นพ.วิชัย โชควิวัฒน : รพ.เอกชนค่ารักษาแพง ปัญหาและทางออก

[story]

ตอนที่ 1
ค่ายาและค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชนแพงหรือแพงมหาโหด มีต้นเหตุทั้งที่สมควรและไม่สมควร

แต่ก่อน ค่ารักษาพยาบาลในประเทศไทยเป็นระบบ “ยาขอหมอวาน” ค่าบริการพื้นฐานส่วนมากคือค่ายกครู ซึ่งหมอแต่ละคนจะเป็นผู้กำหนด เป็นราคาที่เป็นที่ยอมรับได้ ไม่สูง เพราะหมอส่วนมากมีอาชีพพื้นฐาน เช่น เป็นชาวไร่ ชาวนา ชาวสวน หรือ ช่าง อาชีพแพทย์เป็นอาชีพที่ทำด้วยใจรักและเมตตาหรือเป็นวิชาที่สืบทอดจากบรรพบุรุษ ต้องการรักษาไว้ ปัจจุบันระบบดังกล่าวยังคงเหลืออยู่ในระบบ “หมอพื้นบ้าน” ที่ชาวบ้านเยียวยารักษาและช่วยเหลือกันเองในชนบท

ปัจจุบันการรักษาพยาบาลมีต้นทุน ทั้งในระบบโรงพยาบาลรัฐและเอกชน โรงพยาบาลรัฐราคาย่อมเยากว่า เพราะรัฐใช้งบประมาณสนับสนุนในการก่อสร้างอาคาร เครื่องมือ ค่าใช้จ่ายด้านบุคลากร และ ค่าใช้สอยต่างๆ เช่น ค่าไฟฟ้า ประปา นอกจากนี้ยังมีผู้บริจาคเพิ่มให้อีกส่วนหนึ่งด้วย ขณะที่เอกชนต้องเป็นผู้ลงทุนเองทั้งหมด ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชนจึงต้องแพงกว่าในโรงพยาบาลรัฐ ซึ่งส่วนนี้เป็นส่วนที่สมควรและยอมรับได้

ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ โรงพยาบาลจะคิดค่าบริการใน 2 ลักษณะ คือถ้าเป็นคนไข้นอก (Out Patient Department หรือ OPD) จะคิดเป็นค่ายา ค่าตรวจวินิจฉัย ค่า “หัตถการ” (Procedure) หรือ ค่ารักษา และค่าธรรมเนียมแพทย์ ถ้าเป็นคนไข้ใน (In Patient Department หรือ IPD) จะรวมค่าห้อง ค่าผ่าตัด ค่าพยาบาลพิเศษ (ถ้ามี) ค่าเครื่องมืออุปกรณ์ เช่น เครื่องช่วยหายใจ ค่าวัสดุสิ้นเปลือง และอื่นๆ ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ โรงพยาบาลแต่ละแห่งจะเป็นผู้กำหนดราคาเอง แม้ราคาจะแตกต่างกันได้มาก แต่ก็ยังเป็นสิ่งที่สมควรและยอมรับได้ ถ้าเป็นการใช้จ่ายในการตรวจรักษาที่จำเป็นและสมควรตาม “มาตรฐานวิชาชีพ”

ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ ปัจจุบันแพงขึ้นกว่าแต่ก่อนมาก นอกจากราคาที่ดินที่แพงขึ้นมากแล้ว ยังเกิดจาก 2 สาเหตุใหญ่ เหตุแรก คือ มีการพัฒนายาและเทคโนโลยีใหม่ๆ ที่มีประสิทธิผลในการรักษาสูงขึ้น ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ต้องมีการควบคุมกำกับ โดยการ “ประเมินเทคโนโลยี” (Technology Assessment) อย่างเป็นระบบ เพื่อคัดกรองนำมาใช้เฉพาะเทคโนโลยีที่มีประสิทธิผล ความปลอดภัย และคุ้มค่า ไม่เช่นนั้นค่าใช้จ่ายส่วนนี้จะแพงมาก และควบคุมไม่ได้ เหตุที่สอง ที่มีผลมากต่อราคายาใหม่ๆ ก็คือ ระบบสิทธิบัตร ที่ทำให้เกิดการผูกขาดและตั้งราคาตามใจชอบ ดังตัวอย่างที่ชัดเจนกรณียาโรคหัวใจราคาเม็ดละ 70 บาท เมื่อกระทรวงสาธารณสุขใช้สิทธิตามมาตรการบังคับใช้สิทธิ (Compulsory Licensing หรือ CL) สามารถซื้อได้ในราคาเพียงเม็ดละ 1.06 บาท เท่านั้น

ส่วนที่สอง ที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชนแพงกว่าคือ ส่วนของกำไร ซึ่งก็เป็นส่วนที่สมควรและยอมรับได้ ถ้าไม่เป็นการ “ค้ากำไรเกินควร”

สำหรับสาเหตุที่ไม่สมควรและเป็นต้นเหตุสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชนแพง หรือ แพงมหาโหด  เกิดจากระบบบริการที่ฉ้อฉล และระบบการควบคุมตรวจสอบล้มเหลว

เหตุดังกล่าว คือ การให้บริการตรวจวินิจฉัย รักษา และรับไว้ในโรงพยาบาลที่เกินสมควร ไม่จำเป็น ในลักษณะจงใจเพิ่มรายได้และผลกำไร กรณีดังกล่าวเกิดขึ้นในโรงพยาบาลเอกชน มากกว่าในโรงพยาบาลของรัฐ แยกเป็นกรณีต่างๆ ได้ดังนี้

กรณีแรก เป็นกรณีการจ่ายยาที่เกินจำเป็น ตัวอย่างเช่น เมื่อคนไข้เป็นไข้หวัด ซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัส ซึ่งเป็นโรคที่ส่วนมากหายได้เอง (Self-limited disease) ยาที่จำเป็นเพื่อบรรเทาอาการคือ ยาลดไข้ และยาบรรเทาอาการอื่น เช่น ยาลดน้ำมูกหรือยาแก้ไอ-ขับเสมหะ โดยไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะ เพราะยาปฏิชีวนะเป็นยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งมิใช่สาเหตุของโรค สมัยก่อน มาตรฐานการรักษากำหนดว่า ถ้าเสมหะเริ่มเป็นสีเหลือง แสดงว่ามีเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนให้ใช้ยาปฏิชีวนะได้ ปัจจุบัน พบว่าเสมหะที่เปลี่ยนเป็นสีเหลืองเป็นลักษณะปกติของโรค เพราะเป็นปฏิกิริยาของร่างกายในการกำจัดเชื้อไวรัส สีของเสมหะที่เริ่มเปลี่ยนเป็นสีเหลืองเกิดจากเม็ดเลือดขาวที่ถูกทำลายในการ “รบ” กับเชื้อไวรัส จึงยังไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะ

