โดยสรุปข้อเสนอสุดท้ายได้ให้ประโยชน์ในหลายประการ
ประการแรก ข้อเสนอการปรับปรุงในการใช้เงินที่เป็นหลักๆ ในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย แม้ไม่เหมือนกับที่ทำอยู่เดิมทั้งหมด แต่ก็สามารถจัดลงเขตและลงสถานพยาบาลได้ โดยไม่จำเป็นต้องแก้ไขกฎเกณฑ์ที่ใช้ในปีงบประมาณ 2558 ส่วนปี 2559 อาจมีการปรับปรุงให้ดีขึ้นอีก ซึ่งทำให้ทุกฝ่ายเข้าใจได้ง่าย และทำงานได้ง่าย
ประการที่สอง ทั้งระบบเก่าและระบบใหม่ยอมรับว่า ไม่ว่าเอาตัวแปรความแตกต่างระดับเขตและระดับสถานพยาบาลมาคำนวณอย่างไร ก็จะไม่มีวันตรงกับข้อเท็จจริง เพราะมีรายละเอียดของความแตกต่างหลงเหลืออยู่ จึงต้องมีการกันเงิน โดยหลักเกณฑ์เดิมให้กันเงินในระดับประเทศ (เพื่อเกลี่ยระหว่างเขตสุขภาพที่อาจเหลือเงินกับที่อาจขาดเงิน) ไว้ 1% ของงบเงินเดือน และไม่เกิน 2% ในระดับเขต (คือเกลี่ยกันระหว่างสถานพยาบาลที่อาจเหลือเงินกับที่อาจขาดเงิน) ไว้ไม่เกิน 2% ของงบเดือนของเขตนั้นๆ
หลักเกณฑ์ใหม่ให้กันไว้ในระดับประเทศ 1% และ ขอเพิ่มเงินกันเพื่อเกลี่ยในระดับเขตไม่เกิน 5% ตามข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นได้ โดยจะมีการพิจารณาเป็นเขตๆ ไป
ประการที่สาม เป็นการแก้ปัญหาพื้นฐานที่เกิดขึ้นมานานแล้วของการทำงบประมาณปลายปิด (คือ สปสช. ได้งบประมาณจากรัฐบาลจำกัดในจำนวนหนึ่งตั้งแต่ต้นปี แต่ประชาชนเข้ามารับบริการไม่สม่ำเสมอตลอดทั้งปีตามประมาณการ ทำให้บางแห่งรักษามากและรักษาน้อยต่างจากประมาณการ เป็นผลให้ต้องเรียกเงินคืนปลายปี)
การแก้ไขจึงทำเป็นวิธีลูกผสม คือเมื่อคำนวณตัวเลขรายรับที่แต่ละสถานพยาบาลควรได้รับแล้ว สปสช. ก็จะยืนยันกับทุกสถานพยาบาลว่าจะต้องได้รายได้ดังกล่าวเป็นเม็ดเงินแน่นอนอย่างน้อยๆ 80% ไม่มีการเรียกคืน (ซึ่งแต่เดิมอาจเรียกคืนเพราะสถานพยาบาลบางแห่งให้บริการน้อยกว่าที่คาดไว้เป็นต้น) และส่วนที่เหลือไม่เกินร้อยละ 20% จะนำมาปรับจ่ายตามผลงานจริง และจ่ายชดเชยให้กับสถานพยาบาลส่วนตำบล (รพ.สต.) สถานพยาบาลที่ต้องขาดทุนจากการที่ต้องให้บริการประชาชนในพื้นที่ที่มีประชากรเบาบางและห่างไกล
วิธีนี้เป็นลูกผสมทำให้เขตสุขภาพและสถานพยาบาลแต่ละแห่งสามารถวางแผนการใช้จ่ายได้ตั้งแต่ต้นปี โดยทราบจำนวนงบประมาณอย่างน้อย 80% เป็นฐาน ทำให้การจัดบริการสามารถปรับการลงทุนในอุปกรณ์และบุคคลากรได้โดยไม่ต้องกลัวว่าปลายปีจะมีการเรียกเงินคืน ในขณะเดียวกันก็ยังกันเงินไว้เพียงพอต่อความต่างระหว่างประมาณการและเหตุการจริงที่อาจเกิดขึ้น
ประการที่สี่ เป็นการจัดระเบียบกรณีโรคเฉพาะ โดยปรกติ สปสช. กันงบประมาณจากค่าเหมาจ่ายรายหัวไว้ในระดับประเทศ เพื่อจ่ายในกรณีโรคเฉพาะที่ต่างจากการรักษาปรกติ และบางครั้งเป็นโรคที่มีราคาแพง ขอเรียนว่าในระยะแรกไม่ได้กันเงินไว้ในกรณีโรคเฉพาะและจ่ายเฉลี่ยต่อหัวประชากร ผลปรากฏว่ามีสถานพยาบาลจำนวนมากที่ต้องเจอการรักษาพยาบาลแบบนี้ก็จะมีจ่ายไม่คุ้มรายได้ แต่การกันไว้ในระดับประเทศก็เป็นจุดอ่อน เพราะสถานพยาบาลบางแห่งก็เร่งทำเพื่อให้ได้รายได้ ส่วนบางแห่งที่ไม่มีความสามารถพอก็จะไม่ค่อยให้บริการกับประชากรในเขตของตนเอง และมักจะส่งผู้ป่วยไปรักษาที่อื่น
