป็นห่วงปัญหานี้อย่างยิ่ง เพื่อให้ภาครัฐหาทางแก้ปัญหาได้ทันท่วงที ผู้เขียนจึงได้ร่วมกันทำวิจัยอย่างเร่งด่วน หาสาเหตุของการขาดทุนนี้
       
       ในปัจจุบันสังคมไทยโดยส่วนใหญ่ใช้การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล 3 แหล่งหลักได้แก่
       
       1 หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) หรือ 30 บาท
       2 สิทธิ์ของข้าราชการและผู้มีสิทธิ์ ซึ่งดูแลการเบิกจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และ
       3 สิทธิ์ของผู้ประกันตน ดูแลการเบิกจ่ายโดย สำนักงานประกันสังคม สปส
       
       เราตั้งข้อสมมุติ (Assumption) ว่าโรงพยาบาลของรัฐส่วนใหญ่มีรายได้หลักจากผู้มีสิทธิ์ทั้งสาม เราจึงใช้ค่าบริการที่เรียกเก็บทั้งหมดจากสามสิทธิ์และสมมุติให้เป็นรายได้ทั้งหมดของโรงพยาบาล เราสามารถสรุปจากการวิเคราะห์ครั้งนี้ว่า “โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และ สปสช เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุน” เฉพาะปีที่ผ่านมา โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก โครงการ 30 บาทไปเกือบ 2 หมื่น 7 พันล้านบาท และถ้านับตั้งแต่ปี พ.ศ.2551 โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก สปสช ไปแล้วเกือบ 1 แสน 3 หมื่นล้านบาท
       
       เรานำข้อมูลจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข จากปี 2551-2556 ซึ่งแสดงค่าบริการที่เรียกเก็บ (ค่ารักษาพยาบาลที่ Charge และบันทึกบัญชีไว้ของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทั่วประเทศ) กับค่าบริการที่เรียกเก็บได้จริง (ได้เงินเข้าโรงพยาบาล) จำแนกตามประเภทของโรงพยาบาล คือ 1. รพศ= โรงพยาบาลศูนย์ 2. รพท = โรงพยาบาลทั่วไป และ 3. รพช= โรงพยาบาลชุมชน และจำแนกตามสิทธิ์ในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล คือหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) สิทธิ์ของข้าราชการและผู้มีสิทธิ์ ซึ่งดูแลการเบิกจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และสิทธิ์ของผู้ประกันตน ดูแลการเบิกจ่ายโดย สำนักงานประกันสังคม สปส
       
       เนื่องจากข้อมูลที่ได้มาจากการรวบรวมข้อมูลจากโรงพยาบาลทั่วประเทศไทย ซึ่งมีขนาดมากพอสมควร ข้อสมมุตินี้จึงใกล้เคียงความจริงเพราะมีขนาดตัวอย่างที่มากเพียงพอ (โรงพยาบาลอาจจะมีรายได้อื่นบ้าง เช่น รายได้จากการเรียกเก็บค่าบริการจากแรงงานต่างด้าว แต่ไม่มากนัก เมื่อเทียบกับ ผู้มีสิทธิ์ สปสช 48 ล้านคน ผู้มีสิทธิ์ราชการ 4 ล้านคน และผู้มีสิทธิ์ สปส 10 ล้านคน) การที่เราตั้งข้อสมมุตินี้ขึ้นมาเพื่อให้เราสามารถนำไปวิเคราะห์ขนาดร่วมทางการเงิน (Common size analysis) ซึ่งเป็นวิธีการวิเคราะห์งบการเงินที่ใช้กันโดยทั่วไป ว่าแต่ละธุรกรรมมีสัดส่วนมากน้อยเพียงใดในงบการเงินโดยรวม
       
       เรามาลองพิจารณาร้อยละของค่าบริการที่เรียกเก็บ (Charge) ของโรงพยาบาลของรัฐ พบว่าโรงพยาบาลชุมชนมีค่าบริการที่เรียกเก็บจาก สปสช หรือ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าค่อนข้างสูงกว่าโรงพยาบาลประเภทอื่นๆ คือร้อยละ 80 ขึ้นไป ส่วนค่าบริการที่เรียกเก็บจากสิทธิ์ราชการ ประมาณร้อยละ 10 และจากสปส น้อยกว่าร้อยละ 5 แสดงให้เห็นว่าโรงพยาบาลชุมชนให้บริการคนที่ไม่มีสิทธิ์ประกันสังคมหรือสิทธิ์ราชการเป็นส่วนใหญ่ และเป็นการให้บริการคนที่ขาดหลักประกันสุขภาพ
       
       ในขณะที่โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์มีค่าบริการที่เรียกเก็บจากผู้ใช้สิทธิ์ของ สปสช ประมาณร้อยละ 60 และเพิ่มขึ้นไปเป็นร้อยละ 70 ในปี 2556 ในขณะที่ค่าบริการที่เรียกเก็บจากสิทธิ์ข้าราชการมีแนวโน้มลดลงอย่างชัดเจนจากร้อยละ 30 ในปี 2551 ไปเป็น ร้อยละ 20 ในปี 2556 ข้อนี้สะท้อนให้เห็นว่าแม้ในสังคมเมืองประชาชนก็ยังมาใช้บริการสิทธิ์ของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และสัดส่วนของจำนวนค่าบริการที่เรียกเก็บจากสิทธิ์ข้าราชการกลับมีแนวโน้มลดลงอย่างเห็นได้ชัด ทั้งสองแนวโน้มจากรูปข้างล่างนี้และประกอบผลจากการวิเคราะห์ในรูปถัดไปจะช่วยทำให้เห็นได้ชัดเจนว่าทำไมโรงพยาบาลจึงขาดทุน
(http://mpics.manager.co.th/pics/Images/558000004721401.JPEG)