โดยเฉพาะในเด็ก แต่ก่อนมักใช้ยาลดน้ำมูก ต่อมาพบว่า การให้ยาลดน้ำมูกมักทำให้ทั้งน้ำมูกและเสมหะข้น อาจเป็นเหตุให้เกิดภาวะระบบหายใจอุดตัน ทำให้เกิดอันตรายร้ายแรงแก่เด็กได้ จึงไม่จำเป็นต้องให้ยาลดน้ำมูกในเด็ก แต่ใช้การดูดหรือเช็ดน้ำมูกให้เด็กแทน ยา “แก้ไอ” ก็ไม่ควรใช้ การให้ยา “แก้ไอ” เป็นการไปกดระบบป้องกันตัวเอง (Defense mechanism) ในการขจัดเชื้อโรคของเด็ก อาจทำให้เป็นอันตรายได้ หากเด็กไอจึงควรใช้ยาละลายเสมหะ หรือยาขับเสมหะ (Expectorant) แทน

แต่เมื่อเข้าโรงพยาบาลที่มุ่งทำรายได้ และเพิ่มผลกำไรเป็นสรณะ แพทย์จะสั่งยาให้คนไข้ถุงโต เพื่อให้โรงพยาบาลมีรายได้มากขึ้น คนไข้ส่วนมากก็จะ “พอใจ” ที่ได้ยามามาก จนอาจยอมรับได้ที่ต้องจ่ายในราคาแพง และคนไข้โดยมากมักมีมายาคติว่า ถ้า “ยาแพงแสดงว่าเป็นยาดี”

มายาคติดังกล่าว ทำให้โรงพยาบาลที่มุ่งรายได้และผลกำไร จะจ่ายยา “ราคาแพง” ให้แก่คนไข้ เพราะเมื่อคิดกำไรเป็นเปอร์เซ็นต์ จะได้กำไรเป็น “เม็ดเงิน” เป็นกอบเป็นกำ ตัวอย่างเช่น ยาบรรเทาหวัด   ลดน้ำมูกดั้งเดิม คือ คลอร์เฟนิรามีน (Chorpheniramine) ต้นทุนเม็ดละ 10 สตางค์ ถ้าคิดกำไร 30% จะได้เพียง 3 สตางค์ ถ้าจ่าย 20 เม็ด ก็จะได้กำไรเพียง 60 สตางค์ แต่ถ้าจ่ายยาแก้หวัด ชนิด “ไม่ง่วง” ราคาเม็ดละ 50 บาท คิดกำไร 30% จ่าย 20 เม็ด ก็จะกำไรถึง 300 บาท

ในโลกทุนนิยม มนุษย์ซึ่งชื่อทางวิทยาศาสตร์ คือ “ผู้มีปัญญาอันเลิศ” (Homo sapiens sapiens) จะถูกหล่อหลอม จนกลายเป็น “สัตว์เศรษฐกิจ” (Homo economicus) กรณีการจ่ายยาแพงเพื่อเอากำไรมากๆ จึงกลายเป็นเรื่องปกติ หรือยอมรับได้ทั่วไปจนกลายเป็น “ปทัสถานที่เบี่ยงเบน” (Deviant Norm) ไปในที่สุด โดยมนุษย์ก็จะใช้ส่วนของการเป็น “ผู้มีปัญญาอันเลิศ” หาเหตุผลมาอธิบายการจ่ายยาราคาแพงว่า เป็นสิ่งจำเป็นเพราะคนไข้ย่อมต้องการกินยาที่ไม่ทำให้เกิดอาการง่วง ทั้งๆ ที่ยาเหล่านั้น มักเป็น “ยาใหม่” ซึ่งมีการพัฒนาสรรพคุณและความปลอดภัยจนสามารถขึ้นทะเบียนกับองค์การอาหารและยาทั่วโลกได้ แต่เพราะเป็นยาใหม่ จึงมีข้อมูลเรื่อง “ความปลอดภัย” จำกัด ดังปรากฏว่ามียาตัวใหม่บางตัว พบว่ามี “ฤทธิ์ไม่พึงประสงค์” (Adverse Reaction) ที่รุนแรงถึงตาย จนต้องเรียกคืนยาและเพิกถอนทะเบียน ปรากฏเป็นข่าวประปราย การกินยาใหม่ ในด้านหนึ่ง คนที่กินยานั้นจึงกลายสภาพเป็น “หนูตะเภา” ทดลองความปลอดภัยของยาไปโดยปริยาย และแท้ที่จริง เมื่อเป็นไข้หวัด ร่างกายย่อมต้องการการพักผ่อน การกินยาราคาถูกที่มีข้อมูลความปลอดภัยสะสมมายาวนาน และทำให้ง่วง ย่อมเป็นผลดีต่อการหายของโรคด้วย แต่เหตุผลต่างๆ เหล่านี้ มักจะถูกมองข้ามไปหมด

ตัวอย่าง กรณีเช่นนี้มีมากมาย ขอยกอีกตัวอย่างเดียว คือ กรณีท้องเสีย ซึ่งส่วนมากก็เป็นโรคหายเองได้ เพราะอาการท้องเสียคือกลไกของร่างกายในการขจัดเชื้อโรคออกไป เมื่อเชื้อหมดโรคก็หายไปได้เอง ความจำเป็นต้องกินยาฆ่าเชื้อโรคมีอยู่น้อย โดยเฉพาะในเด็ก เชื้อโรคที่ทำให้ท้องเสียส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส ซึ่งไม่มียาปฏิชีวนะที่จะฆ่าเชื้อไวรัสเหล่านั้นได้ การรักษาที่สำคัญคือการให้น้ำและเกลือแร่ทดแทนที่เสียไปจากอาการท้องเสีย ซึ่งส่วนมากสามารถทดแทนได้โดยกินน้ำตาลเกลือแร่ราคาถูกๆ หรือในผู้ใหญ่อาจใช้น้ำอัดลม  ใส่เกลือก็บรรเทาอาการขาดน้ำและหายจากโรคได้

กรณีดังกล่าวนี้ เมื่อไปโรงพยาบาลเอกชน แทนที่จะหายจากโรคโดยเสียค่าน้ำตาลเกลือแร่ไม่กี่สตางค์ ก็อาจจะถูกรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลและเสียค่ารักษาพยาบาลนับพัน นับหมื่น หรือนับแสนได้

Wed, 2015-05-27
http://www.hfocus.org/content/2015/05/10053
.................................................................................
ตอนที่2
กรณีที่สอง ที่เป็นต้นเหตุที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชนแพงหรือแพงมหาโหด โดยไม่สมควร คือการรับไว้ในโรงพยาบาล (Admission) โดยไม่สมควรและไม่จำเป็น

กรณีคนไข้ที่เป็นไข้หวัด หรือท้องเสียตามที่ยกตัวอย่างมาแล้วจำนวนมาก ที่ไม่จำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล เพราะสามารถรักษาหายโดยปลอดภัยได้ด้วยการรักษาแบบคนไข้นอก อาจจะถูกแพทย์สั่งให้รับไว้ในโรงพยาบาล เพื่อให้สามารถเพิ่มการตรวจรักษา เพื่อเพิ่มรายได้และกำไรแก่โรงพยาบาลอีกมาก วิธีการก็อาจทำโดยการ “แจ้ง” แก่คนไข้ว่าต้องนอนโรงพยาบาล หากกลับบ้านอาจมีอันตรายร้ายแรงถึงตายได้ กรณีดังกล่าว คนไข้และญาติคนไข้เกือบจะร้อยทั้งร้อยก็ย่อมกลัวตาย และยอมเป็นคนไข้ในโรงพยาบาล

