ในปีพ.ศ. 2545 ประเทศไทยได้มีการประกาศใช้พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 โดยได้บัญญัติว่าประชาชนทุกคนมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขโดยเสมอภาค เท่าเทียมและมีมาตรฐาน โดยผู้ยากไร้ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่ในพระราชบัญญัติเดียวกันนี้ ก็ได้มีการยกเว้นว่า ประชาชนที่ได้รับสวัสดิการข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ สวัสดิการข้าราชการส่วนท้องถิ่นหรือประกันสังคม จะไม่ได้รับสิทธิตามพระราชบัญญัตินี้
ที่มาของการเสนอพระราชบัญญัตินี้ มาจากแนวคิดของผู้ก่อตั้งชมรมแพทย์ชนบทที่มีนพ.ประเวศ วสี เป็นผู้นำกลุ่ม โดยมีนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ได้นำเสนอต่อพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร หัวหน้าพรรคไทยรักไทย นายกรัฐมนตรีในขณะนั้น เห็นชอบกับแนวคิดนี้ และได้มีการตราพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ใช้บังคับ
นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ได้รับการแต่งตั้งให้เป็นเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)เป็นคนแรก และรัฐบาลได้จัดสรรงบประมาณค่ารักษาพยาบาล หรือที่เรียกว่า“ค่าบริการสาธารณสุข” เป็นค่าเหมาจ่ายรายหัวต่อปี คิดเป็น 1,200 บาทต่อหัวต่อปี โดยรัฐบาลจ่ายเงินนี้เข้าสู่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งจะเป็นผู้จ่ายเงินให้แก่ “หน่วยบริการ” คือโรงพยาบาลหรือคลินิกต่างๆ ที่ได้ลงทะเบียนเป็น “หน่วยบริการ” กับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
หลังจากมีพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว มีปัญหาต่างๆ เกิดขึ้นในระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขมากมาย ทั้งปัญหาเรื่องการเงิน งบประมาณ ปัญหาบุคลากรทางการแพทย์ลาออกมากขึ้น มีการฟ้องร้อง/ร้องเรียนบุคลากรทางการแพทย์มากขึ้น จำนวนผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นอย่างมากมายหลายสิบเท่า ส่วนโรงพยาบาลก็ขาดแคลนทั้งเงิน คน และสิ่งของในการทำงานที่ไม่ได้รับงบประมาณในการพัฒนา ในขณะที่สปสช.มีบุคลากรเพิ่มมากขึ้นหลายเท่า มีการกำหนดกฎระเบียบในการใช้ยาและทำโครงการตรงในการรักษาประชาชนที่เรียกว่า Vertical program หลากหลายโครงการ เพื่อให้เงินเพิ่มสำหรับโรงพยาบาลหรือคลินิกที่จะเข้าร่วมในโครงการนั้นๆ
วันที่ 12 มีนาคม 2553 ทางแพทยสภาซึ่งได้ติดตามปัญหาการขาดแคลนบุคลากรในระบบบริการสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข ได้จัดการสัมมนาเรื่อง “แปดปีภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ความสำเร็จ ปัญหา อุปสรรค และความท้าทายในการพัฒนา” โดยคณะอนุกรรมการพิจารณาปรับเปลี่ยนเงินเดือนและค่าตอบแทนแพทย์ในภาคราชการ แพทยสภา
การสัมมนาครั้งนั้นผู้เขียนบทความนี้ ในฐานะผู้รับผิดชอบในการจัดการสัมมนา ได้รับฟังข้อเท็จจริง ความคิดเห็นและมุมมองต่างๆ ของวิทยากร และผู้เข้าสัมมนา ซึ่งมี 3 เรื่องสำคัญๆเกี่ยวข้องกับระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขของประเทศไทย ที่เป็นผลจากการบัญญัติพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ดังต่อไปนี้
1.จุดเริ่มต้นการเปลี่ยนแปลงระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขของประเทศไทย
2.การเงินการคลังของระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข
