ทันทีที่ พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรี ประกาศว่าไม่ล้มโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค(บัตรทอง) แต่ต้องหาเงินให้มากขึ้นเพื่อจะดูแลคนในระบบนั้น ก่อให้เกิดเสียงวิพากษ์วิจารณ์ในวงกว้าง ว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประสบปัญหาด้านงบประมาณ เพราะเป็นเพียงระบบเดียวที่ประชาชนไม่ต้องร่วมจ่ายเงินค่าบริการ ขณะที่สิทธิข้าราชการ และประกันสังคมจ่ายหมด แต่บัตรทองถือเป็นระบบที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงการบริการได้มาก และลดภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของคนยากคนจนได้จริง จึงต้องคิดว่าจะทำอย่างไรให้ระบบอยู่ได้อย่างยั่งยืน
โดยเฉพาะการจัดหางบฯเข้ากองทุน เนื่องจากทุกปีงบประมาณที่รัฐบาลให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ในการบริหารกองทุนฯ เพื่อนำไปจัดสรรให้แก่โรงพยาบาลต่างๆ ในรูปแบบงบเหมาจ่ายรายหัว เพิ่มขึ้นทุกปี เริ่มตั้งแต่เริ่มโครงการปี 2545 รัฐบาลให้ 1,202.4 บาทต่อคนต่อปี รวมเป็นเงิน 5.7 หมื่นล้านบาท เพื่มขึ้นเรื่อยๆ โดยปี 2555-2556 รัฐบาลให้งบคงที่จำนวน 2,755.60 บาทต่อคนต่อปี และปี 2557-2558 คงอัตราที่ 2,895.09 บาทต่อคนต่อปี โดยรวมแต่ละปีจะใช้งบฯ กว่า 1.4 แสนล้านบาท และปี 2559 อนุมัติที่ 3,028 บาทต่อคนต่อปี รวมเป็นเงินสูงกว่า 1.6 แสนล้านบาท กับการดูแลประชากรราว 48 ล้านคน
จากงบที่พุ่งสูงขึ้น นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) รับลูกทันทีด้วยการออกคำสั่งตั้งคณะกรรมการจัดทำแนวทางระดมทรัพยากรเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมี นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ที่ปรึกษารัฐมนตรีว่าการ สธ. เป็นประธาน และมี ศ.อัมมาร สยามวาลา เป็นที่ปรึกษา พร้อมด้วยกรรมการจากภาคส่วนต่างๆ อาทิ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ผอ.สำนักงบประมาณ ผอ.สำนักงานเศรษฐกิจการคลัง อธิบดีกรมบัญชีกลาง เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม เลขาธิการสปสช. ฯลฯ เพื่อมาทำหน้าที่ในการศึกษาและพิจารณาหาแนวทางในการทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายั่งยืน โดยจะมีการประชุมอย่างเป็นทางการนัดแรกวันที่ 24 กรกฎาคม 2558
ขณะที่ นพ.รัชตะ เอ่ยปากว่าการทำให้ระบบยั่งยืนมีหลากหลายวิธี แต่แนวทางหนึ่งที่น่าสนใจคือ การดึงประชาชนมาร่วมบริจาคเงินเข้ากองทุนฯ เกิดเสียงวิพากษ์วิจารณ์หนัก คัดค้านว่าไม่ใช่ทางออก โดย นพ.เจตน์ ศิรธรานนท์ ประธานคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติเเห่งชาติ (สนช.) มองว่า การบริจาคมีอยู่แล้วในโรงพยาบาลต่างๆ โดยวิธีหนึ่งที่ช่วยได้ คือ การร่วมจ่าย แต่ไม่ใช่ร่วมจ่าย ณ จุดบริการ แต่ต้องเป็นการร่วมจ่ายก่อนจะเข้ารับบริการ ขณะที่ นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการสปสช. ในฐานะรักษาการเลขาธิการสปสช. บอกว่าการบริจาคเข้ากองทุน เป็นเพียงแนวคิดหนึ่งในการนำมาใช้ในกลุ่มโรคค่าใช้จ่ายสูง เช่น มะเร็ง โรคหัวใจ ฯลฯ แต่หลักๆ ยังต้องมีการพิจารณาโดยคณะกรรมการชุด นพ.สุวิทย์ เป็นประธาน เพียงแต่มีข้อเสนอว่า อาจใช้วิธีร่วมจ่ายก่อนการเข้ารับบริการ หรือที่ นายยงยุทธ ยุทธวงศ์ รองนายกรัฐมนตรีให้เรียกว่า ร่วมประกันสุขภาพ ในรูปแบบการเก็บภาษี
