การพัฒนาขึ้นมาอีกขั้นของ "ยีนแพ้ยา" เพื่อลดปัญหาระหว่าง "หมอ" และ "คนไข้"
วันนี้ ภาพการ "เดิน" เข้าประตูโรงพยาบาล แต่ต้อง "นอนเปล" กลับบ้าน ก็ยังคงดูเป็นเรื่องทำความเข้าใจได้ยากสำหรับญาติคนไข้ และตัวหมอเองคงเหวี่ยงความรับผิดชอบในฐานะ "แพทย์เจ้าของไข้" ไปไม่พ้น จนปรากฏเป็น "กรณีคนไข้ฟ้องหมอ" ให้เห็นบนหน้าหนังสือพิมพ์มาโดยตลอด
จากข้อมูลของแพทย์สภานับตั้งแต่ปีพ.ศ. 2535 เป็นต้นมามีการร้องเรียนเกี่ยวกับการประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ไม่รักษาตามมาตรฐานอยู่กว่า 2,000 คดี โดยส่วนใหญ่สืบเนื่องมาจากการวินิฉัยโรคเป็นหลัก จนส่งผลถึงกระบวนการรักษา
อีกมุมหนึ่ง สรรพคุณของตัวยาที่นำมาสู้โรคนั้น อาจร้ายกาจถึงขั้นกลายเป็นฆาตกรในมือหมอเอาง่ายๆ ได้เหมือนกัน หากคนไข้ออกอาการ "แพ้ยา"
การค้นหาคำตอบจากคมที่สองของเหล่าแอนติบอดี้ไม่ให้ย้อนกลับมาซ้ำอาการป่วยให้กำเริบ และลดความเสี่ยงของความผิดพลาดในฝั่งผู้รักษาจึงกลายเป็นโจทย์สำคัญอีกข้อสำหรับวงการเภสัชกรรม โดยเฉพาะกลุ่มอาการ Stevens Johnson syndrome (SJS) และ Toxic epidermal necrolysis (TEN) ซึ่งมักเป็นอาการแพ้ที่ปรากฏเป็นลำดับต้นๆ
ส่วนอันตรายแค่ไหน...
"อาการของโรคเหมือนกรณีของคุณดอกรักนั่นแหละค่ะ" ภญ.วิมล สุวรรณเกษาวงษ์ จากศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ยกตัวอย่างกรณี "คุณดอกรัก" ที่แพ้ยาจนเกิดอาการ SJS ทำเธอตาบอด กลายเป็นคดีความเมื่อปี 2548
นั่นคือผลจากการมีรหัสพันธุกรรมที่ไม่เป็นมิตรกับตัวยาที่ใช้รักษา หรือ "ยีนแพ้ยา" นั่นเอง
ไม่มากแต่สำคัญ
นิยามผลอันไม่พึงประสงค์จาก องค์การอนามัยโลก (WHO) อธิบายลักษณะอาการ "แพ้ยา" ว่า เป็นผลการตอบสนองของยาที่เกิดขึ้นโดยไม่ได้มุ่งหวัง และก่ออันตรายต่อมนุษย์เมื่อใช้ยานั้นทั้งๆ ที่ใช้ยาในขนาดปกติ เพื่อการป้องกัน การรักษา หรือการวินิจฉัยโรค
ไม่ว่าจะตัวขึ้นผื่น หน้าบวมตาบวม คลื่นไส้ อาเจียน หรือเวียนหัว อาการเหล่านี้ล้วนแล้วแต่เป็นอาการบ่งชี้ว่า ร่างกายกับยาเริ่มเข้ากันไม่ได้แล้วทั้งนั้น
"เรามักเลี่ยงไม่ค่อยได้ เพราะมันมาพร้อมกับประโยชน์ของยาค่ะ" รศ.วิจิตรา ทัศนียกุล ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เปรยขึ้นในวงประชุมวิชาการประจำปี 2555 สำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ (NSTDA Annual Conference 2012: NAC2012) เมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมา
