เนื้อหาการสัมมนา (ตอนที่ 1)
การสัมมนาเรื่องมาตรฐานการแพทย์และสาธารณสุขไทย จัดโดยสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้านการแพทย์และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย(สผพท.)โดยได้รับการสนับสนุนจากAC-02(ศิษย์เก่าอัสสัมชัญ-02) การจัดสัมมนาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์ที่สำคัญเพื่อให้ประชาชนทั่วไปเข้าใจว่ามาตรฐานทางการแพทย์และสาธารณสุขคืออะไร สามารถวัดระดับคุณภาพมาตรฐานได้อย่างไร? และควรมีการกำหนดมาตรฐานการแพทย์และสาธารณสุขไทยหรือไม่? และในปัจจุบันนี้ได้มีการกำหนดมาตรฐานนี้ไว้หรือไม่? อย่างไร และประชาชนต้องการให้มีการกำหนดมาตรฐานการแพทย์หรือไม่?
ในตอนแรกพญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา ได้นำเสนอเรื่องความสำคัญของการมีมาตรฐาน เริ่มจากกล่าวว่าตามความหมายของมาตรฐานในภาษาอังกฤษ Standard is defined as “Something established by authority, custom, or general consent as a model or example”แปลว่า มาตรฐานคือการกำหนดโดยผู้มีอำนาจ(กำหนด) หรือเป็นการกระทำ(สิ่ง)ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป หรือเป็นสิ่ง(การกระทำ)ที่เป็นต้นแบบหรือแบบอย่าง
ถ้าพูดว่ามาตรฐาน ในความหมายคำคุณศัพท์ที่อธิบายการกระทำหรือสิ่งของแล้ว การกระทำที่มีมาตรฐานจึงหมายถึง “conforming to a standard as established by law or custom หมายความว่า ทำตามมาตรฐานที่กำหนดตามกฎหมายหรือประเพณี โดยการที่จะทำสิ่งใดๆตามมาตรฐานจึงต้องมีหลักเกณฑ์หรือแนวทางในการปฏิบัติ ได้แก่ กระบวนการ(process) วิธีการ (procedure) กำหนดการ(term) ทางเลือก (options) หรือการจัดระเบียบ (arrangement)
การทำตามมาตรฐานนี้ จะเกิดขึ้นจากการที่ยึดถือกันมาตามที่กำหนดไว้จนเป็นเรื่องเป็นปกติและทำให้เกิดความเหมือนกัน (uniformity )และความคงเส้นคงวา(ทำที่ไหน ทำเมื่อไรก็เหมือนกัน)
ซึ่งการกำหนดมาตรฐานเป็นสิ่งที่สังคมยึดถือเป็นแนวทางในกิจการใดๆก็ได้ ไม่ว่าในด้านการผลิต การอุตสาหกรรม การค้าขาย การเกษตร และยังรวมไปถึงระเบียบ แบบแผน จริยธรรม กฎหมาย วัฒนธรรม ที่คนในสังคมยึดถือกันต่อๆมา จนเป็นที่ยอมรับกันในสังคมต่างๆ ทั้งนี้ เพื่อให้เกิดความสงบเรียบร้อยและความสะดวกและปลอดภัยจากกิจกรรม การปฏิบัติ พฤติกรรม หรือผลผลิตจากกิจกรรมนั้นๆ เช่นมาตรฐานอุตสาหกรรม มาตรฐานโรงพยาบาล มาตรฐานการแพทย์ มาตรฐานยา หรืออาหารของเล่นเด็ก ฯลฯ
ในด้านการแพทย์และสาธารณสุขหรือการดูแลรักษาสุขภาพ ซึ่งเกี่ยวข้องกับชีวิต สุขภาพ และคุณภาพชีวิตของบุคคลทุกคนที่ต้องได้รับการดูแลรักษาสุขภาพจากระบบการแพทย์และสาธารณสุข การบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขที่มีมาตรฐานจะเป็นการประกันความปลอดภัยต่อคุณภาพชีวิตและสุขภาพของประชาชนอย่างแน่นอน
