ต่อมาเป็นการอภิปรายของนพ.สมชัย นิจพาณิช ผู้อำนวยการกองประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ได้กล่าวถึงภาระหน้าที่รับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุขในการจัดการบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขแก่ประชาชนทั้งประเทศ แต่หลังจากระบบหลักประกันสุขภาพเกิดขึ้น กระทรวงสธ.ไม่ได้รับงบประมาณโดยตรงจากรัฐบาลในการดำเนินการในการให้บริการประชาชน รวมทั้งเงินเดือนของข้าราชการของสธ.เองส่วนหนึ่ง ก็จ่ายผ่านกองทุน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุขยังมีหน้าที่ให้บริการด้านการแพทยืและสาธารณสุขแก่ประชาชน แต่ต้องไปขอรับงบประมาณในการดำเนินการมาจากสปสช. และต้องทำตามกฎเกณฑ์ที่สปสช.ตั้งไว้ โดยงบประมาณที่สปสช.จ่ายมาให้โรงพยาบาลนั้น เป็นงบประมาณที่ไม่สมดุลกับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาผู้ป่วย จนเป็นผลให้โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสธ.ทั้งหมด 807 โรงพยาบาลนั้น ประสบปัญหาขาดดุลทำให้โรงพยาบาลจำนวน 505 โรงพยาบาล (62.8%) มีกระแสเงินสดเป็นลบ ยอดรวมทั้งสิ้น5,575,218,538.79 ล้านบาท ในขณะที่มีเพียง 302 โรงพยาบาล( 31.2%) มีกระแสเงินสดเป็นบวกอยู่ 4,329,218,538.79 บาท
หมายเหตุ โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้มีเงินเหลือเป็นจำนวนหมื่นๆล้าน ดังที่นพ.ประทีปกล่าวอ้าง
สำหรับโรงพยาบาล 505 แห่งที่มีกระแสเงินสดเป็นลบนั้น มีจำนวนที่ยังมีสภาพคล่องอยู่ 330 แห่ง ส่วนโรงพยาบาลที่ขาดสภาพคล่องนั้นมีจำนวน 175 แห่ง เป็นโรงพยาบาลชายแดน 7 แห่ง และโรงพยาบาลที่ไม่อยู่ชายแดนอีก 168 แห่ง จำนวนเงินที่ขาดทุน 1,531,148,390.16 บาท
นอกจากนั้นการที่สปสช.โอนงบประมาณการส่งเสริมและป้องกันโรคไปสู่องค์การปกครองท้องถิ่นโดยตรง ทำให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ)ต้องปรับตัวในการประสานกับท้องถิ่นในการทำงานด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพราะสสจ.ไม่ได้รับงบประมาณในการดำเนินงานจากกระทรวงสาธารณสุข และ สปสช.ก็ไม่โอนเงินส่วนนี้ให้สสจ. แต่โอนไปให้ท้องถิ่นโดยตรง
และนพ.สมชัย ได้เสนอแนวทางการแก้ไขว่า
1.ควรพัฒนายุทธศาสตร์ด้านการป้องกันโรค เพื่อลดอัตราป่วย จะทำให้โรงพยาบาลมีภาระงานลดลง ในขณะที่ประชาชนก็มีสุขภาพดี
2.ยุทธศาสตร์ด้านการพัฒนาคุณภาพบริการ ควรดำเนินการให้หน่วยบริการได้รับงบประมาณที่เหมาะสมกับคุณภาพมาตรฐาน โดยจ่ายตามราคาที่เป็นจริง (unit cost)
3.สนับสนุนให้อสม.มีบทบาทในเชิงรุก.ในการสร้างสุขภาพและป้องกันโรค
4. ยุทธศาสตร์การพัฒนาข้อมูลให้ทันสมัย และมีการเผยแพร่ข้อมูลเพื่อให้ทุกหน่วยงานนำไปใช้ในการบริหารจัดการได้ เพราะที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน โรงพยาบาลแต่ละแห่งมีแต่ข้อมูลของตนเองที่ต้องส่งให้สปสช. เพื่อขอรับเงินค่าดำเนินการ แต่ไม่ได้รับทราบข้อมูลของโรงพยาบาลอื่นๆ ที่สปสช.ได้รวบรวมไว้ทั้งหมด