        รูปที่ 1 ด้านบนนั้นมีความสำคัญแต่รูปด้านล่างนั้นสำคัญยิ่งกว่า เนื่องจากเราคำนวณร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้/ค่าบริการที่เรียกเก็บ ในทางธุรกิจอัตราส่วนนี้เป็นส่วนกลับของอัตราส่วนหนี้เสีย ร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้/ค่าบริการที่เรียกเก็บนี้ควรมีค่าสูงๆ แสดงว่าการจัดเก็บหนี้เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ หากตัวเลขดังกล่าวมีค่าเท่ากับ 100% แสดงว่าเก็บเงินได้ครบตามที่เรียกเก็บไป อย่างไรก็ตามขอให้ตั้งข้อสังเกตว่าในกรณีนี้อาจจะมีตัวเลขที่เกินกว่า 100% ในปี 2551 โรงพยาบาลชุมชนสามารถเรียกเก็บเงินได้จากสปสช มากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บจริง ทั้งนี้ระบบของสปสช ใช้การเหมาจ่ายรายหัว หากค่าบริการที่โรงพยาบาลชุมชนเรียกเก็บต่อหัวต่ำกว่าอัตราการเหมาจ่ายรายหัวที่สปสช เป็นคนกำหนดให้ก็จะทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีรายรับมากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บ และทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีกำไร ข้อนี้เหมือนกันกับที่ในบางปีโรงพยาบาลก็สามารถเรียกเก็บเงินจากสำนักงานประกันสังคมได้มากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บจริงเนื่องจากสำนักงานประกันสังคมใช้การเหมาจ่ายรายหัวในระบบเดียวกันกับสปสช สำหรับสิทธิ์ราชการนั้นก็พบว่ามีตัวเลขที่โรงพยาบาลเก็บเงินได้มากกว่าค่าบริการที่เรียกเก็บแต่ไม่มากนัก สาเหตุเนื่องมาจากระบบการเบิกจ่ายของกรมบัญชีกลางมีทั้งระบบเบิกตรงและระบบเบิกใบเสร็จ ทั้งนี้การเบิกจ่ายของกรมบัญชีกลางเป็น fee for service จึงทำให้โรงพยาบาลทุกประเภทสามารถเรียกเก็บเงินได้ครบ 100% ในทุกๆ ปี หรืออาจจะเก็บได้มากกว่าเพราะข้าราชการและสมาชิกในครอบครัวผู้ใช้สิทธิ์ราชการจำนวนหนึ่งใช้ระบบเบิกใบเสร็จซึ่งต้องทดรองจ่ายเงินตัวเองสำรองไปก่อนแล้วจึงนำใบเสร็จจากโรงพยาบาลไปเบิกเงินจากต้นสังกัดบางคนอาจจะทำใบเสร็จหายหรือลืมเบิกจ่ายหรือทำเรื่องเบิกจ่ายไม่ทันทำให้โรงพยาบาลได้เงินสดของผู้ใช้สิทธิ์ราชการ ข้อนี้ทำให้ร้อยละของค่าบริการที่เรียกเก็บได้ของสิทธิ์ราชการจะมีค่าเท่ากับ 100 หรือมากกว่าเสมอ
       
       สำหรับโรงพยาบาลชุมชน เราจะเห็นว่าในปีหลังๆ ร้อยละของค่าบริการที่เรียกเก็บได้มีค่าต่ำกว่า 100 เสมอ เนื่องจากระบบการเหมาจ่ายรายหัวอาจจะไม่ครอบคลุมค่าบริการที่เรียกเก็บจริง และเมื่อประกอบกับรูปที่ 1 ที่โรงพยาบาลชุมชมพึ่งพิงรายได้จากสปสช มากกว่าร้อยละ 80% ขึ้นไป ยิ่งทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีโอกาสขาดทุนก่อนโรงพยาบาลประเภทอื่นๆ
       
       สำหรับโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปมีรูปแบบ (pattern) ของร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้แทบจะไม่แตกต่างกัน ทั้ง รพศ และ รพท เก็บค่าบริการได้จาก สปสช ประมาณร้อยละ 50-60 ซึ่งค่อนข้างต่ำมาก การที่รพท และ รพศ เก็บค่าบริการได้ต่ำมากนั้นเนื่องมาจากทั้ง รพท และ รพศ เป็นหน่วยบริการทางสุขภาพขั้นทุติยภูมิหรือตติยภูมิ (Secondary or Tertiary health care service provider) และคนไข้จำนวนมากถูกส่งต่อ (refer) มาจาก รพช ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ คนไข้เหล่านี้มักมีอาการหนักกว่า ใช้เวลารักษานานกว่า ค่าใช้จ่ายมากกว่า แต่ระบบการจ่ายของ สปสช ใช้การเหมาจ่ายรายหัว ทำให้เก็บเงินได้จริงไม่เต็มจำนวนเท่ากับค่าบริการที่เรียกเก็บไป อย่างไรก็ตามสัดส่วนของค่าบริการที่เรียกเก็บของ รพท และ รพศ จากสปสช นั้นต่ำกว่าโรงพยาบาลชุมชนมาก ประกอบกับการมีขนาดใหญ่ทำให้เกิดการถัวเฉลี่ยต้นทุนคงที่ (Average fixed cost) ลงไปได้บ้างหรือเกิดการประหยัดต่อขนาด (Economy of scale) ทำให้รพท และ รพศ ที่ขาดทุนยังมีจำนวนน้อยกว่า รพช ที่มีขนาดเล็ก
       
       สำหรับสิทธิ์ประกันสังคมที่ สปส ดูแลอยู่นั้นแม้ใช้ระบบการเหมาจ่ายต่อหัวเช่นเดียวกันกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช แต่กลับมีร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้อยู่ที่ประมาณ 90 ถึง 100 ทั้งรพท และ รพศ ซึ่งน่าสนใจมากว่าทำไมจึงเป็นเช่นนั้น ข้อนี้สามารถอธิบายได้ว่าสิทธิ์ที่ผู้ประกันตนของ สปส ได้รับนั้นด้อยกว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของ สปสช ประกอบกับ สปส มีการควบคุมและดูแลค่าใช้จ่ายหรือกำหนดกฎเกณฑ์ในการได้รับบริการไว้เคร่งครัดกว่า (ทั้งๆ ที่ผู้ประกันตนและนายจ้างต้องเสียเงินสมทบฝ่ายละหนึ่งในสามร่วมกับรัฐ) ในขณะที่โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีความเกี่ยวข้องกับนโยบายประชานิยม และมีผลต่อคะแนนเสียงของพรรคการเมืองต่างๆ ทำให้การจำกัดสิทธิ์หรือการควบคุมดูแลค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทำได้ยากกว่าเนื่องจากประชาชนเสพติดประชานิยมไปเสียแล้ว
(http://mpics.manager.co.th/pics/Images/558000004721402.JPEG)

        จำนวนเงินค่าบริการที่เรียกเก็บไม่ได้จากสิทธิ์ในการรักษาทั้งสามแสดงในตารางที่ 1 (หน่วย: ล้านบาท) จำนวนเงินค่าบริการที่เรียกเก็บไม่ได้จะมีค่าติดลบและสีแดง ส่วนจำนวนเงินค่าบริการที่เรียกเก็บได้เกินจะเป็นสีดำและเป็นเลขจำนวนบวก จากตารางดังกล่าวจะเห็นได้ว่าจำนวนเงินค่าบริการที่เรียกเก็บไม่ได้จาก สปสช เพิ่มขึ้นทุกปีจาก หนึ่งหมื่นหนึ่งพันล้านในปี 2551 มาเป็นสองหมื่นหกพันล้านในปี 2556 ส่วนสิทธิ์ข้าราชการนั้นเก็บได้ครบหมดเป็นส่วนใหญ่และอาจจะเก็บได้เกินในกรณีที่ข้าราชการไม่ได้นำใบเสร็จไปเบิกจ่ายจากต้นสังกัด สำหรับสิทธิ์ประกันสังคมนั้นอาจจะเรียกเก็บไม่ได้บ้าง แต่ไม่ถึงกับทำให้โรงพยาบาลขาดทุน เพราะค่าบริการที่เรียกเก็บได้บวก mark up กำไรไว้ก่อนแล้วประมาณ 20-30% การเรียกเก็บค่าบริการไม่ได้ประมาณ 10% ไม่ถึงกับทำให้ขาดทุนแต่ทำให้กำไรลดลงไปบ้าง ดังนั้นสปสช จึงเป็นต้นเหตุหลักแต่เพียงผู้เดียวที่ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน
(http://mpics.manager.co.th/pics/Images/558000004721403.JPEG)