โดยได้ยกตัวอย่างเปรียบเทียบจากสหภาพยุโรปว่า ประเทศต่างๆในยุโรป ได้รวมตัวกันเป็นสหภาพยุโรป (European Union หรือ EU) ได้เห็นความสำคัญของมาตรฐานทางการแพทย์หรือที่เรียกว่า “มาตรฐานการดูแลรักษาสุขภาพ (Healthcare)” โดยได้ทำความตกลงกันในระหว่างทุกประเทศที่เป็นสมาชิกสหภาพยุโรป (European Union หรือ EU) ในการกำหนดมาตรฐานการดูแลสุขภาพร่วมกัน เพื่อให้ประชาชนในประเทศสมาชิกสามารถเดินทางไปในประเทศต่างๆได้ทุกประเทศ โดยไม่ต้องกังวลกับสุขภาพของตน เนื่องจากถ้าไปเจ็บป่วยที่ประเทศอื่นซึ่งไม่ใช่ประเทศที่ตนอาศัยอยู่ ประชาชนทุกคนก็สามารถที่จะมั่นใจได้ว่าตนสามารถที่จะได้รับการดูแลรักษาสุขภาพได้อย่างมีมาตรฐานและปลอดภัยในทุกแห่ง เหมือนกับอยู่ในประเทศของตน
สำหรับในสหรัฐอเมริกานั้น มีประวัติศาสตร์ที่ยาวนานในการที่ประธานาธิบดีแต่ละคน ได้มีความริเริ่มที่จะให้มีระบบการ “ประกันสุขภาพ” เพื่อให้ประชาชนทุกคน มีหลักประกันว่า จะได้รับการดูแลรักษาสุขภาพเมื่อเกิดการเจ็บป่วยขึ้น ซึ่งความพยายามนี้ เริ่มมีผลจากภาคประชาชนในรัฐเท็กซัสได้รวมตัวกันจ่ายเงินเป็นการประกันสุขภาพกลุ่ม ต่อมาในปีพ.ศ.2478 เกิดภาวะเศรษฐกิจตกต่ำทั่วโลก ประธานาธิบดี Franklin D. Roosevelt พยายามจะทำให้ประชาชนทุกคนมีการประกันสุขภาพ เพื่อให้ประชาชนที่เจ็บป่วยทุกคน ได้รับการดูแลรักษาสุขภาพ แต่ยังไม่สำเร็จ จึงได้เริ่มต้นระบบประกันสังคมขึ้น ต่อมาปีพ.ศ. 2485 เกิดสงครามโลกครั้งที่ 2 เกิดภาวะเงินเฟ้อ บริษัทต่างๆไม่สามารถหาคนมาทำงานได้แม้จะให้เงินเดือนสูง จึงต้องหาวิธีจูงใจให้คนมาทำงานด้วยการเพิ่มสวัสดิการด้วยการประกันสุขภาพให้ลูกจ้างเพื่อให้มีคนมาทำงาน โดยที่ทางฝ่ายรัฐบาลก็ให้การสนับสนุน โดยการยกเว้นไม่เก็บภาษีจากเงินจำนวนที่จ่ายเพื่อประกันสุขภาพของลูกจ้าง
ในปีพ.ศ. 2488ประธานาธิบดี Harry S. Truman ได้พยายามที่จะออกกฎหมาย “National Health Insurance “ เพื่อให้ประชาชนทุกคนมีการประกันสุขภาพ แต่ได้รับการคัดค้านจากสมาคมแพทย์อเมริกัน (American Medical Association) ว่าจะเป็นระบบการแพทย์สังคมนิยม (Socialize Medicine) จึงไม่สามารถทำได้สำเร็จ
ในปีพ.ศ. 2508 ประธานาธิบดี Lyndon B. Johnson ได้ออกกฎหมายให้มีการประกันสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ(Medicare) และสำหรับคนยากจน (Medicaid) นับได้ว่าเป็นก้าวแรกของการทำประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกา
ส่วนประชาชนอเมริกันทั่วไป ก็มีการซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน แต่เนื่องจากค่าประกันสุขภาพที่ประชาชนต้องจ่ายเงินซื้อเองนี้ เก็บค่าเบี้ยประกันเพิ่มขึ้นทุกปี และบริษัทประกันยังไม่ยอมรับประกันผู้ที่เคยมีประกันมาแล้ว แต่เกิดปัญหาการเจ็บป่วยเรื้อรัง ทำให้ประชาชนได้รับความเดือดร้อน เนื่องจากค่าการดูแลรักษาสุขภาพเพิ่มขึ้นทุกปี แต่ความครอบคลุมการบริการกลับลดลง ในยุคประธานาธิบดี Bill Clinton พยายามที่จะให้มีกฎหมายในการประกันสุขภาพทุกคน (Universal Coverage) โดยให้บริษัทประกันรับทำประกันสุขภาพให้ประชาชนทุกคน แต่ก็ไม่สามารถทำได้สำเร็จ
