ผู้เขียนศึกษาผลงานวิจัยของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย(TDRI) ที่ได้รายงานอัตราการตายของผู้ถือบัตรทองที่เข้ารับการรักษาแล้วทำให้พบว่าผู้ถือบัตรทองได้เสียชีวิตมากผิดปกตินับแสนคน เนื่องจากความรุนแรงของปัญหาได้กระทบต่อชีวิตของผู้ถือบัตรทองอย่างต่อเนื่องและรุนแรง ถึงแม้ผู้เขียนเองยังไม่ทราบถึงสาเหตุของการตายแบบผิดปกตินี้อย่างแน่ชัด ผู้เขียนมีความจำเป็นที่จะต้องรีบเตือนให้วิเคราะห์สาเหตุเพื่อออกมาตรการป้องกันอย่างเร่งด่วน มิฉะนั้นจะมีผู้เสียชีวิตด้วยเหตุไม่สมควรอีกมากมาย ผู้เขียนประเมิณว่าหากในปี 2559 มีผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี เข้ารับการรักษาด้วยสิทธิบัตรทองจำนวน 250,000 คน และอัตราการตายของผู้มีสิทธิบัตรทองยังสูงเช่นนี้ น่าจะมีผู้ป่วยที่อายุเกิน 60 ปีที่เข้ารับการรักษาด้วยสิทธิบัตรทองแล้วเสียชีวิตมากเกินกว่าปกติเท่ากับ 16,039 คน
ผู้เขียนได้ทราบข่าวถึงการศึกษาเปรียบเทียบอัตราการตายของผู้ใช้บริการบัตรทองเปรียบเทียบกับผู้ใช้สิทธิข้าราชการ ของ TDRI ดังนี้ นางวรวรรณ กล่าวว่า เมื่อเปรียบเทียบความเหลื่อมล้ำด้านผลลัพธ์ทางสุขภาพ ระหว่างระบบสวัสดิการถ้วนหน้า กับระบบข้าราชการ ของโอกาสการอยู่รอดของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 5 โรค ติดตามตั้งแต่อายุ 60 ปี หลังจากเข้ารับการรักษา 10 วัน พบว่า 82% ผู้ป่วยระบบข้าราชการ ยังคงมีชีวิตอยู่ และ 68% ผู้ป่วยระบบสวัสดิการถ้วนหน้ายังคงมีชีวิตอยู่ แต่ถ้าหลัง 40 วัน พบว่า 57% ผู้ป่วยระบบข้าราชการ ยังคงมีชีวิตอยู่ และ 29% ผู้ป่วยระบบสวัสดิการถ้วนหน้า ยังคงมีชีวิตอยู่ ที่มา
http://www.hfocus.org/content/2015/06/10108 ผู้เขียนเห็นว่าการที่ผู้ใช้บัตรทองตายถึง 71% เทียบกับ สิทธิราชการ 43% เป็นเรื่องที่น่าเป็นห่วงมากเพราะผู้ใช้สิทธิบัตรทองมีจำนวนนับล้านคนจำนวนผู้ตาย 28% ที่มากกว่าข้าราชการนี้ถือเป็นจำนวนคนตายผิดปกติมหาศาล และควรหาสาเหตุอย่างเร่งด่วน เพื่อเป็นการป้องกันการตายที่มากกว่าปกตินี้ ผู้เขียนได้นำข้อมูลใน รายงานฉบับสมบูรณ์ของ TDRI เรื่องโครงการศึกษาผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ มาวิเคราะห์
จากตารางที่ เปรียบเทียบผู้ป่วย 5 กลุ่ม ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็ง และ โรคอื่นๆ จะเห็นได้ว่า ผู้ใช้สิทธิบัตรทองมีอัตราการตายสูงกว่าผู้ใช้สิทธิข้าราชการจริงตามข้อสรุปของ TDRI อย่างไรก็ดี ความแตกต่างนี้ ในกลุ่มโรคทั่วไป ไม่มากนัก ค่าอัตราการตายประมาณ 1.2 หมายความว่าในกลุ่มนี้ถ้าผู้ถือสิทธิข้าราชการตาย 10 คนผู้ถือสิทธิบัตรทองจะเสียชีวิต 12 คน แต่เมื่อดูค่า อัตราการตายอย่างละเอียดจะพบว่า ค่าอัตราการตายของ โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็ง สูงผิดปกติ ฯ โดยสูงถึง 1.7 หมายความว่าถ้าป่วยด้วยโรคกลุ่มนี้ถ้าผู้ถือสิทธิข้าราชการตาย 10 คน ผู้ถือบัตรทองจะตายถึง 17 คน และ การตายมากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตามปกติถึง 70% เป็นตัวเลขที่น่าเป็นห่วงอย่างยิ่ง