โดยอาการแพ้สามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลักๆ คือ ขึ้นกับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา (Type A) และ ไม่ขึ้นกับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา (Type B)
"ปัญหาที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่จะอยู่ในประเภทหลัง ที่ไม่ได้ขึ้นอยู่กับปริมาณยา ทำนายไม่ได้ หรือกระทั่งอาจเกิดจากกรรมพันธุ์ของพ่อแม่ ซึ่งในกรณีนี้ จะมีการพบค่อนข้างน้อยกว่า แต่ทุกครั้งที่เจออาการจะค่อนข้างรุนแรง"
ภญ.วิมล อิงรายงานผลของศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพตั้งแต่ปี 2527 จนถึง 2553 มีอยู่ราว 400,000 กรณี โดยเริ่มมีการรายงานเพิ่มมากขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในช่วง 3 ปีหลัง (2551-2553) มีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 2.4 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งไม่ว่าผู้หญิงหรือผู้ชาย กระทั่งช่วงอายุสำหรับอาการไม่พึงประสงค์จากยานี้ก็สามารถเป็นได้ทั้งหมดเหมือนกัน
"เรื่องนี้คงแล้วแต่มุมมอง เพราะดูสถิติอาจจะไม่เยอะ แต่ชีวิตคนก็ประเมินมูลค่าไม่ได้" เธอตั้งข้อสังเกต
ด้าน รศ.วิจิตราเสริมว่า หากเทียบเคียงกับต่างประเทศที่มีอัตราการเสียชีวิตอยู่ราว 5 - 10 เปอร์เซ็นต์ อาจทำให้เกิดข้อสันนิษฐานว่า หรือเพราะคนไทยแข็งแรงกว่าชาวต่างชาติหรือเปล่า
ความจริงก็คือ...
"โรงพยาบาลส่วนใหญ่จะแทงว่า คนไข้หายกลับบ้าน หรือไม่ก็คนไข้ขอกลับบ้าน ซึ่งจริงๆ ก็คือ คนไข้ลาไปตายที่บ้าน ในโครงการเราทำวิจัยอยู่มีหลายคนที่ติดตามเพื่อขอเลือดมาตรวจ ในกรณีที่รายงานบอกว่า คนไข้หาย กลับบ้าน จริงๆ ไม่ใช่ และที่เป็นปัญหาส่วนใหญ่ก็คือ ชั้นผิวหนัง"
เหตุการณ์ดังกล่าวทำให้ประเทศไทยในรายงานขององค์การอนามัยโลกระบุว่า ประเทศไทยมีคนไข้แพ้ยามากที่สุดในโลก พอๆ กับมาเลเซียด้วย แต่ถึงอย่างนั้น ก็ไม่ได้หมายความว่า อาการแพ้ยาจะกลายเป็นอีกหนึ่งฆาตกรร้ายระดับขึ้นบัญชีดำสำหรับสังคมไทย หากได้รับการดูแลเร็ว หรือสามารถรู้ได้เร็ว ก็สามารถป้องกันไม่ให้เกิดอาการรุนแรงตามมาได้ ซึ่งต้องเป็นความร่วมมือจากทุกฝ่าย สถานพยาบาลก็ดี หรือกระทั่งตัวผู้ป่วยเองก็ตาม
