ฉะนั้น เราคงเห็นภาพรางๆ กันว่า วิทยา บูรณศิริ เป็นรัฐมนตรีสาธารณสุข โดยมีเงาเจ๊หน่อยอยู่ข้างหลัง
ที่บรรยายมานี้ไม่ใช่ว่าสายไทยรักไทยทั้งหมดอยู่ข้างเจ๊หน่อยนะครับ เพราะ น.พ.สุชัย “หมอแม่ยายทักษิณ” ก็เข้ามาปลด น.พ.วิชัย เทียนถาวร และตอนเริ่มต้น 30 บาท หมอเลี้ยบกับหมอหน่อยก็ใช่ว่าจะกินเส้นกัน แต่ตอนนี้ พรรคเพื่อไทยทำเหมือนจะยกกระทรวงสาธารณสุขให้หมอหน่อยทำอะไรก็ได้ตามใจปากไปซะแล้ว
ถลุงงบ 30 บาท
บอร์ด สปสช.มีทั้งหมด 31 คน มีรัฐมนตรีเป็นประธาน ส่วนหนึ่งเป็นบอร์ดตามตำแหน่ง ตามโควตาระบบราชการ เช่น ปลัดคลัง ปลัดกลาโหม ปลัดมหาดไทย ปลัดพาณิชย์ ปลัดสาธารณสุข ปลัดแรงงาน ปลัดกระทรวงศึกษา และ ผอ.งบประมาณ อีกส่วนเป็นผู้แทนองค์กรวิชาชีพ เช่น แพทยสภา สภาการพยาบาล ทันตแพทยสภา สภาเภสัชกรรม และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน อีกส่วนเป็นผู้แทนองค์กรท้องถิ่น อบต.อบจ.เทศบาล และ กทม.อีกส่วนเป็นผู้แทนองค์กรเอกชนที่เกี่ยวกับสุขภาพ 9 ด้าน เลือกกันเองเข้ามาเป็นกรรมการ 5 คน
กรรมการทั้ง 4 ส่วนจะร่วมกันเลือกบอร์ดผู้ทรงคุณวุฒิ 7 คนข้างต้น ซึ่งที่ผ่านมาก็จะเป็นสายหมอประเวศเสียส่วนใหญ่ แต่ตอนนี้ เครือข่ายหมอประเวศเหลืออยู่แต่ NGO 5 คนเท่านั้น
เมื่อเสียงข้างมากในบอร์ดอยู่ในมือฝ่ายการเมือง ซึ่งเป็นพันธมิตรกับผู้บริหารกระทรวง แพทย์ รพ.ศูนย์ รพ.ชุมชน และ รพ.เอกชน อะไรจะเกิดขึ้น ก็ต้องดูเป้าประสงค์ของฝ่ายต่างๆ ที่สอดคล้องต้องกัน
แน่นอน ฝ่ายการเมืองไม่ต้องการล้ม 30 บาทหรอก เพียงแต่ต้องการเข้าไปมีอำนาจล้วงลูกใน สปสช.ซึ่งตำแหน่งเลขา สปสช.กำลังจะครบวาระในเร็วๆ นี้ ถ้าปล่อยให้ทายาทหมอสงวนสืบทอดกันต่อๆ ไป นักการเมืองก็ไม่สามารถแตะต้องงบประมาณ สปสช.ที่เป็นงบเกือบทั้งหมดของกระทรวงสาธารณสุข
ผู้บริหารกระทรวงก็ต้องการล้มระบบ สปสช. เพราะระบบปัจจุบัน ปลัดกระทรวง รองปลัด ผู้ตรวจ ฯลฯ ไม่มีความหมาย สปสช.คุมงบ 1 แสน 7 พันล้านบาท จ่ายรายหัวๆ ละ 2,755 บาท โดยส่วนใหญ่จ่ายตรงไปยังจังหวัด มีบางส่วนที่ สปสช.คุมเองเฉพาะโรคที่ค่าใช้จ่ายสูง หรือโครงการรณรงค์เป็นพิเศษ