การแก้ปัญหาในเรื่องนี้คือเป็นลูกผสมเช่นกัน คือยอมรับว่ามีการรักษาพยาบาลเฉพาะโรคที่ต้องกันงบประมาณไว้จริงและไม่สามารถถัวรวมในอัตราค่าหัวปรกติได้ แต่เพื่อให้เป้าหมายกระชับขึ้น จึงจะมีการวางแผนร่วมกันในระดับเขตว่า เขตสุขภาพของ สธ. สามารถรักษาได้เท่าใดในแต่ละปี ส่วนที่เหลือ สปสช. จะได้วางแผนหาผู้บริการนอก สธ. เช่น โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลเอกชน มาร่วมดำเนินการ
ในขณะเดียวกัน เขตสุขภาพแต่ละเขตก็มีความชัดเจนขึ้นว่าปีนี้จะมีรายได้เท่าใด และจะนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาลในเรื่องนั้นๆ ภายในเขต ไม่ว่าจะเป็นอุปกรณ์หรือบุคลากรในจำนวนที่เหมาะสม
ข้อดีที่เกิดขึ้นทั้ง 4 ประการดังกล่าวข้างต้นมาจาก ขบวนการปรองดอง ที่เริ่มต้นจาก การให้เกียรติกันและการคิดเชิงบวก เพื่อข้อสรุปที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้กับประชาชน
ในระหว่างที่ทำงานตลอดหลายเดือน ผมคิดถึงนักเศรษฐศาสตร์ ซึ่งผมถือว่าอาจารย์ของผมคนหนึ่งคืออาจารย์ไพบูลย์ วัฒนศิริธรรม ซึ่งท่านได้คิดจริงและทำจริงในการปรองดอง โดยท่านเคยให้สัมภาษณ์ไว้ว่า
วิธีคิดเชิงบวก
คือคิดไปข้างหน้า
คนหลายกลุ่มหลายฝ่ายหลายคนมาช่วยกันทำเรื่องที่ดีๆ เรื่องที่สร้างสรรค์
สิ่งที่ดีสิ่งที่สร้างสรรค์เหล่านี้มีอานุภาพในตัวเอง ที่จะค่อยๆ ทั้งแทรกซึมทั้งกลบและก็ทั้งข่มสิ่งที่ไม่ดีให้อ่อนกำลังลงหรือน้อยลงไปเอง
ถ้าเราไปนั่งด่าแต่คนไม่ดี ชวนคนดีมาด่าคนไม่ดี คนไม่ดีก็โกรธแค้น มาด่ากลับ คนที่เคยดีเลยกลายเป็นไม่ดีไปด้วย อย่างน้อยไปด่าเขาก็ไม่ดีแล้ว แต่ถ้าส่งเสริมให้คนดีก็ทำดีให้มากขึ้น ให้เห็นผลมากขึ้น
และก็ชวนคนที่ไม่ดีมาร่วมกันทำสิ่งที่ดีๆ อิทธิพลนี้จะค่อยๆ ขยายออกไปๆ ฉะนั้น อาณาบริเวณของความดีของคนที่ทำสิ่งที่ดี ของผลลัพธ์ที่ดีก็มากขึ้นๆ คนที่สุดโต่งคนที่คิดทางลบ คิดทางร้ายก็จะค่อยๆ หยุดลง จนกระทั่งเหลือเพียงนิดเดียว ไม่มีกำลังมากพอที่จะมาทำลายส่วนใหญ่ได้
ไพบูลย์ วัฒนศิริธรรม, วิกฤต คิดเชิงบวก, ไทยโพสต์ 6 มิถุนายน 2553
ผมขอเรียนว่าบุคลากรของระบบสาธารณสุขไทยที่ผมทำงานด้วยเป็นคนดี ยึดผลประโยชน์ของประชาชนเป็นที่ตั้ง หากได้ให้เกียรติกันและคิดเชิงบวกตลอดเวลาจะทำให้ระบบประกันสุขภาพไทยไปได้อีกไกล
หมายเหตุ มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 2/2558 วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2558 เรื่อง ประเด็นที่อาจต้องปรับแก้แนวทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558 มีดังนี้
สืบเนื่องจากมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 10/2557 วันที่ 10 พฤศจิกายน 2557, ครั้งที่ 11/2557 วันที่ 8 ธันวาคม 2557 และครั้งที่ 1/2558 วันที่ 12 มกราคม 2558 เรื่อง ประเด็นที่อาจต้องปรับปรุงแนวทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558
คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังได้ดำเนินการพิจารณาในการประชุมครั้งที่ 2/2558 วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2558 เรื่อง กรณีที่อาจมีความจำเป็นต้องปรับปรุงเพิ่มเติมรายละเอียดแนวทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558 เพื่อให้สอดคล้องกับข้อมูลของกระทรวงฯ และนโยบายรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข และมีมติที่เสนอผ่านการพิจารณาและปรับปรุงข้อความของคณะอนุกรรมการบริหารยุทธศาสตร์แล้ว จึงเสนอคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพห่งชาติพิจารณา และคณะกรรมการมีมติ ดังนี้
มติคณะกรรมการ
เห็นชอบตามมติการประชุมคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง ครั้งที่ 2/2558 วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2558 ที่ผ่านการพิจารณาและปรับปรุงข้อความของคณะอนุกรรมการบริหารยุทธศาสตร์ โดยปรับถ้อยคำเพิ่มเติมบางส่วน เป็นดังนี้
ที่ประชุมได้รับทราบความก้าวหน้าของการทำงานร่วมกันตามมติของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้รับทราบข้อเสนอ รวมทั้งได้ร่วมกันอภิปรายอย่างสร้างสรรค์เพื่อปรับปรุงการจัดสรรเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2558 ให้เป็นไปโดยคำนึงถึงตามความจำเป็นข้อเท็จจริงในพื้นที่ เพื่อให้ได้ระบบที่ดีขึ้นและเป็นประโยชน์กับประชาชนผู้รับบริการ ดังนี้
1. การจัดสรรเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558 ที่คณะอนุกรรมการฯ ได้เห็นชอบร่วมกันนั้น ยังสามารถดำเนินการได้ โดยไม่จำเป็นต้องแก้ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558 (ประกาศฯ) ที่คณะกรรมการได้มีมติไปแล้ว ไม่ว่าจะเป็น วงเงินระดับเขตของงบผู้ป่วยนอก งบผู้ป่วยในงบสร้างเสริมสุขภาพ (PP-basic service) และการจัดสรรแก่หน่วยบริการที่แยกเป็นรายการต่างๆ บนฐานตามประชากร โครงสร้างอายุ และผลงานบริการ
2. การปรับปรุงการจัดสรรฯ สำหรับหน่วยบริการ สป.สธ. มีดังนี้
2.1 การใช้ตัวเลขเงินเดือนมาหักรายได้ของหน่วยบริการในสังกัด สป.สธ. ให้ใช้ตัวเลข GFMIS ของหน่วยบริการทุกระดับเป็นตัวเลขอ้างอิงและมีการกันเงินไว้เพื่อปรับเกลี่ยดังนี้
1) สำหรับบริหารระดับประเทศไม่เกิน 1% เป็นไปตามประกาศฯ เดิม
2) สำหรับการบริหารระดับเขตนั้นเป็นไปตามข้อเท็จจริงในแต่ละเขตและให้สามารถกันไว้ไม่เกิน 2% เป็นไปตามประกาศฯ เดิม ส่วนบางเขตที่อาจต้องกันเงินเกิน 2% แต่ไม่เกิน 5% ให้คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังพิจารณาอนุมัติตามเหตุผลความจำเป็นของเขตนั้นๆ และให้ดำเนินการให้แล้วเสร็จภายในเดือนมีนาคม 2558
ทั้งนี้ จะมีการกำหนดเกณฑ์และการบริหารจัดการการเกลี่ยที่ชัดเจนทั้งในระดับประเทศและในระดับเขตตามกรอบแนวทางของคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง เช่น การแสดงรายรับรายจ่ายทุกประเภท