3.ปัญหาที่เกิดขึ้นในกระทรวงสาธารณสุขจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
1.จุดเริ่มต้นการเปลี่ยนแปลงระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขของไทย
ร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ให้ออกมาเป็นกฎหมายใช้บังคับ ทำให้เกิดจุดเริ่มต้นในการเปลี่ยนแปลงในระบบการบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขในประเทศไทยอย่างสำคัญ กล่าวคือ ก่อนที่จะมีพ.ร.บ.ฉบับนี้ การบริการสาธารณะด้านการแพทย์และสาธารณสุขนั้น อยู่ภายใต้การบังคับบัญชาของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข โดยมาตรา 42 แห่งพระราชบัญญัติปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม ได้กำหนดให้กระทรวงสาธารณสุข มีอำนาจหน้าที่เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกัน ควบคุมและรักษาโรคภัย การฟื้นฟูสมรรถภาพของประชาชน และราชการอื่น ตามที่มีกฎหมายกำหนดให้เป็นอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุข หรือส่วนราชการที่สังกัดกระทรวงสาธารณสุข
แต่ในปีพ.ศ. 2545 มีสิ่งแปลกปลอมเกิดขึ้น คือมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือสปสช.ขึ้นมา ตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 สำนักงานแห่งนี้ ไม่ได้มีฐานะเป็นกระทรวง ทบวง กรม ใดๆเลย นายกรัฐมนตรีไม่ใช่ผู้บังคับบัญชาของเขา รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขก็ไม่ใช่ผู้บังคับบัญชา เนื่องจากในพระราชบัญญัติฉบับนี้ ได้เขียนไว้ว่า ให้มีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอยู่ภายใต้การกำกับดูแลของรัฐมนตรี ความหมายของคำว่ากำกับ หมายถึงดูแลเฉพาะความชอบด้านกฎหมาย ส่วนคำว่าบังคับบัญชาหมายถึงดูแลทั้งความชอบด้านกฎหมาย ดุลพินิจ นโยบาย
ฉะนั้น ตามพระราชบัญญัตินี้ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถกำหนดนโยบายที่เกี่ยวกับเรื่องสปสช.ได้ กระทรวงสาธารณสุขต้องการจะทำอะไร ถ้าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่เห็นด้วย กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถทำได้ ไม่มีเงินทำงาน เอกภาพในการบริหารงานของกระทรวงสาธารณสุขมันหายไป สปสช.ไม่อยู่ในกรอบตามกฎหมายที่จะต้องทำตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขเลย จะทำตามก็ได้ ไม่ทำก็ได้ นับว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมจริงๆ
รัฐมนตรีและปลัดกระทรวงสาธารณสุข ไม่สามารถกำหนดนโยบายใดๆ ถ้าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่เห็นด้วย นายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีไม่ได้มีจุดเกาะเกี่ยวในอำนาจที่จะบังคับบัญชาหรือสั่งการใดๆต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช.ได้เลย
มีกฎหมายอยู่ข้อหนึ่งบอกว่า สปสช.ต้องส่งงบดุลรายการใช้จ่ายเพื่อให้คณะรัฐมนตรีเสนอต่อสภา โดยผ่านทางรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข สิ่งที่รัฐมนตรีทำได้คือตรวจการใช้งบ แต่ไม่สามารถตรวจสอบควบคุมการ ใช้อำนาจของสปสช.ได้ เช่น บัญชีเงินเดือน กำหนดการซื้อยาได้รวบอำนาจมาทำเอง การรักษาพยาบาลของแพทย์ถูกแทรกแซง โดยมีการกำหนดว่าให้ใช้ยาอะไร การจ่ายเงินค่าบริการสาธารณสุขจ่ายไม่ครบตามที่โรงพยาบาลได้ใช้จ่ายจริง
