ตอนที่ ๒ ผู้แทนจากราชวิทยาลัยออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย

จดหมายเปิดผนึกถึงนายกรัฐมนตรีเรื่องมาตรการของกระทรวงการคลัง
๙๙๙/๓๘ วิภาวดีรังสิตซอย ๖๐หลักสี่ กทม. ๑๐๒๑๐
๓๑ ตุลาคม  ๒๕๕๕

เรื่อง  ขอให้ดำเนินการบัญชาให้มีการบังคับการปฏิบัติงานให้เป็นไปตามกฎหมายและรัฐธรรมนูญ

เรียน นายกรัฐมนตรี (นางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร)   

อ้างถึง ๑.หนังสือที่ กค.๐๔๒๒.๒/ว.๑๑๐ ลงวันที่ ๒ ตุลาคม ๒๕๕๕ เรื่อง การระบุเหตุผลการใช้ยา   นอกบัญชียาหลักแห่งชาติเพื่อใช้ประกอบการเบิกจ่าย
          ๒. หนังสือที่ กค.๐๔๒๒.๒/ว.๑๔๖ ลงวันที่ ๒ ตุลาคม ๒๕๕๕ เรื่อง การห้ามเบิกค่ายากลูโคซามีนซัลเฟต
   ด้วยปรากฏว่ากระทรวงการคลังโดยนางสาวสุภา ปิยะจิตติ รองปลัดกระทรวงการคลัง หัวหน้ากลุ่มภารกิจด้านรายจ่ายและหนี้สิน ได้ออกหนังสือ(อ้างถึง๑ และ ๒) ถึงหัวหน้าส่วนราชการ  รัฐวิสาหกิจ ในกำกับดูแลของรัฐบาล และสถานพยาบาลที่กระทรวงการคลังกำหนด ดังรายละเอียดแจ้งอยู่แล้ว นั้น

เนื่องจากการกระทำและหรือมาตรการตามหนังสือ(ที่อ้างถึง ๑ และ ๒) มีผลโดยตรงเป็นการบังคับให้แพทย์ผู้ทำหน้าที่ในการตรวจรักษาผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการไม่สามารถใช้อัตวินิจฉัยในการรักษาผู้ป่วย ถึงขนาดกระทบต่อมาตรฐานวิชาชีพและจริยธรรมของแพทย์ อันเป็นการกระทำที่ขัดต่อแนวนโยบายแห่งรัฐ ด้านสาธารณสุข ที่บัญญัติไว้ในมาตรา ๘๐(๒) แห่งรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช ๒๕๕๐  ในขณะเดียวกันก็กระทบต่อสิทธิของผู้ป่วย ตามมาตรา ๕๑ แห่งรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช ๒๕๕๐  และขัดนโยบายด้านการสาธารณสุขที่ท่านได้แถลงต่อรัฐสภาก่อนเข้าบริหารราชการแผ่นดิน ที่มุ่งส่งเสริมให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพโดยแพทย์ซึ่งได้ปฏิบัติหน้าที่ ตามมาตรฐานวิชาชีพและจริยธรรมได้รับความคุ้มครองตามกฎหมาย

ด้วยเหตุดังกล่าว จึงขอให้ท่านในฐานะผู้บังคับบัญชาของผู้ออกหนังสือ(ที่อ้างถึง ๑ และ ๒) ได้โปรดพิจารณาและสั่งยกเลิกหนังสือดังกล่าว และในระหว่างการพิจารณาเรื่องนี้ ขอให้ท่านมีคำสั่งระงับมาตรการตามหนังสือทั้งหมดไว้ก่อนเป็นการชั่วคราวเพื่อหลีกเลี่ยงความเสียหายที่ยากต่อการเยียวยา โดยขอให้ท่านแต่งตั้งคณะกรรมการเพื่อศึกษาแนวทางแก้ไขปัญหาดังกล่าวด้วย.
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการเป็นกรณีเร่งด่วนที่สุด
               ขอแสดงความนับถือ

(พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา)
ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสา(ธารณสุขแห่งประเทศไทย (สผพท.)

แบบสอบถาม
ปัญหาเกี่ยวกับการสร้างหลักประกันสุขภาพแก่ประชาชน ๓ กองทุนสุขภาพภาครัฐ
ภายใต้แนวคิดกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ทุกแห่ง ไม่ถามสิทธิ ไม่เสียค่าใช้จ่าย




ชื่อหน่วยงาน สมาพันธ์แพทย์ รพศ./รพท.

สังกัด โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป กระทรวงสาธารณสุข

โปรดแสดงความคิดเห็นตามหัวข้อด้านล่างนี้

๑. ปัญหาของผู้มาขอรับการรักษา

๑.๑)      ด้านการประชาสัมพันธ์ การเข้าใจ-รับทราบสิทธิ ประสิทธิภาพคอลเซ็นเตอร์

-ประชาชนเข้าใจว่าไม่ให้ถามสิทธิ์และไม่ต้องเตรียมตัวให้ข้อมูลใดๆ ตามสโลแกนที่รัฐบาลและ สปสช. ได้ประกาศว่า "เหตุฉุกเฉิน ไม่ถามสิทธิ์ ไม่คิดเงิน"

-ประชาชนไม่เข้าใจคำว่า "ฉุกเฉิน" ที่โฆษณานั้น หมายความว่าภาวะวิกฤตเท่านั้น แต่คิดว่าเป็นฉุกเฉินทุกชนิด

-ประชาชนไม่สามารถถาม 1669 ว่าฉุกเฉินของเขา เข้าเกณฑ์หรือไม่ และ 1330 ก็ไม่สามารถหาโรงพยาบาลรับผู้ป่วยส่งต่อได้ดังโฆษณาของ สปสช.

๑.๒)     ด้านการเข้ารับการรักษา กรณีที่เบิกได้ และเบิกไม่ได้ตามเงื่อนไข

-ประชาชนพยายามใช้สิทธิ์ตามใจตนเอง ทุกอาการพยายามตีความเป็นฉุกเฉิน เพื่อที่จะได้ใช้สิทธิ์ฉุกเฉินแทบทุกกรณี

๑.๓)    ด้านอื่นๆ โปรดเพิ่มเติม...

-กรณีเป็นอุบัติเหตุฉุกเฉินทางรถซึ่งมี พรบ. ผู้ประสบภัยบุคคลที่ 3 ประชาชนจะไม่ร่วมมือเรื่องเอกสาร เพราะต้องการใช้สิทธิ์นี้แทน เพราะง่ายกว่ามาก ไม่ต้องรับผิดชอบเอกสารใดๆ

๒. ปัญหาของแพทย์ผู้ทำการรักษา

๒.๑)     ด้านการวินิจฉัยโรคที่เบิกได้ตามสิทธิ และเบิกไม่ได้ การชี้แจงผู้ป่วย

-แพทย์ต้องขัดแย้งกับผู้ป่วยมากขึ้นกว่าเดิมในการอธิบายความเข้าใจผิดของผู้ป่วยเรื่องสิทธิ์ฉุกเฉิน

-กรณีผู้ป่วยเรียกร้อง เช่น ปวดศีรษะต้องการ CT โดยไม่จำเป็น ก็ต้องอธิบายมากขึ้นกว่าเดิม

๒.๒)     การรักษาพยาบาล ข้อจำกัด ข้อขัดข้อง

-คนไข้ไม่มาตามระบบส่งต่อ แต่ลัดระบบมาที่โรงพยาบาลที่ตนต้องการ จึงมีปัญหาเรื่องเตียงไม่พอในโรงพยาบาลขนาดใหญ่

๒.๓)     ด้านอื่นๆ โปรดเพิ่มเติม...


