สรุปผลการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับเรื่อง P4P ในประเทศอังกฤษ
สรุปความคิดเห็นต่อเรื่องการจ่ายเงินเพื่อสร้างแรงจูงใจ ที่เรียกว่า P4P หรือ pay for performance ในอังกฤษซึ่งทำ P4P อย่างจริงจังที่สุดในโลก (ใช้เงินเป็นหลักพันล้านปอนด์ต่อปี)ดังนี้
1. จากการทบทวนเอกสารต่างประเทศ
1.1 โดยเฉพาะงานของ Bruin และคณะที่ทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเพื่อดูผลกระทบของ P4P ต่อคุณภาพและประสิทธิภาพ(ผลกระทบต่อต้นทุน)ของการรักษาพยาบาล ซึ่งข้อมูลส่วนใหญ่พบว่าไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่า P4P ทำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาวะของประชากรอย่างชัดเจนและประหยัดงบประมาณในการรักษาพยาบาลได้
1.2 มีงานวิจัยล่าสุดในอังกฤษซึ่งทำ P4P อย่างจริงจังที่สุดในโลก (ใช้เงินเป็นหลักพันล้านปอนด์ต่อปี) โดย Fleetcroft และคณะก็ยืนยันว่า P4P ในอังกฤษล้มเหลว การจ่ายเงินช่วยให้สุขภาวะของประชากรดีขึ้นเพียงเล็กน้อย ทั้งที่มีความพยายามในการแก้ไข ปรับปรุง ตัวชี้วัดในการจ่ายเงินให้ตรงกับผลลัพท์ทางสุขภาพมาหลายครั้งและหลายปีแล้วก็ตาม
2. ปัญหาสำคัญของ P4P คือ
2.1 ผู้ให้บริการจะหันไปให้ความสำคัญกับกิจกรรมที่ได้เงินและละทิ้งกิจกรรมสำคัญที่ไม่ได้เงิน ทั้งที่อาจมีความสำคัญมากต่อชุมชนหรือบริบทปริการนั้นๆ และเป็นไปไม่ได้ที่เราจะจัดให้เกิดตัวชี้วัดครบทุกกิจกรรมบริการที่สำคัญ(เพราะหากตัวชี้วัดมากไป แรงจูงใจก็จะน้อย จนไม่เกิดประสิทธิภาพในการสร้างแรงจูงใจ)
2.2 การเฝ้าระวัง ติดตามประเมินผลมีความสำคัญมาก ไม่เฉพาะใช้ในการจ่ายค่าตอบแทน แต่ยังรวมถึงใช้ในการพัฒนา ปรับปรุงนโยบาย ซึ่งจะเป็นต้นทุนใหม่ที่สำคัญของระบบสุขภาพ
2.3 การขาดหลักฐานวิชาการในการกำหนดตัวชี้วัด จนทำให้มั่นใจได้ว่ากิจกรรมที่ต้องการสร้างแรงจูงใจมีความสัมพันธ์อย่างแท้จริงต่อผลลัพธ์ทางสุขภาพที่พึงประสงค์ ในอังกฤษในระยะหลังต้องใช้ตัวชี้วัดของ NICE มาช่วยกำหนดเพื่อให้มั่นใจว่ากิจกรรมที่สนับสนุนมีประสิทธิภาพและความคุ้มค่า ซึ่งยังพบว่ามีปัญหาดังที่กล่าวไปแล้ว
3. หากจะใช้นโยบายดังกล่าวจริง เอกสารวิชาการส่วนใหญ่แนะนำว่า
3.1 ไม่ควรจ่ายเงินตามตัวชี้วัดที่เป็นผลลัพท์สุขภาพตรงๆที่อาจเกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย เช่น จำนวนคนไข้เบาหวานที่หัวใจ ไต ตา ยังดี แต่ให้จ่ายตามคะแนนสะสมตามกิจกรรมที่มีหลักฐานชัดเจนว่าเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ทางสุขภาพที่พึงประสงค์ (scoring of process-based incentives) เช่น จำนวนคนไข้เบาหวานที่มาตรวจติดตามและมีระดับ HbA1C ในเกณฑ์ที่ดี
3.2 การจ่ายเงินไม่ควรจ่ายที่ระดับบุคคล(ผู้ให้บริการแต่ละคนที่ให้บริการนั้น)เพียงอย่างเดียว ควรพิจารณาผสมผสานการจ่ายค่าตอบแทนเป็นทีม เพราะงานบางอย่างจำเป็นต้องร่วมกันทำงานจึงจะได้ประสิทธิภาพสูงสุด
3.3 การให้ค่าตอบแทนหรือแรงจูงใจควรกำหนดตามเกณฑ์ที่ชัดเจนตายตัว ไม่ขึ้นกับผลการเปรียบเทียบกับองค์กร หน่วยงานข้างเคียง มิฉะนั้นเราอาจจะสนับสนุนคนที่ดีที่สุดในกลุ่มที่แย่ที่สุด หรือในทางตรงกันข้ามพื้นที่ที่มี champion อยู่ หากเปรียบเทียบทีไร คนนี้หรือหน่วยงานนี้ต้องชนะตลอด จะไม่เกิดแรงจูงใจใดเลย ยกเว้นบางกรณี บางสถานะการณ์ที่การให้แรงจูงใจเชิงเปรียบเทียบอาจเหมาะสมก็ให้พิจารณาเป็นกรณีๆไป
โดยสรุปคิดว่าเรื่องนี้ท้าทายและต้องการวิชาการ งานวิจัยและการทดลองทำในระดับโครงการวิจัยเล็กๆดูก่อน เพราะหากทำใน scale ใหญ่แล้วไม่ได้ผลจะเกิดผลเสียมาก ยกเลิกก็ไม่ได้ ดังเช่นที่อังกฤษ แพทย์หลายคนบอกว่าเป็นปัญหาใหญ่ที่กลืนไม่เข้า คายไม่ออก หากเลือกได้เค้าไม่อยากให้เริ่มตั้งแต่แรก ดังนั้นเราคิดทีหลังน่าจะต้องระมัดระวังบทเรียนของอังกฤษให้มาก
By: Nithimar Or