        จากการวิเคราะห์ตารางที่ 1 และรูป 1 และ 2 จะเห็นได้ชัดเจนว่าโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและสปสช มีส่วนสำคัญยิ่งที่ทำให้รพช รพท และรพศ ขาดทุน
       
       เราจะมาลองวิเคราะห์ต่อไปว่า สปส และ สิทธิ์ข้าราชการมีส่วนช่วยอุดหนุนทางอ้อมให้กับสปสช ปีละเท่าไหร่ จากการสอบถามผู้อำนวยการโรงพยาบาลทั้ง รพศ รพท และ รพช จำนวนมากต่างยืนยันว่าโรงพยาบาลที่ตนบริหารมักจะได้กำไรจากสิทธิ์ราชการและ สปส โดยจะได้กำไรจากสิทธิ์ราชการมากที่สุดและอาจจะได้กำไรจากสิทธิ์ สปส บ้างเล็กน้อย โดยปกติโรงพยาบาลจะ mark-up กำไรจากค่ายาหรือค่าบริการต่างๆ ประมาณ 25-30% เราคงคาดการณ์ได้ว่ากำไรจริงต้องน้อยกว่านี้เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรและค่าใช้จ่ายในการบริหารต่างๆ เนื่องจากสปส ใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัวทำให้ร้อยละของค่าบริการที่เก็บได้อยู่ที่ประมาณร้อยละ 90 หากเราสมมุติว่าโรงพยาบาลมีการบริหารดีเลิศและควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีมาก (The best scenario) เราจึงกำหนดให้มีกำไรที่ร้อยละ 20 สำหรับสิทธิ์ราชการ และร้อยละ 10 สำหรับสิทธิ์ สปส ส่วน scenario อื่นๆ แสดงดังตารางที่ 2 ข้างล่างนี้
(http://mpics.manager.co.th/pics/Images/558000004721404.JPEG)

        เราจะเห็นได้ว่าเกิดทั้งสิทธิ์ราชการที่ดูแลการเบิกจ่ายโดยกรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และสิทธิ์ประกันสังคมของ สปส มีส่วนช่วยอุดหนุนข้ามประเภท (Cross-subsidization) ให้กับสปสช ปีละไม่น้อยทีเดียว โดยเฉพาะสิทธิ์ราชการนั้นช่วยอุดหนุน ประมาณอย่างน้อยสองพันล้านหรืออาจจะถึงสี่พันกว่าล้านบาท แม้ว่ารัฐจะเป็นผู้จ่ายในท้ายที่สุด แต่ก็ค่อนข้างไม่เป็นธรรมกับสังคมและประชาชนผู้จ่ายภาษีโดยทั่วไป โดยเฉพาะคนทำงานทุกประเภทที่มีสิทธิ์ประกันสังคม
       
       โดยสรุปโรงพยาบาลของรัฐขาดทุนเพราะ “โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และ สปสช เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุน” เฉพาะปีที่ผ่านมา โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก โครงการ 30 บาทไปเกือบ 2 หมื่น 7 พันล้านบาท และถ้านับตั้งแต่ปี พ.ศ. 2551 โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนจาก สปสช ไปแล้วเกือบ 1 แสน 3 หมื่นล้านบาท ทำให้โรงพยาบาลไม่ได้รับค่าบริการจาก สปสช เท่ากับรายจ่ายที่ใช้จริง ผู้เขียนรู้สึกกังวลอย่างมากเพราะสภาพนี้ได้ก่อตัวขึ้นมาเป็นเวลาหลายปี ผู้เขียนไม่มีข้อมูลว่าเพราะเหตุใด สปสช จึงเพิกเฉยกับปัญหานี้ ทางออกหนึ่งที่ภาครัฐได้ใช้เพื่อแก้ปัญหาในระยะสั้นคือการเพิ่มค่าใช้จ่ายต่อหัว อย่างไรก็ดีถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงระบบปัญหาของภาระค่าใช้จ่ายของประเทศจะเพิ่มเป็นทวีคูณ ล่าสุดภาครัฐต้องจ่ายเงินให้ สปสช 1.65 แสนล้าน แต่ค่อนข้างจะชัดเจนว่าใน 1.65 แสนล้าน ไม่สามารถล้างหนี้เก่าและยับยั้งหนี้ใหม่ที่จะเกิดขึ้นสำหรับ โรงพยาบาลของรัฐได้



อาจารย์ ดร. อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์
       สาขาวิชาการวิเคราะห์ธุรกิจและการวิจัย สาขาวิชาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง
       คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์
       และ
ศาสตราจารย์ ดร นพ อภิวัฒน์ มุทิรางกูร
       คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
       นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติ สาขาการแพทย์ และ นักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย
21 เมษายน 2558
http://www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9580000045566

หัวข้อ: ค่าใช้จ่ายในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช กับ Rand Health Insurance Exp
เริ่มหัวข้อโดย: story ที่ 02 พฤษภาคม 2015, 08:36:45

 การปะทะกันระหว่างบุคลากรผู้ให้บริการสาธารณสุข (Health care service providers) อันได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และทีมสาธารณสุขอื่นๆ กับหน่วยงานที่ทำหน้าที่กำกับดูแลค่าใช้จ่ายประหนึ่งเป็นบริษัทประกันสุขภาพคือ สปสช นั้นมีมาอย่างต่อเนื่องโดยตลอด และล่าสุดพลเรือเอกณรงค์ พิพัฒนาสัยสั่งย้ายปลัดกระทรวงสาธารณสุข นพ. ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ไปช่วยราชการแทนก็มีปัญหามาจากการปะทะกันระหว่างสองฝั่งนี้เช่นกัน
       
       อันที่จริงการที่ประชาชนทั่วไปจะได้มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไว้รักษาตัวยามป่วยไข้นั้นเป็นสิ่งที่ดีมาก และผมเองก็สนับสนุนเต็มที่ ผมเคยเห็นคนที่ต้องตายเพราะไม่มีเงินจะรักษามานักต่อนัก ทั้งในประเทศสหรัฐอเมริกาและในประเทศไทย แม้ว่าหลักการจะดีแต่วิธีการที่มีปัญหาทำให้เราควรมาทบทวนกันว่าถึงเวลาหรือยังที่จะต้องปรับปรุงประสิทธิภาพและวิธีการของระบบดังกล่าว
       
       ก่อนอื่นเรามาลองพิจารณากันก่อนว่าค่าใช้จ่ายของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือ 30 บาทรักษาได้ทุกโรคจะเป็นเท่าไหร่ในอนาคต
       