ผู้เขียนเคยเป็นกรรมการแพทย์ในคณะกรรมการการแพทย์ประกันสังคม เคยไปเดินตรวจโรงพยาบาลเอกชน พบคนไข้ประเภทนี้จำนวนไม่น้อย ท่านรัฐมนตรีและรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธาณสุขต่างก็เป็นแพทย์ทั้งสองท่าน ลองหาโอกาสไปตรวจเยี่ยมโรงพยาบาลเอกชนแบบไม่บอกให้รู้ล่วงหน้า หรือส่งทีมออกไปเดินสำรวจก็จะพบปัญหาดังกล่าวนี้ได้ไม่ยาก

กรณีที่สาม ที่พบได้ไม่น้อย คือ การผ่าตัดที่ไม่จำเป็น เช่น กรณีคนไข้ปวดท้องแล้วถูกวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ ซึ่งต้องรักษาโดยการผ่าตัดเท่านั้น คนไข้เหล่านี้เมื่อผ่าตัดแล้ว จะต้องส่งไส้ติ่งไปตรวจว่าอักเสบจริงหรือไม่ จะพบว่ามีจำนวนไม่น้อยที่พยาธิแพทย์อ่านผลว่า “ไส้ติ่งปกติ” (Normal Appendix) ซึ่งส่วนหนึ่งเกิดจากการวินิจฉัยผิดโดยสุจริต แต่มีส่วนหนึ่งที่จงใจวินิจฉัยผิด ปัจจุบันค่าผ่าตัดไส้ติ่งในโรงพยาบาลเอกชนราคาหลักแสน ยังไม่คิดค่าโรงพยาบาลและค่าใช้จ่ายอื่นอีกจิปาถะ

เมื่อพบว่า “ไส้ติ่งปกติ” แพทย์ก็จะอธิบายให้คนไข้สบายใจว่า แม้ปกติแต่ตัดออกไปก็ดีแล้ว เพราะเป็นอวัยวะที่ไม่มีประโยชน์ และอาจอักเสบขึ้นเมื่อใดก็ได้ หากไปอักเสบในป่า หรือที่ห่างไกลทุรกันดาร หรือระหว่างเดินทางไปต่างประเทศก็จะยุ่งยากและอันตรายมาก โดยไม่พูดถึงความเสี่ยงจากการผ่าตัด การให้ยาระงับความรู้สึก และค่าใช้จ่ายที่เสียไปโดยไม่สมควร

ผู้เขียนเคยประสบด้วยตนเอง เมื่อราว 20 ปีมาแล้ว มีญาติอายุประมาณ 50 ปี เส้นโลหิตในสมองแตก จากความผิดปกติของหลอดเลือดสมอง (Arterio-venous หรือ A-V malformation) รักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง เมื่อไปเยี่ยมตรวจอาการและขอดูเวชระเบียนพบว่าสมองตาย (Brain Death) แล้ว ซึ่งย่อมแปลว่าไม่มีโอกาสหายหรือฟื้นแล้ว ถามน้องชายของญาติที่เฝ้าอยู่ บอกว่าหมอกำลังจะผ่าตัดสมอง ซึ่งจะมีโอกาสรอด 3% ผู้เขียนแนะนำว่าความจริงน่าจะเหลือ 0% แล้ว แต่น้องชายบอกว่าเมื่อหมอบอกมีโอกาสรอด 3% แม้เสียค่าใช้จ่ายเท่าไรก็ยอม ทั้งๆ ที่มิใช่คนมีฐานะดีอะไร ในที่สุดคนไข้ก็ถูกผ่าตัด เสียเงินไปอีกราว 4 แสน สมัยนั้น และเสียชีวิตในวันต่อมา

แน่นอนว่า คนไข้รายนี้ หากอยู่ในโรงพยาบาลรัฐ ก็ย่อมไม่มี “แรงจูงใจ” ให้ผ่าตัดที่ไม่จำเป็น และไม่สมควรเช่นนั้น

กรณีที่สี่ นอกจากการผ่าตัดที่ไม่จำเป็นและไม่สมควรแล้ว ยังมีการสั่งตรวจและรักษาที่ไม่จำเป็นอื่นๆ อีกมากมาย คนไข้สูงอายุจำนวนมาก ที่หมดสติหรืออาจเสียชีวิตแล้ว ญาตินำส่งโรงพยาบาล หากเข้าโรงพยาบาลเอกชน จะมีการนำเข้าห้องไอซียู (ICU หรือ Intensive Care Unit) ใส่เครื่องช่วยพยุงชีพมากมาย ด้วยความหวังที่จะกู้ชีพให้ฟื้นคืนมา คนไข้เหล่านี้ส่วนหนึ่งสมควรช่วยเหลือเยียวยาเพื่อให้รอดหรือหาย แต่มีจำนวนไม่น้อยที่สมองตายแล้ว ไม่ควร “ยืดความตาย” แต่โรงพยาบาลเอกชนมีแรงจูงใจสูงที่จะสั่งการตรวจวินิจฉัยเพื่อยืดการตาย เพราะจะเพิ่มรายได้และผลกำไรให้ได้มากมาย

คนไข้บางรายที่ “สิ้นหวัง” แล้ว จะต้องตายอย่างแน่นอน นอกจากการพยายามให้ความหวังและสั่งการตรวจรักษาไปเรื่อยๆ แล้ว ในวาระสุดท้าย โรงพยาบาลเอกชนมักมี “ประเพณีปฏิบัติ”  ที่จะเชิญแพทย์ที่ปรึกษาหลายๆ แขนงมาตรวจเพื่อ “ช่วยคนไข้” โดยอ้างเหตุผลว่าเผื่อจะมีความหวังบ้าง ซึ่งในอีกแง่หนึ่งคือ การมาช่วยกัน “รีด” เอาจากคนไข้และญาติอีกหนึ่งรอบ ก่อนจะ “ปล่อย” ให้หลุดมือไป

กรณีดังกล่าวนี้ เป็นปัญหาในประเทศทุนนิยมหลายประเทศทั่วโลก เพื่อมิให้ปัญหานี้ขยายตัวในประเทศไทย ช่วงที่มีการเคลื่อนไหวเพื่อ “ปฏิรูประบบสุขภาพ” ในการขับเคลื่อนพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ จึงมีการผลักดันจนเกิดมาตรา 12  ที่เปิดโอกาสให้ประชาชนสามารถแสดงเจตนาล่วงหน้าที่จะไม่ขอรับการรักษาในช่วงสุดท้ายของชีวิต เพื่อยืดความตาย หรือ ยืดความทุกข์ทรมานออกไป โดยกฎหมายบัญญัติให้แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขสามารถยุติการรักษาดังกล่าวได้โดยไม่มีความผิด ปรากฏว่า แพทยสภากลับเป็นฝ่ายออกมาคัดค้านมาตรการดังกล่าวอย่างแข็งขัน โดยอ้างจรรยาบรรณวิชาชีพ ทำให้กฎหมายที่ออกมาแล้วไม่มีประสิทธิผลเท่าที่ควรจะเป็นมาจนทุกวันนี้