ขณะที่สปสช.มีเงินมากำหนดโครงการใหม่ๆเพิ่มเติมในการให้บริการสาธารณสุขแก่ประชาชน มีเงินให้ค่าตอบแทนเป็นพิเศษแก่บุคลากรทางการแพทย์ที่ไปทำงานตามโครงการพิเศษของสปสช. และสปสช.มีบุคคลากรมากมาย แต่ไม่ทำงานเองในหลายๆเรื่อง เช่น เอาเงินไปจ้างคนนอกสปสช. มาทำงานต่างๆ อาทิ งานวิจัย การตรวจมาตรฐานคุณภาพสถานบริการ เช่น ศูนย์การแพทย์เฉพาะทางโรคหัวใจ
หรือการที่สปสช.มีหน้าที่จ่ายเงินช่วยเหลือประชาชนผู้ได้รับความเสียหายจากบริการสาธารณสุขตามมาตรา 41 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 สปสช. จ่ายเงินไปเพียง 0.01 % ของงบประมาณเฉพาะส่วนนี้ ทำให้ประชาชนบางกลุ่มอ้างว่า การที่สปสช.จ่ายเงินเพียงไม่เกินรายละ 200,000 บาท ทำให้ประชาชนมีเงินไม่พอใช้จ่ายในการดำรงชีวิต จึงพยายามกดดันรัฐบาลให้ออกพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข โดยอ้างว่าสปสช.จ่ายเงินตามม. 41 น้อยเกินไป
นายสุกฤษฏิ์ กิตติศรีวรพันธุ์ นักกฎหมายมหาชน วิทยากรในการสัมมนา ได้กล่าวไว้ว่า ไม่มีประเทศประชาธิปไตยที่ไหนในโลก ที่รัฐมนตรีไม่สามารถสั่งการหน่วยงานที่ทำงานตามภาระงานในสายงานการบริหารของตนเองได้
รัฐมนตรีมีหน้าที่บังคับบัญชาและจัดการบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขแก่ประชาชน แต่ไม่มีอำนาจที่จะสั่งใช้เงินในการดำเนินการตามนโยบายได้ รัฐมนตรีและปลัดกระทรวง ไม่สามารถบริหารงบประมาณได้ตามแนวนโยบายของรัฐบาล เนื่องจากสปสช.มีอำนาจในการควบคุมการใช้เงิน รัฐมนตรีมีเพียง คนละ 1เสียงในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเท่านั้น
โดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะเป็นผู้กำหนดการใช้เงิน โดยที่คณะกรรมการเหล่านี้ ก็ไม่ได้เป็นตัวแทนของประชาชน ไม่ได้รับการคัดเลือกจากประชาชน ไม่มีความเกี่ยวโยงกับส.ส. ไม่ต้องผ่านการคัดเลือกใดๆ ไม่ต้องผ่านการสอบความรู้ความสามารถทางวิชาการเหมือนข้าราชการ กล่าวคือ สปสช.ไม่ได้เป็นตัวแทนของประชาชน ไม่อยู่ภายใต้การควบคุมของทั้งฝ่ายการเมืองหรือฝ่ายข้าราชการ แต่บริหารงบประมาณมากมาย และเป็นสิ่งแปลกปลอมของกระทรวงสาธารณสุข ที่ทำให้การทำงานบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขของประเทศไทยมีปัญหามายาวนานถึง 9 ปีแล้ว
ภาพจาก exactdata.net
ภาพจาก exactdata.net
2.การเงินการคลังของระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข
ดังที่กล่าวแล้วว่ากระทรวงสาธารณสุข เป็นหน่วยงานหลักของประเทศในการที่จะจัดการให้มีบริการสาธารณะด้านการแพทย์และสาธารณสุขแก่ประชาชนทุกคน (ยกเว้นประชาชนบางคนที่เลือกไปใช้บริการจากภาคเอกชน) ซึ่งในการบริหารจัดการในเรื่องนี้ กระทรวงสาธารณสุขควรได้รับงบประมาณ เพื่อจัดหาสิ่งที่จำเป็นเหมาะสมและเพียงพอ ในการดำเนินการให้เหมาะสม มีมาตรฐาน ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ รวมทั้งต้องมีงบประมาณในการ จัดหา ปลูกสร้าง ซ่อมแซม พัฒนาอาคารสถานที่ วัสดุ ครุภัณฑ์ เวชภัณฑ์ เครื่องมือแพทย์ รวมทั้งเทคโนโลยีที่ทันสมัย กระทรวงสาธารณสุขควรได้รับการจัดสรรบุคลากรตามระบบราชการให้มีจำนวนที่เหมาะสม เพียงพอ มีความรู้ความเชี่ยวชาญและทักษะที่ทันสมัย ในการรับผิดชอบชีวิตและสุขภาพของประชาชน
ก่อนหน้านี้กระทรวงสาธารณสุขได้รับงบประมาณในการดำเนินการตามภาระที่ต้องรับผิดชอบทั้งในยุคก่อนและหลังระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากน้อยแค่ไหนและอย่างไร