๓. ปัญหาของหน่วยบริการสาธารณสุข ในการให้บริการ

๓.๑)     ข้อจำกัดปริมาณผู้เข้ารับการรักษาการและจำนวนเตียงภายใน รพ.

-จำนวนเตียงมีจำกัด

๓.๒)     ส่งต่อเมื่อใช้สิทธิครบตามข้อกำหนดไปยังต้นสังกัด

-มักจะเตียงเต็ม ส่งต่อยากขึ้น

๓.๓)     ด้านอื่นๆ โปรดเพิ่มเติม...

๔. ปัญหาด้านระบบการเงิน

๔.๑)    การใช้สิทธิของทั้ง ๓ กองทุน และ ผู้อยู่นอก ๓ กองทุน (รัฐวิสาหกิจ,ครู ฯลฯ)

-กองทุนประกันสังคมและกรมบัญชีกลางของราชการไม่สามารถจ่ายเงินให้ สปสช. แทนโรงพยาบาลได้ เพราะขัด พรบ. ต้องรอแก้ พรบ. ก่อน ทำให้ติดขัดในระบบเงินค่ารักษา

-กองทุน สปสช. ที่ผ่านมาจ่ายเงินไม่ถึงครึ่งมาตลอด โครงการนี้ สปสช. อาจจะไม่มีเงินสำรองจริงดังที่พูด เมื่อเวลาผ่านไปอาจไม่มีเงินจ่ายเพราะไม่ได้เตรียมไว้

-ผู้อยู่นอก 3 กองทุน เช่น รัฐวิสาหกิจ องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น และเด็กแรกเกิดที่ยังไม่มีเลขบัตรประชาชนจะไม่ได้รับสิทธิ์ใน 3 กองทุน ใครรับผิดชอบ?

๔.๒)     สิทธิการเงินที่ ทับซ้อน อาทิ พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยฯ, ประกันชีวิต

-บริษัทประกัน พรบ. ผู้ประสบภัยบุคคลที่ 3 และบริษัทประกันชีวิต ได้ประโยชน์จากโครงการนี้ เพราะไม่ต้องจ่ายให้ผู้ป่วยอีกต่อไปแล้วในกรณีฉุกเฉิน วิกฤต สมควรหรือไม่ที่จะเอาเงินภาษีไปรองรับภาระแทนบริษัทประกัน???

๔.๓)     ข้อกังวลเรื่องการเบิกจ่ายของทั้ง ๓ กองทุน จากสถานพยาบาล

-ถ้า สปสช. เป็น Clearing House แทนประกันสังคมและกรมบัญชีกลาง จะเกิดปัญหาแน่นอนจากการจ่ายค่ารักษาไม่ครบ เพราะแม้แต่ของ สปสช. เองก็จ่ายค่ารักษาไม่ถึงครึ่ง แล้วจะมารับผิดชอบแทนคนอื่นได้ดีได้อย่างไร และ สปสช. ไม่เคยร่วมมือในการให้ตรวจสอบข้อมูลมาถึง 10 ปีแล้ว ดังนั้น ถ้า สปสช. ไม่จ่ายเงินในกรณีฉุกเฉิน โรงพยาบาลก็ตรวจสอบข้อมุลไม่ได้ว่า กองทุนใดไม่จ่ายเงินกันแน่

๔.๔)    ด้านอื่นๆ โปรดเพิ่มเติม...

-รพศ./รพท. ไม่ไว้ใจ สปสช. เลย เพราะ 10 ปี ได้พิสูจน์แล้วว่า สปสช. ไม่รักษาสัญญาเรื่องค่ารักษาผู้ป่วยมาตลอด โดยเฉพาะ 4 ปีหลัง ปัญหานี้รุนแรงมาก มีผลต่อโรงพยาบาลทั่วประเทศ ให้ประสบการขาดสภาพคล่องของเงินบำรุงอย่างรุนแรงกว่า 70% ดังนั้น โรงพยาบาลทุกแห่ง กลัว สปสช. หมกเม็ดทั้งเรื่องเงินและข้อมูลดังที่เคยเป็นมา


๕. แนวทางการแก้ไขปัญหา ข้อคิดเห็นและข้อเสนอแนะ

๕.๑) ควรตั้ง Clearing House อยู่นอก 3 กองทุน ทำหน้าที่บริหารจัดการเรื่องเอกสารเบิกค่ารักษาจากโรงพยาบาลไปสู่ทุกกองทุน และรวบรวมปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบการเบิกจ่าย ไม่ต้องจ่ายเงินแทนกองทุนใดๆ ดังนั้น โรงพยาบาลก็เบิกตรงไปที่กองทุนต่างๆ เองตามปกติ ก็สามารถได้รับเงินเป็นปกติ กองทุนต่างๆ ก็ไม่ต้องแก้ พรบ. ของตนเองให้วุ่นวาย และสามารถได้ข้อมูลการจ่ายเงินของทุกกองทุน ถ้ากองทุนใดมีปัญหา ก็เห็นได้อย่างชัดเจนและแก้ปัญหาถูกจุด

๕.๒) ต้องระบุ "ฉุกเฉิน" ให้ชัด และประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนรวมทั้งโรงพยาบาลทุกแห่งให้รู้ตรงกัน


๕.๓) ต้องปรับปรุงระบบที่จะรองรับปัญหากรณี "ฉุกเฉิน" ใหม่ให้รอบคอบ ลดปัญหาต่างๆ ลงให้มากที่สุด และครอบคลุมประชาชนคนไทยทุกคนจริงๆ

๕.๔) Clearing House ควรอยู่ในกระทรวงสาธารณสุข และพัฒนาหน่วยนี้ให้รับผิดชอบเกี่ยวกับกรณีฉุกเฉินที่อาจมีเพิ่มขึ้นมาอีกในวันหน้า และควรเป็นหน่วยที่จะประเมินปัญหาทุกกองทุน