แพทย์ รพ.ศูนย์ รพ.ทั่วไป อาจไม่ได้ต้องการล้ม 30 บาท แต่ต้องการล้มหัวใจของ 30 บาท นั่นคือระบบจ่ายรายหัวโดยรวมเงินเดือนแพทย์พยาบาล สิ่งที่พวกแพทย์เรียกร้องคือ ให้รัฐจ่ายค่ารักษาฟรีไป แต่แยกเงินเดือนออกมา ซึ่งถ้าทำอย่างนั้น แพทย์พยาบาลก็จะมากองอยู่ในเมือง ส่วนในชนบทมีงบเหลือเฟือให้รักษาฟรี แต่ไม่มีหมอ
ในเบื้องต้น มีแนวโน้มว่า ทั้งแพทย์ รพ.ศูนย์ รพ.ทั่วไป และผู้บริหารกระทรวง ต้องการให้โอนเงิน สปสช.ลงไปให้ผู้ตรวจราชการเขตต่างๆ เป็นคนถือเงิน จากระบบปัจจุบันที่ส่งลงจังหวัด แล้วแต่ละจังหวัดไปตกลงกันเองว่าจะแบ่งลง ร.พ.ชุมชนเท่าไหร่ กันเงินส่วนกลางไว้เท่าไหร่
ส่วน รพ.เอกชน แน่นอนครับว่าไม่ต้องการล้ม 30 บาท แต่ต้องการให้ สปสช.ขยายเพดานค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น แทนที่จะมาต่อรองให้ลดลง ซึ่งเรื่องนี้ก็เป็นเป้าประสงค์ของบริษัทยา ที่เป็นไม้เบื่อไม้เมากับ สปสช.เนื่องจาก สปสช.ตั้งแต่ยุคหมอสงวนมาจนปัจจุบัน ทำแสบกับบริษัทยาไว้เยอะ ไม่ว่าจะเป็นการทำ CL ยาข้ามชาติ หรือการต่อรองราคายาและอุปกรณ์ต่างๆ
อาทิ Erythropoietin ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ขวดหนึ่งขายทั่วไป 670 บาท สปสช.ซื้อได้ 270 บาท ในปี 2553 ถัดมาปี 2554 ลดได้อีกเป็น 228.50 บาท ประหยัดเงินแต่ละปี 300 กว่าล้าน
สายสวนหัวใจหรือสเตนท์ สำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด เมื่อก่อนบริษัทยาดีดราคา 70,000-80,000 บาท แต่ สปสช.ต่อรองราคาได้ 30,000 บาท สำหรับที่ผลิตจากอเมริกา แต่ถ้าเป็นของจีน ต่อรองราคาได้หมื่นกว่าบาท กรณีนี้เคยมีเรื่องอื้อฉาว เพราะ รพ.เอกชนแห่งหนึ่ง ผ่าตัดใส่ของจีนให้ผู้ป่วยแล้วมาเบิกราคาอเมริกา สปสช.ตรวจพบ ต้องเรียกเงินคืนกว่า 30 ล้านบาท
โครงการผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์เทียมให้ผู้ป่วยต้อกระจก เป็นหนึ่งในโครงการที่ สปสช.ทำเอง เรียกว่า Vertical Program ซึ่งพวกแพทย์ รพ.ศูนย์ รพ.ทั่วไป โวยวายว่า สปสช.กั๊กเงินเอาไว้ทำเองจน รพ.ขาดทุน แต่ความเป็นจริงคือ สปสช.ทำโครงการรักษา 88,000 ดวงตา ต่อรองให้ทำในราคา 7,000 บาท แล้วแต่ใครจะรับ รพ.รัฐอ้างว่าขาดทุน ทำไม่ได้ รพ.เอกชน น.พ.เอื้อชาติก็บอกว่าทำไม่ได้ แต่มี รพ.เล็กๆ คือ รพ.ศุภมิตร ที่อยุธยาและสุพรรณบุรี ทำได้ 19,000 ดวงตาในปี 2552 และปี 2554 รับทำ 24,000 ดวงตา โดยเปิดให้ผู้ป่วยทั่วประเทศไปรักษา
