หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือโครงการ 30 บาทรักษาได้ทุกโรคโดย สปสช เป็นโครงการที่มีความมุ่งหวังที่ดี ทำให้คนไทยทั้งประเทศได้รับการบริการทางการแพทย์อย่างทั่วถึง อย่างไรก็ดีโครงการนี้ได้กลายเป็นโครงการที่สร้างปัญหาจนกำลังจะเกิดการล่มสลายของสาธารณสุขของประเทศและล่มสลายของประเทศในที่สุด ข้อเสนอในบทความนี้จึงไม่ใช่การล้มโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่เป็นการแก้ไขปัญหาโดยใช้ "ปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง" ทำให้ระบบสุขภาพของไทย บริหารด้วยทางสายกลาง อยู่ได้อย่างมั่นคง และพัฒนาได้อย่างยั่งยืน
แนวทางการแก้ไขยึดหลักความพอเพียง หมายถึงพอเพียง พอประมาณ ไม่ฟุ่มเฟือย และไม่เบียดเบียน อยู่ได้และพัฒนาได้ ดังนั้น แนวทางการแก้ไขจึงมีหลักการดังนี้
1 ผู้ป่วยได้รับการดูแลโดยไม่มีภาระค่าใช้จ่ายที่สูงเกินไป
2 โรงพยาบาลไม่มีภาระหนี้สินและสามารถพัฒนาได้
3 ภาระงบประมาณของรัฐไม่สูงจนเกินไป
4 ภาระค่าใช้จ่ายในกองทุน สปสช ไม่ควรเบียดเบียน กองทุนอื่น ควรสมดุลย์ในตัวของกองทุนเอง
5 ลักษณะการบริหารโครงการควรจะทำให้เกิดการพึ่งพาตนเองของท้องถิ่น
6 ลักษณะการบริหารโครงการควรจะทำให้เกิดการดูแลสุขภาพตนเองของประชาชนทำให้มีสุขภาพดีขึ้น ป้องกันโรคดูแลรักษาตนเองขั้นพื้นฐานได้ดีขึ้น
7 โครงการควรจะส่งเสริมให้เกิดความรู้รักสามัคคีในหมู่คณะได้
ปัญหาที่หมักหมม โดยสรุปคือ
1 ภาวะขาดทุนของโรงพยาบาล ในปี 2551-2556 โรงพยาบาลเรียกเก็บได้น้อยกว่ารายได้จาก สปสช ถึง 1.3 แสนล้านบาท แสดงว่าน่าจะขาดทุนเป็นแสนล้านบาท
2 ภาระงบประมาณ ปีล่าสุด งบประมาณของ สปสช สูงถึง 1.65 แสนล้านบาท และน่าจะเพิ่มเป็นเท่าตัวในไม่ช้า
3 ภาวะขาดทุนของโรงพยาบาล ทำให้การจ้างงาน แพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์มีปัญหา และทำให้การลงทุนเพื่องานบริการ เช่น การซื้อยาและเวชภัณฑ์มีปัญหา
4 การรั่วไหลและการสิ้นเปลืองงบประมาณในงานบริหาร
5 เกิดความขัดแย้งระหว่างหน่วยงาน ได้แก่ สปสช และ สธ รวมทั้งโรงพยาบาลต่างๆ
6 มีการเรียกร้องการรักษาที่เกินความจำเป็น เบียดเบียนภาระงานบริการทางอ้อม
7 ประชาชน ไม่เรียนรู้ที่จะสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้
ที่มาของปัญหา
1 การให้สิทธิแบบสุดโต่งจนกลายเป็นภาระของสังคม
สปสช ต้องการให้ทุกคนมีสิทธิเท่าเทียมกันไม่ว่ามีหรือจน ซึ่งน่าจะดี แต่การให้สิทธิเต็มที่กับทุกๆคนนี้กลับส่งผลเสียให้ส่วนรวม เป็นสาเหตุหลักของปัญหาทั้งงบประมาณ การขาดทุนของโรงพยาบาล และการขาดการดูแลสุขภาพตนเองของประชาชน การให้นี้เป็นการให้ที่สุดโต่ง ไม่เป็นทางสายกลาง การตั้งกฎนี้ฝืนความเป็นจริงเพราะความต้องการสิทธิของแต่ละคนไม่เท่ากัน และหลายคนต้องการอย่างไม่มีที่สิ้นสุด