น่าสงสัยว่า การออกมาคัดค้านดังกล่าว เป็นไปโดยสุจริตหรือไม่ เพราะมีกรรมการแพทยสภาหลายคนที่มีผลประโยชน์ทับซ้อน ทั้งทางตรงหรือทางอ้อมในโรงพยาบาลเอกชน เพราะการยืดความตายในช่วงท้ายของชีวิต ย่อมทำรายได้ และผลกำไรให้แก่โรงพยาบาลเอกชนอย่างเป็นกอบเป็นกำ กรรมการในคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติท่านหนึ่ง ซึ่งเป็นนักธุรกิจใหญ่ เล่าให้ฟังด้วยความขมขื่นว่าว่า ตอนแม่ใกล้จะเสียชีวิต จะขอนำกลับไปบ้าน แต่ทางโรงพยาบาล(เอกชน) ไม่ยอม ต้องหมดไปอีกราว 20 ล้าน

ในสหรัฐอเมริกา หลายปีมาแล้ว มีผลการศึกษาพบว่า ค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษาพยาบาลกว่าครึ่ง ใช้ไปในช่วงครึ่งปีสุดท้ายของชีวิต ทั้งนี้สหรัฐอเมริกามีค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษาพยาบาลที่แพงที่สุดในโลกถึง 17.6% ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประชาชาติ (Gross Domestic Product หรือ GDP) ขณะที่ญี่ปุ่นใช้ 9.6% ของจีดีพี และปัจจุบันไทยใช้ 4%

โดยสรุปแล้ว ค่ารักษาพยาบาลที่แพงหรือแพงมหาโหดในโรงพยาบาลเอกชน เกิดจากทั้งเหตุที่สมควรและไม่สมควร เหตุที่ไม่สมควรที่เป็นเหตุใหญ่ เกิดจากการสั่งตรวจรักษา ผ่าตัด และใช้ยาที่เกินจำเป็นและไม่สมควร การคิดกำไรค่ายาแต่ละรายการแพงมาก กลายเป็นเหตุเล็กๆ เท่านั้น ค่ายาที่แพงส่วนใหญ่เกิดจากการสั่งใช้ยามากขนานเกินความจำเป็น และสั่งยาที่มีราคาแพงเพื่อทำกำไรให้มาก ถ้าสั่งใช้ยาเท่าที่จำเป็นและสมควร โดยไม่มุ่งสั่งใช้ยา  ราคาแพง จะลดราคาลงได้มาก แต่สิ่งเหล่านี้ย่อมไม่เกิดขึ้นได้เองในโรงพยาบาลเอกชน

โรงพยาบาลเอกชนในประเทศไทย เติบโตและมีอิทธิพลจนกลายเป็น “สัตว์ประหลาด” (monster) อย่างก็อตซิลลาที่ควบคุมไม่ได้ไปแล้ว จะหวังให้กลายเป็นก็อตซิลลาภาคล่าสุด คือ ก็อตซิลลา ที่มีจิตเมตตาต่อมนุษย์ก็คงยาก

ปัญหาเหล่านี้ย่อมไม่เกิดถ้าแพทย์ยึดมั่นในจรรยาบรรณวิชาชีพ แต่แพทย์ในโรงพยาบาลเหล่านี้จะยึดมั่นในจรรยาบรรณวิชาชีพได้อย่างไร เพราะถ้าทำเช่นนั้น ก็จะถูกผู้บริหารตำหนิ กดดัน และต้องลาออกไปในที่สุด หลายคนจึงจำต้องปรับสภาพจากมนุษย์ “ผู้มีปัญญาอันเลิศ” เป็น “สัตว์เศรษฐกิจ” (Homo economicus) ไปในที่สุด แพทยสภา ซึ่งควรทำหน้าที่ปกป้องจรรยาบรรณวิชาชีพก็หวังอะไรไม่ได้ เพราะโครงสร้างปัจจุบันของแพทยสภา ทำให้มุ่งปกป้องวิชาชีพ แทนที่จะปกป้องประชาชน ประเทศที่เจริญแล้วอย่างอังกฤษ จึงไม่ยอมให้แพทย์ “ควบคุมกันเอง” อย่างของประเทศไทย แต่กฎหมายอังกฤษกำหนดให้มีภาคประชาชนเข้าไปเป็นคณะกรรมการแพทยสภาถึงครึ่งหนึ่งแล้ว

Sat, 2015-05-30
http://www.hfocus.org/content/2015/05/10064

[story]

ตอนที่3
ปัญหาโรงพยาบาลเอกชนค่ารักษาแพงเป็นปัญหาเชิงระบบ ต้องแก้เชิงระบบ จะคิดแก้อย่างง่ายๆ หรืออย่าง “มักง่าย” ไม่ได้

ประเทศไทยทั้งโชคดี และโชคร้าย

โชคร้ายคือ เราปล่อยให้โรงพยาบาลเอกชนเข้าตลาดหุ้น ขณะที่ระบบควบคุมไม่มีประสิทธิภาพ หรือไม่ทำงาน ระบบควบคุม ได้แก่ 1) แพทยสภา ซึ่งคุมบุคลากรวิชาชีพที่เป็น “ต้นเหตุปัญหา” ที่สำคัญคือแพทย์ นอกจาก “ไม่ทำงาน” แล้วยังมีผลประโยชน์ทับซ้อน  2) กลไกในกระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะหน่วยที่ดูแลสถานพยาบาล นอกจากไร้ประสิทธิภาพแล้วยังฉ้อฉล (Corrupt)  3) องค์กรคุ้มครองผู้บริโภค และกลไกควบคุมราคาในกระทรวงพาณิชย์ไม่มี หรือ ขาดความรู้ ขาดพลัง และขาดประสิทธิภาพ ขณะเดียวกันกลไกภาคประชาชนก็อ่อนแอด้วย

โชคดี คือ ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพ (Health Security) คือ สปสช.และระบบประกันสุขภาพ (Health insurance) คือ ประกันสังคม ที่ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดี เพราะใช้ระบบ “เหมาจ่ายรายหัว” (Capitation) ซึ่งไม่จูงใจให้โรงพยาบาลต่างๆ “ใช้จ่ายอย่างฟุ่มเฟือย” ทั้ง 2 ระบบดังกล่าวครอบคลุมประชากรของประเทศกว่าร้อยละ 90 แล้ว และทั้ง 2 ระบบนี้ โดยเฉพาะระบบของ สปสช. ทำให้การใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทย เป็นหนึ่งในประเทศที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในโลก กล่าวคือ ใช้ราวร้อยละ 4 ของ จีดีพีเท่านั้น