พญ. ประชุมพร บูรณ์เจริญ
ประธานสมาพันธ์แพทย์ รพศ./รพท.ฯ

ปีนี้เป็นปีที่ ๒ ที่ผู้เขียนในฐานะที่เป็นกรรมการแพทยสภาคนหนึ่ง ได้รับมอบหมายให้เขียนบทความเพื่อประกอบลงในหนังสือที่แพทยสภาทำแจกสำหรับ “คุณหมอใหม่” ที่กำลังเริ่มต้นชีวิตจริง ประสบการณ์ตรง จากการทำงานที่ต้องเกี่ยวข้องกับความเป็นความตายของคนไทยทั้งประเทศ เชื่อว่าคงมีบทความของท่านกรรมการแพทยสภาและอาจารย์ผู้ทรงคุณวุฒิหลายท่าน ที่เขียนบทความหนัก ๆ สำหรับการเริ่มต้นชีวิตแพทย์ให้ได้อ่านในหนังสือเล่มนี้แล้ว ปีที่แล้วผู้เขียนได้ลงบทความที่มาคิดในปีนี้ดูแล้ว พบว่าน่าจะหนักเกินไปสำหรับแพทย์จบใหม่  อีกทั้งผู้เขียนนั้นน่าจะเป็นกรรมการแพทยสภาที่อายุน้อยที่สุด จึงขอเขียนบทความเบา ๆ ประเภทอ่านไปเรื่อย ๆ น่าจะดีกว่า
   
(๑) หนังสืออ่านนอกเวลา

   เมื่อ ๒๐ กว่าปีก่อน ครั้งที่ผู้เขียนจบแพทย์ใหม่ ๆ จากคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้รับหนังสือเล่มหนึ่งชื่อว่า “แด่หมอใหม่” มีบทความเป็นประโยชน์มากมาย ผู้เขียนอ่านทุกหน้า เพราะบทความในหนังสือล้วนแต่แนะนำถึงวิธีปฏิบัติตัวสำหรับการทำงานในฐานะแพทย์เต็มขั้น ซึ่งต่างกันมากกับการเป็นนักศึกษาแพทย์หรือextern   บทความส่วนใหญ่เป็นการให้กำลังใจ ให้ข้อคิด วิธีการปฏิบัติงาน รวมทั้งความรู้เบื้องต้นของการเป็นแพทย์ จะว่าไปแล้ว หนังสือเล่มนี้เป็นเหมือนหมวดวิชาหนึ่งของผู้ที่จะจบกฎหมายและบังคับเรียนสำหรับนักศึกษานิติศาสตร์คือ “ประสบการณ์วิชาชีพกฎหมาย” เพียงแต่ของแพทย์เรามักเน้นไปในเรื่องการปฏิบัติงานจริง ซึ่งก็คือชีวิตของการเป็น extern นั่นเอง   

   ส่วนหนังสือเล่มแรกซึ่งมีเนื้อหาเกี่ยวกับแพทย์เท่าที่ผู้เขียนจำได้เพราะมีเนื้อหาประทับใจและอาจเป็นส่วนหนึ่งที่จูงใจให้เลือกสอบเข้าคณะแพทย์คือ หนังสือ “เกิดเป็นหมอ” เป็นหนังสืออ่านนอกเวลาสมัยที่ยังไม่ได้เข้ามหาวิทยาลัย จะว่าไปแล้วสมัยที่ยังนุ่งกางเกงขาสั้นอยู่โรงเรียนนั้น มีหนังสืออ่านนอกเวลาหลายเล่มทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษมากมายที่ครูบังคับให้อ่านเองเพื่อทำข้อสอบในแต่ละเทอม โดยไม่มีชั่วโมงเรียนเฉพาะ เท่าที่จำได้คือ ในหมวดภาษาอังกฤษ คือ “David copperfield”โดย Charles Dicken, “Magic slippers”, “Robinson Cruesoe”โดย Daniel Defoe, “The adventure of Gulliver”  ส่วนภาษาไทยเท่าที่จำได้คือ “อยู่กับก๋ง” โดย หยก บูรพา เล่าเรื่องความกตัญญู, “คนอยู่วัด”โดย ไมตรี ลิมปิชาติ เล่าเรื่องชีวิตต้องสู้, “เรื่องของน้ำพุ” ซึ่งเขียนจากเรื่องจริงของ คุณ สุวรรณี สุคนธา เล่าถึงการเสียชีวิตของลูกชายที่ติดยา คือ วงศ์เมือง นันทขว้าง ซึ่งเรื่องนี้ถูกนำไปทำเป็นภาพยนตร์และทำให้ คุณ อำพล ลำพูน ซึ่งรับบทเป็นน้ำพุดังเป็นพลุแตก โดยมีคุณ ภัทราวดี มีชูธน รับบทเป็นแม่ของน้ำพุ  ถ้าจำไม่ผิดแม้แต่คุณสุวรรณีเองก็จบชีวิตลงด้วยน้ำมือของโจรยาเสพติดในอีกหลายปีหลังการเสียชีวิตของบุตรชาย,   “มอม” โดย มรว. คึกฤทธิ์ ปราโมช เล่าเรื่องหมาไทยพันธ์บางแก้วที่ต้องพลัดพลาดจากเจ้าของไปอยู่กับนายใหม่ แต่สุดท้ายได้มาเจอกับนายเก่าที่ตกอับกลายเป็นโจรมาขึ้นบ้านนายใหม่

   กลับมาที่เรื่อง “เกิดเป็นหมอ” ผู้เขียนคือ นพ. วรวิทย์ วิศิษฐ์กิจการ เนื้อหาเป็นจดหมายที่ผู้เขียนซึ่งทำงานอยู่ในต่างจังหวัดเขียนจดหมายไปยังญาติที่สอบเข้าเป็นนักศึกษาแพทย์ได้ โดยเล่าเรื่องการทำงานของแพทย์ในต่างจังหวัด เนื้อหาตอนหนึ่งที่ผู้เขียนจำได้จนถึงวันนี้คือ ผู้เขียนบรรยายถึงคุณสมบัติสำคัญของการเป็นแพทย์ผ่าตัดว่าต้องมี ๓ อย่างคือ “Woman’s hand…Lion’s heart…Eagle’s eyes” ซึ่งจากประสบการณ์การเป็นศัลยแพทย์ระบบประสาทของผู้เขียนมากว่า ๒๐ ปี ขอตีความในทัศนะของตนเองคือ มีทักษะในการทำงานละเอียดแบบผู้หญิง (skill) มีจิตใจที่มั่นคง กล้าหาญแต่ไม่บ้าบิ่น ตัดสินใจอย่างถูกต้อง (determined) และ ตาที่แหลมคมช่างสังเกต (sharp)  และหากนำไปเสริมกับภาษิตของฝรั่งคือต้องมี ปัญญาที่แหลมคม(clever)ดั่งเช่น Aesculapius (หากจบเป็นแพทย์แล้วไม่รู้จัก Aesculapius ขอให้รีบไปปรึกษาศาสตราจารย์Gooโดยด่วน)   Aesculapiusหากเทียบกับเวอร์ชั่นแบบไทย ๆ ก็คงประมาณกับท่าน “ชีวกโกมารภัจจ์” นั่นเอง (อย่าบอกว่าไม่รู้จักท่านนี้อีกคน)   หนังสือเล่มนี้บรรยายสภาพการปฏิบัติงานในชนบทเมื่อสามสิบปีก่อนหน้านี้ได้เป็นอย่างดี ความบางตอนว่า