       ผมไปนำตัวเลขค่าใช้จ่ายย้อนหลังของโครงการนี้ทั้งหมดจากรายงานประจำปีของสปสช ย้อนหลังตั้งแต่ปี 2545 จนถึงปี 2557 ซึ่งปัจจุบันใช้ค่าใช้จ่ายประมาณ หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าพันล้านบาทต่อปี จากข้อมูลนี้ผมนำมาวิเคราะห์แนวโน้ม (Trend analysis) ด้วยการวิเคราะห์ถดถอยอย่างง่าย (Simple regression analysis) และได้ผลดังรูปที่ 1 พบว่าแนวโน้มค่าใช้จ่ายนั้นเพิ่มขึ้นเป็นเส้นตรงและมีความชันพอสมควรคือเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละเก้าพันล้านบาท ข้อมูลของปี 2558-2568 ในรูปนั้นเป็นการพยากรณ์ล่วงหน้าอีกสิบปีต่อจากนี้ไป หลายคนอาจจะมีข้อโต้แย้งว่าแนวโน้มอาจจะไม่เป็นเส้นตรงเช่นนี้ก็ได้ ผมเห็นด้วยอย่างเต็มที่กับข้อโต้แย้งนี้ เพราะสังคมไทยกำลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ (Aging society) มีคนป่วยด้วยโรค NCDs เช่น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง หัวใจ เส้นเลือดในสมองตีบหรือแตก โรคไต โรคมะเร็ง เพิ่มขึ้นสูงมาก และมีอัตราการเพิ่มขึ้นของโรคเอดส์ที่สูงพอสมควร ปัจจัยสามประการนี้น่าจะยิ่งทำให้กราฟที่พยากรณ์ไม่เป็นเส้นตรงแต่เป็นเส้นโค้งและมีความชันที่สูงมากกว่านี้หรือพูดง่ายๆ ค่าใช้จ่ายจริงที่เกินขึ้นในอนาคตน่าจะสูงขึ้นกว่าที่ผมได้พยากรณ์ไว้เสียอีก ถึงกระนั้นค่าสหสัมพันธ์ระหว่างปีกับค่าใช้จ่ายก็มีความสัมพันธ์สูงมาก (0.98) ซึ่งเกือบจะเต็มเพดานคือ 1 (เกือบจะเป็นความสัมพันธ์เชิงเส้นทางบวกแบบสมบูรณ์) แสดงว่าแบบจำลองที่ได้มีความแม่นยำสูงมาก
(http://mpics.manager.co.th/pics/Images/558000003288901.JPEG)

        ผมลองพยากรณ์ค่าใช้จ่ายต่อหัวด้วยการวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นเช่นเดียวกัน ดังแสดงในรูป 2 พบว่าค่าใช้จ่ายต่อน่าจะถึงเกือบ 5,000 บาทต่อหัวภายในสิบปี ซึ่งดูเหมือนจะไม่มาก แต่ถ้ามาพิจารณากราฟอีกเส้นที่พยากรณ์ด้วยการวิเคราะห์ถดถอยเช่นกัน น่าจะเป็นภาระหนักมากสำหรับรัฐบาลเพราะร้อยละของค่าใช้จ่ายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่องบประมาณแผ่นดินจะเพิ่มขึ้นจาก 2 % ในปี 2545 เป็น 5 % ในปี 2567 ผมไปลองมองตัวเลขรายได้สุทธิจากการเก็บภาษีที่สำนักงานเศรษฐกิจการคลัง (สศค) ของกระทรวงการคลังพบว่า ในปี 2557 มีรายได้สุทธิจากภาษีประมาณ 2,074,660 ล้านบาท และเราใช้เงินดังกล่าวไปกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไป 115,176 ล้านบาทหรือคิดเป็น 5.3 % ของภาษีทั้งหมดที่รัฐเก็บได้ สาเหตุที่เลขดังกล่าวสูงกว่าเนื่องจากประเทศไทยให้นโยบายงบประมาณขาดดุลติดต่อกันมาหลายปี เรากู้เงินมาเป็นค่าใช้จ่ายของรัฐบาลด้วย และแน่นอนว่าเราก็ต้องจ่ายดอกเบี้ยจากการกู้เงินของรัฐ
       
       สปสช มักจะแสดงตัวเลขว่าประเทศไทยใช้ค่าใช้จ่ายในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพียงร้อยละ 3 ต่อปีซึ่งถือว่าต่ำมากถ้าเทียบกับประเทศอื่นๆ ในโลก (สหรัฐอเมริกาอยู่ที่ 10%) แต่ตัวเลขนี้ไม่สะท้อนความเป็นจริงเพราะในสหรัฐอเมริกาประชาชนต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตัวเองค่อนข้างสูงมาก อีกอย่าง GDP นั้นก็มาจากหลายส่วนคือ มูลค่าการส่งออกหักด้วยมูลค่าการนำเข้า การบริโภค การลงทุน การใช้จ่ายของรัฐบาล จึงเป็นการเปรียบเทียบที่ไม่สมเหตุสมผล เพราะ 30 บาทรักษาทุกโรคนี้รัฐบาลเป็นคนจ่าย
       
       ถ้าประเทศไทยเรามีฐานภาษีกว้างเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็จะไม่เป็นปัญหา เพราะคนส่วนใหญ่เสียภาษีในอัตราสูงและแทบทุกคนเสียภาษี แต่ประเทศไทยมีคนเสียภาษีปีละไม่ถึงสิบล้านคนหรือไม่ถึงหนึ่งในหก แต่คนหนึ่งในหกนี้ต้องมาแบกรับภาระของประชาชนอีกห้าในหก ย่อมหนักหนาพอสมควร และสุดท้ายแล้วรัฐบาลเองก็จะไม่สามารถแบกรับภาระค่าใช้จ่ายดังกล่าวได้อย่างแน่นอน
(http://mpics.manager.co.th/pics/Images/558000003288902.JPEG)

        ในประเทศไทยเนื่องจากทุกอย่างของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นฟรีหมด ทำให้คนตั้งข้อสังเกตว่าคนจำนวนมากพยายามใช้สิทธิ์นี้อย่างเต็มที พยายามขอยาเกิน ขอยาฟรี มีสตางค์มาผ่าตัดที่โรงพยาบาลรัฐแต่ไปนอนพักฟื้นที่ห้องพิเศษของโรงพยาบาลเอกชน คนไข้เริ่มเรื่องมากและเรียกร้องมากจริงๆ เพื่อนๆ ผมที่เป็นหมอบ่นให้ฟังกันเยอะมาก คนไข้มีความเชื่อว่าได้ยาเยอะๆ แล้วดี ไม่ต้องควักเสียเงินเองสักบาท
       