เลนส์เทียมเมื่อก่อนดีดราคา 4-50,000 บาท แต่ปัจจุบัน สปสช.ซื้อจำนวนมากต่อราคาเหลือ 2,800 บาท ถ้าเป็นเลนส์แข็ง จากราคา 4-6,000 บาทต่อราคาเหลือ 700 บาท
นี่คือตัวอย่างที่ สปสช.สามารถควบคุมกลไกราคายาและอุปกรณ์ ซึ่งส่งผลสะเทือนต่อบริษัทยาและ รพ.เอกชน ที่รู้กันอยู่ว่าฟันกำไรมหาศาลจากค่ายา
เพิ่มงบอย่าคิดว่าดี
อันที่จริง ประเด็นที่แพทย์ รพ.ศูนย์และ รพ.ทั่วไป โวยวายว่า รพ.ขาดทุน ก็มีด้านที่น่าเห็นใจ เพียงแต่แพทย์เหล่านี้โวยวายแล้วก็พยายามจะสรุปให้แยกเงินเดือนออกจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว ตามที่ตัวเองตั้งธงไว้
ปัญหาที่ รพ.ศูนย์ รพ.ทั่วไป โวยว่าขาดทุน ต้องแยกให้ออกว่ามี 2 ช่วง ช่วงแรกคือช่วงเริ่มโครงการใหม่ๆ ในปี 2545 ซึ่งก็เป็นอย่างที่อธิบายคือ หลายๆ รพ.ยังมีบุคลากรล้นเกิน และระบบส่งต่อยังมีปัญหาเรื่องการเรียกเก็บเงิน แต่ต่อมาเมื่อระบบเริ่มเข้าที่เข้าทาง รพ.ส่วนใหญ่ก็ไม่ได้โวยว่าขาดทุนอีก รพ.หลายแห่งมีเงินสะสมเพิ่มขึ้นด้วยซ้ำ ในช่วงที่ครบ 5 ปี แต่ไม่พูดกัน
ช่วงที่สอง ที่ รพ.ศูนย์ รพ.ทั่วไป กลับมาโวยอีกครั้ง คือช่วงปี 2551 ตรงนี้ต้องยอมรับว่า สปสช.พลาด “เสียท่า” ให้กับ รพ.โรงเรียนแพทย์ และ รพ.ศูนย์ใหญ่ เนื่องจากมีการคิดระบบ DRG มาใช้ เพื่อกำหนดมาตรฐานค่ารักษา โดยใช้ RW เป็นตัวกำหนดค่าน้ำหนักโรค ยกตัวอย่างให้เข้าใจง่ายก็สมมติเช่น โรครักษาง่าย 1 RW โรครักษายาก 10 RW ซึ่งปรากฏว่า โรครักษายากส่วนใหญ่ เช่น ผ่าตัดสมอง ผ่าตัดหัวใจ จะมีแต่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่เท่านั้น
สปสช.คิดมาตรฐานราคาโดยเอาค่ารักษาที่แต่ละโรงพยาบาลเรียกเก็บ มาเฉลี่ยกัน เป็นมาตรฐานสำหรับปีต่อไป สมมติเช่น ผ่าตัดไส้ติ่ง ทั่วประเทศ บาง รพ.อาจเรียกเก็บ 8,000 บาง รพ.เรียกเก็บ 12,000 แต่คิดรวมหมด ค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 9,000 เป็นต้น