1.งบประมาณก่อนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ก่อนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ งบประมาณในการดำเนินการของกระทรวงสาธารณสุข ได้รับมาจากแหล่งที่สำคัญๆดังนี้
1) งบประมาณแผ่นดิน ซึ่งจะรองรับภาระการทำงานในการดำเนินงานทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นการก่อสร้างและพัฒนาอาคารสถานที่ จัดหาสิ่งจำเป็นในการดำเนินงาน รวมทั้งเงินเดือนให้แก่บุคลากรและข้าราชการทั้งหมด
ก่อนจะเริ่มระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ งบประมาณแผ่นดินด้านสาธารณสุขประมาณ 64,500 ล้านบาท โดยงบประมาณด้านสาธารณสุขจะเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยประมาณ 4.7 % ต่อปี และงบประมาณกระทรวงสาธารณสุขนั้นมากกว่า 90 % ของงบประมาณสาธารณสุขทั้งหมดของประเทศ
2) เงินค่าบริการทางการแพทย์ โดยโรงพยาบาลเรียกเก็บเงินจากประชาชนที่มารับการตรวจรักษาจากโรงพยาบาล (ในราคาถูก ถือว่าเป็นสวัสดิการแก่ประชาชน) เงินเหล่านี้ เรียกว่าเงินบำรุงโรงพยาบาล ซึ่งผู้บริหารโรงพยาบาลสามารถนำเอาเงินเหล่านี้ ไปใช้จ่ายหมุนเวียนในการทำงานได้ตามระเบียบของทางกระทรวงสาธารณสุข
3) เงินจากโครงการช่วยเหลือประชาชนผู้มีรายได้น้อย และรายได้จากบัตรประกันสุขภาพ ครอบครัวละ 500 บาท
เนื่องจากบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขนี้ เป็นบริการที่มีราคาถูก เพื่อประชาชนทั่วไปสามารถมาใช้บริการได้ แต่ก็ยังมีประชาชนที่ยากจนไม่สามารถจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลเรียกเก็บได้ รัฐบาลจึงได้จัดสรรงบประมาณสำหรับค่าบริการของประชาชนที่มีรายได้น้อย จัดสรรให้แก่โรงพยาบาลเพิ่มเติมจากงบประมาณทั่วไป เพื่อช่วยให้โรงพยาบาลมีเงินซื้อยาและเวชภัณฑ์เพื่อให้บริการรักษาพยาบาลแก่ประชาชนที่ยากจน
กระทรวงสาธารณสุขยังได้จัดโครงการบัตรประกันสุขภาพโดยสมัครใจสำหรับประชาชนทั่วไป โดยซื้อบัตรประกันสุขภาพครอบครัวละ 500 บาท
4) เงินบริจาค ประชาชนไทยที่มีเงิน มักจะชอบทำบุญ บริจาคทาน เพื่อบำรุงศาสนา โรงเรียน และโรงพยาบาล โรงพยาบาลส่วนใหญ่มักจะตั้งมูลนิธิ เพื่อรับบริจาคเงินจากประชาชนหรือองค์กรสาธารณกุศล หรือองค์กรเอกชน หรือจัดกิจกรรมต่างๆเพื่อหารายได้ให้แก่มูลนิธิ ซึ่งจะนำเงินเหล่านี้ไปใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วย หรือ ช่วยในการพัฒนาโรงพยาบาลในด้านต่างๆ เพื่อจะทำให้โรงพยาบาลมีศักยภาพในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยให้ดีขึ้น
2.งบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขภายหลังระบบหลักประกันสุขภาพ
งบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขหลังจากมีระบบหลักประกันสุขภาพแล้วลดลงอย่างมาก เมื่อเทียบสัดส่วนกับงบประมาณสาธารณสุขทั้งหมด กล่าวคือ รัฐบาลจ่ายเงินงบประมาณด้านการสาธารณสุขของประเทศเพิ่มขึ้นมากกว่าเดิมในอัตรามากกว่า 12 % ต่อปี แต่กระทรวงสาธารณสุขจะได้รับงบประมาณเป็นอัตราส่วนลดลง เหลือน้อยกว่า 50 % ของงบประมาณสาธารณสุขทั้งประเทศ จนลดเหลือเพียง 42 % ในปีพ.ศ. 2552 และเหลือเพียง 40.2 % และ 30.4 % ในปี 2553 และ 2554 ตามลำดับ
ทั้งนี้ เนื่องจากงบประมาณด้านสาธารณสุขส่วนใหญ่ ถูกจัดสรรผ่านไปให้สปสช. แม้แต่เงินเดือนของบุคลากร การซ่อมแซมและพัฒนาอาคารสถานที่ การจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์บางอย่าง ก็ต้องไป “ขอ” มาจากสปสช.