"อย่างน้อยจบที่โรงพยาบาลยังดีกว่าจบที่ช่อง 3 ค่ะ" ภญ.วิมลออกความเห็น
เปิดตำรับยา-แพ้
ถึงจะไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่กรณีการแพ้ยาตามตัวเลขการรายงานการแพ้ยาของศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพที่เพิ่มปริมาณแบบก้าวกระโดด ก็ยังถือเป็นโจทย์ข้อใหญ่สำหรับผู้คนในวงการเภสัชกรรมอยู่ดี
"ประเทศในแถบอาเซียน ไทยเราก็ถือว่าค่อนข้างให้ความสนใจกับเรื่องนี้เป็นประเทศแรกๆ วันนี้เรามีระบบที่ดีขึ้น ความตระหนักเรื่องนี้มีมากขึ้น แต่บางอย่างก็สุดที่จะป้องกันได้" ภญ.วิมลยอมรับ
โดยเฉพาะกลุ่มยาที่เข้าข่าย "น่าสงสัย" และมีรายงานอย่างอย่างสม่ำเสมอ อย่าง ยาต้านไวรัส ยาโรคเก๊าต์ และยากันชัก เป็นต้น
"ยากลุ่มซัลฟา (Cotrimoxazole) เมืองนอกก็ใช้ แต่น้อยสำหรับเมืองไทย เพราะมีเรื่องของเอดส์ คนไข้โรคเอดส์จะมีภาวะติดเชื้อแทรกซ้อนเยอะ คนเหล่านี้จะต้องใช้ยาซัลฟาป้องกัน อีกส่วนอาจจะเป็นอคติ เมื่อเจอซัลฟาเมื่อไหร่ก็สงสัยไว้ก่อน ส่วน Allopurinol หรือยาโรคเก๊าต์ วันนี้ที่ยังไม่สามารถเอาออกไปจากท้องตลาดเพราะยังไม่มียาที่มาทดแทนได้ หรือมีก็ราคาสูงซึ่งไม่เหมาะกับประเทศเรา ส่วน Carbamazepine เป็นยากันชัก ซึ่งทั้ง 3 อันนี้ ก็สามารถป้องกันได้ในระดับหนึ่ง เพราะเราสามารถค้นพบเรื่องยีน" เธอแจงผลรายงาน
หรือ Amoxycillin ที่หลายคนแปลกใจ ก็มีหลักฐานทางวิชาการหลายแห่งที่ยืนยันถึงความเป็นไปได้ กระทั่ง ยารักษาอาการปวดข้อปวดกระดูกที่ใช้กันเป็นประจำอย่าง Ibuprofen ก็เข้าข่าย
นอกจากนี้ ยังมีชนิดยาประเภท "แพ็คคู่" ซึ่งกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ สามารถมั่นใจได้ว่าไม่ตัวใดก็ตัวหนึ่งที่ก่ออาการแพ้
"ที่พบคู่กันบ่อยๆ ทั่วไปจะเป็น ยาเอดส์กับยาซัลฟา ซึ่งเป็นธรรมดา เพราะคนไข้ต้องกินคู่กัน จึงมีสิทธิเกิดได้ทั้งคู่ อีกตัวก็คือ Allopurinol กับ Colchicine ยาโรคเก๊าต์กับยารักษาอาการปวดจากอาการเก๊าต์ อีกตัวก็คือ ยาฆ่าเชื้อรากับซัลฟา ซึ่งคนไข้โรคเอดส์ก็มีโอกาสติดเชื้อรา และสาเหตุที่พบซัลฟาอยู่ไปทั่ว เพราะมีข้อมูลทางวิชาการระดับหนึ่งว่า สูตรโครงสร้างแบบนี้โอกาสจะเกิดได้" เภสัชกรหญิงคนเดิมยกตัวอย่าง
และปัญหาที่มักพบตามมาหลังจากอาการแพ้ยาก็คือ การฟ้องร้อง