ผ่าตัดไส้ติ่งไม่มีปัญหา เพราะรักษากันได้แทบทุก รพ.ทั่วประเทศ แต่ผ่าตัดสมองมีปัญหาสิครับ เพราะรักษาได้แค่ รพ.ใหญ่ๆ
พอใช้ระบบนี้ไปพักหนึ่ง รพ.ใหญ่ๆ รพ.มหาวิทยาลัย ก็เริ่มศรีธนญชัย เห็นช่องโหว่ ว่าถ้าต่างคนต่างเรียกเก็บราคาแพง ค่าเฉลี่ยก็ต้องแพงขึ้นๆ ฉะนั้น ก็เกิดรายการฮั้วกันโดยอัตโนมัติ ทำให้เงินจำนวนมากถูกดูดออกไปอยู่ที่ รพ.เหล่านี้ ซึ่งถ้าสังเกตให้ดี จะพบว่า พวก รพ.มหาวิทยาลัยที่เคยโวยเมื่อเริ่มต้น 30 บาทใหม่ๆ ตอนนี้ไม่โวยเลย อยู่สุขสบายดี (แต่ตอนนี้ สปสช.รู้ทันและกำลังแก้ลำอยู่)
คนเดือดร้อนก็คือแพทย์ รพ.ศูนย์ รพ.ทั่วไป แต่พวกนี้ก็ยังฝังใจกับความไม่พอใจนโยบาย 30 บาท และกล่าวหาว่า สปสช.กั๊กเงินค้างท่อ หรือเอาไปทำโครงการเอง Vertical Program อย่างที่ว่า
อันที่จริงถ้าดูข่าวอนุกรรมาธิการวุฒิสภา ศึกษาปัญหาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเมื่อปี 53 ก็จะพบว่าในขณะที่หลายโรงพยาบาลโวยวายว่าขาดทุน บางโรงพยาบาลก็บอกว่ามีกำไร เช่นชลบุรี สระบุรี ซึ่งเป็นเรื่องของการบริหารจัดการ รู้จักควบคุมระบบ แต่คณะอนุกรรมาธิการก็สรุปแต่ว่า เป็นเพราะไม่แยกเงินเดือนออกจากค่าใช้จ่ายรายหัว
กระแสถล่ม สปสช.จึงเห็นชัดว่า หนึ่ง ต้องการให้แยกเงินเดือนออก สอง ถล่มผู้บริหาร เพื่อให้รับกับการที่จะต้องสรรหา เลขา สปสช.ใหม่ เช่น ร่อนเอกสารตรวจสอบของ สตง.ซึ่งเป็นการท้วงติงว่าไม่ทำตามระเบียบ แต่ไม่ได้บอกว่าทุจริต และฟังคำชี้แจงของเลขา สปสช.แล้ว หลายเรื่องก็เป็นเรื่องที่ สปสช.ถือว่าตัวเองมีอิสระ บางเรื่องเช่นการจัดซื้อจัดจ้าง การที่ สปสช.ไม่ทำตามระเบียบ กลับจัดซื้อได้ถูกลง
ขอ Note ไว้ด้วยนะครับว่า อย่าคิดว่า สตง.เป็นนางเอกเสมอไป เพราะตอนทุจริตจัดซื้อรถพยาบาล 232 คัน พอตั้งกรรมการมาปลดล็อกสเปก สตง.กลับหาว่ากรรมการชุดหลังทุจริตเสียได้
สาม ข้อสำคัญที่อาจลวงตาชาวบ้านได้ผล คือการเพิ่มเงินค่าใช้จ่ายรายหัว แล้วไปเพิ่มอัตราค่ารักษาให้โรงพยาบาล ทั้งรัฐและเอกชน โดยอ้างว่า รพ.ขาดทุน อ้างว่าเพิ่มคุณภาพ ซึ่งเรื่องพวกนี้หลอกคนภายนอกที่ไม่มีความรู้ความเข้าใจได้ง่าย