ผู้เขียนไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะศึกษาว่าอัตราการตายของทั้ง 4 กลุ่มโรคที่สูงผิดปกตินี้เกิดจากอะไร แต่พอจะสรุปได้ว่า ปัจจัยที่ทำให้อัตราการตายสูงนี้พบเฉพาะในผู้รับบริการบัตรทองเฉพาะที่ป่วยด้วย 4 โรคนี้เท่านั้น และเป็นปัจจัยที่ไม่พบในผู้ใช้บัตรทองที่ป่วยด้วยโรคอื่น ปัจจัยแรกที่เป็นไปได้คือ ผู้ถือบัตรทองป่วยอาจจะเป็น โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็ง สูงกว่าปกติ ดังนั้นผู้เกี่ยวข้องจำเป็นเร่งด่วนที่จะต้องศึกษาจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคทั้ง 4 นี้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เพื่อเปรียบเทียบกับอัตราการตาย ถ้าพบว่าอัตราการเกิดโรคทั้ง 4 ในผู้ถือบัตรทองสูงจริงจนเป็นสาเหตุทำให้อัตราการตายสูงตาม แสดงว่าผู้ถือบัตรทองขาดการป้องกันโรคต่างๆเหล่านี้และผู้เกี่ยวข้อง ควรออกมาตรการป้องกันโรคในกลุ่มนี้อย่างจริงจัง อย่างไรก็ดีผู้เขียนวิเคราะห์ว่าสมมติฐานนี้เป็นเพียงสมมติฐานรอง เพราะจากข้อมูลของ TDRI พบว่า อายุเฉลี่ยที่เข้ารับการรักษาของผู้ใช้สิทธิบัตรทองน้อยกว่าผู้ใช้สิทธิข้าราชการ (ซึ่งน่าจะเป็นพ่อและแม่ของข้าราชการ) (อ้างอิง รูป 10.1 ในรายงานของ TDRI) เพราะโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง และโรคมะเร็ง เป็นกลุ่มโรคที่พบมากกว่าในผู้สูงอายุ ผู้เขียนจึงคาดว่าโอกาสที่ผู้ใช้สิทธิบัตรทองจะป่วยด้วยโรคทั้ง 4 โรคมากกว่าผู้ใช้สิทธิข้าราชการจะมีน้อยลง
ดังนั้นสมมติฐานหลักของอัตราการตายที่สูงผิดปกติน่าจะเกิดจากมีการตายของโรคนี้สูงผิดปกติ และ ปัจจัยที่ทำให้ตายมากกว่าปกติของผู้ป่วยที่ใช้สิทธิบัตรทองนี้เป็นปัจจัยที่พบมากเป็นพิเศษหรือพบเฉพาะในผู้ถือสิทธิบัตรทองที่ใช้รักษา ผู้ป่วยด้วย โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็งเท่านั้น ในการหาสาเหตุ เมื่อผู้เขียนดูรูปที่ 10.13 ในรายงานของ TDRI ซึ่งเป็นกราฟวิเคราะห์อัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยจะเห็นได้ว่า ผู้ใช้บริการบัตรทองตายเร็วกว่า ทำให้ตั้งสมมติฐานได้ว่าน่าจะเกี่ยวข้องกับการรักษาที่ไม่ได้ผลหรือการรักษาที่มีผลแทรกซ้อน เนื่องจากลักษณะการตายนี้แบ่งตามสิทธิ จึงทำให้เกิดการตั้งสมมติฐานว่า น่าจะมียาหรืออุปกรณ์ที่ใช้รักษาโรคที่ ผู้ป่วยด้วย โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็ง ได้ยาหรืออุปกรณ์ใช้รักษาโรคจากแหล่งเดียวกัน ดังนั้น สปสช. ควรทำการศึกษาย้อนหลัง (retrospective study) ศึกษาว่ามียาอะไรไหมที่ผู้ป่วยด้วย โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็ง ได้ยาหรืออุปกรณ์ใช้รักษาโรคจากแหล่งเดียวกัน แล้วศึกษาว่ายาหรืออุปกรณ์ใช้รักษาโรคเป็นสาเหตุของการตายหรือไม่
