การศึกษาสถานการณ์ สภาพปัญหาของระบบบริการสุขภาพปัจจุบัน ที่ได้รับผลกระทบจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อจัดทำข้อเสนอการปรับปรุงในภาพรวม แบ่งเป็นสามส่วน คือ อาการแสดงออกที่พบบ่อยในระบบบริการสุขภาพ การวิเคราะห์สาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้อง และการนำเสนอแนวทางแก้ไข
อาการแสดงออกที่สำคัญของระบบบริการสุขภาพ ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ ที่ได้จากการทบทวนสถานการณ์ พบปัญหาสำคัญ คือ
1) การดำเนินงานเพื่อให้เกิดหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ
2) ความขัดแย้งระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ
3) ปัญหาคุณภาพบริการ ทั้งระบบประกันคุณภาพ คุณภาพมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยให้ครอบคลุมทั้ง 3 มิติ คือ ได้รับบริการตามสิทธิ รวดเร็ว และการต้อนรับ รวมทั้งระบบการ ส่งต่อ การสนับสนุนทางการเงินที่เพียงพอต่อการจัดบริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน และขาดกลไกที่ลดภาระความเสี่ยงทางการเงินให้กับหน่วยบริการที่ชัดเจน
4) การวางแผนกำหนดเครือข่ายหน่วยบริการ ทั้งเขตชนบทและเขตเมือง ที่ชัด
5) ความไม่ชัดเจนของการกำหนดขอบเขตชุดสิทธิประโยชน์ ทำให้มีช่องว่างของการใช้บริการตามสิทธิของประชา
6) ขาดการจัดการและการทำงานในส่วนของบริการสาธารณสุขที่มุ่งให้เกิดแผนงานโครงการที่มีประโยชน์ ในระดับประชากร ไม่ใช่ระดับปัจเจก
จากการวิเคราะห์สาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องและสำคัญต่อระบบบริการสุขภาพ พบว่ามีสาเหตุและปัจจัยที่สำคัญ คือ
1) กรณี การจัดบริการในระดับปฐมภูมิ พบว่ากำลังคนในการทำงานไม่เพียงพอกับภาระงานและศักยภาพและคุณภาพไม่เพียงพอ
2) กรณี ระบบการส่งต่อ ที่ยังขาดแรงจูงใจที่เหมาะสม ถูกต้อง ในการส่งต่อผู้ป่วย รวมถึงการปรับปรุงในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
3) การจัดสรรเงินให้แก่หน่วยบริการ
4) การบริหารจัดการเรื่องการพัฒนาและกระจายโครงสร้างพื้นฐานระบบบริการสุขภาพในภาพรวมทั้งประเทศในระยะยาว ทั้งภาครัฐและเอกชน จะต้องมีการปรับบทบาทให้ชัดเจน ตามภารกิจเพื่อลดความขัดแย้ง
5) ขาดการให้ข้อมูลที่ครอบคลุมและถูกต้องกับประชาชน ในเรื่อง ชุดสิทธิประโยชน์ของการใช้บริการ การเลือกหน่วยบริการ เพื่อป้องกันมิให้เกิดความคาดหวังที่เกินจริง และนำไปสู่ความขัดแย้ง
ข้อเสนอต่อการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิเพื่อให้สามารถเน้นงานเชิงรุกได้อย่างมีประสิทธิภาพและประสิทธิผล มากขึ้น ดังนี้
1) มีการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานและอัตรากำลังของหน่วยบริการ ให้เป็นไปตามมาตรฐาน และสอดคล้องกับจำนวนประชากรที่ดูแล และภาระงานที่รับผิดชอบอย่างจริงจังและต่อเนื่อง
2) มีวิธีการจัดสรรเงินให้กับงานสร้างเสริมสุขภาพ โดยมีการจัดประเภทของกลุ่มงานที่ชัดเจน
3) การจัดบริการของหน่วยบริการปฐมภูมิ ควรเน้นให้มีการดูแลผู้ป่วยแบบผสมผสาน ทั้งด้านการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค มีแผนการดูแลประชากรที่รับผิดชอบอย่างต่อเนื่อง ชัดเจน
4) รูปแบบการบริการจัดการหน่วยบริการปฐมภูมิ ไม่ควรเน้นเชิงธุรกิจหรือใช้ระบบการแข่งขันแบบเสรี เพราะจะทำให้บริการเป็นไปในลักษณะการค้นเพื่อให้ได้ประโยชน์ทางธุรกิจมากกว่าเรื่องสุขภาพ
และข้อเสนออื่นๆ ต่อการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ
1) ปรับแยกระบบการจัดสรรเงิน Non-UC ออกมาจากงบประมาณเพื่อการซื้อบริการที่ชัดเจน แต่มีการวางแผนการทำงานร่วมกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับองค์กรบริหารกองทุนประกันสุขภาพ เพื่อป้องกันปัญหาช่องว่างการทำงาน เพื่อไม่ให้เกิดภาระทางการเงินแก่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมากเกินไป
2) ปรับปรุงการจัดสรรและการจัดการในส่วนของกระทรวงสาธารณสุข ดังนี้ ยกเลิกการรวมเงินเดือนส่วนกลาง ให้จัดสรรเงินให้แก่หน่วยบริการระดับอำเภอตามสัญญาที่ทำไว้กับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สร้างกลไกการจัดระบบ Reinsurance ในระดับจังหวัด และหรือระดับประเทศ เพื่อรับภาระความเสี่ยงให้กับหน่วยบริการ พัฒนาระบบเครือข่ายบริการสุขภาพ รัฐและเอกชน ทุกระดับ พื้นที่ โดยมีแผนปรับปรุงการกระจายหน่วยบริการและบุคลากรที่ชัดเจน ในระยะยาว และมีระบบจัดสรร Contingency Fund เพื่อไม่ให้กระทบขวัญและกำลังใจในระยะเปลี่ยนผ่าน สร้างระบบข้อมูลข่าวสารเพื่อสะท้อนต้นทุนค่าใช้จ่ายในการจัดบริการที่โปร่งใส มีประสิทธิภาพ พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยแบบ Case-management รวมทั้งระบบปรึกษาหารือทางไกล และพัฒนาคุณภาพระบบบริการอย่างจริงจังและต่อเนื่อง
3) พัฒนากลไกการทำงานในระดับหน่วยบริการและส่วนกลางเพื่อป้องกันและลดข้อขัดแย้งระหว่างผู้ให้บริการกับ ผู้รับบริการ และแก้ไขกฎหมายมาตรา 42 โดยเร็ว พร้อมสร้างความเข้าใจในหมู่ประชาชน และผู้เกี่ยวข้องกับมาตรา 41 และ
4) พัฒนาระบบข้อมูลข่าวสารเพื่อเสริมสร้างศักยภาพผู้รับบริการและคุณภาพและประสิทธิภาพของผู้ให้บริการ
5) ควรมีการจัดทำยุทธศาสตร์เพื่อรองรับการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น อย่างเป็นระบบ ทั้งด้านการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพ และการจัดบริการ เพื่อให้ท้องถิ่นและภาคประชาชนมีส่วนร่วมในการจัดระบบประกันสุขภาพมากขึ้น
ชื่องานวิจัย ระบบบริการสาธารณสุขกับการประกันสุขภาพ: ปัญหา และข้อเสนอในภาพรวม
ชื่อผู้วิจัย สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ และคณะ
แหล่งทุน สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
ปีที่พิมพ์ 2548