อย่าลืมว่างบค่าใช้จ่ายรายหัวปีแรก จ่ายแค่ 1,202 บาทเท่านั้นนะครับ ปีที่แล้วจ่าย 2,895 บาท ปีนี้ถูกตัดงบเหลือ 2,755 บาท แต่ก็ยังมากกว่าปีแรก 2 เท่ากว่า ถามว่าปีแรกๆ ยังอยู่กันได้ ทำไมตอนนี้อยู่ไม่ได้ ถ้ารู้จักประหยัด ตัดทอน ต่อราคายา อุปกรณ์ อยู่ได้แน่ แต่ถ้าซื้อยากันตามใจบริษัท เพิ่มงบเป็นหัวละ 5,000 ก็เจ๊งครับ
พูดอย่างนี้คนทั่วไปก็ไม่เข้าใจอีก เหมือนยกตัวอย่างสเตนท์ สายสวนหัวใจ หมอ ร.พ.มหาวิทยาลัยหยามของจีน ไม่ยอมใช้ สปสช.ต้องอนุโลมยอมให้ใช้ของอเมริกา แต่ถามว่าที่เปลี่ยนๆ ของจีนกันไป ใช้ได้ไหม
ราคายาก็เหมือนกัน พาราเซตามอล คุณจะซื้อขององค์การเภสัช ขวดละไม่กี่บาท หรือซื้อในห้าง ขวดละหลายสิบบาท หรือซื้อใน รพ.เอกชน ขวดละเป็นร้อย มันก็คือพาราเซตามอล และยาบางอย่าง เช่นยาปฏิชีวนะ ใช้ยาแรง ใช้ยาแพง ก็ใช่ว่าจะดี เพราะยิ่งทำให้เชื้อดื้อยาง่าย
แต่หมอทั่วไป หมอเอกชน หมอ ร.พ.มหาวิทยาลัย ที่มีดีเทลยาสาวๆ เข้าหาบ่อยๆ มักจะสร้างความเชื่อฝังใจให้คนไข้ว่ายาดีต้องแพงกว่า ยายิ่งหายากยิ่งวิเศษ ซึ่งมันอาจจะเป็นยาบางตัว แต่ไม่ได้เป็นเช่นนั้นเสมอไป
ตัวอย่างที่อันตรายคือ เมื่อเร็วๆ นี้ สำนักงานประกันสังคมประกาศว่า สปส.จะจ่ายค่าบริการทางแพทย์ให้หน่วยบริการ 1 RW = 15,000 บาท มากกว่าข้าราชการและบัตรทอง ที่จ่าย 1 RW=12,000 บาทและ 9,000 บาท
โห เกทับบลัฟฟ์แหลก รัฐมนตรีแรงงานออกมาลอยหน้าลอยตา คิดว่าเป็นผลงานชิ้นโบว์แดง เอาใจผู้ประกันตนทั่วประเทศ
ที่ไหนได้ เสียค่าโง่ครับ เพราะอย่างที่อธิบายข้างต้นแล้วว่า 1 RW คืออัตราค่ารักษาต่อค่าน้ำหนักโรค สมมติง่ายๆ 1 RW เท่ากับการผ่าตัดไส้ติ่ง มันแปลว่าคุณผ่าตัดไส้ติ่งเหมือนกัน แต่ถ้าคุณเป็นข้าราชการ กรมบัญชีกลางจ่ายให้โรงพยาบาล 12,000 ถ้าใช้บัตรทอง สปสช.จ่ายให้ 9,000 ถ้าถือบัตรประกันสังคม สปส.จ่ายให้โรงพยาบาล 15,000
นี่หลายคนยังไม่เข้าใจ คิดว่าดีสิ ประกันสังคมควรจะมีสิทธิดีกว่าบัตรทอง เปล่า ไม่ใช่เลย เงินนี้ไม่ได้จ่ายให้เรา เขาจ่ายให้โรงพยาบาล จ่ายต่างกันทั้งที่ผ่าไส้ติ่งเหมือนกัน โอเค คุณอาจจะได้หมอมีชื่อเสียงกว่า พยาบาลสวยกว่า บริการดีกว่า แต่ในภาพรวมแล้วคือโรงพยาบาลได้ ไม่ใช่เราได้ นี่ไม่รวมค่าห้องค่าใช้จ่ายอื่นๆ หมอพงศธร พอกเพิ่มดี ที่ออกมาโวยเรื่องนี้ถึงบอกว่าประกันสังคมควรไปเพิ่มค่าห้องพิเศษให้ยังดีเสียกว่า