เล็ก   น้องรัก
 
         เช้าวันนี้พี่ต้องรับคนไข้หนัก คนเจ็บถูกยิงด้วยปืนลูกซองเพราะมีเรื่องทะเลาะกัน  เมื่อมาถึงสถานีอนามัยนั้นคนไข้ก็ร่อแร่มากแล้ว พี่สั่งให้เตรียมเตียงผ่าตัดทันทีแต่ไม่ทันจะลงมือ  คนเจ็บก็ขาดใจตายเสียก่อน   พี่เสียใจมาก  นี่นับเป็นคนไข้รายที่สองของพี่ที่ต้องตายไป   ตั้งแต่มาอยู่ที่อนามัย    แม้พี่จะรู้ว่าเป็นเรื่องสุดวิสัยแต่ก็อดเสียใจไม่ได้     เป็นธรรมดาของหมอที่เห็นคนไข้ของตัวมาตายไปต่อหน้า   เล็กต้องจำไว้ว่าชีวิตของมนุษย์นั้นเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด     แพทย์ต้องทำทุกวิถีทางที่จะรักษาชีวิตคนไข้ให้ได้  พี่เศร้าใจทุกครั้งที่ได้ยินข่าวว่ามีคนไข้ต้องตาย   เพราะหมอไม่รับไว้รักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากไม่มีเงินค่ายา    น่าแปลกที่คนเราเห็นเงินสำคัญกว่าชีวิตเพื่อนมนุษย์ด้วยกัน

............. คืนแรกที่มาถึงก็ถูกตามตัวไปช่วยทำคลอดเพราะแม่เด็กเพ้อและเป็นท้องแรกแต่สุดท้ายก็ปลอดภัยทั้งแม่และเด็กและได้พักที่บ้านพักใกล้สถานีอนามัยซึ่งอยู่ห่างจากโรงพยาบาลในตัวเมือง ๗o กิโลเมตรแต่ก็ยังดีที่สถานีอนามัยมีรถJeepให้ ๑ คันซึ่งตอนนี้กำลังหัดขับเองเพราะเกรงใจลุงช่วง
.............. เมื่อคืนวานเวลาตีสองมีคนเจ็บท้องได้แปดเดือนและมีอาการตกเลือดมากจึงได้ผ่าตัดเพราะเป็นทางเดียวที่จะช่วยชีวิตทั้งแม่ทั้งลูกได้ ครึ่งชั่วโมงก็เรียบร้อย.........ยังไม่ทันได้นอนก็มีคนไข้อาการหนักโดนงูกัดมาจึงจัดการเอาพิษงูออกและได้ส่งคนไข้ไปโรงพยาบาลเพราะสถานีอนามัยไม่มีเซรุ่มหลังจากนั้นก็เข้านอนได้ชั่วโมงกว่าๆก็ต้องตื่นมาทำงาน และผู้ช่วยก็มารายงานว่าผู้ป่วยที่โดนงูกัดเสียชีวิตไปแล้วและรู้สึกเสียใจ.......ตอนเย็นจึงเดินไปคุยกับพระธุดงค์ที่มาปักกลดในหมู่บ้าน

   อ่านแล้ว น้อง ๆ ที่ ณ วันนี้ได้ก้าวเท้าออกมาจากโรงเรียนแพทย์ ออกจากภายใต้ร่มเงาของครูบาอาจารย์ เปลี่ยนคำนำหน้าจากคำว่า “นักศึกษาแพทย์” กลายเป็น “แพทย์” หรือ “แพทย์หญิง”  จากวันที่ต้องคอยหลิ่วตามองอาจารย์ว่าเห็นด้วยกับorderที่เราสั่งลงในchartผู้ป่วยหรือไม่ กลายเป็นมีพยาบาลคอยเดินตามและหลิ่วตามองเรา เพราะเกรงใจ“หมอใหญ่”คนใหม่ว่าจะสั่งorderอะไรบ้าง ความกล้า ๆ กลัว ๆ จะค่อย ๆ หายไปเมื่อปฏิบัติงานนานวันเข้า


(๒) ระลึกถึงความตายสบายนัก

   จากหนังสืออ่านนอกเวลาที่ได้อ่านก่อนเข้ามหาวิทยาลัย ช่วงที่เรียนแพทย์ตลอด ๖ ปี น้อง ๆ คงไม่ค่อยมีเวลาอ่านมากมายเหมือนก่อนเข้าคณะแพทย์ หากต้องการคลายเครียด หนังสืออ่านนอกเวลาอาจเป็นนิยาย (สำหรับว่าที่แพทย์หญิง) หรือ กำลังภายในสะท้านยุทธภพ (สำหรับว่าที่แพทย์ชาย)   จะได้อ่านเต็มที่อีกครั้งก็ตอนที่ตัดคำนำหน้าที่ว่า “นักศึกษา” ออกไป เหลือแต่คำว่า “แพทย์” เท่านั้น  หนังสืออ่านนอกเวลา นอกเหนือจากที่ได้กล่าวไปแล้วนั้นคงเปลี่ยนไปเรื่อย ๆ ตามยุคตามสมัย แต่เนื้อหาคงไม่ต่างกัน น่าจะเน้นไปที่การคลายเครียดจากภาระความรับผิดชอบประจำวัน ความเครียดเหล่านี้ส่วนใหญ่ก็วนเวียนอยู่กับเรื่องความเป็นความตายของคนไข้ที่เรารับไว้รักษา  เชื่อว่าทุกคนคงต้องมีผู้ป่วยรายแรกที่จากไปภายใต้การรักษาอย่างสุดความสามารถของตนเองแล้ว  สำหรับผู้เขียนจำได้ว่าความรู้สึกนี้เกิดขึ้นครั้งแรกตั้งแต่ยังเป็นนักศึกษาแพทย์ปีที่ ๔ ที่ตึก ๘๔ ปีชั้น ๓ ซึ่งสมัยนั้นเป็นหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง  (นอกเหนือจากตึก หรจ. หรือตึก ปาวา) ผู้ป่วยรายนั้นเป็นหญิงเป็นโรคไตระยะสุดท้ายที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยการทำ peritoneal dialysis ประกอบกับโรคอื่น ๆ อีกหลายโรค สุดท้ายในวันที่ผู้เขียนอยู่เวรร่วมกับแพทย์ประจำบ้าน(ซึ่งปัจจุบันก็เป็นแพทย์อาวุโสไปแล้ว) ผู้ป่วยรายนี้เกิดภาวะcardiac arrest จำได้ว่าพยาบาลตามเราไปCPR    ผู้เขียนกับเพื่อน ๆ ทั้งที่ไม่ได้อยู่เวรและอยู่เวรต่างแห่แหนกันมาช่วยทำCPR ตามประสามือใหม่หัดขับ ไม่กล้าทำเองคนเดียว  ทำอยู่นานก็ไม่สำเร็จ พี่residentก็เข้ามาช่วยจนสุดท้ายบอกว่าไม่ไหวและประกาศเวลาตาย ความรู้สึกของเรา ณ เวลานั้นคือทำไมพี่ ๆ หยุดการทำCPR เร็วจัง ทั้ง ๆ ที่ความจริงแล้วทำCPRเป็นชั่วโมง  ทำไมถึงไม่พยายามมากกว่านี้ ทำไมปล่อยให้คนไข้จากเราไปต่อหน้าต่อตา เมื่อกี้ยังคุยกันได้อยู่เลย ลูก ๆ คนไข้ก็เอาของกินมาฝากให้บ่อย ๆ  แต่ทุกวันนี้หลังจากผ่านความเป็นความตายของคนไข้มามากมาย ประกอบกับสาขาที่ทำงานก็เกี่ยวข้องกับ life and death โดยตรง และหลายรายมักเป็น sudden death การประกาศภาวะสมองตายกลายเป็นเรื่องปกติ ตัดใจได้เร็ว ปล่อยวางได้เร็วขึ้น จนปัจจุบันพบว่า “มรณานุสติ” ที่พระพุทธเจ้าตรัสสอนนั้นเป็นยิ่งกว่าความจริง เป็นความจริงที่ไม่จำกัดสถานที่ ไม่จำกัดเวลา ตามที่เราสวดมนต์ว่า “อกาลิโก” จริง ๆ ดังนั้นหากมีเวลาว่างจากงานการที่ทำ หากไม่รู้ว่าจะทำอะไรขอให้ลองหาเวลาไปอ่านหนังสือนอกเวลาประเภทนี้บ้าง จะช่วยให้เราต่อสู้กับชีวิตเครียด ๆ ได้ดีขึ้นไม่มากก็น้อย หนังสือที่ผู้เขียนแนะนำเป็นพิเศษคือ “ระลึกถึงความตายสบายนัก” โดยพระ ไพศาล วิสาโล, “เข็มทิศชีวิตเล่ม ๑” โดย ฐิตินาถ ณ พัทลุง, และ “ชวนม่วนชื่น” โดยพระอาจารย์ พรหมวังโส  ทั้ง ๓ เล่มนี้หากหาซื้อไม่ได้ก็มีให้download ทั้งในรูปแบบของ pdf และ mp3 โดยไม่น่าจะผิดลิขสิทธิ์แต่อย่างใด เพราะเข้าใจว่าผู้เขียนทั้งสามท่าน ยึดถือคติที่ว่า  “สพฺพทานํ ธมฺมทานํ ชินาติ”