ในขณะที่นาย Barack Obama หาเสียงเพื่อสมัครรับเลือกตั้งเป็นประธานาธิบดีนั้น ก็ได้หาเสียงว่าจะให้ประชาชนทุกคนมีการประกันสุขภาพทุกคน ซึ่งเมื่อได้รับเลือกเป็นประธานาธิบดีแล้ว ได้ผลักดันให้มีการออกกฎหมาย “Patient Protective and Affordable Care Act” หรือที่ประชาชนทั่วไปเรียกว่า Obama Care เพื่อให้ประชาชนอเมริกันที่ยังไม่มีการประกันสุขภาพอีก 30 ล้านคน ซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทเอกชนทุกคน ถ้าประชาชนคนใดไม่ทำตาม ก็จะต้องถูกปรับ ซึ่งการกำหนดไว้เช่นนี้ ได้เกิดการโต้เถียงว่า รัฐบาลไม่สามารถจะออกกฎหมายบังคับแก่ประชาชนในลักษณะเช่นนี้ได้ และได้มีการนำประเด็นนี้ไปฟ้องศาลสูงว่ากฎหมายนี้ขัดต่อเสรีภาพของประชาชน ซึ่งศาลยังไม่ได้ตัดสิน
แต่อย่างไรก็ตามการกำหนดให้ประชาชนมีการประกันสุขภาพตามกฎหมาย. Obama Care นี้ ก็เป็นการกำหนดให้ประชาชนรับผิดชอบ “จ่าย” ค่าประกันเอง และก็เป็นการประกันขั้นต่ำเท่านั้น โดยจะกำหนดไว้ให้รวมเอาการป้องกันโรคและการตรวจคัดกรองก่อนเกิดการเจ็บป่วย ทั้งนี้เพื่อป้องกันไม่ให้เจ็บป่วยด้วยโรคที่สามารถป้องกันและตรวจคัดกรองได้ ถ้ามีการเจ็บป่วยที่ต้องการการรักษาบางอย่าง ผู้ป่วยก็ต้องจ่ายเงินค่ารักษาเพิ่มเติม ทั้งนี้เมื่อมีคนไปถามObama ว่า ถ้าลูกเมียท่านประธานาธิบดีไม่สบายแล้วท่านจะให้ลูกและเมียรับการรักษาแค่ที่กำหนดไว้ใน Obama Care หรือท่านจะต้องหาทางที่จะทำทุกวิถีทางที่จะให้ห้ลูกเมียของท่านได้รับรักษาอย่างดีที่สุด ซึ่งประธานาธิบดีโอบามาก็ตอบว่า จะต้องให้ลูกเมียได้รับการรักษาอย่างดีที่สุด ไม่ใช่เฉพาะตามแผนการรักษาจาก Obama Care เท่านั้น และข้าราชการหรือสว.(member of congress) ต่างก็ได้รับการคุ้มครองด้านสุขภาพมากกว่าที่กำหนดไว้ใน Obama Care
จึงสรุปได้ว่า “Obama care is not the gold standard he promised during the election campaign”
และมาตรฐานการประกันสุขภาพของสหรัฐอเมริกาก็ไม่ได้ครอบคลุมทุกโรคอย่างที่มี “โฆษณา” ในประทศไทย
แต่อย่างไรก็ตาม บทเรียนจากสหรัฐอเมริกาก็คือค่าประกันสุขภาพสูงขึ้นมาก จำนวนเงินที่ใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพก็เพิ่มขึ้น จนพบว่าประเทศสหรัฐอเมริกามีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงที่สุดในโลก คือเป็น 16 % ของ GDP แต่สถานะสุขภาพของประชาชนอเมริกันที่วัดจากดัชนีชี้วัดสุขภาพของประเทศ(ที่เป็นดัชนีที่ยอมรับกันทั่วโลก) ได้แก่อัตราตายของทารกในสหรัฐสูงกว่าประเทศพัฒนาแล้วทั่วโลก คือมีอัตราตายมากกว่าประเทศอื่นๆ 25 ประเทศ(อยู่ในลำดับที่ 26 ) รวมทั้งอายุขัยเฉลี่ยคาดการณ์เมื่อเกิด (Life expectancy at birth) ก็น้อยกว่าประเทศอื่นๆอีก คืออยู่ที่ลำดับที่ 23 อัตราโรคอ้วน(ซึ่งเป็นความเสี่ยงต่อโรคเรื้อรังเช่น โรคหัวใจ เบาหวาน ก็เพิ่มจาก 16%ในปี 1995 เป็น 26.3%ในปี 1995 และสหรัฐอเมริกายังมีมาตรฐานด้านสุขภาพ ประสิทธิภาพในการดูแลรักษาสุขภาพประชาชนต่ำกว่าประเทศที่พัฒนาแล้วอีกหลายประเทศ ทั้งๆที่จ่ายเงินในการดูแลรักษาสุขภาพสูงที่สุดในโลก ทั้งนี้เนื่องจากประชาชนหลายสิบล้านคนยังไม่มีการประกันสุขภาพที่ครอบคลุมการป้องกันโรคและการตรวจคัดกรองก่อนเกิดโรค