ญี่ปุ่นมีระบบประกันสุขภาพที่ดีที่สุดในโลก ประเทศหนึ่ง เพราะ

1) ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างเสรี เจ็บป่วยเมื่อไร จะไปใช้บริการที่ไหนก็ได้ คนญี่ปุ่นจึงไปใช้บริการโรงพยาบาลเฉลี่ยปีละ 12 ครั้ง ขณะที่ระบบบัตรทองของไทยไปใช้บริการเพียงปีละ 3.6 ครั้ง เพราะเรามีข้อจำกัดเรื่องการต้องไปใช้บริการ ตาม “ช่องทางที่กำหนดให้เลือก” เท่านั้น ยกเว้นกรณีอุบัติเหตุ หรือฉุกเฉิน

2) ญี่ปุ่นให้สิทธิประโยชน์แก่ทุกระบบ จากกองทุนหลักประกันสุขภาพทั่วประเทศกว่า  4 พันกองทุน เท่าเทียมกันหมด คนยากจน 1.7% ราว 2 ล้านคน ไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกันเลย แต่ได้รับสิทธิประโยชน์เมื่อไปรับบริการเท่าเทียมกันกับนายกรัฐมนตรี จากการพัฒนาระบบมากว่าร้อยปี ทำให้ญี่ปุ่นควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีกว่าสหรัฐ เพราะใช้จ่ายเพียงร้อยละ 9.6 ของจีดีพี ขณะที่สหรัฐใช้ถึง 17.6% และบริการยังมีปัญหามาก ญี่ปุ่นทำได้ นอกจากเพราะได้พัฒนามาอย่างต่อเนื่องกว่าร้อยปี ยังเพราะญี่ปุ่นสามารถสร้างความมั่งคั่งทางเศรษฐกิจได้อย่างรวดเร็วในช่วงหลังสงครามโลกครั้งที่สอง โดยญี่ปุ่นถูกบังคับให้ตัดค่าใช้จ่ายทางทหารลงทั้งหมด เงินที่หาได้จำนวนมาก จึงนำมาทุ่มเทใช้จ่ายด้านสุขภาพ ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของญี่ปุ่นสูงกว่าของไทยมาก นั่นคือเมื่อเทียบต่อ จีดีพี สูงกว่าของเรา 2.4 เท่า และเมื่อเทียบด้วยราคาจะสูงกว่าเราถึง 10.6 เท่า เราจึงต้องใช้เวลาอีกนานถ้าจะพัฒนาให้ได้อย่างญี่ปุ่น

ปัญหาใหญ่ของประเทศไทย อยู่ที่ระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งครอบคลุมประชากรราวร้อยละ 8 เท่านั้น แต่ค่าใช้จ่ายสูงถึงราวร้อยละ 30 ของงบประมาณรวม จึงแพงกว่าระบบ สปสช. กว่า 6 เท่า เหตุที่เป็นเช่นนั้นเพราะระบบสวัสดิการข้าราชการใช้ระบบ “จ่ายตามการให้บริการ” (Fee-For-Service) ซึ่งจูงใจให้ให้บริการที่เกินความจำเป็นได้มาก น่ายินดีที่ในช่วง 3-4 ปีที่ผ่านมา กรมบัญชีกลาง ซึ่งมีหน้าที่ดูแลสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ใช้ “ความรู้” มากขึ้นในการทำงานนี้ ทำให้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ ในระดับหนึ่ง

กรณีตัวอย่างที่น่าสนใจ คือ กรณ๊ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) กว่า 7,800 แห่ง ที่เคยบริหารเรื่องสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและพนักงานของตนเอง ทำให้เกิดปัญหา

1) ค่าใช้จ่ายบานปลายออกไปเรื่อยๆ

2) อปท. ขนาดเล็กขาดสภาพคล่อง เมื่อมีพนักงานเจ็บป่วยด้วยโรคที่ต้องเสียค่าใช้จ่ายสูง ทำให้ไม่มีเงินจ่าย และโรงพยาบาลบางแห่งชลอการให้บริการ ทำให้พนักงานเดือดร้อน สุ่มเสี่ยงต่ออันตราย เมื่อปีที่แล้ว อปท. ตัดสินใจ โอนให้ สปสช. เป็นผู้บริหาร สวัสดิการรักษาพยาบาลทั้งหมด โดยให้ได้รับสิทธิเท่าข้าราชการเหมือนเดิมทุกประการ เกิดผลดีฉับพลัน คือ

1) โรงพยาบาลทุกแห่งมั่นใจว่าจะได้รับค่ารักษาพยาบาล จึงไม่มีการชลอการให้บริการ  2) ค่าใช้จ่ายจากเดิมปีละราว  6  พันล้าน ใช้จ่ายจริงเพียง 4 พันล้านเท่านั้น ประหยัดเงินท้องถิ่นไปทันทีปีละ 2 พันล้าน

3) ได้รับสิทธิประโยชน์ต่างๆ เพิ่มขึ้น เช่น ได้รับสิทธิค่าเสียหายเบื้องต้นกรณีเกิดความเสียหายจากการรับบริการ ตามมาตรา 41 ของ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545

4) ลดภาระการบริหารลงทั้งหมด โดยเสียค่าใช้จ่ายในการบริหารให้ สปสช. เพียงร้อยละ 1.5 เฉลี่ยแห่งละ  7,500 บาทเท่านั้น

นี่คือตัวอย่างของการแก้ปัญหาเชิงระบบ

สำหรับปัญหาโรงพยาบาลเอกชนค่ารักษาแพง จะต้องแก้เชิงระบบใน 3 เรื่อง ได้แก่

1) การพัฒนาหรือปฏิรูประบบบริการโรงพยาบาลรัฐ ให้มีคุณภาพและประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะปัจจุบันโรงพยาบาลของรัฐยังเป็นผู้ให้บริการส่วนใหญ่ของระบบ สปสช. คือกว่าร้อยละ 90 และเกือบร้อยละ 50 ของระบบประกันสังคม

2) จะต้องควบคุมการบริการและการคิดค่าใช้จ่ายทั้งหมดของโรงพยาบาลเอกชนให้ได้ผล

และ  3) จะต้องสร้างความเข้มแข็งภาคประชาชนให้รู้จักใช้สิทธิ์อย่างมีคุณภาพและประสิทธิภาพ และให้เป็นพลเมืองที่เข้มแข็งในการมีส่วนร่วมในการปฏิรูประบบบริการและคุ้มครองสิทธิของตนเอง

เรื่องแรก การพัฒนาหรือปฏิรูประบบบริการภาครัฐ โรงพยาบาลรัฐมีจุดแข็งคือเป็น “องค์กรที่ไม่มุ่งผลกำไร” (Not-for-profit organization) จึงไม่มีเหตุจูงใจสำคัญในการมุ่งผลกำไร แต่ปัญหาของหน่วยงานรัฐ คือ ความเฉื่อยของระบบ การแก้ปัญหาจึงต้องรักษาสถานะความเป็นองค์กรของรัฐที่ไม่มุ่งผลกำไรไว้ แต่ต้องบริหารให้มีคุณภาพและประสิทธิภาพอย่างเอกชน หลักการคือ ต้องไม่โอนเป็นของเอกชน (ไม่ทำ Privatization of ownership) แต่ต้องบริหารแบบเอกชน (Privatization of management)