ถามว่าขึ้นค่า RW อย่างนี้ใครได้ ก็ รพ.เอกชนที่รับประกันสังคมอยู่ลูบปาก แล้วใครเสีย ก็คนถือบัตรทอง ที่จะกลายเป็นพลเมืองชั้นสามทันที คิวไม่มีเอาไว้ทีหลัง ส่วนผู้ประกันตนก็เสียเงินกองทุนประกันสังคม แทนที่จะเอาไปใช้อย่างอื่นให้คุ้มค่ากว่า
นี่คือตัวอย่างที่แพทย์ชนบทเรียกร้องว่า รัฐบาลควรจะรวมระบบหลักประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบเข้าด้วยกันแล้วให้ สปสช.ดูแลแต่ผู้เดียว ซึ่งไม่ได้หมายความว่า ทำให้ผู้ประกันตนต้องมีสิทธิเท่าบัตรทองทั้งที่เสียเงินประกันตนนะครับ เพราะข้อเสนอคือ รัฐจ่ายให้หมดเท่าเทียมกัน เงินประกันสังคมให้เอาไปใช้ด้านอื่น เช่น ประกันการว่างงาน ยังดีกว่า
ทุกวันนี้ ประกันสังคมกับบัตรทอง ที่จริงก็ได้สิทธิแทบจะไม่ต่างกันอยู่แล้ว ถ้าทำอย่างนี้ข้อดีคือ สปสช.จะคุมอำนาจต่อรองทั้งหมด ทำให้ค่ารักษา ค่ายา ถูกลงเท่าเทียม
ประเด็นนี้ดูเหมือนนายกรัฐมนตรีเข้าประชุมบอร์ด สปสช.ครั้งล่าสุด ก็กำชับให้เป็นนโยบาย ซึ่งถือเป็นเรื่องดี นี่จะเป็นการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพครั้งใหญ่ครั้งที่สอง
แต่ปัญหาคือ ถ้ากลุ่มแพทย์ที่เรียกร้องให้แยกเงินเดือน กับเครือข่ายธุรกิจเอกชน และกลุ่มการเมืองผลประโยชน์ เข้าไปยึด สปสช.ได้ มันก็สวนทางนโยบาย และจะทำให้ทุกอย่างจบเห่ งบประมาณหลักประกันสุขภาพจะบานปลาย จนกลายเป็นภาระหนักของประเทศ ซึ่งถึงตอนนั้นถ้าไม่ล้มก็เหมือนล้มละครับ แล้วก็จะเป็นจริงอย่างที่แพทย์ชนบทบอกว่าเขียนด้วยมือ ลบด้วยเท้า
ผมไม่ได้บอกว่าต้องอัญเชิญลัทธิประเวศกลับมาครองอำนาจตลอดไป แต่อย่างน้อยก็ต้องมีการถ่วงดุล และมีการจัดสัดส่วนให้เหมาะสม อย่างน้อย นักการเมืองพรรคเพื่อไทยหรืออดีตพรรคไทยรักไทย ที่เข้าใจปัญหาก็มีอยู่หลายคน ทำไมไม่ให้พวกเขาเข้ามาดูแล
แต่ถ้าตัดโควต้าแบ่งสมบัติให้เจ๊ไปแล้ว ก็เอวังด้วยประการทั้งปวง
ใบตองแห้ง
เว็บไซต์ประชาไท 19 ม.ค.55