"อย่างกรณีของคุณดอกรักเมื่อปี 2548 หรือน้องต้นกล้า ยังมีอีกหลายคดีที่คนไข้แค่หยอดตาแล้วเกิด SJS เหตุการณ์แบบนี้ป้องกันได้ไหม เพราะเชื่อแน่ว่า คงไม่มีใครอยากให้เหตุการณ์อย่างนี้เกิดขึ้น ดูเมืองนอกจะมีสำนักทนายความที่เขียนประกาศหน้าเว็บอย่างชัดเจน ว่าถ้าคุณเป็นคนที่ได้รับผลกระทบจากการใช้ยา เข้ามาหาเราแล้วจะหาทางเครมหมอให้ รายได้จากศาลสั่งเดี๋ยวแบ่งกัน" รศ.วิจิตรา เล่าถึงสถานการณ์ปัจจุบันที่กลายรูปเป็นธุรกิจไปแล้วในต่างประเทศ
ถึงแม้ในอดีต สาเหตุจากการแพ้ยาจะยังไม่สามารถระบุรายละเอียดได้อย่างชัดเจน ทำให้สิ่งที่กระบวนการรักษาสามารถทำได้ก็คือ การเฝ้าระวังในแง่กรรมพันธุ์ ซึ่งก็ไม่ได้รับรองผลว่า หากพ่อแม่มีอาการแพ้ยาแล้วลูกจะต้องแพ้ยาด้วยเสมอไป
แต่จนถึงวันนี้ ความก้าวหน้าทางเภสัชพันธุศาสตร์ ได้มีส่วนสำคัญในการคัดแยก-ระบุลักษณะจำเพาะของตัวยีนที่อยู่ในร่างกายคนเรา ซึ่งมีผลกับตัวยาในกลุ่มเสี่ยง เพื่อลดทอนอันตรายจากการแพ้ได้มากขึ้น นั่นเอง
"จีโนม" บ่งภูมิ
"การถอดรหัสพันธุกรรมออกมา 3,000 ล้าน เบส base สิ่งที่ได้ก็คือ ข้อมูลที่เกี่ยวกับ โรคหายาก (Rare Disease) ทำให้ตอนนี้เรามีความสามารถป้องกันเหตุการณ์เหล่านี้ได้อยู่บ้าง" รศ.วสันต์ จันทราทิตย์ หน่วยไวรัสวิทยาและจุลชีววิทยาโมเลกุล โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดลเผยถึงความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่เข้ามาช่วยในเรื่องของการคัดกรองยีนที่มีลักษณะบ่งชี้ความเสี่ยงดังกล่าว
"มียาหลายตัวที่ชัดเจนมากว่าคนๆ นั้นมีความเสี่ยงในยีนส์ลักษณะแบบนี้ต้องแพ้แน่ๆ" เขายืนยัน
สิ่งที่ รศ.วสันต์ กำลังทำก็คือ Human genome project and personalized medicine เพื่อรวบรวมข้อมูลพันธุกรรม เก็บเป็นฐานข้อมูลเพื่อเทียบเคียงเอกลักษณ์จำเพาะที่อาจส่งผลต่อการแพ้ยา
"เคสที่ต้องถอดก็ประมาณ 100 -1,000 คนครับ"
รศ.วสันต์อธิบายว่า ต่อ 1 คน จะสามารถถอดรหัสพันธุกรรมออกมาทั้งหมด 90,000 ล้าน Gb หรือประมาณ กระดาษเอสี่เรียงซ้อนกัน 130 เมตร (ความสูงเท่ากับตึก 33 ชั้น) ซึ่งจากข้อมูลรหัสพันธุกรรมจะนำไปเทียบเคียงฐานข้อมูล ก่อนจะประมวลผลเกี่ยวกับความเสี่ยงออกมา จาก Base ต่างๆ ของข้อมูล
"ถ้าเปรียบเทียบการถอดรหัส คนเรามีความแตกต่างกันอยู่ 0.1 เปอร์เซ็นต์ เวลาถอดรหัสจะมี Template ของคนมาวางอยู่ แล้วเราก็แค่ถอดรหัสออกมาวางแปะลงไป ส่วนยีน X ส่วนใหญ่จะเหมือนกันอยู่แล้ว เพียงแต่ไส้ในจะมีบางตัวที่ต่าง เราก็จะมาดูตัวที่ต่างกัน 0.1 เปอร์เซ็นต์ หรือ 3 ล้าน Base"