ตัวอย่างที่ดีที่ประสบผลสำเร็จ คือ กรณีโรงพยาบาลบ้านแพ้ว ซึ่งเปลี่ยนสถานะเป็นองค์การมหาชน เมื่อ พ.ศ. 2543  ขณะนั้นโรงพยาบาลมีขนาด 60 เตียง ปัจจุบันขยายออกไปมากมาย จนมีขนาดเกือบ 400 เตียง โดยใช้งบประมาณเพื่อการลงทุนจากกระทรวงสาธารณสุขน้อยมาก นอกจากนั้นยังไปตั้งสาขาในท้องที่ต่างๆ ทั้งในอำเภอบ้านแพ้ว และอำเภออื่นในจังหวัดสมุทรสาครและใกล้เคียงอีกราว 10 แห่ง และได้ไปเช่าโรงพยาบาลพร้อมมิตรซี่งเป็นโรงพยาบาลเอกชนขนาดย่อม ทำหน้าที่เป็นโรงพยาบาลสาขาของโรงพยาบาลบ้านแพ้ว ทำหน้าที่ให้บริการและรับส่งต่อผู้ป่วยจากสาขาอื่นๆ นอกจากนั้นยังจัดบริการหน่วยเคลื่อนที่ออกไปรับบริการผ่าตัดต้อกระจก และให้บริการตรวจรักษาให้แก่คนไข้จังหวัดอื่นๆ อีกมากมาย

กรณีของโรงพยาบาลบ้านแพ้ว คือ ตัวอย่างของการ “ปลดปล่อยศักยภาพ” ของโรงพยาบาลรัฐ ให้บริการได้คล่องตัวอย่างเอกชน แต่ไม่เอาผลกำไรไปแบ่งปันกัน

โรงพยาบาลบ้านแพ้วสามารถขยายบริการได้มากมายเพราะเหตุสำคัญคือไม่ถูก “พันธนาการ” โดยระบบราชการเหมือนโรงพยาบาลรัฐแห่งอื่นๆ ที่เสมือนถูกมัดตราสังโดยระบบระเบียบของทางราชการ ทั้งของกระทรวงที่เป็นเจ้าสังกัด ก.พ. สำนักงบประมาณ และอื่นๆ

ปัจจุบัน โรงพยาบาลของรัฐแทบทุกแห่งคนไข้แน่นมาก จนมีสภาพเหมือนตลาดสด นอกจากคนไข้ต้องรอนานแล้ว ยังเป็นแหล่งแพร่โรคที่สำคัญ และทั้งเจ้าหน้าที่และคนไข้กับญาติคนไข้ต่างก็เครียด กรณีญาติคนไข้ไล่แทงเจ้าหน้าที่ห้องฉุกเฉินที่โรงพยาบาลศูนย์สุราษฎร์ธานีเมื่อเร็วๆ นี้เป็นตัวอย่างของอาการเครียดเขม็งที่พร้อมระเบิดของทั้งฝ่ายเจ้าหน้าที่และฝ่ายคนไข้กับญาติคนไข้ ต้นเหตุสำคัญเพราะบริการที่มีอยู่ “ไม่พอเพียง” และไม่มีประสิทธิภาพ

ในญี่ปุ่น ประชาชนไปใช้บริการโรงพยาบาลปีละ 12 ครั้ง ในไต้หวันก็ราว 13 ครั้ง แต่ปัญหาคนไข้แน่นและแออัดน้อยกว่าบ้านเรามาก เพราะบริการมีพอเพียง บุคลากรสุขภาพของญี่ปุ่นมีมากกว่าเรา 6-10 เท่า ของเราคนไข้ สปสช. ไปใช้บริการเพียงปีละ 3.7 ครั้ง ยังแน่นขนาดนี้ ถ้าไม่ปฏิรูป จะยิ่งกว่าวิกฤต

ปลัดกระทรวงสาธารณสุขท่านหนึ่ง เมื่อครั้งยังเป็นรองปลัดกระทรวงได้เดินทางไปตรวจเยี่ยมโรงพยาบาลบ้านแพ้วแล้วพูดชัดเจนว่า โรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุข ต้องออกนอกระบบอย่างบ้านแพ้ว ไม่มีหนทางอื่น แต่น่าเสียดาย พอเป็นปลัดกระทรวงสาธารณสุข ไม่พูดเช่นนั้นอีกเลย เพราะความคิดที่ยังต้องการให้โรงพยาบาลในสังกัดทั่วประเทศเป็น “เมืองขึ้น” ของกระทรวงสาธารณสุขครอบงำใช่หรือไม่

นั่นคือเรื่องใหญ่ที่รัฐบาลควรทำ เพื่อมิให้การลงทุนทำรัฐประหาร “เสียของ”

Sun, 2015-05-31
http://www.hfocus.org/content/2015/05/10075
.................................................................
ตอนจบ
อันที่จริงช่วง 2-3 ทศวรรษที่ผ่านมา โรงพยาบาลของรัฐมีการพัฒนาไปมาก ทั้งขนาดและคุณภาพ แต่ก็ยังไม่พอเพียงกับความต้องการใช้บริการที่เพิ่มขึ้นมากกว่ามาก การพัฒนาคุณภาพโดยสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลก็ทำได้อย่างน่าชื่นชม แต่ก็ยังเป็นส่วนของ “คุณภาพ” ไม่เกี่ยวกับเรื่องปริมาณ และต่อมากระทรวงสาธารณสุขยังพยายามจำกัดบทบาทของสถาบันแห่งนี้ให้ทำหน้าที่ “รับรอง” คุณภาพของโรงพยาบาลเท่านั้น โดยกระทรวงสาธารณสุขยังคง “หวงก้าง” เรื่องการพัฒนาคุณภาพไว้เป็นของตนเอง

ต่อไปเป็นประเด็นเรื่องการควบคุมการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาล โดยเฉพาะของเอกชน

กรณีตัวอย่างจากญี่ปุ่น เป็นเรื่องที่น่าศึกษา เพราะญี่ปุ่นใช้ระบบการเบิกจ่ายแบบ “จ่ายตามการให้บริการ” (Fee-For-Service) ทั้งประเทศ ญี่ปุ่นจึงต้องมีระบบควบคุมตรวจสอบที่ใหญ่โตมโหฬารมาก ญี่ปุ่นกำหนดให้ประชาชน “ร่วมจ่าย” โดยประชาชนจ่ายล่วงหน้าเฉลี่ยรวมราว 28.3% และจ่ายเมื่อไปใช้บริการเฉลี่ย 13.5% รวมส่วนที่ประชาชนจ่ายสูงถึง 41.8% ส่วนที่นายจ้างจ่ายสมทบเฉลี่ยรวม 20.1% รัฐบาลกลางจ่ายเพียงร้อยละ 25.9 และรัฐบาลท้องถิ่นจ่าย 12.2% รวมส่วนที่รัฐบาลจ่าย 38.1% เท่านั้น แต่รัฐบาลเป็นผู้ลงทุนในการควบคุมตรวจสอบการเบิกจ่ายทั้งหมด ทั้งเพื่อประโยชน์ของการจ่ายงบประมาณ และเพื่อปกป้องเงินที่ประชาชนและนายจ้างร่วมจ่าย ซึ่งรวมแล้วสูงถึง 61.9%