แต่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้รับงบประมาณเพิ่มขึ้นทุกปี โดยงบประมาณของสปสช.เพิ่มขึ้นจากปี 2545 ที่ 51,408 ล้านบาทในปีเริ่มต้น มาเป็น 117,967 ล้านบาทในปี 2552 และจะเพิ่มเป็น 140,000 ล้านบาทในปี พ.ศ. 2555
หลังจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติผ่านไปแค่ 2 ปี จำนวนโรงพยาบาลทั้งน้อยใหญ่ของกระทรวงสาธารณสุข มีงบการเงินติดลบ (เงินบำรุง วัสดุคงคลัง ลดลง หนี้สินเพิ่มขึ้น ) พร้อมๆ กับที่โรงพยาบาลจำนวนไม่น้อยปรับลดการลงทุน (ซ่อมแซม พัฒนาอาคารสถานที่ และจัดหาเครื่องมือ เทคโนโลยี)
งบประมาณของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)ยังเพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดดอย่างต่อเนื่องมาจนปัจจุบัน แต่ในขณะที่งบประมาณของสปสช.เพิ่มขึ้นอย่างมากมายมหาศาลนั้น โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขก็มีตัวเลขรายงานการขาดทุนอย่างต่อเนื่อง
ถึงแม้ว่าผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข ได้รายงานการขาดทุนเหล่านี้ไปยังสปสช. แต่สปสช.ก็ไม่เพิ่มเงินให้แก่โรงพยาบาลให้สมดุลกับค่าใช้จ่าย กระทรวงสาธารณสุขจึงได้พยายามแก้ไขปัญหาการขาดทุนเอง โดยการปรับขึ้นราคาค่าบริการโรงพยาบาลทุกชนิด เพื่อหารายได้ของโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นให้สมดุลกับต้นทุนค่าใช้จ่าย แต่อัตราเพิ่มเหล่านี้ ไม่สามารถเรียกเก็บได้จากสปสช. เนื่องจากสปสช.จะปฏิเสธการจ่ายเงินตามอัตราเหล่านี้ แต่จะตั้งราคากลาง ซึ่งมีอัตราต่ำกว่าต้นทุนของโรงพยาบาลแต่ถึงแม้สปสช.จะตั้งราคากลางไว้แล้ว เมื่อถึงเวลาจ่ายเงินให้โรงพยาบาล สปสช.ก็จะไม่จ่ายตามราคากลางที่ตนตั้งไว้ โดยอ้างว่าไม่มีเงินแล้ว
แต่สปสช.จะแบ่งเงิน(เอาไว้ก่อนแล้ว) เพื่อเอาไปทำโครงการรักษาผู้ป่วยเอง เป็นโครงการเฉพาะเรื่องเรียกว่า Vertical Program และจ่ายเงินเหล่านี้ให้แก่โรงพยาบาลที่ต้องการเข้าร่วมรายการ และแบ่งไปไว้ “จ่ายหนี้ค้างชำระ” อีกปีละหลายหมื่นล้านบาท โดยไม่ได้เอาไปชำระหนี้ตามอ้าง แต่เอาไปทำอย่างอื่นตามที่สปสช. ต้องการจะทำ โดยไม่จ่ายเงินที่ยังจ่ายไม่ครบให้แก่กระทรวงสาธารณสุข
ฉะนั้น ไม่ว่าสปสช.จะของบประมาณเพิ่มขึ้นตามราคารายหัวมากขึ้นเท่าใดก็ตาม โรงพยาบาลก็จะยังขาดทุนในการดำเนินงานต่อไป แต่สปสช.จะยังมีเงินหลายหมื่นล้านไว้เงินใช้จ่ายตามโครงการที่สปสช.กำหนดทั้งๆที่ไม่ใช่หน้าที่ของสปสช.