2 ลักษณะการบริหารแบบ Top down, all in one rule และ ผลักภาระให้โรงพยบาลในกรณีนี้ สปสช จะได้งบประมาณรวม แล้วมาจัดสรรให้แต่ละโรงพยาบาลแบบเหมาจ่ายต่อหัว ทำให้ เกิดข้อเสียคือ
2.1 โรงพยาบาล แต่ละแห่งมีชุมชนที่ต้องดูแลไม่เหมือนกัน ทำให้ค่าใช้จ่ายต่างกัน
2.2 ภาระตกแก่โรงพยาบาล โดยเมื่อเป็นหนี้จะไม่มีทางแก้ไขปัญหาจากงบของ สปสช ได้
2.3 สปสช จะมีงบตั้งต้นสูง ทำให้มีแรงจูงใจที่จะใช้จ่ายในงานอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วย เช่น เบี้ยประชุม มูลนิธิ ฯลฯ
3 สังคมเสพติดประชานิยม ความต้องการการรักษาที่เกินความจำเป็น ตามลักษณะความต้องการของมนุษย์ทั่วไปที่ได้ของฟรี ทำให้เลิกไม่ได้ เป็นอุปสรรคในการออกมาตรการลดความฟุ่มเฟือย เช่น ร่วมจ่ายหรือ co-pay นอกจากนี้นักการเมืองที่ต้องการเสียงของประชาชนก็ไม่กล้าที่จะชี้ทางสว่าง หรือการสอนให้ประชาชนตกปลา มีแต่จะร่วมมอมเมาประชาชนตามไปด้วย
4 ประชากรพึ่งพาโรงพยาบาล มากขึ้นเรื่อยๆ เพราะสูงอายุและไม่เรียนรู้ดูแลสุขภาพตนเอง ไม่กลัวที่จะต้องจนจากการเจ็บป่วย
แนวทางการแก้ปัญหา
1 มีเหตุผล
1.1 ทุกภาคส่วนต้องรู้และตระหนักถึงปัญหาที่เกิดขึ้น ทุกภาคส่วนรวมถึง สปสช เขต สธ. โรงพยาบาล และชุมชน ปัญหาทั้งระดับประเทศ และปัญหาใน โรงพยาบาล ชุมชนนั้นๆ ที่สำคัญ โรงพยาบาลต้องทราบถึงเหตุของการขาดทุนในปีที่ผ่านๆมา (เพราะเป็นข้อมูลที่สามารถนำมาทำนายภาระในอนาคตเพื่อการป้องกันได้) และต้องทราบถึงการให้การรักษาที่เกินความจำเป็นด้วย
ดังนั้น ทุกภาคส่วนต้อง ลดละเลิก ปกปิดปัญหา มองเห็นคนแสดงปัญหาเป็นศัตรู และมีกลไกสื่อถึงปัญหาให้สังคมรู้แบบเป็นวิทยาศาสตร์ที่เข้าถึงและเข้าใจง่าย
1.2 ควรบริหารแบบทฤษฎีใหม่ หรือ บริหารกันเองในชุมชน ชุมชนเป็นผู้เลือกและมีอำนาจในการตัดสินใจ โดยดำเนินการทุกภาคส่วนในชุมชนนั้นๆ ทั้ง อบต เทศบาล สปสชเขต และ โรงพยาบาลชุมชนนั้นๆ ผู้บริหารในมิติที่สูงขึ้น เช่น สธ. และ สปสช มีส่วนช่วยสนับสนุนให้งบประมาณ ให้คำแนะนำ และช่วยเหลือ
1.3 การบริหารจัดการความรู้ สธ ควรนำ โรงพยาบาล ที่มีความสำเร็จในการบริหารจัดการ ถ่ายทอดความรู้ให้แก่ โรงพยาบาล อื่นๆ
1.4 บริหารแบบองค์รวม สธ. สปสช และรัฐบาล ควรวางแผนงานภาพรวม ระบบสาธารณสุขของชาติ เพื่อให้บริหารจัดการแบบสอดประสาน ร่วมมือซึ่งกันและกัน แก้ปัญหาได้ทันท่วงที และพัฒนาได้ ในส่วนนี้ ความรู้ที่สำคัญที่ต้องใช้คือ ระบบฐานข้อมูลทางบัญชี ทางระบาดวิทยา ทาง logistics โดยเฉพาะยา เครื่องมือ คนไข้ ควรมีความสามารถทำนายอนาคต และ พัฒนางานวิจัยทางการแพทย์ในทุกสาขาเพื่อพัฒนาการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพและพอเพียง
2 พอเพียง
การจะทำให้เปลี่ยนจากสถานการณ์ที่เกิดหนี้สะสมเปลี่ยนเป็น อยู่ได้แบบพอเพียงนั้น จำเป็นต้อง ทำในสองแนวทางร่วมกัน ได้แก่ การเพิ่มรายได้ และ การลดค่าใช้จ่าย
2.1 การเพิ่มรายได้ มีหลายวิธี เช่น ตั้งกองทุนรับเงินบริจาค เก็บภาษีสินค้าที่ทำให้สุขภาพเสื่อมหรือทำลายสิ่งแวดล้อม เช่น เครื่องดื่มผสมน้ำตาล ไฟฟ้าจากโรงงานถ่านหิน ผู้รับซื้อฟาร์มข้าวโพดที่ใช้วิธีเผาตอ โรงงานโฟมหรือพลาสติก เป็นต้น หรือโอนย้ายรายได้จากหน่วยงาน สสส เพราะประเทศชาติกำลังอยู่ในสภาวะวิกฤตและ สสส ผลิตผลงานส่งเสริมสุขภาพทางอ้อม มีความสำคัญน้อยกว่าการล้มลงของ โรงพยาบาล
การเพิ่มรายได้ตามหลักสากลของระบบประกันคือการเก็บเบี้ยประกัน และ/หรือ co-pay โดยใช้ความรู้ทางวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง (Actuarial science and risk management) สำหรับการบริหารการเงินของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในกรณีนี้เนื่องจากการเสพติดประชานิยมทำให้ไม่มีพรรคการเมืองใดกล้าที่จะนำมาใช้ แต่ตัวอย่างในหลายๆ ประเทศชี้ชัดเจนว่าเป็นทางรอดที่สำคัญของปัญหานี้
ถ้าการบริหารและตัดสินใจลงไปอยู่ที่ชุมชน ชุมชนจะสามารถตัดสินใจได้ว่าจะบริหารอย่างไรให้อยู่ในหลักการของความพอเพียง ทั้ง 7 ข้อ สปสช มีหน้าที่แนะแนวทางให้ ชุมชนเลือกใช้ เช่น อาจจะ ร่วมจ่ายตามฐานะ ในกรณีนี้ชุมชนน่าจะมีข้อมูลเพียงพอที่จะตัดสินได้ว่าผู้รับบริการแต่ละท่านอยู่ในฐานะด้วย
2.2 ลดค่าใช้จ่าย สธ. และ สปสช ควรศึกษาอย่างเร่งด่วนโดยศึกษาอดีตที่ผ่านมาว่าแต่ละ โรงพยาบาล ขาดทุนเพราะอะไร สปสช มีค่าใช้จ่ายที่ฟุ่มเฟือยอะไรบ้าง และ ในแต่ละ โรงพยาบาลมีการรักษาที่เกินจำเป็นอะไรบ้าง แล้วหามาตรการแก้ไขและดำเนินการป้องกันทันที
สธ. ใช้ logistics ในการบริหารเวชภัณฑ์ เครื่องมือทางการแพทย์ และการดูแลผู้ป่วย
ภาครัฐประชาสัมพันธ์ต่อเนื่องจากคำขอร้องของนายกรัฐมนตรีที่ขอร้องให้ ประชาชนที่มีฐานะดีและพึ่งพาตนเองได้ งดใช้สิทธิบัตรทองเพื่อเป็นการลดภาระงบประมาณของรัฐ
ในทางปฏิบัติ ขึ้นกับฐานะทางเศรษฐกิจแต่ละคนสามารถมีสิทธิหลักประกันสุขภาพที่แตกต่างกันได้ เงินที่เท่ากันมีค่าไม่เท่ากันสำหรับแต่ละคน เงิน 30 บาทสำหรับ แรงงานรายได้วันละ 300 บาทเทียบกับ คนที่มีรายได้วันละ 3000 บาท มีมูลค่าไม่เท่ากัน ดังนั้นผู้มีรายได้มากจึงมีความสามารถที่จะเสียสละเบียดเบียนงบประมาณของรัฐน้อยลง เช่น ผู้มีรายได้ระดับหนึ่งน่าจะสามารถจ่ายค่า รักษาจากแผนกผู้ป่วยนอกได้ การปฏิบัติอย่างเท่าเทียมกับคนที่ไม่เท่าเทียมกันย่อมถือได้ว่าเป็นความไม่เท่าเทียมสำหรับกรณีนี้