       คำวิจารณ์คำบ่นนี้ก็มีเหตุมีผลพอสมควร ในสหรัฐอเมริกามีการทดลองตั้งบริษัทประกันสุขภาพแล้วสุ่มคนเข้ากรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไขแตกต่างกัน โครงการวิจัยนี้ชื่อ Rand Health Insurance Experiment ซึ่งศึกษาในช่วงปี 1970-กรมธรรม์บางกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องจ่ายเงินค่าเบี้ยประกันเลย ในขณะที่บางกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายสูงมาก ในทางวิชาการประกันเรียกว่ามี co-insurance rate แตกต่างกัน หาก co-insurance rate เท่ากับ 50% หมายความว่าผู้เอาประกันต้องส่งเบี้ยประกันครึ่งหนึ่งอีกครึ่งหนึ่งบริษัทผู้ว่าจ้างเป็นคนจ่ายให้ อีกส่วนหนึ่งที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายหากไปใช้บริการสุขภาพเช่นไปคลินิคและเข้าโรงพยาบาลเรียกว่าค่าใช้จ่ายส่วนแรก (deductible) เช่น หากในกรมธรรม์ระบุว่า deductible เท่ากับ 10% หากไปพบแพทย์ สถานพยาบาลคิดค่าบริการ 1,000 บาท ผู้เอาประกันต้องเสียค่าใช้จ่ายส่วนแรกเองเท่ากับ 10% * 1,000 บาท หรือ 100 บาท ดังนั้นการมี deductible หรือ co-insurance จะทำให้ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วน เนื่องจากการที่ผู้เอาประกันภัยต้องเสียเงินเองเช่นนี้ก็จะรู้คุณค่ามากขึ้น เช่น การเจ็บป่วยเล็กน้อยที่หายเองได้ เช่น เป็นหวัด หรือท้องร่วงนิดหน่อย สามารถชงน้ำเกลือแร่ดื่มรักษาตัวเองได้ที่บ้านไม่จำเป็นต้องมาโรงพยาบาลก็จะไม่ต้องมาเพราะหากมาโรงพยาบาลจะต้องเสียค่าใช้จ่ายส่วนแรก หรือ deductible
       
       ในกรณีของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยนั้น ผู้เข้ารับบริการรับผิดชอบ deductible= 0% มี co-insurance rate =0% เพราะรัฐบาล เป็นคนออกให้ทั้งหมดจากภาษีอากรของคนไทยประมาณเก้าล้านคน โดยมี สปสช เป็นผู้บริหารเงินก้อนนี้
       
       ในกรณีของประกันสังคมของไทยนั้นลูกจ้างผู้ประกันตนจะมี co-insurance rate = 33.33% เพราะอีก 33.33% นั้นรัฐบาลสมทบ และอีก 33.33% นั้นรัฐบังคับให้นายจ้างจ่ายสมทบให้ ส่วน deductible นั้นเท่ากับ 0 %
       
       ผลการศึกษาขนาดใหญ่ที่ชื่อ Rand Health Insurance Experiment นั้นพบว่าการที่ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยเองบางส่วนหรือจ่ายค่าใช้จ่ายเองบางส่วนส่งผลให้ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ไม่จำเป็นหรือที่ไม่เหมาะสมลงไปเยอะมาก คนไปหาหมอน้อยครั้งลง ข้อค้นพบนี้ทำให้เห็นได้ชัดว่าการที่ต้องจ่ายจะทำให้คนเราไม่ไปใช้บริการมากเกินกว่าเหตุผลอันสมควร อย่างไรก็ตามการศึกษาในระยะหลังได้พบว่าสำหรับคนจนที่เริ่มต้นป่วย (คนจนในอเมริกามักเป็นคนไม่มีงานทำ) การให้คนจนที่เริ่มต้นป่วยไปอยู่ในโปรแกรมประกันสุขภาพที่ต้องจ่ายร่วมด้วยทำให้พวกเขาไม่ไปหาหมอทั้งๆ ที่จำเป็นและไปลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่จำเป็นลงไปด้วย ซึ่งข้อนี้น่าจะทำให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดีและอาจจะนำไปสู่ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในระยะยาว
       
       ทุกท่านคงพอจะมีความคิดในใจว่า
1. ประเทศไทยและรัฐบาลคงแบกรับภาระค่าใช้จ่ายเหล่านี้ต่อไปไม่ไหว

2. การนำความคิดเรื่อง co-insurance หรือ deductible มาใช้กับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะส่งผลให้คนจนไปใช้บริการทางการแพทย์ที่จำเป็นลดลงหรือไม่ (เราไม่ห่วงคนมีสตางค์ที่สามารถจ่ายเงินได้เองอยู่แล้ว แต่คนมีสตางค์เมื่อต้องจ่ายเองบ้างก็น่าจะลดความต้องการใช้บริการค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็นหรือไม่เหมาะสมลงไปได้บ้าง) และ

3. หากเราจะนำเรื่องการจ่ายร่วม (co-pay) มาใช้นั้นน่าจะทำให้ลดภาระทางการคลังลงมาได้ แต่เท่าไหร่จึงเป็นอัตราที่เหมาะสม และเราจะทำอย่างไรในการกำหนดกฎเกณฑ์เพื่อยกเว้น co-pay ดังกล่าวลงให้สำหรับคนที่จนจริงๆ (แล้วจะกำหนดกฎเกณฑ์ว่าจนได้อย่างไร? ด้วยข้อมูลไหน) เพื่อให้คนจนได้มีโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขพื้นฐานและไม่ไปการบังคับให้คนจนต้องลดบริการค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่เหมาะสมและจำเป็นได้อย่างเหมาะสม หรือจะจัดบริการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับคนจนโดยเฉพาะเลยดีหรือไม่

4. จะทำอย่างไรให้คนไทยไม่เจ็บป่วย จะได้ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษามากนัก ซึ่งคำถามเหล่านี้คงต้องมีการศึกษาวิจัยเชิงนโยบายกันต่อไปเพื่อแก้ปัญหาของประเทศ



โดย อ.ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์    18 มีนาคม 2558

หัวข้อ: ๓๐ บาทรักษาได้ทุกโรค กำลังเป็นยาเสพติดเกินขนาดของสังคมไทยและทางแก้ไข
เริ่มหัวข้อโดย: story ที่ 02 พฤษภาคม 2015, 08:38:21

ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เคยเป็นเหตุแห่งความสุขของปวงชนชาวไทยกำลังเปลี่ยนเป็นภาระที่หนักของชาติในขนาดที่ทำให้ชาติไทยล่มสลายได้ สองวันก่อนผมได้พูดคุยกับ อาจารย์หมอ สุวิทย์ วิบูลผลประเสริฐ ทำให้ได้ความรู้ว่า โครงการ ๓๐ บาทรักษาได้ทุกโรค นั้นเป็นเคยเป็นสิ่งมหัศจรรย์ที่แม้กระทั่งนักสาธารณสุขระดับปรมาจารย์ของโลกก็คาดไม่ถึงในความสำเร็จ ท่านบอกว่าในสมัยต้นๆ อาจารย์ของท่านได้เตือนให้ อาจารย์ สุวิทย์ ไปบอกคุณทักษิณให้เลิกโครงการซะเพราะจะทำให้ชาติไทยล้มละลาย อาจารย์ สุวิทย์ ก็ลำบากใจอย่างมากเพราะรู้ว่า อดีตนายกทักษิณเป็นคนไม่ฟังใคร อย่างไรก็ดี ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วงแรกๆ ประสบความสำเร็จมากจนเป็นที่ประหลาดใจ จนฝรั่งท่านนี้ให้เครดิตเป็น มหัศจรรย์ของไทย เพราะใช้งบประมาณน้อยมากในหลักหมื่นล้าน อย่างไรก็ดี อาจารย์สุวิทย์ได้บอกผมว่าในช่วงหลังๆ ค่าใช้จ่ายในงบประมาณของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เริ่มก้าวกระโดดตามคำทำนาย โดยงบประมาณล่าสุดสูงถึง ๑.๔ แสนล้านบาท ด้วยความเป็นห่วงผมได้ปรึกษา อาจารย์ ดร. อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ ให้ลองพยากรณ์ตามวิธีการทางสถิติว่าในอนาคต ค่าใช้จ่ายใน ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะเป็นเท่าไหร่ ก็ได้ผลเป็นดังรูปที่ ๑
(http://mpics.manager.co.th/pics/Images/558000003159401.JPEG)