2.2 เพื่อให้ได้ตัวเลขประมาณการรายรับขั้นต่ำคงที่ของหน่วยบริการ สป.สธ. มีความชัดเจนตั้งแต่ต้นปีงบประมาณโดยไม่ให้มีการตั้งหนี้และหักจากเงินที่จะโอนให้ใหม่อันเกิดจากผลงานต่ำกว่าประมาณการในปลายปีงบประมาณจะดำเนินการปรับปรุงดังนี้
1) ประมาณการอัตราจ่ายในแต่ละหน่วยบริการของทุกเขตให้เหมาะสมเพื่อให้จำนวนประมาณการขั้นต่ำมีไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ของประมาณการทั้งปี ซึ่งจะมีเงินเหลือสำรองไว้แล้วนำเงินที่สำรองนั้นไว้ตามจ่ายตามผลงานของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ด้วยผลงานภาพรวมของหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ของแต่ละเขตมาคำนวณช่วยสนับสนุนหน่วยบริการที่ผลงานต่ำกว่าประมาณการขั้นต่ำ
2) การประมาณการขั้นต่ำนั้นให้ความสำคัญกับการสนับสนุน รพ.สต. และศูนย์สาธารณสุขชุมชนที่มีความจำเป็นสำหรับการให้บริการในพื้นที่ประชากรเบาบางและห่างไกล
2.3 ปรับปรุงการทำงานระดับเขตให้มีคณะทำงานร่วมระหว่าง สปสช. เขต และ สป.สธ. ในเขต ทำงานร่วมกันแล้วจึงเสนอขออนุมัติต่อคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขต (อปสข.) ตามประกาศฯ และในส่วน อปสข. ให้เร่งปรับปรุงองค์ประกอบโดยจะเสนอเพิ่มผู้แทนหน่วยบริการทุกสังกัด (ไม่ใช่เฉพาะ สป.สธ.) จากเดิมที่มี นพ.สสจ. เป็นตัวแทนหน่วยบริการสังกัด สป.สธ. ทั้งจังหวัดเท่านั้นโดยยังคงสัดส่วนขององค์ประกอบจากทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสมและให้นำเสนอในการประชุมคณะกรรมการหลักฯ ครั้งต่อไป
2.4 รายการบริการกรณีเฉพาะให้ร่วมกันกำหนดเป้าหมายได้ในระดับเขต (regional target) โดยเริ่ม 2 กรณีทันที คือ รายการผ่าตัดตาต้อกระจก (cataract) และโรคหอบหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Asthma/COPD) โดยให้เริ่มดำเนินการในไตรมาส 3
สำหรับรายการอื่นๆ จะมีพิจารณาร่วมกันเพื่อการดำเนินการปรับปรุงต่อเนื่องสำหรับปีงบประมาณ 2559 ต่อไป โดยยึดถือประโยชน์ของประชาชนที่จะได้รับบริการอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพมากขึ้นจากที่ดำเนินการอยู่เดิม
2.5 ประสบการณ์การทำงานครั้งนี้ทำให้เห็นว่าระบบข้อมูลของผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการในปัจจุบันมีความสำคัญและยังไม่ดีพอที่จะทำให้เกิดความเข้าใจ และสามารถสร้างแนวทางที่สมบูรณ์สำหรับการบริหารในลักษณะเขตสุขภาพ ดังนั้น เพื่อให้สามารถบริหารจัดการและพัฒนาการจัดบริการภายในเขตได้อย่างต่อเนื่องในระยะสั้นขอให้ สปสช. และ สป.สธ. ติดตามและเสนอข้อมูลบริการให้ระดับเขตและทุกฝ่ายทราบอย่างสม่ำเสมอตามความจำเป็นเพื่อการปรับปรุงระบบต่อไป โดยให้มีการกำหนดให้ชัดเจน
ในระยะยาวขอให้เร่งรัดการจัดตั้งหน่วยงานกลางเพื่อทำหน้าที่ธุรกรรมเบิกจ่ายระดับชาติ (national data clearing house) ให้สามารถเป็นผู้สนับสนุนข้อมูลพื้นฐานต่อไป
Tue, 2015-02-17
http://www.hfocus.org/content/2015/02/9323