5.ยุทธศาสตร์การปรับปรุงกฎหมาย ปรับปรุงข้อกฎหมาย ข้อปฏิบัติ ที่กำหนดภารกิจของกระทรวงสธ.และสปสช. ให้ชัดเจนในการรับผิดชอบ
ข้อสังเกตของผู้เขียน 1. กระทรวงสาธารณสุขควรคำนึงถึงภาระงานของบุคลากร และสร้างแรงจูงใจบุคลากรในการเต็มใจทำงานให้บริการประชาชน (ไม่ลาออกจากกระทรวงสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง) โดยการกำหนดมาตรฐานเวลาทำงาน และค่าตอบแทนที่เหมาะสม เทียบได้กับ ราคาตลาด
2. ในด้านกฎหมายนั้น พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ได้กำหนดให้สปสช.เป็นผู้จ่ายเงิน “ค่าบริการสาธารณสุข” ให้แก่หน่วยบริการ อย่างชัดเจนอยู่แล้ว แต่สปสช.เป็นผู้ถือเงิน ก็เลย “ใช้อำนาจเงิน” สั่งการนอกเหนือภารกิจตามกฎหมายของตนเอง โดยกระทรวงสธ.ก็ยอมทำตาม โดยไม่โต้แย้ง เพราะถ้าไม่ทำตามก็จะไม่ได้เงินมาใช้จ่ายในการทำงานให้บริการประชาชน
ผู้อภิปรายคนต่อมา คือ นางชุมศรี พจนปรีชา รองผู้อำนวยการสำนักงบประมาณ ที่ได้สรุปว่า
1. กล่าวว่า งบประมาณด้านการแพทย์และสาธารณสุขของประเทศเพิ่มขึ้นอย่างมากหลังจากมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเพิ่มจาก 65,041.20 ล้านบาทในปีพ.ศ. 2544 เพิ่มเป็น178,042.1 ล้านบาท ในปีพ.ศ. 2553
2. อัตราการเพิ่มของงบประมาณด้านการแพทย์และสาธารณสุขก่อนมีหลักประกันฯเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยประมาณ 1.90% ต่อปี ส่วนหลังมีระบบหลักประกันฯ เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 12.46% ต่อปี
ในขณะที่งบประมาณทั้งประเทศเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยประมาณ 4.37% และ6.13% ต่อปีในช่วงก่อนและหลังมีพ.ร.บ.หลักประกันฯ ตามลำดับ
3. อัตราส่วนของงบประมาณด้านการแพทย์และสาธารณสุขก่อนมีหลักประกัน โดยเฉลี่ยประมาณ 7.38%ของงบประมาณแผ่นดินทั้งประเทศ หลังมีหลักประกันเฉลี่ยประมาณ 8.29% โดยเฉพาะในช่วงปี 2550-2553 มีอัตราตั้งแต่ 8.7-10.5% ของงบประมาณแผ่นดินทั้งหมด
4. ภายหลังมีระบบหลักประกันฯแล้วงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขมีอัตราส่วนลดลงจาก 90.2 -97.4% ของงบประมาณด้านสาธารณสุขเป็น50.5-57.0 ในช่วงแรกที่มีระบบหลักประกันฯ และเหลือเพียง 40.-42.5 ในช่วงปี 2550-2553 เพราะงบประมาณส่วนใหญ่ได้ย้ายไปอยู่ที่สปสช.แทน
5. แนวโน้มและภาระงบประมาณในอนาคต
รองผู้อำนวยการสำนักงบประมาณยังได้กล่าวอีกว่า งบประมาณด้านการแพทย์และสาธารณสุขมีแนวโน้มที่จะเป็นภาระงบประมาณเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากสาเหตุดังต่อไปนี้คือ
5.1 คนไทยมีจะปัญหาด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นจากสาเหตุดังต่อไปนี้