ฝั่งนักวิชาการที่ทำการศึกษาด้านระบบสุขภาพ อย่าง ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล อาจารย์คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มองว่า หากพูดถึงความยั่งยืนในระบบอาจไม่ใช่แค่เงินเท่านั้น สิ่งสำคัญอยู่ที่ปรัชญาของระบบหลักประกันสุขภาพฯ โดยด้านหนึ่งยึดประโยชน์ของประชาชน คือ สปสช. ส่วนอีกด้านกังวลถึงความเป็นอิสระของผู้ให้บริการ จนไปถึงปัญหารพ.ขาดทุน ตรงนี้จะแก้ไขได้ต้องมีกลไกกลางที่ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมบนพื้นฐานความรู้ ไม่ใช่อคติ โดยกลไกกลางนี้อาจมาในรูปแบบคณะกรรมการกลางระดับชาติเพื่อกำหนดนโยบายสาธารณสุขทั้งประเทศ
ศ.นพ.ไพบูลย์ กล่าวว่า ส่วนเรื่องงบประมาณที่จะเข้ากองทุนนั้น ประเด็นการร่วมจ่าย ไม่ว่าจะร่วมจ่ายเงินก่อนเข้ารับบริการ หรือร่วมจ่ายเงิน ณ จุดบริการ หากยังมีการแยกระหว่างคนยากจน และคนรวย จะเกิดปัญหาเชิงปฏิบัติในการคัดแยกคนจนคนรวย เพราะอาจเกิดการเลือกปฏิบัติ ขณะที่โมเดลแบบสิงคโปร์ก็น่าสนใจ เรียกว่า การออมทรัพย์เพื่อสุขภาพ หรือ Medical Saving account เป็นระบบออมเงินภาคบังคับ ประชาชนออมเงินไว้เพื่อใช้จ่ายกรณีเจ็บป่วย ซึ่งภาครัฐจะช่วยสมทบสิทธิพื้นฐานให้ แต่ในกรณีที่เพิ่มขึ้นมา อย่างการเลือกเตียงพิเศษก็ต้องจ่ายเพิ่มจากบัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพนั่นเอง ส่วนของไทยก็ขึ้นอยู่กับว่าจะซื้อแนวคิดนี้หรือไม่ เพราะจริงๆในระบบประกันสังคมของไทยก็ใช้รูปแบบคล้ายๆกัน เพียงแต่การดำเนินการอาจแตกต่าง แต่ทั้งหมดไม่ว่าจะเลือกวิธีไหนสุดท้ายอยู่ที่การกำกับและดูแลระบบทั้งหมด ซึ่งตรงนี้คำตอบก็ขึ้นอยู่ว่า ไทยจะมีกลไกกลางมารองรับหรือไม่
รศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น แสดงความเห็น ในฐานะแพทย์คนหนึ่งที่รักษาผู้ป่วยมาตั้งแต่ยุคก่อนมีบัตรทอง ว่า ตนมองว่า 1.ต้องควบคุมค่าใช้จ่ายที่สูงมากขึ้น โดยเฉพาะค่ารักษากรณีใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ขั้นสูง ซึ่งบางเทคโนโลยีอาจยังไม่จำเป็นมาก เพราะหลายเทคโนโลยีมีราคาค่อนข้างสูง ดังนั้น ในการรักษา ณ ขณะนี้จึงควรเป็นการวินิจฉัยอาศัยความเชี่ยวชาญของแพทย์ ประกอบกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่เหมาะสม โดยไม่จำเป็นต้องเป็นเทคโนโลยีขั้นสูงมากนัก รวมทั้งในเรื่องการใช้ยา มองว่ายาชื่อสามัญ ที่มีคุณภาพเทียบเท่ายาต้นแบบก็เป็นทางเลือกที่ดี
2.ส่วนเรื่องรายได้ที่จะเข้ามาในระบบนั้นเห็นด้วยกับการร่วมจ่าย หรือจะเรียกว่าอะไรก็ตาม แต่มองว่าทุกคนต้องมีส่วนร่วมในการรักษาสุขภาพด้วยการร่วมจ่าย อย่างไรก็ตาม ไม่ได้หมายความว่าต้องร่วมจ่าย ณ จุดให้บริการ แต่เป็นการร่วมจ่ายก่อน ส่วนรูปแบบก็อาจเก็บในลักษณะภาษี ซึ่งไม่ได้เก็บทุกคน แต่ไปเก็บในกลุ่มที่มีฐานการจ่ายภาษีสูงๆ หรือที่เรียกว่า กลุ่ม คนที่มีฐานะดี พวกนักธุรกิจบริษัทยักษ์ใหญ่ โดยการเก็บอาจเป็นภาษีสุขภาพเฉพาะ เพื่อนำบางส่วนมาช่วยคนในระบบที่ไม่สามารถจ่ายได้
ทำคล้ายๆ เหมือนภาษีบาป จากเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และยาสูบที่นำมาจัดสรรให้กับกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.) นั่นเอง ส่วนรายละเอียดคงต้องให้กระทรวงการคลัง ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขพิจารณา แต่เรื่องของการร่วมจ่าย เป็นเรื่องจำเป็นที่ต้องทำ เพราะสุดท้ายประเทศไทยคงไม่สามารถแบกรับตรงนี้ได้ทั้งหมด เพียงแต่ต้องคำนึงว่า หากจะเก็บภาษีต้องไม่กระทบกับคนส่วนใหญ่ของประเทศ อย่างการเพิ่มการเก็บภาษีมูลค่าเพิ่ม(แวตซ์) อันนี้ไม่เห็นด้วย รศ.นพ.สมศักดิ์ กล่าว
จุดหนึ่งที่ต้องยอมรับ คือ อนาคตของระบบหลักประกันสุขภาพฯ รัฐคงแบกรับเพียงผู้เดียวไม่ได้อีกแล้ว...
วารุณี สิทธิรังสรรค์
มติชนออนไลน์ 11 กรกฎาคม พ.ศ. 2558