        ความขัดแย้ง
       
       ผู้เขียนเชื่อด้วยความสนิทใจว่าปัญหานี้เป็นสาเหตุของความขัดแย้งระหว่าง รมต กระทรวงสาธารณสุข (สธ) คนปัจจุบัน และ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เชื่อได้ว่าความขัดแย้งที่เกิดขึ้นเกิดจากปัญหาของ สปสช เป็นปัญหาที่แก้ยาก ทำให้แต่ละคนมองหาวิธีการแก้ปัญหาที่ต่างกัน จนกลายเป็นความขัดแย้งที่ต้องหาทางยุติ ผู้เขียนมีรู้จักทั้งสองท่านในฐานะผู้ร่วมงานในโอกาสต่างๆ และมีประสบการณ์ตรง ทราบดีถึงใจที่ตั้งมั่นในคุณธรรมของทั้ง ๒ ท่าน
       
       เหตุของปัญหาและทางแก้ไข
       
       ๑ ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มสูงขึ้นในการดูแลรักษาผู้ป่วย ได้แก่ ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มสูงขึ้นตามโครงสร้างของสังคม ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มสูงขึ้นตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่เปลี่ยนไป การลักลอบใช้สิทธิ และ ค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยเกินความจำเป็น
       ๒ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการบริหารงาน
       ๓ การรั่วไหลของงบประมาณ
       
       การดูแลรักษาผู้ป่วย
       
       อาจารย์อานนท์ได้กรุณาคำนวณค่าใช้จ่ายต่อหัวให้เห็นตามภาพที่ ๒
(http://mpics.manager.co.th/pics/Images/558000003159402.JPEG)

        จากภาพเห็นได้ว่ามีการเปลี่ยนแปลง ค่าใช้จ่ายต่อหัวแบบก้าวกระโดด ดังนั้นน่าจะทำให้สรุป ปัญหาที่มีผลต่องบประมาณในโครงการมากที่สุดน่าจะเป็นค่าใช้จ่ายที่เพิ่มสูงขึ้นในการดูแลรักษาผู้ป่วย
       
       ในกรณีสังคมไทยที่เปลี่ยนแปลง อาจารย์สุวิทย์ได้อธิบายเพิ่มเติมว่า สังคมไทยเริ่มมีผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นและค่าใช้จ่ายจึงสูงขึ้นเป็นเงาตามตัว ท่านยังได้กล่าวถึงปัญหาสังคมที่แก้ไขได้ยากอีกข้อคือ ผู้ป่วยหลายรายอยู่ในสภาพไม่มีสติรู้ตัว นอนรอให้หัวใจหยุดเต้นและสมองตายหมด ในกรณีแบบนี้สังคมไทยในปัจจุบันญาติมักจะให้แพทย์เลี้ยงร่างกายนั้นๆไว้จนถึงที่สุด ข้อนี้เป็นลักษณะที่แตกต่างจากสังคมพุทธเดิม เช่น ท่านพุทธทาส ก่อนจะเสียชีวิตได้สั่งให้ท่านได้มีโอกาสตายอย่างสงบ ตามธรรมชาติ และไม่หนีความตาย
       
       ในกรณีที่ค่าใช้จ่ายสูงขึ้นเพราะวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยเปลี่ยนไป เช่น การให้ยาลดไขมัน ที่ต้องรับยาตลอดชีวิต หรือ ยาตัวใหม่ๆที่ยังติดสิทธิบัตรมีราคาแพง เป็นต้น
       
       ค่าใช้จ่ายหลายอย่างรั่วไหลและเป็นผลร้ายต่อสังคมไทยมากที่สุด เช่น การลักลอบใช้สิทธิ และ ได้รับการดูแลรักษาเกินความจำเป็น ผลเสียในข้อนี้นอกจากจะทำให้งบประมาณของการดูแลสุขภาพถ้วนหน้าสูงแล้ว สิ่งที่เสียหายกว่าคือเป็นการปลูกฝังนิสัยให้คนไทยเห็นแก่ตัว และขี้โกง แพทย์ที่เป็นเพื่อนของผู้เขียนยืนยันว่า บ่อยครั้งเนื่องจากตรวจฟรีและยาฟรี ผู้ขอรับบริการจะยืนยันที่จะตรวจแบบมากที่สุดเท่าที่ตรวจได้ ถึงแม้แพทย์จะพยายามห้ามแล้วก็ตามเพราะการตรวจและรักษาที่มากเกินไปจะทำให้เกิดโรค ความพิการ แม้กระทั่งถึงแก่ชีวิต ได้เสมอๆ มีการลอบใช้สิทธิ เช่น ผ่าตัดโรงพยาบาลรัฐด้วยสิทธิ ๓๐ บาทแล้วพักฟื้นโรงพยาบาลเอกชน เพราะรู้จักแพทย์ เพื่อนของผู้เขียนอีกท่านวิเคราะห์ให้ฟังว่า คนไทยในอนาคตจะไม่ป้องกันโรคเอดส์ เพราะตรวจรักษาฟรี ผู้เขียนเชื่อว่าผู้อ่านหลายท่านคงจะเห็นภาพอนาคตของชาติว่าจะเป็นอย่างไร
       