ญี่ปุ่นมีกลไกตรวจสอบรวม 3 ระบบ ได้แก่ 1) การกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาล ซึ่งประกอบด้วยระบบย่อย 2 ระบบ ได้แก่ 1.1) การคิดค่าใช้จ่ายตามการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis-Related Group หรือ DRG) 1.2) การกำหนดรายการยา บริการทางเภสัชกรรม ทันตกรรม ค่าผ่าตัด ค่าการให้ยาระงับความรู้สึก ค่าตรวจวินิจฉัย ฯลฯ ที่ให้เบิกจายได้  2) ระบบการตรวจสอบรายการเบิกจ่าย และ 3) ระบบการตรวจสอบมาตรฐานบริการ

ระบบการตรวจสอบรายการเบิกจ่าย ดำเนินการโดยหน่วยงาน 2 หน่วย ได้แก่ 1) สำนักงานตรวจสอบการเบิกจ่ายประกันสุขภาพ ดำเนินการมาตั้งแต่ พ.ศ. 2491 ปัจจุบันมีสถานภาพเป็นองค์กรเอกชนที่ไม่แสวงหากำไร ตั้งขึ้นตามกฎหมายเฉพาะ ทำหน้าที่ตรวจสอบการเบิกจ่ายจาก 3 กองทุนใหญ่ คือ กลุ่มธุรกิจขนาดใหญ่ กลุ่มธุรกิจขนาดกลางและขนาดย่อม และกลุ่มข้าราชการ ครอบคลุมประชากรราวร้อยละ 60 ในปี 2556 มีการตรวจสอบการเบิกจ่าย 950 ล้านราย จากสถานพยาบาลราว 230,000 แห่ง มีเจ้าหน้าที่ประจำราว 4,600 คน มีกรรมการฝ่ายเทคนิคในคณะกรรมการอีกราว 4,600 คน  2) สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำหน้าที่ตรวจสอบในส่วนที่เหลือราวร้อยละ 40 ดำเนินการมาตั้งแต่ ปี 2481 ในปี 2556 มีเจ้าหน้าที่กว่า 3 พันคน มีกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบด้วยแพทย์อีก 3,046 คน ทันตแพทย์ 550 คน และเภสัชกร 125 คน

เพราะมีระบบตรวจสอบก่อนการเบิกจ่ายที่เข้มแข็ง ทำให้ทุกโรงพยาบาลต้องมีระบบการตรวจสอบของตนเองที่เข้มงวดก่อนส่งเบิก เพราะหากมีกรณีผิดพลาด เบิกเกินบ่อยๆ จะถูกเพ่งเล็งหรือถูกลงโทษทางการบริหารด้วย

ในส่วนของการตรวจสอบมาตรฐานบริการ มีสำนักงานตรวจราชการและกำหนดแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ (Office of Medical Guidance and Inspection) ทำหน้าที่ทั้งตรวจการ (Inspection) และตรวจสอบ (Auditing) ทุกปีจะมีการตรวจสถานพยาบาลปีละครั้ง ตามเกณฑ์ประมาณ 300 ข้อ และตรวจตามข้อร้องเรียน หรือกรณีพบการทุจริต สถิติปี 2554 มีกรณีแจ้งเตือน 3,955 ราย มีกรณีเพิกถอนสถานพยาบาลออกจากการให้บริการ 45 แห่ง เพิกถอนสิทธิผู้ประกอบวิชาชีพ 34 ราย

โชคดีของประเทศไทย ที่ระบบการเงินการคลังเป็นระบบเหมาจ่ายรายหัวกว่าร้อยละ 90 ดังกล่าวแล้ว จึงเหลือที่ต้องทำการตรวจสอบในลักษณะเดียวกับของญี่ปุ่น เฉพาะใน 2 ระบบ คือ  1) สวัสดิการข้าราชการ  ซึ่งใช้ระบบ “จ่ายตามการให้บริการเหมือนญี่ปุ่น และ  2) ระบบบริการของเอกชน ซึ่งเป็นระบบ “จ่ายตามการให้บริการ” เหมือนกัน ซึ่งมักมีลักษณะเป็นการเรียกเก็บ “ตามใจชอบ”ด้วย

รัฐบาลญี่ปุ่นจ่ายเงินในระบบหลักประกันสุขภาพเพียงร้อยละ 38.1 เท่านั้น แต่รัฐบาลถือเป็นหน้าที่ต้องควบคุม ตรวจสอบ ตรวจตรา การเบิกจ่าย ทั้งเพื่อปกป้องเงินงบประมาณในส่วนนี้ และปกป้องในส่วนของเงินที่ประชาชนจ่ายเองร้อยละ 41.8 กับที่นายจ้างร่วมจ่ายสมทบอีกร้อยละ 20.1 ทั้งนี้เพราะทราบดีว่า กลไกการตรวจสอบนี้ต้องมีค่าใช้จ่ายสูง ต้องใช้ความรู้ ทักษะ และอำนาจรัฐ ไม่สามารถปล่อยให้ประชาชนปกป้องตนเองตามยถากรรมได้ แต่รัฐบาลไทยโดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงพาณิชย์ สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค ยังทำหน้าที่นี้น้อยมาก ในส่วนขององค์กรวิชาชีพ โดยเฉพาะ แพทยสภา นอกจากแทบไม่ได้ทำหน้าที่เชิงรุกเลย ยังมีบทบาทและท่าที่ไม่เอื้อต่อการควบคุมตรวจสอบด้วย

โรงพยาบาลและคลินิกของญี่ปุ่นเป็นของเอกชนราวร้อยละ 80 แต่เพราะกลไกควบคุมตรวจสอบของรัฐ ทำหน้าที่ที่พึงทำ จึงสามารถ “จัดระเบียบ” สถานพยาบาลเหล่านั้นได้ แห่งใดที่มีปัญหาก็ถูกเพิกถอนจากระบบ บุคลากรวิชาชีพใดที่มีปัญหารุนแรงก็ถูกเพิกถอนสิทธิ์การเข้าอยู่ในระบบ ขณะที่ในประเทศไทย โรงพยาบาลเอกชนกลายสภาพเป็น “สัตว์ประหลาด” ที่ทรงอำนาจและอิทธิพล เช่นในระบบประกันสังคมมีสถานพยาบาลเอกชนให้บริการเกินร้อยละ 50 แล้ว โดยมีตัวแทนทั้งโดยตรงและโดยอ้อมเข้าไปควบคุมระบบ จนสามารถกำหนด “ผลประโยชน์” ให้เป็นไปตามที่ต้องการได้เป็นส่วนมาก เมื่อมีปัญหาก็สามารถใช้ผู้ประกันตนเป็นตัวประกัน ออกข่าว “ข่มขู่” ที่จะถอนตัวจากการให้บริการ