---ปัญหาพฤติกรรมด้านสุขภาพและพฤติกรรมการบริโภค ที่เป็นไปในทางที่ทำลายสุขภาพ เช่น การไม่ออกกำลังกาย ดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ ใช้สารเสพติด อ้วน ไขมันในเลือดสูงฯลฯ
---มีโรคอุบัติใหม่/อุบัติซ้ำ เช่นไข้หวัดนก หวัดหมู เอดส์ วัณโรค
---โรคภัยจากการเปลี่ยนแปลงสิ่งแวดล้อม ทำให้เกิดภูมิแพ้ มะเร็ง
---การเคลื่อนเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ทำให้มีปัญหาสุขภาพจากความเสื่อมโทรมตามวัย
5.2 ประชาชนมีความคาดหวังว่าคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นจึงคาดหวังว่าบริการสุขภาพก็ควรจะมีคุณภาพและครอบคลุมมากขึ้น
5.3 มีการพัฒนาเทคโนโลยีทางการแพทย์และเวชภัณฑ์ใหม่ๆเพิ่มขึ้น และมีราคาสูงเพิ่มขึ้นตลอดเวลา
5.4 รัฐบาลเป็นผู้สนับสนุนงบประมาณสำหรับระบบหลักประกันฯเพียงฝ่ายเดียว ประชาชนไม่ต้องร่วมจ่าย และไม่ต้องรับผิดชอบดูแลสุขภาพ
ปัญหาและอุปสรรค ในการดำเนินงานของระบบหลักประกันสุขภาพฯ รองผู้อำนวยการสำนักงบประมาณได้กล่าวว่า หากงบประมาณด้านการแพทย์และสาธารณสุข โดยเฉพาะหลักประกันฯยังเพิ่มขึ้นในอัตราที่สูงกว่าอัตราการเพิ่มขึ้นของงบประมาณแผ่นดินอย่างต่อเนื่อง ก็จะส่งผลกระทบต่องบประมาณในการพัฒนาด้านอื่น ซึ่งจะส่งผลถึงความยั่งยืนของระบบหลักประกันฯในที่สุด
รองผู้อำนวยการสำนักงบประมาณยังได้กล่าวเสนอแนะดังนี้คือ
1.ปรับปรุงระบบจัดเก็บรายได้
2.ส่งเสริมให้ประชาชนดูแลรักษาสุขภาพตนเองมากขึ้น
3.ทบทวนนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
4. ขยายระบบประกันสังคมให้ครอบคลุมผู้ใช้แรงงานต่างด้าวด้วย
5.เพิ่มประสิทธิภาพการใช้บริการสาธารณสุข
ต่อมาเป็นการอภิปรายของนพ.ประทีป เมฆประสาน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลภูเขียว ได้กล่าวถึงประเด็นที่สำคัญดังนี้
ระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย มีระบบบริหารจัดการที่เหมาะสมหรือไม่เพียงใด และมีประเด็นคำถามในเรื่องการบริหารจัดการของสปสช.ดังนี้
1. อำนาจ หน้าที่ และความรับผิดชอบที่สปสช.ดำเนินการทับซ้อนกับกระทรวงสาธารณสุขหรือไม่
2. สปสช.ไม่ได้ให้หน่วยบริการมีส่วนในการวางแผนกลยุทธ์ แต่ “สร้างเงื่อนไขในการทำงาน ถ้าไม่ทำตามจะไม่ได้เงิน” โรงพยาบาลไม่รู้ว่าทำไปแล้วจะบรรลุ roadmap หรือวิสัยทัศน์ขององค์กรได้อย่างไร
3. หน่วยผู้ปฏิบัติมีภาระงานมากเกินไป จนอาจจะไม่สามารถรักษามาตรฐานวิชาชีพได้
4. การจัดการข้อมูล สารสนเทศ สปสช.ไม่ได้ร่วมมือกับกระทรวงสธ. แต่สปสช.เป็นผู้ออกคำสั่งและสร้างเงื่อนไขเอง และต้องการข้อมูลมากมาย ทำให้หน่วยปฏิบัติงานของโรงพยาบาลมีภาระงานมากขึ้น แต่กระทรวงสาธารณสุขเอง ไม่ได้รับข้อมูลกลับคืนครบทุกส่วน
5. จำนวนบุคลากรมีน้อยไม่เหมาะสมกับภาระงานที่เพิ่มขึ้นมาก ประชาชนเสี่ยงอันตราย บุคลากรถูกฟ้องร้อง