(๓) เวลาผ่าน...คนเปลี่ยน

   ย้อนกลับไปที่หนังสือ “เกิดเป็นหมอ” จะเห็นว่าความภูมิใจสำคัญของคนที่มาเป็นแพทย์ก็คือ การต่อสู้ การยื้อยุด กับมัจจุราช ได้สำเร็จ สามารถดึงผู้ป่วยให้กลับมาอยู่กับญาติพี่น้อง สามารถส่งผู้ป่วยกลับบ้านปัจจุบัน ไปดูแลครอบครัวต่อได้  ผู้ป่วยเหล่านี้จะเป็นยิ่งกว่าโล่ที่ตั้งตามโต๊ะทำงานหรือประกาศนียบัตรสารพัดที่ได้จากมหาวิทยาลัยหรือdiplomaจากต่างประเทศ เพราะเป็นเครื่องเชิดชูเกียรติตัวเป็น ๆ สำหรับคนที่เรียกตนเองว่า “แพทย์” โดยไม่จำเป็นต้องไปเที่ยวป่าวประกาศให้ใครรู้ ไม่ต้องมีการออกหน้าออกตา เชิดชูเกียรติโดยหน่วยงานหรือองค์กรไหน  หากวันใดที่เลิกรักษาผู้ป่วยแล้วไปทำงานบริหาร น้อง ๆ จะไม่มีวันได้ความรู้สึกนี้อีกเลย และไม่ว่างานใหม่ที่ไปทำจะประสบความสำเร็จแต่ไหน มีเงินทองมากมายแค่ไหน มีคนแห่แหนล้อมหน้าล้อมหลัง สรรเสริญเยินยอมากเท่าใด ก็ไม่มีวันเทียบเท่าได้กับความรู้สึกเช่นนี้ เหตุนี้กระมัง จึงเป็นเหตุผลที่มีคนอธิบายว่า คนที่มาเป็นแพทย์ในชาตินี้ (หากนับถือพุทธศาสนา) ก็เพราะเคยได้อธิษฐานจิตไว้ก่อนหน้าว่าขอบำเพ็ญบุญเพื่อช่วยชีวิตเพื่อนมนุษย์สักครั้งในสังสารวัฏ

   เมื่อผู้ป่วยเหล่านี้หายจากโรค อย่างน้อยก็มักกลับมาขอบคุณเรา ที่มากหน่อยก็อาจมีสินน้ำใจทั้งข้าวของเงินทองหรือแม้แต่ผลไม้มาใส่กระเช้าเล็ก ๆ มาฝาก รายที่ไม่หาย ก็มักจะขอบคุณแพทย์อยู่ดีที่ทำเต็มที่แล้ว  ผู้เขียนมีเพื่อนสนิทที่มิใช่แพทย์ซึ่งให้ข้อคิดมากว่า “ไม่มีอาชีพอะไรที่เหมือนแพทย์อีกแล้ว อาชีพอื่นล้วนแต่ต้องไปง้องอนเขา ต้องเอาเงินเอาของไปให้เขา เพียงเพื่อให้ได้งาน เมื่อได้งานแล้วต้องเอาเงินไปจ่ายทั้งบนและใต้โต๊ะอีกเรื่อย ๆ เพราะมิฉะนั้นแล้วในอนาคตอาจไม่ได้งานอีก แต่กับอาชีพแพทย์ นอกจากเขาจะมาง้อแล้ว ยังต้องเอาเงินให้ ให้เงินแล้วยังต้องขอบคุณแล้วขอบคุณอีก ดังนั้นเอ็งจงอย่าบ่นให้มากนัก ไม่เช่นนั้นแล้วลองมาบริหารงานกิจการแบบเขาดูบ้างแล้วจะรู้ว่าเป็นหมอนะดีแล้ว”

   แต่ในปัจจุบันดูเหมือนข้อเท็จจริงนี้อาจใช้ไม่ได้แล้วในสถานการณ์ปัจจุบัน ทุกวันนี้ทั้งนักกฎหมาย นักการเมือง สารพัดอาชีพ มองว่าการรักษาผู้ป่วยเป็นการให้บริการแบบหนึ่ง เมื่อมีการให้บริการและมีการคิดค่าธรรมเนียม ไม่ว่าจะรัฐหรือเอกชน ล้วนแต่ต้องเอากฎหมายมาจับ การรักษาผู้ป่วย การเยียวยาดูแล กลายเป็น “การให้บริการ โดยแพทย์หรือพยาบาล ที่เป็นผู้ขายบริการ!!  โรงพยาบาลหรือคลินิกกลายเป็นสถานที่ขายบริการ” หากผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจ ไม่ว่าจะผิดหรือถูก ก็มีสิทธิเท่าเทียมกันในการถูกฟ้องร้องให้ไปแก้ต่างบนศาล  มาตรฐานทางการแพทย์มีวิชาชีพอื่นที่ไม่มีความรู้ทางการแพทย์มาเขียนตำราใหม่ให้ปฏิบัติตามความเห็นบนบัลลังก์  ความภูมิใจที่มีกลายเป็นความหดหู่ใจ แพทย์จบใหม่หลายคนเบนเข็มไปเรียนสาขาที่ “งานเบา เงินดี อิ่มท้อง ฟ้องน้อย” สาขาที่ดูจะเป็นคำตอบที่ดีที่สุดคือสาขาด้านความงามทั้งหลาย จึงไม่ต้องแปลกใจว่าทำไมระยะหลังแพทย์จบใหม่ล้วนแต่ตั้งเข็มทิศชีวิตมุ่งเข้าสู่สาขา “ตจวิทยา” หากไม่ได้ก็ยังมีการอบรมตาม “วุฒิ....คลินิก” “นิติ...คลินิก” ประเภทอบรมฟรี อบรมสั้น การันตีงาน การันตีรายได้ การได้บอร์ดผิวหนังหรือไม่ ไม่ใช่เรื่องใหญ่ เพราะทุกวันนี้การตลาดนำหน้าความรู้ไปแล้ว 