ผู้เขียนพบว่าเพื่อเป็นการประหยัดงบประมาณ สปสช.ได้ ดำเนินงานจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ร่วมด้วยระบบ VMI
http://news.thaipbs.or.th/node/78681 การซื้อยาแบบ VMI หรือ vender managed inventory ก็คือสปสช.กับองค์การเภสัชจัดการ องค์การเภสัชเป็นฝ่ายซื้อยา และการซื้อมักจะซื้อจากแหล่งเดียว เช่น จากจีนหรืออินเดีย กระทรวงสาธารณสุขก็ต้องใช้ยาที่เขาส่งมาให้เท่านั้น ดังนั้น ยาหรือเวชภัณฑ์ที่จัดซื้อด้วยระบบ VMI ถ้าเสื่อม มีประสิทธิภาพต่ำ หรือไม่ถูกกับคนไทยก็สามารถเป็นสาเหตุของอัตราการตายที่สูงผิดปกตินี้ได้
อย่างไรก็ดีผู้เขียนไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะชี้ชัดว่า ปัจจัยที่เป็นสาเหตุการตายนี้คืออะไร ผู้เขียนเดาว่าทาง สปสช.ก็คงไม่ทราบเช่นกัน ดังนั้น มาตรการยับยั้งการตายแบบผิดปกติที่ได้ผลแน่นอนที่สุดคือ การนำปัจจัยที่ผู้ใช้สิทธิบัตรทองได้รับร่วมกันในการเข้ารับการรักษาออกไป ดังนั้นถ้าสปสช.มอบการจัดการโรคต่างๆที่มีลักษณะแบบเหมาโหล manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9580000063808 ทั้งหมดให้แก่ สธ. และ สธ.ใช้การบริหารการรักษาตามหลักวิชาการทางการแพทย์ตามปกติจะเป็นบุญกุศลแก่ประชาชนชาวไทยเป็นอย่างยิ่ง
สรุป
1.จากข้อมูลศึกษากลุ่มตัวอย่างผู้ถือบัตรทอง มากกว่า 1 ล้าน 1 แสนคน ของผู้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของ TDRI พบว่า ผู้ป่วยด้วย โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็งที่เสียชีวิต มีอัตราการตายสูงผิดปกติ
2.มีสมมติฐานของสาเหตุมี 2 กรณี สมมติฐานรองคือผู้ถือบัตรทองป่วยด้วยโรคในกลุ่มนี้มากผิดปกติและถ้าสมมติฐานนี้เป็นจริงผู้เกี่ยวข้องต้องหาทางออกมาตรการป้องกัน อย่างไรก็ดีสมมติฐานหลักคือผู้ป่วยอาจจะตายจากการใช้ยาหรืออุปกรณ์ที่จัดหามาจากแหล่งเดียวกันของ สปสช. ถ้าเป็นเช่นนี้การแก้ไขควรทำอย่างเร่งด่วนโดยโอนย้ายการจัดการนี้ให้ สธ. จัดการรักษาผู้ป่วยตามมาตรฐานการแพทย์ตามปกติที่เป็นสากล
3.การพิสูจน์สมมติฐานทั้งสองนี้ ผู้เกี่ยวข้องโดยเฉพาะ TDRI สามารถทำได้โดยง่าย เพราะข้อมูลที่ต้องการคือวินิจฉัยโรคในกลุ่มตัวอย่างที่ศึกษา
โดย อ.ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์/ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร
ศาสตราจารย์ ดร นายแพทย์ อภิวัฒน์ มุทิรางกูร
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติด้านการแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย
และ
อาจารย์ ดร. อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์
สาขาวิชาวิเคราะห์ธุรกิจและการวิจัย สาขาวิชาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง
คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์
13 มิถุนายน 2558
http://www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9580000066299