6. สปสช.ทำหน้าที่ล้ำเส้น ล้ำแดนกระทรวงสาธารณสุข นอกเหนืออำนาจหน้าที่ที่กำหนดไว้ในพ.ร.บ.หลักประกันฯ
นอกจากนี้ ยังมีคำถามถึงผลลัพธ์โดยรวมว่า เมื่อประชาชนไปใช้บริการมากขึ้น แต่ทำไมจึงยังมีปัญหาเหล่านี้เสมอมา
1.ทำไมการเจ็บป่วยด้วยโรคที่ป้องกันได้ยังมากขึ้น
2. การประเมินคุณภาพสถานบริการเชื่อถือได้หรือไม่
3.บุคลากรมีโอกาสน้อยในการพัฒนาด้านวิชาการ เนื่องจากมีภาระงานมากเกินไป
และนพ.ประทีปยังกล่าวอีกว่า ในด้านวิชาการ สารสนเทศที่สปสช.ได้มานั้นครอบคลุมหรือไม่ แก้ปัญหาได้ตรงจุดหรือไม่ และ Hot issues (ปัญหาเด่นหรือเร่งด่วน) นั้น มีข้อมูลเพียงพอในการตัดสินใจแก้ปัญหาหรือไม่
และยังมีประเด็นคำถามด้านการจัดบริการ ว่ามีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ หรือไม่
ที่สำคัญ นพ.ประทีป เมฆประสาน ได้เสนอว่า ควรทบทวนกฎหมายที่เกี่ยวข้องใหม่ทั้งหมด ปรับโครงสร้างและอำนาจหน้าที่ใหม่
ต่อมาเป็นการอภิปรายของนพ.สมศักดิ์ โล่ห์เลขา นายกแพทยสภา ได้กล่าวถึงปัญหาของรัฐสวัสดิการด้านสุขภาพ( socialized medicine ) ในต่างประเทศว่า
1.ผุ้ป่วยที่ไม่ฉุกเฉิน จะต้องรอนาน
2.มาตรฐานทางการแพทย์ลดลง
3.มีปัญหาเรื่องจริยธรรม
4.แพทย์หันไปทำงานอื่น
5.ไม่มีเงินซื้อเครื่องมือใหม่
6.รัฐบาลมีเงินไม่พอ ต้องเพิ่มภาษีรายได้
7.การรักษาจะกลับสู่ธรรมชาติ
8.ค่าใช้จ่ายของรัฐบาลจะสูงขึ้นเรื่อย
9.ประเทศที่มีจำนวนแพทย์เวชปฏิบัติ ใกล้เคียงกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ มีแค่ 3 ประเทศ คืออังกฤษ แคนาดา เบลเยี่ยม การจะพบผู้เชี่ยวชาญต้องรอหลายเดือน
ประเทศอื่นจะมีผู้เชี่ยวชาญมากกว่า
10. ความเอื้ออาทร ความกตัญญู การบริจาคเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยที่ยากไร้จะหายไป กลายเป็นหน้าที่รัฐบาล
11.การกระจายแพทย์จะทำได้ยาก ถ้าความเจริญของท้องถิ่นไม่เท่ากัน
12.ประชาชนไม่มีแรงจูงใจที่จะดูแลรักษาสุขภาพของตนเองและครอบครัว
นพ.สมศักดิ์ ยังได้กล่าวถึงผลกระทบของระบบสวัสดิการด้านสุขภาพจากรัฐบาลว่า
1.จะช่วยคนรวยหรือช่วยคนจน
2.การเจ็บป่วยทุกชนิดต้องไปพบแพทย์ทั่วไปก่อน
3.เงินจำกัด การรักษาก็ต้องถูกจำกัด
4.ยา Brand name จะถูกตัดออก เปลี่ยนไปใช้ generic name
5. โรคที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดีจะถูกทอดทิ้ง
6.ผู้ป่วยจะอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น เนื่องจากไม่ต้องจ่ายเงิน
7.ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยลดลง มีความระแวงมากขึ้น
8.การรักษาจะเลือกวิธีที่ราคาถูกที่สุด ไม่ใช่เหมาะสมที่สุด
9.ผู้ป่วยมีเวลาปรึกษาแพทย์น้อยลง
10 เสรีภาพในการดูแลผู้ป่วยทั้งของแพทย์และผู้ป่วยลดลง
11.สิทธิผู้ป่วยหายไป
12.โรงพยาบาลเล็กๆจะมีรายได้เพิ่ม แต่โรงพยาบาลใหญ่จะล้มละลาย