   สำหรับสาขาประเภท “งานหนัก เงินน้อย อดท้อง ฟ้องเยอะ” ได้แก่ สี่จตุรทิศ คือ “สูติ ศัลย์ เมด เด็ก” กลายเป็นสาขาต้องห้าม ทั้ง ๆ ที่เป็นสาขาที่ทุกโรงพยาบาลต้องเรียกหาก่อนเสมอ ไม่เช่นนั้นก็ไม่สมควรเปิดเป็นโรงพยาบาล  ยิ่งสาขา “สูตินรีเวช”นั้น อีกหน่อยไม่แน่เราอาจเห็นการแยกสาขาเป็น “สูติศาสตร์” กับ “นรีเวชศาสตร์” ให้เลือกเอาว่าจะเรียนอันไหน เพราะดูเหมือนการคลอดลูกในปัจจุบันเป็นหนึ่งในหัตถการอันตรายสำหรับแพทย์ทุกคน ที่อาจทำให้ต้องติดคุก หรือ ล้มละลาย ในพริบตา ไม่ว่าเราจะทำดีแค่ไหนมาตลอดชีวิต แต่สาขานี้ดูเหมือนมีที่ว่างสำหรับความผิดพลาดน้อยมาก  หนังสืออ่านนอกเวลาสำหรับแพทย์ยุคปัจจุบัน คงไม่พ้น ตำราหรือบทความเกี่ยวกับกฎหมายทั้งหลาย จะเห็นว่าในปัจจุบัน การประชุมวิชาการทั้งหลายล้วนแล้วแต่มีหัวข้อเรื่องกฎหมายสอดแทรกอยู่แทบทุกงาน เพราะอย่าลืมว่า “ท่านไม่อาจอ้างเอาความไม่รู้กฎหมาย มาเป็นเหตุเพื่อมิต้องรับผิด”

   หวังว่าบทความนี้คงไม่หนักจนเกินไปนัก เพราะเชื่อว่าบทความอื่น ๆ ในหนังสือเล่มนี้คงเต็มไปด้วยเนื้อหาหนัก ๆ มากพอแล้ว  ท้ายที่สุดผู้เขียนขอฝากเกร็ดเล็ก ๆ ไว้ จำไม่ได้ว่ามาจากไหน แต่มีรายละเอียดดังนี้

Doctors =

Decision
Observation
Care
Teacher
Optimism
Responsibility
Smile

   ขอให้โชคดี
   
" Live long and prosper "
๒๑ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๕

นพ. เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ
พบ., ประสาทศัสยศาสตร์, Certificate in neuroendoscope and neuronavigator
นิติศาสตร์บัณฑิต, ประกาศนียบัตรการบริหารงานภาครัฐและกฎหมายมหาชน (ปรม.) สถาบันพระปกเกล้า
ผู้ช่วยเลขาธิการแพทยสภา, กรรมการแพทยสมาคม

                การประชุมใหญ่สามัญประจำปี ๒๕๕๕ ของสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไปแห่งประเทศไทย
                                                          วันศุกร์ ที่  ๙  มีนาคม  พ.ศ. ๒๕๕๕
           ณ ห้องประชุมนายแพทย์ไพจิตร ปวะบุตร อาคาร ๗ ชั้น ๙ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข

๐๘.๓๐ - ๐๙.๓๐ น.          
ลงทะเบียน

๐๙.๓๐ – ๑๐.๓๐ น.   
ฯพณฯ วิทยา บุรณศิริ -รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวเปิดการประชุม และปาฐกถาเรื่อง “ นโยบายด้านสาธารณสุขที่บุคลากรมีความสุข ประชาชนพึงพอใจ ”

ฯพณฯ นพ.สุรวิทย์ คนสมบูรณ์ รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวปาฐกถาเรื่อง   “ ความคุ้มครองของรัฐต่อบุคลากรสาธารณสุขให้ทำงานอย่างมีศักดิ์ศรี ”

นายแพทย์ไพจิตร์ วราชิต ปลัดกระทรวงสาธารณสุข กล่าวปาฐกถาเรื่อง “ ค่าตอบแทนที่เป็นธรรมและสร้างขวัญกำลังใจให้กับบุคลากรสาธารณสุขเทียบกับภาคเอกชนเพื่อรองรับ AEC”

๑๐.๓๐ – ๑๑.๓๐ น.          
ผลงาน ก้าวเดินและธรรมนูญของสมาพันธ์แพทย์ รพศ. / รพท.  
โดย  นพ.สัมพันธ์ คมฤทธิ์ ,  นพ. เฉลิมพงษ์ สุคนธผล ,  พญ. พจนา กองเงิน ,พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ, นพ.ภีศเดช สัมมานนท์, นพ.เพิ่มบุญ จิรยศบุญยศักดิ์

๑๑.๓๐ – ๑๒.๓๐ น.        
ค่าตอบแทนมิติใหม่ของงานสาธารณสุข ( P4P ? ) จะเป็นธรรมได้อย่างไร  ?
          
๑๒.๓๐ – ๑๓.๓๐ น.        
ถอดบทเรียน กรณีโรงพยาบาลสมิติเวช
โดย นพ.วีระพล จันทร์ดียิ่ง, นพ.สมรัตน์ จารุลักษณานันท์, นพ.เมธี วงศ์ศิริสุวรรณ       

๑๓.๓๐ – ๑๕.๐๐ น.          
สถานการณ์กำลังคนด้านสาธารณสุข เหตุการณ์ไม่เปลี่ยนแปลง?