เพื่อเปรียบเทียบยีนที่อาจส่งผลกับตัวยาก็จะทำให้รู้ถึงความเสี่ยง หรือโอกาสที่ผู้ป่วยจะแพ้ยา อีกทั้งยังทำให้สามารถเลือกยาที่ตรงกับอาการเพื่อให้การรักษาเพิ่มประสิทธิภาพมากขึ้นอีกด้วย
ความก้าวหน้าในการศึกษายีน HLA-B* 1502 ที่มีผลต่อการแพ้ยา Carbamazepine ยีน HLA-B* 5801เป็นมาร์กเกอร์ (Marker)ในการตรวจ SJS หรือ TEN ใน Allopurinol ยีน HLA-B* 5701 กับ Abacavir ดูจะทำให้ตัวคนจ่ายยา และคนไข้ลดความเสี่ยงในการเกิดปัญหาจากตัวยาได้ในระดับหนึ่ง
"การตรวจไม่ยากนะคะ สามารถทำได้หลายวิธี เช่น เจาะเลือด เยื้อบุกระพุ้งแก้ม ตัดเล็บ รากผม ส่งแล็บเพื่อสกัดดีเอ็นเอ เพิ่มจำนวนยีนที่ต้องการตรวจ ก็จะเห็นผลการตรวจว่าบวกหรือลบ คุณหมอก็จะจ่ายยาตามลักษณะทางพันธุกรรมของคนไข้เพื่อไม่ให้เกิดการแพ้ยา" รศ.วิจิตราเสริม
หรือแม้แต่ฉลากยาในปัจจุบันก็มีระบุถึงชนิดของยีนที่พึงระวังกับตัวยาเพื่อเป็นช่องทางให้ผู้บริโคเข้าถึงข้อมูลได้อีกทางหนึ่งเช่นกัน
ปัจจุบัน ถึงจะเป็นที่รู้กันดีว่าเทคโนโลยีด้านเภสัชพันธุศาสตร์มีส่วนช่วยระบุ "ยีนแพ้ยา" ในตัวผู้ป่วยค่อนข้างมีประสิทธิภาพ แต่ในประเทศไทยเองกลับมีบุคลากรในสาขานี้อยู่ไม่มากนัก
"อย่างที่โรงพยาบาลรามาฯ เองก็มีนะ ตรวจอยู่เหมือนกัน แต่ก็เป็นประเภทที่ว่า คางเหลืองแล้ว หรือเสียชีวิตแล้วมาตรวจคอนเฟิร์มว่ามียีนแบบนี้หรือไม่ เพื่อยืนยันว่าโรงพยาบาลจะจ่ายเงินชดเชย เยียวยา ว่าแพ้ยา" รศ.วสันต์ เล่นมุขตลกร้าย
แต่เขาก็ยังแสดงความหวังว่าในอีก 5 ปีข้างหน้า การถอดรหัสพันธุกรรมเพื่อตรวจระบุยีนแพ้ยาในตัวคนไทยจะสามารถทำได้อย่างสะดวกสบายมากขึ้นด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี และค่าใช้จ่ายที่ถูกลง
เมื่อเทียบเคียงผลรายงานวิจัยเบื้องต้นของการประเมินความคุ้มค่าทางการแพทย์ของการให้บริการตรวจคัดกรองยีน HLA-*B 1502 เพื่อป้องกันผื่นแพ้ยารุนแรง จาก โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) จะระบุไว้ค่อนข้างชัดเจนว่า คุ้มค่าสำหรับการส่งเสริม
น่าจะเป็นความหวังสำคัญทั้งตัวคนรักษา และคนรับการรักษาเองในการลดความเสี่ยงในเรื่องตัวยา รวมทั้งการฟ้องร้องให้ลดน้อยลงด้วยอีกทางหนึ่ง
โดย : ชัยณรงค์ กิตินารถอินทราณี
กรุงเทพธุรกิจ 5 เมษายน 2555