13.โรคที่ควรพบผู้เชี่ยวชาญอาจไม่ได้รับการส่งต่อ แต่โรคที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงแต่ค่า DRG ต่ำ จะถูกส่งต่อไปยังโรงพยาบาลใหญ่
นพ.สมศักดิ์ได้สรุปว่า ยุทธศาสตร์ของระบบหลักประกันดี แต่ยุทธวิธีต้องแก้ไข
จุดอ่อนที่ควรแก้ไขคือ
1.ต้องการสร้างสุขภาพ แต่ โฆษณาแต่ซ่อมสุขภาพ เน้นเรื่องรักษา
2.สร้างความคาดหวังเกินจริง
3.พิจารณาชั้นเดียวไม่ได้คิดถึงผลกระทบ และปัจจัยที่เกี่ยวข้อง
4. ค่าประกันคน ถูกกว่าค่าประกันรถยนต์
5.ใช้มาตรฐานเดียวแทนที่จะมีมาตรฐานขั้นต่ำแล้วมีการเสริมตามความเหมาะสม
6.หลักการรับประกันจะต้องรับจำนวนมาก เพื่อประกันความเสี่ยง(ด้านการเงิน) แต่ทำให้ต้องรับภาระงานมากเกินไป
7. สถาบันใหญ่ควรเป็นแกน มีเครือข่ายไปดูแลพื้นที่บริการ
8. ต้องทำให้มีแรงจูงใจในการทำความดี
9.ควรช่วยคนที่จำเป็นต้องช่วยเท่านั้น
10.ทำโครงการใหญ่ใช้เงินมาก ขณะที่รัฐไม่มีเงินในคลัง
และนพ.สมศักดิ์ ยังได้กล่าวถึงปัญหาการฟ้องร้องแพทย์ที่เพิ่มมากขึ้น จำนวนผู้ได้รับความช่วยเหลือเบื้องต้นมากขึ้น แพทย์ลาออกมากขึ้น
และยังได้เสนอว่าถึงเวลาที่ควรแก้ไขแล้ว และยังได้อ้างคำกล่าวของ Edmund Burke ว่า “The only thing necessary for evil to triumph is that good people do nothing”
ต่อจากนี้ เป็นการอภิปรายของรศ.นพ.สุธรรม ปิ่นเจริญ รองเลขาธิการกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทยได้สรุปว่า หลังจากแปดปีของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว มีความเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นมากมาย และได้เสนอข้อคิดเห็นดังนี้
1. ประสิทธิภาพดี สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ (แต่งบประมาณก็เพิ่มขึ้นทุกๆปี)
2. ผู้ป่วยยากจนได้รับการรักษา (ผู้ป่วยที่ไม่ยากจนก็ได้รับสิทธิเหมือนกัน)
3. ความปลอดภัย ของผู้ป่วยมีมากขึ้นจากระบบ HA (การตรวจรับรองคุณภาพโรงพยาบาล)
แต่ความมั่นคงปลอดภัยของทีมรักษาพยาบาลลดลง ทำให้บุคลากรลาออกจากระบบมากขึ้น โดยเฉพาะแพทย์มีจำนวนลดลงเร็วมาก ซึ่งจะส่งผลไปยังความไม่มั่นคงของระบบในอนาคต
4. ประชาชนมีความพึงพอใจมากขึ้น (แต่ประชาชนก็ฟ้องร้องแพทย์มากขึ้น)
5. ความเสมอภาค เป็นความเสมอภาคจริงหรือไม่ที่คนมีเงินก็ไม่ต้องจ่ายเท่าๆกับคนจน
6. การจ่ายเงินในราคากลางหรือระบบเหมาจ่ายรายหัว ร่วมกับวิธีจัดสรรค่ารักษาพยาบาลชนิดปลายปิด บีบให้โรงพยาบาลต้องเลือกใช้วิธีรักษาระดับมาตรฐานเดิมๆที่ราคายาและเทคโนโลยีไม่แพง หรือยาราคาถูกเพราะหมดลิขสิทธิ์แล้ว ซึ่งจะส่งผลไปยังการผลิตแพทย์ผู้เชี่ยวชาญภายในประเทศล้าหลังไป 20 ปี เพราะใช้ยาเก่าหรือเทคโนโลยีเก่าๆล้าหลังไป 10ปี พอเรียนจบเป็นผู้เชี่ยวชาญก็จะมีความรู้ล้าหลังไป 20 ปี ทำให้แพทย์ไทยที่(เคย) เก่ง ก็จะลดลง
7. ความยั่งยืนชองระบบ มีผลกระทบเนื่องจากโรงพยาบาลมีภาระงานด้านเอกสารที่ถูกเร่งรัดข้อมูล ไม่เช่นนั้นถูกตัดเงินจากสปสช.