การดำเนินการของสปสช.นี้ ทำโดยการอ้างมติของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีกรรมการโดยตำแหน่งมากมาย แต่ส่ง “ผู้แทน” เข้าประชุม จึงทำให้มีมติการประชุมออกมาตามการ “จัดการ” ที่กำหนดไว้ได้
โดยสปสช.จะมีอำนาจของบประมาณ มีอำนาจ “จัดสรรเงิน” และใช้เงิน เนื่องจาก “มีเงิน” อยู่ในมือแต่กระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีภาระการทำงานยังขาดเงินในการทำงานอีกอย่างต่อเนื่อง ในขณะที่แนวโน้มของงบประมาณของสปสช.ยังจะเพิ่มขึ้นอีกต่อไป ถ้ายังไม่มีการแก้ไขระบบให้ดีกว่านี้
สำหรับแนวโน้มของงบประมาณในอนาคตนั้น ยังมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นอีกอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้มีเหตุผลสนับสนุนที่สำคัญดังนี้คือ
1.คนไทยมีสาเหตุของปัญหาด้านสุขภาพเพิ่มขึ้น มีชีวิตยืนยาวขึ้น
2.มีโรคอุบัติใหม่เพิ่มมากขึ้น รวมทั้งปัญหาภัยพิบัติจากสิ่งแวดล้อมเพิ่มขึ้น
3.ประชาชนคาดหวังว่าคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น จึงควรจะมีบริการด้านสุขภาพที่มีคุณภาพและครอบคลุมมากขึ้น
4.มีเทคโนโลยีทางการแพทย์และเวชภัณฑ์ใหม่ ซึ่งมีราคาสูงเกิดขึ้นตลอดเวลา สามารถช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิตได้ แต่เป็นโรคเรื้อรังเพิ่มขึ้น
5.รัฐบาลเป็นผู้สนับสนุนงบประมาณสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติฝ่ายเดียว โดยประชาชนไม่ต้องร่วมจ่ายเลย ทำให้มีการใช้บริการด้านสาธารณสุขเพิ่มขึ้น
ปัญหาที่จะต้องเผชิญในอนาคต
สำหรับระบบการจ่ายเงินงบประมาณให้สปสช. เป็นระบบที่แปลกที่สุดสำหรับกระทรวงสาธารณสุข เพราะทำให้กระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีภาระงานที่จะต้องรับผิดชอบดำเนินการในการรักษาประชาชนแทนรัฐบาลผู้บริหารประเทศ แต่กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถวางแผนจัดทำงบประมาณได้เอง ไม่สามารถกำหนดงบประมาณตามภาระงานที่ต้องรับผิดชอบ และไม่ได้รับงบประมาณโดยตรงจากรัฐบาลที่มอบหมายให้ทำงาน แต่ต้องไปรับงบประมาณจากหน่วยงานอิสระที่ไม่อยู่ใต้การบังคับบัญชาของผู้บริหารสูงสุดของกระทรวงสาธารณสุข
ถ้าไม่มีการตรวจสอบที่เข้มแข็ง และรู้ทัน งบประมาณด้านสาธารณสุขของประเทศจะถูกใช้ไปอย่างไม่ถูกต้อง และไม่เกิดประโยชน์แก่ประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศอย่างแท้จริง ถึงเวลาที่หน่วยงานภาครัฐต้องตรวจสอบการดำเนินงานของสปสช.อย่างเข้มข้นแล้วหรือยัง?
ภาพจาก biojobblog.com
ภาพจาก biojobblog.com
3.ปัญหาที่เกิดขึ้นในกระทรวงสาธารณสุขจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
หลังจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเกิดขึ้นแล้ว กระทรวงสาธารณสุขได้รับงบประมาณในการทำงานลดลง แต่งบประมาณด้านสาธารณสุขส่วนใหญ่ของประเทศได้รับการจัดสรรให้แก่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อ “จ่ายเป็นค่าบริการสาธารณสุข” ให้แก่โรงพยาบาลต่างๆ
แต่เงินค่าบริการสาธารณสุขที่ว่านี้ ได้รวมเอาเงินเดือนบุคลากรของกระทรวงสาธารณสุข เงินค่าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค รวมทั้งงบประมาณในการซ่อมแซมและพัฒนาอาคารสถานที่ และอื่นๆ ที่กระทรวงสาธารณสุข (เคย)ได้รับเข้าไปด้วย โดยไม่ได้ศึกษาต้นทุนที่แท้จริงในการดำเนินการของโรงพยาบาล ทำให้เกิดปัญหาต่อกระทรวงสาธารณสุขดังนี้
1) โรงพยาบาลขาดสภาพคล่องทางการเงิน