....................ปิดการประชุม.......................................                                        
        

คิดว่ามีหลายโรง ที่เริ่มเก็บ และคิดเก็บไว้เฉยๆ(ยังไม่ได้จ่าย) ของแพทย์ที่คุยๆดู ก็ คือ มะการักษ์ พุทธชินราช เชียงราย
ของที่ราชบุรี ก็เริ่มเก็บ
สำหรับพยาบาล ที่นครสวรรค์ และชลบุรี เห็นว่าเริ่มทดลองเก็บแล้ว

มีความเห็นของคณะกรรมการฯที่กระทรวงฯตั้งขึ้นเพื่อพิจารณาระเบียบค่าตอบแทนฉบับต่างๆของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข
มีการร่าง ระเบียบฉบับ ๙ ขึ้นมาเพื่อทดแทนฉบับ ๗ ลองดูเนื้อหากัน
..................................................................................................
หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายเงินค่าตอบแทนแนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (ฉบับที่ …..) พ.ศ. .....
-------------------------------

   ตามที่  กระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดหลักเกณฑ์  วิธีการ   และเงื่อนไขการจ่ายค่าตอบแทน แนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข    ว่าด้วยการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544 และแก้ไขเพิ่มเติม นั้น
   บัดนี้ เห็นควรกำหนดหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติม ปลัดกระทรวงสาธารณสุขจึงให้เพิ่มความต่อไปนี้   เป็นข้อ 11 ของหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าตอบแทน แนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544  และที่แก้ไขเพิ่มเติม โดยให้ใช้ความต่อไปนี้

ข้อ 11 ค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน เพื่อเป็นค่าตอบแทนที่เพิ่มขึ้นจากค่าตอบแทนพื้นฐาน โดยมีเจตนารมณ์เพื่อกระตุ้นให้เกิดประสิทธิภาพในการปฏิบัติงานสามารถเพิ่มผลิตภาพการทำงานของเจ้าหน้าที่ และเป็นการสร้างขวัญกำลังใจโดยให้เจ้าหน้าที่ได้รับค่าตอบแทนสะท้อนและผันแปรตามผลการปฏิบัติงานตามข้อตกลงของหน่วยบริการแต่ละแห่ง ซึ่งสามารถนำปริมาณงานทั้งในเวลาราชการและนอกเวลาราชการ ครอบคลุมทั้งงานด้านบริการสุขภาพต่อผู้ป่วยโดยตรงและงานสนับสนุนการบริการสุขภาพ งานด้านบริหารและด้านวิชาการ มาคำนวณเป็นค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานทั้งในเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพได้ โดยให้อยู่ภายใต้หลักเกณฑ์ ดังนี้  

11.1 เจ้าหน้าที่ที่มีสิทธิได้รับค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน ต้องเป็นผู้ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการ

11.2 การจัดทำรายละเอียดการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานของหน่วยบริการแต่ละแห่ง ให้คณะกรรมการบริหารหน่วยบริการจัดทำหลักการ  วิธีการคำนวณผลการปฏิบัติงาน การกำหนดค่าประกันงานขั้นต่ำ อัตราค่าตอบแทนต่อผลการปฏิบัติงาน การกำหนดวงเงินที่นำมาเบิกจ่าย และเงื่อนไขที่เกี่ยวข้อง ซึ่งต้องสอดคล้องกับคู่มือการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดขึ้น

11.3 ให้คณะกรรมการบริหารหน่วยบริการ  จัดให้มีกระบวนการภายในหน่วยบริการ เพื่อประชาสัมพันธ์ให้รับทราบและเข้าใจอย่างทั่วถึง การสร้างการมีส่วนร่วมเพื่อให้ทุกส่วนที่เกี่ยวข้องภายในหน่วยบริการได้ร่วมพัฒนาและดำเนินการตั้งแต่เริ่มต้น ทั้งในด้านการออกแบบระบบเพื่อการคิดค่าตอบแทน การตรวจสอบและการติดตามประเมินผล โดยต้องมีการประเมินสถานการณ์ที่เกี่ยวข้องทั้งผู้ให้และผู้รับบริการ รวมทั้งปัจจัยที่เกี่ยวข้องก่อนดำเนินการ และภายหลังการดำเนินการโดยให้ประเมินทุก 3 เดือนในปีแรก และปรับเป็นปีละ 1 ครั้ง ที่สอดคล้องกับกับคู่มือฯ

11.4 ให้คณะกรรมการบริหารหน่วยบริการ  เสนอหลักการดำเนินการเมื่อเริ่มดำเนินการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน เพื่อขออนุมัติต่อคณะกรรมการพิจารณาค่าตอบแทน ตามข้อ ๙ ของข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544

11.5 ให้เบิกจ่ายจากเงินบำรุงของหน่วยบริการ  โดยให้กำหนดวงเงินที่จะนำมาจ่ายเป็นค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานให้คำนวณจากวงเงินขั้นต่ำที่จ่ายตามหลักเกณฑ์ฯ ฉบับที่ ๗ หรือคณะกรรมการบริหารหน่วยบริการอาจพิจารณาเพิ่มได้ รวมแล้วไม่เกินร้อยละ ๔๐ ของรายได้หลังหักค่าใช้จ่ายทั้งหมดซึ่งประกอบด้วยงบดำเนินงาน งบบุคลากรและงบลงทุนซึ่งไม่น้อยกว่าร้อยละ ๒๐ ของรายได้ที่เหลือหลังหัก ....

   หากไม่เป็นไปตามเงื่อนไขนี้ให้เสนอคณะกรรมการตามข้อ ๑๑.๗ (๒) พิจารณา

11.6 ค่าตอบแทนที่เจ้าหน้าที่แต่ละคนจะได้รับ ต้องสะท้อนกับหน้าที่ความรับผิดชอบและผลการดำเนินงาน หากมีภาระงานที่เกินกว่าค่างานประกันขั้นต่ำให้ได้รับค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน  โดยให้ได้รับไม่เกินเดือนละ ๔๐,๐๐๐ บาท

11.7 การตรวจสอบ การควบคุมกำกับและติดตามประเมิลผล ให้มีคณะกรรมการดังนี้
   (1) คณะกรรมการค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานระดับกระทรวง  เพื่อทำหน้าที่กำหนดทิศทางและนโยบายการดำเนินงาน และการพัฒนาระบบอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งวินิจฉัยปัญหาต่าง ๆ ที่เกินบทบาทหน้าที่ของคณะกรรมการตาม (2)  
   (2) คณะกรรมการค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานระดับส่วนราชการระดับกรม หรือระดับเขต เพื่อทำหน้าที่พิจารณาให้ความเห็นชอบการกำหนดค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานตามข้อเสนอของคณะกรรมการบริหารหน่วยบริการในสังกัด และดำเนินการการตรวจสอบ การควบคุมกำกับและติดตามประเมิลผลการดำเนินงาน ตลอดจนแก้ปัญหาการดำเนินงานที่เกี่ยวข้อง

หลักเกณฑ์นี้ให้ใช้ตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 255๕  เป็นต้นไป
 
ยกเลิก ฉ. ๗ หากดำเนินการตามระเบียบนี้ไม่ได้ ให้ คกก ๑๑.๗(๒) อนุมัติให้จ่ายตาม ฉ.๗ ได้แต่ไม่เกิน ๓ เดือนนับตั้งแต่วันที่มีผลบังคับ
...