นอกจากคุณภาพการดูแลรักษาสุขภาพจะไม่ดีแล้ว สหรัฐยังมีค่าเบี้ยประกันสูงขึ้นมาก เนื่องจากโรงพยาบาลจะเอาเงินของผู้ป่วยที่มีประกันสุขภาพ ไปจ่ายเป็นค่ารักษาผู้ป่วยที่ไม่มีประกันสุขภาพด้วย
หมายเหตุผู้เขียน เรื่องนี้เหมือนกับเหตุการณ์ในโรงพยาบาลของประเทศไทย ที่เอาเงินค่ารักษาผู้ป่วยในระบบประกันสังคมและระบบสวัสดิการข้าราชการ ไปจ่ายชดเชยในการรักษาผู้ป่วยในระบบบัตรทองที่จ่ายเงินให้โรงพยาบาลไม่เท่ากับค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยที่เกิดขึ้นจริง
ส่วนในประเทศไทยนั้น เป็นระบบสวัสดิการคือประชาชนจ่ายค่ารักษาในราคาถูก แต่ประชาชนในท้องที่ทุรกันดารหรืออยู่ห่างไกล ก็มีความลำบากในการที่จะมารับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งสมเด็จพระศรีนครินทราบรมราชชนนี ได้ทรงจัดหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ออกไปให้การดูแลรักษาประชาชนที่อยู่ห่างไกลเหล่านี้ เรียกว่าหน่วยแพทย์อาสาในสมเด็จพระบรมราชชนนี มีชื่อย่อว่า พอ.สว. ซึ่งได้ออกไปดูแลรักษาประชาชนมาตั้งแต่ปีพ.ศ. 2512 และยังดำเนินกิจกรรมต่อมาจนปัจจุบันนี้
ในส่วนประชาชนที่ยากจนที่ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลนั้น รัฐบาลก็จัดงบประมาณสวัสดิการสำหรับรักษาผู้ที่มีรายได้น้อย(สปร.) ไว้ให้โรงพยาบาลใช้จ่ายในการรักษาประชาชน
ส่วนระบบการประกันสุขภาพในประเทศไทยนั้น เริ่มต้นจากระบบสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งให้การดูแลรักษาข้าราชการและครอบครัว ที่ได้รับเงินเดือนน้อย รัฐบาลจึงให้การดูแลรักษาเป็นแรงจูงใจให้คนเข้ามารับราชการ ต่อมาได้เกิดระบบประกันสังคมในปีพ.ศ.2533 ที่จัดให้มีสวัสดิการด้านต่างๆแก่ลูกจ้างเอกชน รวมการดูแลรักษาพยาบาลด้วย และต่อมาในยุครัฐบาลพ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร ได้ออกพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 โดยกำหนดให้ประชาชน 47 ล้านคน มีสิทธิในการได้รับการดูแลรักษาสุขภาพจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดยแจกบัตรทอง ทำให้เรียกกันว่า “30 บาทรักษาทุกโรค” ซึ่งระบบต่างๆเหล่านี้มีการจ่ายค่าดูแลรักษาสุขภาพแตกต่างกันไป ทำให้เกิดคำถามถึงความเสมอภาค เท่าเทียมและเป็นธรรม แก่ประชาชน ซึ่งจะเห็นได้ว่าประเทศที่เป็นประชาธิปไตยต้นแบบเช่นสหรัฐอเมริกา ก็มีความแตกต่างในการกำหนด “มาตรฐานการประกันสุขภาพ”ดังได้กล่าวมาแล้ว