ในเรื่องการขาดแคลนงบประมาณจนโรงพยาบาลขาดสภาพคล่องทางการเงินนั้นในปีพ.ศ. 2552 กระทรวงสาธารณสุขได้รับงบประมาณ 40,000 ล้านบาทจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ในขณะที่จำนวนเงินงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวทั้งหมดในปี 2552 คือ 89,385 ล้านบาท
(หักเงินเดือน 28,584 ล้านบาท)
ส่วนงบประมาณจากระบบสวัสดิการข้าราชการนั้น โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขได้รับเพียง 20,000 ล้านบาท ( จากงบทั้งหมด 60,000 ล้านบาทที่กรมบัญชีกลางต้องจ่ายในสวัสดิการค่ารักษาของงข้าราชการ)
โรงพยาบาลในพื้นที่ที่มีประชาชนมาก มีโรงพยาบาลที่ไม่ใหญ่มาก ก็อาจจะพอมีเงินเหลือ แต่โรงพยาบาลที่มีประชาชน(ตามทะเบียนบ้าน)น้อย แต่อาจมีจำนวนผู้ป่วยมาก เช่น เป็นโรงพยาบาลขนาดใหญ่ หรือเป็นโรงพยาบาลชายแดน ที่มีประชาชนอพยพจากที่อื่นมาใช้บริการมาก จะมีปัญหาเรื่องการขาดเงินดำเนินการ จนถึงกับขาดสภาพคล่องทางการเงิน
จากการรายงานของกลุ่มประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในปีพ.ศ. 2552 โรงพยาบาลทั้งหมดของกระทรวงสาธารณสุข 807 แห่ง มีโรงพยาบาลที่ได้กำไรเพียง 302 แห่ง (คิดเป็น 37 %) ส่วนที่เหลือจะขาดทุน 505 แห่ง (62.58 %) และขาดสภาพคล่องทางการเงิน 175 แห่ง จำนวนเงินที่ขาดทุน 5,575 ล้านบาท
ทั้งนี้การจัดสรรงบประมาณจากการจ่ายเงินจากกองทุนต่างๆ ไปยังโรงพยาบาลโดยตรง ทั้งกำหนดการหักเงินเดือนของสปสช.ในระดับเครือข่าย ทำให้กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถบริหารหรือจัดการงบประมาณในแต่ละโรงพยาบาลได้
2) เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างประชาชน ทั้งคนจนและไม่จน จำนวน 48 ล้านคน ได้รับการบริการโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
ทั้งนี้การยกเลิกการจ่ายเงินครั้งละ 30 บาท ทำให้ประชาชนมาใช้บริการมากขึ้น ส่วนคนที่ยากจนจริงๆนั้น บางคนอาจไม่มีเงินเป็นค่าเดินทาง ก็อาจจะไม่สามารถมารับบริการได้ แต่ผู้มีเงินมากก็จะมารักษาที่โรงพยาบาลมากขึ้น เรียกร้องการรักษามากขึ้น โดยไม่ต้องรับผิดชอบดูแลสุขภาพของตนเอง และไม่ต้องร่วมจ่ายเงินในการดูแลรักษาสุขภาพของตนเองเลย
3) ไม่มีงบประมาณด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ทั้งนี้เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้รับงบประมาณในการดำเนินการเลยหลังจากพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ประกาศใช้เป็นกฎหมาย เนื่องจากรัฐบาลคิดว่างบประมาณเหมาจ่ายรายหัวนั้น รวมทั้งเงินเดือน(บางส่วน)ของบุลากรกระทรวงสาธารณสุข และงบประมาณดำเนินการทั้งสิ้นของกระทรวงสาธารณสุขแล้ว ทำให้กระทรวงต้องไปของบประมาณด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคมาจากสปสช. โดยแบ่งมาจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว
การขาดงบประมาณในการดำเนินการในเรื่องการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ทำให้ประชาชนมีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยมากขึ้น ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลมากขึ้น โรงพยาบาลมีภาระงานในการตรวจรักษาผู้ป่วยมากขึ้น ต้องสูญเสียเงินในการดูแลสุขภาพมากขึ้น
4) ขาดงบประมาณในการซ่อมแซมและพัฒนา งบประมาณที่ขาดดุลทำให้โรงพยาบาลไม่มีงบประมาณในการซ่อมแซม พัฒนา และจัดหาสิ่งของเครื่องใช้และเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆ ให้ทันสมัยและมีประสิทธิภาพ