การให้ความเห็นห้ามคนมีรายได้เสียสละสิทธิบางส่วนเพื่อส่วนรวม หรือการกล่าวอ้างว่าการเสียสละสิทธิเป็นการดูถูกคนจนเป็นแนวคิดที่ประหลาด ยากจะเข้าใจแรงจูงใจของความคิดเห็นนี้
3 ภูมิคุ้มกัน
3.1 สร้างแรงจูงใจต่อการรักษาสุขภาพได้ เช่น จำกัดจำนวนครั้งในการเข้าพบแพทย์โดยไม่ต้องจ่าย ที่สำคัญปรับพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรค เช่น ปรับค่า co-pay หรือเพิ่มค่ารักษาจาก 30 บาทเป็น 3000 บาท สำหรับ ผู้เสพบุหรี่ สุรา ยาเสพติด ไม่ใส่หมวกกันน็อก หรือ มีไข่พยาธิใบไม้ในตับซ้ำซาก เป็นต้น ลักษณะนี้เน้นการประชาสัมพันธ์ให้ความรู้เพื่อผู้รับบริการจะได้ มีเวลาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้
3.2 ค่าว่าจ้าง แพทย์ พยาบาล และบุคลากรทั้งหมดควรกลับไปขึ้นตรงต่อ สธ. จนกว่าปัญหาจะได้รับการแก้ไข และชุมชนเข้มแข็ง
3.3 การแบ่ง โรงพยาบาลเป็นเขตสาธารณสุข จะทำให้เกิดการช่วยเหลือซึ่งกันและกัน ระหว่าง โรงพยาบาล ได้
3.4 ส่งเสริมการป้องกันโรคและการรักษาโรคเบื้องต้นด้วยตนเองโดยเฉพาะ
3.5 ส่งเสริมงานวิจัย ในระยะสั้น งานวิจัยมีค่าใช้จ่าย แต่ในระยะยาวผลจากงานวิจัยจะส่งผลดี ทั้งลดค่าใช้จ่าย เพิ่มรายได้ และดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ
4 เสียสละ
สปสช เพื่อเป็นการลดความขัดแย้งและเป็นการแสดงสปิริตต่อการแก้ไขสถานการณ์ปัญหาการขาดทุนของ โรงพยาบาล ผู้บริหาร สปสช ควรจะลดเงินเดือนตนเอง สละเบี้ยประชุมและผลประโยชน์อื่นๆจนกว่าจะแก้ไขปัญหาสำเร็จ และเพราะ โรงพยาบาลยังขาดทุนอยู่ สปสช ควรจะลดละเลิกรายจ่ายในโครงการที่ไม่ใช่การรักษาผู้ป่วยไปก่อน
ประชาชน นายกรัฐมนตรีได้ขอร้องให้คนที่มีฐานะพึ่งพาตนเองได้ควรงดใช้สิทธิ 30 บาท คำขอร้องนี้ถือเป็นก้าวแรกของการแก้ปัญหาที่สำคัญ การเสียสละแบบพอเพียงของประชาชนคนไทยนี้ นอกจากจะทำให้ประเทศชาติอยู่รอดแล้ว ยังจะเกิดความรักความสามัคคีอีกด้วย
5 สามัคคี
การให้ชุมชน โรงพยาบาล สปสช และสังคมไทย ตระหนักถึงปัญหา และร่วมแรงร่วมใจกันแก้ไขปัญหา จะทำให้เกิดความสมัครสมานสามัคคี เป็นจุดเริ่มต้นที่สำคัญที่จะนำไปสู่ สังคมที่พอเพียงและการพัฒนาที่ยั่งยืน ตามพระราชประสงค์ของในหลวงในที่สุด
ศาสตราจารย์ ดร นพ อภิวัฒน์ มุทิรางกูร
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติ สาขาการแพทย์ และ นักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย 29 เมษายน 2558
http://www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9580000048860