สมัยรัฐบาลที่แล้ว มีนโยบาย “หาเสียง” แบบไม่ฉลาด ด้วยการประกาศนโยบาย “ป่วยฉุกเฉิน เข้ารักษาได้ทุกที่” เมื่อประชาชนไปรับบริการจากโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งตามนโยบายนี้ กลับถูกเรียกเก็บค่ารักษาราคาแพงมาก จนเป็นคดีถึงโรงศาลก็หลายราย แต่รัฐบาลก็ไม่สามารถ “จัดการ” กับโรงพยาบาลเหล่านั้นได้

ก็ต้องดูว่ารัฐบาลภายใต้อำนาจรัฐประหารจะทำอะไรได้

สุดท้ายก็คือ การสร้างความเข้มแข็งภาคประชาชน

ช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา ประชาชนมีการพัฒนาจนเข้มแข็งระดับหนึ่ง กล่าวคือ สามารถเป็น “กองหน้า” ต่อสู้ คัดค้านอำนาจรัฐที่ฉ้อฉลจนอ่อนแอ แต่สุดท้ายก็ต้องจบลงโดยการรัฐประหาร ซึ่งมักจะ “เสียของ” เพราะไม่สามารถสร้างกลไกคุ้มครองสิทธิประชาชนได้อย่างเข้มแข็งเพียงพอ ตัวอย่างที่ชัดเจน คือ การผลักดันจนมีการบัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญตั้งแต่ปี 2540 ให้มีองค์การอิสระเพื่อผู้บริโภค แต่ผ่านไป 17 ปี แม้มีการตอกย้ำไว้อีกครั้งในรัฐธรรมนูญฉบับ 2550 องค์การอิสระดังกล่าวก็ยังไม่เกิดขึ้น ก็ต้องดูต่อไปว่า รัฐประหารครั้งนี้ จะทำให้มีองค์การอิสระดังกล่าวขึ้นได้หรือไม่

กรณีประเทศอังกฤษ สามารถปฏิรูประบบราชการครั้งใหญ่เมื่อ พ.ศ. 2396 (ก่อนสนธิสัญญาบาวริง พ.ศ. 2398 สองปี) เปลี่ยนจาก “ระบบอุปถัมภ์” (Patronage System) เป็น “ระบบคุณธรรม” (Merit System) ทำให้ระบบราชการของอังกฤษมีคุณภาพและประสิทธิภาพ สามารถขจัดคอรัปชั่นลงได้มาก ต่อมามีการปฏิรูปใหญ่อีกครั้งในสมัยนายกรัฐมนตรีฮาโรลด์ วิสสัน เมื่อราว พ.ศ. 2511 แต่ทำได้เพียงบางส่วน จนถึงสมัยนายกรัฐมนตรีมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ ก็มีการปฏิรูปใหญ่อีกครั้ง สิ่งหนึ่งที่นายกฯ แทตเชอร์ ใช้เป็นเครื่องมือสำคัญ คือ การประกาศ “กฏบัตรพลเมือง” (Citizen’s Charter) เมื่อ พ.ศ. 2524 ประกอบด้วย 1) ให้หน่วยงานรัฐกำหนดมาตรฐานบริการ และ ประกาศโดยเปิดเผย (Explicit Standards) 2) ให้มีข้อมูลสารสนเทศที่ถูกต้อง ใช้ภาษาง่ายๆ พร้อมเปิดเผยต่อสาธารณะ (Information and Openness)  3) เปิดให้ประชาชนมีทางเลือกและให้คำปรึกษาแก่ผู้ใช้บริการอย่างสม่ำเสมอ (Choice and Consultation) 4) ให้บริการที่สะดวกแก่ผู้ใช้บริการ มิใช่เพื่อความสะดวกของผู้ให้บริการ (Courtesy and Helpfulness)  5) พร้อมรับการร้องเรียน และแก้ไข (Putting things right)  และ  6) ให้บริการที่มีประสิทธิภาพ คุ้มค่าเงินงบประมาณ (Value for money)

รัฐบาลไทย เคยตื่นเต้นกับความสำเร็จของนายกฯ แทตเชอร์ สำนักงาน ก.พ. เคยเชิญผู้เชี่ยวชาญจากอังกฤษมาเป็นที่ปรึกษาประจำ แต่ก็ทำอะไรไม่ได้มาก แม้มีการริเริ่มผลักดันเรื่อง “กฏบัตรพลเมือง” แต่ก็มีสถานะเป็นเพียง “ลมปาก” (Lip Service) เท่านั้น แทบไม่มีผลจริงในทางปฏิบัติ น่ายินดีที่สภานิติบัญญัติแห่งชาติได้ออกพระราชบัญญัติในเรื่องนี้ออกมาแล้วฉบับหนึ่งเมื่อต้นปีนี้ คือ พ.ร.บ. การอำนวยความสะดวกในการพิจารณาอนุญาตของทางราชการ พ.ศ. 2558  รัฐธรรมนูญที่กำลังร่างอยู่เวลานี้ดูจะให้ความสำคัญกับเรื่องนี้มาก ประชาชนต้องผลักดันให้รัฐบาลทำเรื่องนี้ และทำให้สำเร็จ ข้อสำคัญคือจะต้องปฏิรูประบบราชการให้เปลี่ยนจาก “ระบบอุปถัมภ์” เป็น “ระบบคุณธรรม” อย่างแท้จริง

สุดท้าย ประชาชนต้องผนึกกำลังกันใช้อาวุธที่ทรงพลังที่สุดที่ประชาชนมีอยู่นั่นคือ ไม่ไปใช้บริการของโรงพยาบาลเอกชนที่ให้บริการเกินความจำเป็น และราคาแพง หันมาใช้บริการตามสิทธิ เมื่อพบปัญหาไม่เป็นไปตาม “กฎบัตรพลเมือง” ที่ประเทศไทยก็เคยประกาศแล้ว ก็ต้องผลักดันให้มีการแก้ไข

ผู้เขียนเคยไปอยู่ญี่ปุ่นเป็นเวลาเดือนเศษ เมื่อราว 40 ปีมาแล้ว โดยไปพักที่โรงเรียนอนุบาลแห่งหนึ่ง เจ้าของโรงเรียนเล่าว่า ในญี่ปุ่น ห้ามพ่อแม่ขับรถไปส่งลูกที่โรงเรียนอนุบาล แปลว่า เด็กทุกคนต้องเดินไปเรียนในโรงเรียนอนุบาลใกล้บ้าน ชุมชนจึงมีหน้าที่ต้องพัฒนาโรงเรียนอนุบาลให้ดีสำหรับลูกหลาน และต้องพัฒนาถนนหนทางจากทุกบ้านเรือนให้ปลอดภัยเพียงพอให้เด็กอนุบาลเดินไปโรงเรียนด้วย

ประชาชนคนไทยต้องเอาอย่างญี่ปุ่นในเรื่องเช่นนี้ ถ้าโรงพยาบาลตามสิทธิมีปัญหา ก็ต้องช่วยกันพัฒนาให้ดีขึ้นได้

Mon, 2015-06-01
http://www.hfocus.org/content/2015/06/10085