ตัวแทนของสมาพันธ์ฯได้เสนอไปยังปลัดกระทรวงฯช่วงปีใหม่แล้วว่าขอทวงสัญญาจากผู้บริหาร โดยเรียกร้องให้มีการใช้ ฉบับ ๗ อย่างเต็มรูปแบบ โดยใช้ P4P เป็นค่า K แทน   และเมื่อเห็นเนื้อหาของฉบับ ๙ แล้วจึงไม่เห็นด้วย เสนอให้มีการปรับแก้เพื่อให้สอดรับกับคำเรียกร้อง ดังนี้

หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายเงินค่าตอบแทนแนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (ฉบับที่ …..) พ.ศ. .....
-------------------------------

   ตามที่  กระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดหลักเกณฑ์  วิธีการ   และเงื่อนไขการจ่ายค่าตอบแทน แนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข    ว่าด้วยการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544 และแก้ไขเพิ่มเติม นั้น
   บัดนี้ เห็นควรกำหนดหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติม ปลัดกระทรวงสาธารณสุขจึงให้เพิ่มความต่อไปนี้   เป็นข้อ 11 ของหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการจ่ายค่าตอบแทน แนบท้ายข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544  และที่แก้ไขเพิ่มเติม โดยให้ใช้ความต่อไปนี้

ข้อ 11 ค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน เพื่อเป็นค่าตอบแทนที่เพิ่มขึ้นจากค่าตอบแทนพื้นฐาน โดยมีเจตนารมณ์เพื่อกระตุ้นให้เกิดประสิทธิภาพในการปฏิบัติงานสามารถเพิ่มผลิตภาพการทำงานของเจ้าหน้าที่ และเป็นการสร้างขวัญกำลังใจโดยให้เจ้าหน้าที่ได้รับค่าตอบแทนสะท้อนและผันแปรตามผลการปฏิบัติงานตามข้อตกลงของหน่วยบริการแต่ละแห่ง ซึ่งสามารถนำปริมาณงานทั้งในเวลาราชการและนอกเวลาราชการ ครอบคลุมทั้งงานด้านบริการสุขภาพต่อผู้ป่วยโดยตรงและงานสนับสนุนการบริการสุขภาพ งานด้านบริหารและด้านวิชาการ มาคำนวณเป็นค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานทั้งในเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพได้ โดยให้อยู่ภายใต้หลักเกณฑ์ ดังนี้  

11.1 เจ้าหน้าที่ที่มีสิทธิได้รับค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน ต้องเป็นผู้ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการ

11.2 ค่าตอบแทนที่เจ้าหน้าที่แต่ละคนได้รับ ประกอบด้วย
      11.2.1 ค่าตอบแทนการปฏิบัติงานในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปซึ่งมีภาระงานมาก มีเจตนารมณ์ในการสร้างแรงจูงใจให้แก่เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปทุกแห่ง โดยให้อยู่ในหลักเกณฑ์ ดังนี้



                 11.2.2 ค่าตอบแทนกรณีที่ภาระงานมากเกินกว่าค่างานประกันขั้นต่ำ ให้ได้รับค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน โดยการจัดทำรายละเอียดการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานของหน่วยบริการแต่ละแห่ง ให้คณะกรรมการบริหารหน่วยบริการจัดทำหลักการ  วิธีการคำนวณผลการปฏิบัติงาน การกำหนดค่าประกันงานขั้นต่ำ อัตราค่าตอบแทนต่อผลการปฏิบัติงาน การกำหนดวงเงินที่นำมาเบิกจ่าย และเงื่อนไขที่เกี่ยวข้อง ซึ่งต้องสอดคล้องกับคู่มือการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดขึ้น

11.3 ให้คณะกรรมการบริหารหน่วยบริการ  จัดให้มีกระบวนการภายในหน่วยบริการ เพื่อประชาสัมพันธ์ให้รับทราบและเข้าใจอย่างทั่วถึง การสร้างการมีส่วนร่วมเพื่อให้ทุกส่วนที่เกี่ยวข้องภายในหน่วยบริการได้ร่วมพัฒนาและดำเนินการตั้งแต่เริ่มต้น ทั้งในด้านการออกแบบระบบเพื่อการคิดค่าตอบแทน การตรวจสอบและการติดตามประเมินผล โดยต้องมีการประเมินสถานการณ์ก่อนดำเนินการ และภายหลังการดำเนินการที่สอดคล้องกับกับคู่มือฯ

11.4 ให้คณะกรรมการบริหารหน่วยบริการ  เสนอหลักการดำเนินการเมื่อเริ่มดำเนินการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน เพื่อขออนุมัติต่อคณะกรรมการพิจารณาค่าตอบแทน ตามข้อ ๙ ของข้อบังคับกระทรวงสาธารณสุข ว่าด้วยการจ่ายเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้กับหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544

11.5 ให้เบิกจ่ายจากเงินบำรุงของหน่วยบริการ  
   หากไม่เป็นไปตามเงื่อนไขนี้ให้เสนอคณะกรรมการตามข้อ ๑๑.๖ (๒) พิจารณา

11.6 การตรวจสอบ การควบคุมกำกับและติดตามประเมิลผล ให้มีคณะกรรมการดังนี้
   (1) คณะกรรมการค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานระดับกระทรวง  เพื่อทำหน้าที่กำหนดทิศทางและนโยบายการดำเนินงาน และการพัฒนาระบบอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งวินิจฉัยปัญหาต่าง ๆ ที่เกินบทบาทหน้าที่ของคณะกรรมการตาม (2)  
   (2) คณะกรรมการค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานระดับส่วนราชการระดับกรม หรือระดับเขต เพื่อทำหน้าที่พิจารณาดำเนินการการตรวจสอบ การควบคุมกำกับและติดตามประเมิลผลการดำเนินงาน ตลอดจนแก้ปัญหาการดำเนินงานที่เกี่ยวข้อง

หลักเกณฑ์นี้ให้ใช้ตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 2555  เป็นต้นไป
 
ยกเลิก ฉ. ๗ หากดำเนินการตามระเบียบนี้ไม่ได้ ให้ คกก ๑๑.๖(๒) อนุมัติให้จ่ายตาม ฉ.๗ ได้แต่ไม่เกิน ๓ เดือนนับตั้งแต่วันที่มีผลบังคับ
...
ทางสมาพันธ์ฯ เคยเสนอ เรื่อง รพศ/รพท ที่อยู่พื้นที่พิเศษ ไปทางกระทรวง ช่วงก่อนหน้านี้( ฉ.7/2) ถ้าตามระเบียบกระทรวงการคลังใช้ตัวพิจารณา 4 ตัว ของเราน่าจะใช้ 2 ตัว คือ ความยากลำบากของการคมนาคม และความเสี่ยงภัย  อย่างน้อย รพศ/รพท ที่อยู่ในพื้นที่มีดังนี้

รพท.เกาะสมุย
รพท.ปัตตานี
รพศ.ยะลา
รพท.เบตง
รพท.สุไหงโก-ลก
รพท.นราธิวาสราชนครินทร์
รพท.เชียงคำ
รพท.ศรีสังวาลย์ แม่ฮ่องสอน
รพท.แม่สอด
.....................................................................................