อย่างไรก็ตาม การเกิดระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทยนั้น เมื่อเริ่มต้น ได้กำหนดให้ประชาชนมีส่วนร่วมจ่ายในการไปรับการรักษาสุขภาพครั้งละ 30 บาท ยกเว้นผู้ป่วยที่ยากจน ประมาณ 20ล้านคน ไม่ต้องจ่ายเงิน 30 บาท ต่อมาเมื่อเกิดการปฏิวัติในปีพ.ศ. 2549 รัฐบาลที่เกิดจากการปฏิวัติได้ยกเลิกการจ่ายเงินครั้งละ 30 บาท ซึ่งระบบบัตรทองในประเทศไทยนี้ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้นำไปโฆษณาว่า ประเทศไทยประสบความสำเร็จในการจัดให้มี การประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Coverage) และประกาศเป็นความสำเร็จว่า ประเทศชาติที่ไม่รวยก็สามารถทำให้มีการประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอ้างว่า ประชาชนไทยถึง 98% มีการประกันสุขภาพโดย 3 กองทุนดังกล่าวข้างบน และสำรวจพบว่าประชาชนมีความพอใจในระบบบัตรทองมาก นับว่าเป็นความสำเร็จอย่างสูงของประเทศไทย
แต่พญ.เชิดชู ฯ วิทยากรได้กล่าวว่า การวัด “ความพึงพอใจในการได้รับบริการดูแลรักษา”เหมือนอย่างที่สปสช.ทำการสำรวจนั้น ไม่ใช่ดัชนีชี้วัดความสำเร็จของระบบหลักประกันสุขภาพ การวัดความสำเร็จของระบบริการดูแลรักษาสุขภาพ ต้องวัดที่”คุณภาพมาตรฐานของระบบการดูแลรักษาสุขภาพและมาตรฐานการรักษาสุขภาพ”
ซึ่งการวัดคุณภาพมาตรฐานของระบบการบริการดูแลรักษาสุขภาพ (Quality of Healthcare) หรือที่เรียกว่าระบบริการในด้านการแพทย์และสาธารณสุขนั้นควรวัดอะไรบ้าง?
ในสหรัฐอเมริกาได้กำหนดว่ามาตรฐานการบริการดูแลรักษาสุขภาพนั้น ควรวัดในองค์ประกอบต่างๆดังนี้
1. การเข้าถึงบริการสุขภาพ (Healthcare access)
2. Quality คุณภาพ
3. Cost and efficiency ราคาและประสิทธิภาพของการบริการ
ส่วนในสหภาพยุโรป ตามที่ “Europe for patient project” กำหนดการวัดคุณภาพการบริการดูแลสุขภาพเพื่อประชาชน โดยรวมองค์ประกอบต่างๆดังนี้คือ
1. Effectiveness การรักษานั้นได้ผลดี หายป่วย มีอาการดีขึ้น และมีสุขภาพหรือคุณภาพชีวิตดีขึ้นหลังจากการรักษา
2. efficiency มีผลคุ้มค่า
3. access ประชาชนเข้าถึงบริการที่จำเป็น
4. safety ความปลอดภัย
5. equity ความเป็นธรรม ซึ่งในประเทศไทยเอามาแปลความหมายว่าเป็น equality คือแปลว่าต้องมีความเท่าเทียม ซึ่งไม่ใช่ความหมายที่ถูกต้อง เนื่องจากตามความหมายที่แท้จริงนั้น equity แปลว่าต้องใช้ judgement ให้เหมาะสมตามความจำเป็น เช่นคนจนไม่ต้องจ่าย คนมีเงินต้องร่วมจ่าย เพื่อให้ระบบมีเงินเหมาะสมกับการทำงาน
6. appropriateness ความถูกต้องเหมาะสมของการรักษา เช่น การสั่งยาตามข้อบ่งชี้ หรือการรักษาตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based medicine)
7. timeliness ได้รับการรักษาในเวลาที่ป่วย ไม่ต้องรอเป็นเดือนจึงจะได้รับการรักษา/ผ่าตัด
8. acceptability ได้รับการยอมรับจากผู้ป่วย
9. responsiveness ตอบสนองต่อความเจ็บป่วย กล่าวคือให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง หรือpatient-centeredness คือให้การรักษาตามความจำเป็นของการเจ็บป่วย)
10. satisfaction ผู้ป่วยได้รับความพึงพอใจต่อผลการรักษา
11. health improvement ผู้ป่วยมีสภาวะสุขภาพดีขึ้น
12. continuity ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาต่อเนื่อง
13. availability มีการมีบริการที่เหมาะสม
14. prevention/early detection มีการป้องกันและตรวจคัดกรองก่อนเจ็บป่วย
...