5) ภาระงานมากขึ้นแต่บุคลากรก็ลาออกมากขึ้น ผู้ป่วยใน (นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล)เพิ่มขึ้น 23 % ผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้น 32 % จนมีจำนวนผู้ป่วยมารับบริการถึง 200 ล้านครั้งต่อปี เป็นสาเหตุที่สำคัญอันหนึ่งที่ทำให้บุคลากรลาออกอย่างต่อเนื่อง
6) การขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ทุกชนิด บุคลากรหลายสาขาวิชาชีพขาดแคลน ต้องรับภาระงานมากเกินไป มีความเสี่ยงต่อความผิดพลาดในการทำงาน ขาดเวลาที่จะอธิบายและสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและประชาชน มีความเสี่ยงต่อการถูกร้องเรียนฟ้องร้อง และไม่มีความก้าวหน้าและความมั่นคงทางการงาน
7) มาตรฐานการแพทย์(ในกระทรวงสาธารณสุข)ตกต่ำ แพทย์ขาดอิสระในการพิจารณาสั่งการรักษาผู้ป่วย ทั้งๆที่ “เป็นผู้ประกอบวิชาชีพอิสระ” ทั้งนี้เนื่องจากการกำหนดกฎเกณฑ์การจ่ายยาและการจ่ายเงินของสปสช. ทำให้แพทย์ต้องสั่งใช้ยาเก่าๆ เดิมๆ ตามรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ ซึ่งบางอย่างก็ไม่ใช่ยาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วย
การ “มีสิทธิ์สั่งเพียงยาเก่าๆ เดิมๆ” นี้จะทำให้แพทย์ไม่มีประสบการณ์ในการใช้ยาใหม่ๆที่มีประสิทธิผลดีกว่าเดิม และประชาชนทั่วไปที่ใช้สิทธิในระบบ “บัตรประชาชนใบเดียวไปรักษาฟรีทุกโรงพยาบาล” จะมีความเสี่ยงต่อการได้รับความเสียหายมากขึ้น เนื่องจากไม่มีสิทธิได้รับยาใหม่ๆที่มีประสิทธิผลสูงสุด ตามดุลพินิจของแพทย์ตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่สูงขึ้น
ผลในระยะยาวก็คือการแพทย์ไทยในระบบของกระทรวงสาธารณสุข นอกจากแพทย์จะไม่สามารถมีประสบการณ์ในการ“พัฒนาการรักษาให้ความก้าวทันโลก และทันโรค” แล้ว ความรู้ทางการแพทย์ไทยยังจะต้องถอยหลังลงคลองไป ในอนาคตอันใกล้นี้ เหมือนกับที่ดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการที่เป็นที่ปรึกษาคนสำคัญของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้กล่าวไว้ในเวทีการประชุมระดับนานาชาติ(ในการตอบคำถาม)ว่า “ผมไม่กล้าไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ ทั้งนี้เนื่องจากไม่เชื่อถือว่าจะมีมาตรฐานทางการแพทย์ที่ไว้ใจได้”
ข้อเสนอแนะในการแก้ปัญหาของกระทรวงสาธารณสุข
ปัญหาในการให้บริการด้านสาธารณะด้านสาธารณสุข ในกระทรวงสาธารณสุข ที่มีความเสี่ยงต่อการขาดคุณภาพมาตรฐานนั้น ย่อมส่งผลต่อความเสียหายต่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตของประชาชน ถ้าสามารถแก้ไขปัญหาให้การบริการสาธารณสุขมีคุณภาพมาตรฐาน ย่อมส่งผลให้ประชาชนมีสุขภาพดี คุณภาพชีวิตก็จะดีด้วย และจะช่วยให้ประชาชนมีความสามารถในการทำงานได้เต็มที่ สร้างเศรษฐกิจของตนเอง ครอบครัวได้ดี ส่งผลให้ประเทศชาติมีความก้าวหน้า มั่นคง และเจริญรุ่งเรืองต่อไป ปัญหาทั้งหลายที่เห็นและเป็นอยู่ในระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขที่กล่าวมา (ยังมีปัญหาต่างๆอีกมากมาย ที่ยังไม่ได้กล่าวถึง )ทั้งหมดนี้ สุดวิสัยที่บุคลากรทางการแพทย์ทั้งหลายจะป้องกันและแก้ไขปัญหาเหล่านี้ได้ ถ้ายังไม่มี รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ที่สามารถเข้าใจถึงสาเหตุของ “การขาดเอกภาพในการบริหารจัดการ” ในการบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข
ที่สำคัญคือเป็นนักการเมืองพันธุ์ใหม่ที่เห็นแก่ประโยชน์ของประเทศชาติและประชาชน ไม่มี “ความเห็นแก่ตัว” เป็นที่ตั้ง และ “ลงมือแก้ไขปัญหาที่ต้นเหตุแห่งปัญหา” อย่างจริงจังให้เกิดผลสำเร็จเป็นรูปธรรม
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย(สผพท.)
thaipublica.org 30 กันยายน 2011
แสดงกระทู้