       แนวทางการแก้ไขปัญหา
       
       ๑ ในระยะสั้น ผู้เขียนเห็นว่าเป็นหน้าที่ของ สสส หรือ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ ที่ต้องเร่งออกมาตรการ และงบประมาณเพื่อลด ละ เลิก การดูแลรักษาเกินความจำเป็น
       ๒ ในระยะสั้น สธ ต้องออกมาตรการจัดระเบียบการใช้สิทธิอย่างยุติธรรม
       ๓ ในระยะยาว สสส ควรออกมาตรการสร้าง จิตสาธารณะ เพื่อให้สังคมไทยเห็นความจำเป็นในการ ลด ละ เลิก การดูแลรักษาเกินความจำเป็น ไม่ใช่เพียงเพื่อตนเองแต่เพื่อการพัฒนาที่ยั่งยืนของสังคมไทยอีกด้วย
       ๔ ในระยะยาวภาครัฐต้องส่งเสริมงานวิจัยทางด้าน วิทยาศาสตร์การแพทย์แบบครบวงจร เพื่อจะทำให้วงคการแพทย์ไทย มีคำตอบสำหรับสภาพสังคมที่เปลี่ยนไป ไม่ต้องพึ่งพาเทคโนโลยีการดูแลรักษาผู้ป่วย มีทางออกที่ดีกว่าสำหรับผู้ป่วยในสังคมไทย และอาจเป็นโอกาสเพิ่มรายได้จากองค์ความรู้ใหม่ที่ได้จากการวิจัย
       ๕ สุดท้ายเมื่อเงินมีจำกัดต้องมาพิจารณาว่าหลักประกันสุขภาพทั่วหน้าต้องมีขอบเขตไหม ควรจะอยู่ที่ใด แต่ละโรคต้องพิจารณาอย่างถี่ถ้วน ต้องมีความสมดุลจริงๆไม่เป็นภาระแก่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งที่เกี่ยวข้อง
       
       การบริหารและการรั่วไหล
       
       ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการบริหารงาน ในกรณีนี้ ผู้เขียนต้องขอออกตัวว่าไม่มีข้อมูล แต่คาดเดาจากความขัดแย้งที่เกิดขึ้นเกิดจากการขาดทุนของโรงพยาบาลในกำกับของกระทรวงสาธารณสุข (สธ) และ เป็นความเห็นที่ผู้เขียนขออนุญาตเขียนด้วยความเคารพ บุคลากรของทั้ง สปสช และ สธ ส่วนใหญ่เป็นแพทย์ ย่อมจะไม่มีประสบการณ์ทางด้านบัญชี การบริหารทรัพยากรและโลจิสติกส์ ดังนั้นบางแห่งจึงน่าจะมีโอกาสให้ปรับปรุงการบริหารองค์กรให้มีประสิทธิภาพสูงขึ้นและต้นทุนต่ำลง
       
       ทางออก
       
       ในกรณีของของ สปสช ผู้เขียนมีความเห็นว่า สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส) ควรทำการวิจัยอย่างเร่งด่วนเพื่อลดต้นทุนการบริหารของ สปสช และศึกษาการไหลของเงินของ สปสช และเสนอแนวทางตรวจสอบและป้องกันการรั่วไหลของเงิน ในกรณีของ สธ ผู้เขียนมีความเห็นว่าควรใช้ระบบบริหารจัดการความรู้ โดยมีการเก็บข้อมูลว่าโรงพยาบาลไหนทำงานมีประสิทธิภาพสูง วิเคราะห์หาเหตุผล แล้วจึงถ่ายทอดความรู้นั้นๆให้โรงพยาบาลอื่นต่อไป สุดท้ายรัฐบาลควรพิจารณาเรื่องค่าตอบแทนให้เหมาะกับลักษณะงาน เช่น ผู้บริหารของ สปสช เนื่องจากเป็นองค์กรเพื่อสุขภาพ ไม่ใช่หารายได้ ค่าตอบแทนควรจะอยู่ในระดับเดียวกับ ข้าราชการ
       
       ความสามัคคีและมหัศจรรย์ประเทศไทย
       
       เห็นได้ว่าการแก้ปัญหาระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นแทบจะเป็นไปไม่ได้ หากทำได้สำเร็จคงกล่าวได้อย่างเต็มปากว่า ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นเป็นมหัศจรรย์ประเทศไทย ที่เป็นเรื่องท้าทายสังคมไทยอย่างยิ่งเพราะการแก้ปัญหาต้องอาศัยความร่วมมือของคนในชาติทุกภาคฝ่าย หวังว่าคนไทยทุกคนจะระลึกและปฏิบัติตาม พระราชดำรัสของพระบามสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวที่ทรงตรัสว่า “เมืองไทยนี้อยู่ได้ด้วยความสามัคคี ด้วยความเข้มแข็ง ด้วยความเสียสละ”


 ศาสตราจารย์ ดร. นพ. อภิวัฒน์ มุทิรางกูร    16 มีนาคม 2558

หัวข้อ: ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า เรือโนอาที่กำลังจะล่มเพราะประชานิยม แต่จะรอดได้ด้วยแนว
เริ่มหัวข้อโดย: story ที่ 02 พฤษภาคม 2015, 08:39:34

ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าโดยเฉพาะ ๓๐ บาทรักษาได้ทุกโรคเป็นระบบสุขภาพเปรียบเสมือนเรือโนอาที่ทำให้คนไทยทั้งประเทศรับบริการจาก โรงพยาบาลอย่างทั่วถึง อย่างไรก็ตามถ้าปล่อยให้การบริหาร โครงการ ๓๐ บาท เป็นอย่างในปัจจบันโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงผู้เขียนเชื่อว่า ระบบสุขภาพของไทยจะล่มลงอย่างแน่นอน และอาจทำให้สังคมไทยเข้าสู่กลียุค ดัชนีที่ทำให้ผู้เขียนเชื่อว่าปัญหาจะเกิดขึ้นอย่างแน่นอนคือ “การขาดทุนของโรงพยาบาลของรัฐ” ที่เกิดขึ้นในหลายแห่ง ถึงตรงนี้ผู้อ่านคงจะจินตนาการได้ว่า การขาดทุนของโรงพยาบาลจะส่งผลให้ผู้บริหารโรงพยาบาลนั้นๆลดค่าใช้จ่ายต่างๆลง เช่น ลดบุคลากร ลดการสั่งซื้อยา และชุดตรวจต่างๆ หมายความว่า งานบริการทางการแพทย์ก็จะลดลง และเหมือนกับบริษัทที่ขาดทุนทั่วๆไป ถ้าการขาดทุนนี้เกิดขึ้นต่อเนื่อง โรงพยาบาลนั้นๆก็ต้องหยุดให้บริการในที่สุด
       
       สาเหตุของการขาดทุน
       
       ในระยะแรกๆ โครงการ ๓๐ บาทยังให้บริการไม่ทั่วถึง ต่อมาโครงการ ๓๐ บาทได้แพร่หลายจนอาจจะกล่าวได้ว่า คนไทยส่วนใหญ่ได้รับการประกันสุขภาพถ้วนหน้า จาก สวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม และ โครงการ ๓๐ บาท อย่างไรก็ดี เนื่องจาก โครงการ ๓๐ บาทเป็นโครงการประชานิยมของรัฐบาลในระบอบทักษิณ ทำให้ต้องพยายามหาเสียงโดยการให้สิทธิในการรักษามากกว่าค่าใช้จ่ายจริงที่ สปสช สามารถจัดสรรให้ทางสาธารณะสุขได้ นอกจากนี้การปลูกฝังระบอบประชานิยมทำให้ผู้ใช้บริการมักจะเรียกร้องบริการเกินความต้องการเสมอๆ สุดท้ายจากการที่แพทย์และบุคลากรที่มีน้อยกว่าความต้องการทำให้ โรงพยาบาลต้องจัดหา แพทย์และบุคลากรเพิ่มด้วยตนเอง ในขณะที่งบประมาณที่ สปสช จัดให้จัดตามจำนวนผู้ลงทะเบียนรับบริการ ดังนั้นการขึ้นเงินเดือนของแพทย์และบุคลากรเหล่านี้จึงกลายเป็นปัจจัยเพิ่มภาวะขาดทุน เพราะงบประมาณที่ สปสช จัดสรรมีปริมาณคงที่
       
       แนวทางการแก้ไข
       
       การเพิ่มงบประมาณไม่ใช่ทางออก เพราะท้ายที่สุดก็จะถึงทางตัน อาจารย์ ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ จากคณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ ได้เคยทำนายไว้อย่างคร่าวๆว่า งบประมาณของ สปสช จะพุ่งถึง สองแสนล้านบาทภายในสิบปี และจะเป็นภาระของงบประมาณของรัฐอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามรัฐยังน่าจะสามารถจัดสรรงบประมาณให้แก่ระบบประกันสุขภาพได้อีกนานพอสมควร การเปลี่ยนแปลงจึงสามารถที่จะทำอย่างค่อยเป็นค่อยไปได้
       
       ปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง
       
       จากการปรึกษาเพื่อนแพทย์ บุคลากร และผู้เกี่ยวข้องหลายท่านทำให้ผู้เขียนสามารถสรุปได้ว่า”ปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง” เป็นหนทางแก้ไขที่จะทำให้เรือโนอาสุขภาพของไทยขับเคลื่อนได้อย่างมั่นคงตลอดไป พวกเราเห็นว่า ระบบประกันสุขภาพควรจะดำเนินไปได้ด้วยดี มั่นคงและพัฒนาอย่างยั่งยืน ควรจะบริหารด้วยพื้นฐานการบริการที่เป็นสวัสดิการของรัฐ บนข้อมูลสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ มีความพอเพียงไม่ฟุ่มเฟือย และมีภูมิคุ้มกัน (ไม่เกิดสภาวะ โรงพยาบาลขาดทุนอย่างในปัจจุบัน)
       
       ผู้เขียนขอเสนอแนวทางโดยเน้นที่บุคลากรและงานบริการ
       
       บุคลากร
       
       ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วย เพื่อให้บริการทั่วถึง เป็นความรับผิดชอบของรัฐที่จะต้องจัดหา แพทย์ บุคลากรทางการแพทย์และอุปกรณ์การแพทย์ให้เพียงพอ เหมาะสมแก่ความต้องการ ในส่วนนี้ไม่ควรเป็นภาระของงบประมาณในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า
       
       งานบริการ
       
       งานบริการควรทำอย่างมี เหตุผล มีความพอเพียงไม่ฟุ่มเฟือย และมีภูมิคุ้มกัน
       
       • เหตุผล หมายความว่าการจัดการระบบสาธารณสุขควรจะทำตามข้อมูลในภาพกว้าง และจำเพาะในท้องถิ่น การกำหนดเขตสาธารณสุขจะทำให้มีประสิทธิภาพ เพราะความรู้ ข้อมูล จะนำไปสู่การนำไปใช้อย่างทันท่วงที
       
       • พอเพียงและมีภูมิคุ้มกัน ประกันสังคม และ โครงการ ๓๐ บาทมีความต่างกัน ประกันสังคมจะจ่ายร่วมกันสามส่วน ผู้จ้างงาน ผู้รับบริการ และรัฐ โดยลักษณะนี้เป็น ภูมิคุ้มกันส่วนหนึ่งเรียกว่า ร่วมจ่าย หรือ co-pay ทำให้เป็นการลดภาระงบประมาณของภาครัฐลง ในสถานภาพปัจจุบัน ประกันสังคมบริหารโดยมีความพอเพียงและมีภูมิคุ้มกันมากกว่า เช่น มีการกำหนดโรคที่ไม่ครอบคลุม และมีการกำหนดขอบเขตการรักษามากกว่า ๓๐ บาท ดังนั้น จึงควรมีการกำหนดขอบเขตการให้บริการผู้ป่วยในระบบ ๓๐ บาท เช่นกัน
(http://mpics.manager.co.th/pics/Images/558000003510101.JPEG)

        ในกรณี ร่วมจ่ายของ โครงการ ๓๐ บาท น่าจะทำได้ยาก เพราะโครงการ ๓๐ บาทเน้นให้บริการแก่ผู้มีรายได้น้อย หรือมีรายได้ไม่เพียงพอต่อการ ร่วมจ่าย ผู้เขียนและเพื่อนแพทย์ขอเสนอให้ ผู้ใช้บริการในโครงการ ๓๐ บาท ร่วมจ่ายในลักษณะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแทน ได้แก่ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อ ลดโรคตัวเองทำและรักษาโรคหรือลดความรุนแรงของโรคหรือลดการพึ่งพายารักษาด้วยการปรับพฤติกรรม
       
       • ลดโรคตัวเองทำ เช่น ลดเหล้า เลิกบุหรี่ ใส่หมวกกันน็อก ข้ามถนนบนทางม้าลาย ไม่รับประทานปลาดิบจากน้ำจืด ลดชาเขียวใส่น้ำตาล เป็นต้น
       
       • รักษาโรคหรือลดความรุนแรงของโรคหรือลดการพึ่งพายารักษาด้วยการปรับพฤติกรรม เช่น ชนิดอาหารและการออกกำลังกายในผู้ป่วยเบาหวานหรือความดันสูง
       
       สิ่งที่ต้องพิจารณาคือ มาตรการที่จะนำมาใช้ให้เป็น co-pay เช่น ลงทะเบียนอิเล็กทรอนิกส์ ผู้ซื้อบุหรี่ และ ลดสิทธิการรักษาถ้ามีประวัติสูบบุหรี่ เป็นต้น หรือ ลงทะเบียน ออกกำลังกายตามสวนสาธารณะเพื่อรักษาสิทธิ ๓๐ บาท เป็นต้น
       
       จะเห็นได้ว่า มาตรการ co-pay ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนี้เป็นมาตรการที่ดี แต่มีอุปสรรค ได้แก่ การต่อต้านจากผู้รับบริการ และความยุ่งยากในการบริหารจัดการ การต่อต้านจากผู้รับบริการจะลดลงได้ถ้าทำแบบค่อยเป็นค่อยไป ใช้เวลา เช่น ให้เวลา ๑ ปีในการทราบถึงข้อกำหนดนั้นๆ ส่วนความยุ่งยากในการบริหารจัดการ ผู้เขียนเชื่อว่า สปสช สสส และ สธ มีคนเก่งมีความสามารถมากมาย น่าจะหาทางบริหารจัดการให้เกิดขึ้นได้ ผู้เขียนทราบดีว่า การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อสุขภาพที่ดีเป็นความพยายามของทุกฝ่ายทางสาธารณสุขได้มีความพยายามอย่างสูงเพื่อให้ประสบความสำเร็จ การนำเงื่อนไข co-pay มาใช้อาจเป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพก่อให้เกิดสุขภาพดีถ้วนหน้าอย่างแน่นอน


 ศาสตราจารย์ ดร.นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร    23 มีนาคม 2558