8. บุคลากรทำงานหนัก มีความเสี่ยงสูง ไม่ได้รับการยอมรับนับถือจากผู้ป่วยและสังคม และอาจตกเป็นจำเลยของสังคม
และถ้าแพทย์ทำผิดพลาด เหมือนมนุษย์ปุถุชนทั่วไป (Human Error) ก็อาจจะสูญเสียอนาคตจาการถูกตัดสินจำคุก
เยาวชนไม่อยากเรียนแพทย์ การทำงานหนักเพื่อช่วยเหลือผู้อื่นด้วยความดีงามอาจแปรเปลี่ยนไปเป็นการทำงานเพื่อรายได้เท่านั้น
และจะเป็นวงจรหมุนวนไปสู่สภาพการเลวร้ายลงเรื่อยๆ ถ้าไม่ได้รับการแก้ไข
นพ.สุธรรม ได้เสนอแนวทางแก้ไขดังนี้
1. ปรับลดบทบาทการใช้ “กลไกการเงิน” เป็นตัวจัดการระบบ
2. สร้าง National Health Information System เพื่อใช้เป็นเครื่องมือสำหรับการเรียนรู้และพัฒนาระบบสาธารณสุข
3. สร้างสมดุล 3 ฝ่ายคือผู้จ่ายเงิน ผู้ให้บริการและผู้รับบริการ
ปัจจุบันสปสช.ใช้การจ่ายเงินเป็นอำนาจต่อรองเหนือกลุ่ม ผู้ให้บริการ โดยจะจ่ายช้า หรือจ่ายไม่ครบหรือหักเงินได้ฝ่ายเดียว ไม่ต้องรับผิดชอบต่อการจ่ายเงินไม่ครบถ้วนตามสัญญา
ในขณะที่ผู้ให้บริการหากทำการรักษาพลาดพลั้งจะต้องชดเชยค่าเสียหายแก่ผู้ป่วยเป็นมูลค่าสูงกว่าที่กองทุนจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือสูงกว่าเงินเดือนเป็นหลายร้อยเท่า
ความสัมพันธ์ที่เคยดีระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์หมดไป แพทย์มีความกดดันสูง ภาระงานหนัก มีการลาออก และสมองไหลไปสู่เอกชนมากขึ้น
ควรแก้ไขอย่างเร่งด่วน และได้เสนอแนวทางแก้ไขโดยการกำหนดราคากลาง และค่าหัวให้เหมาะสม ควรระบุให้ฝ่ายรักษาและผู้ป่วยทราบล่วงหน้า
4. การพัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วย การสร้างความร่วมมือของทีมรักษาต่างหน่วยงาน โดยกำหนดให้มีประชาชนในความรับผิดชอบร่วมกัน ในปัจจุบันนี้ระบบการจ่ายเงินปลายปิด และจ่ายไม่เต็มจำนวน ทำให้มีปัญหาในการส่งต่อผู้ป่วย)
5.การสร้างกลไกพัฒนาความก้าวหน้าทางวิชาการเพื่อขับเคลื่อนมาตรฐานการแพทย์ของประเทศ ปัจจุบันนี้สปสช.ก้าวล่วงการปฏิบัติวิชาชีพเวชกรรมของแพทย์ ในการใช้ยาใหม่หรือเทคโนโลยีใหม่ โดยมีข้อจำกัดในการใช้ยาเหล่านี้
ต่อมาเป็นการแลกเปลี่ยนประสบการณ์จากวิชาชีพต่างๆ (Luncheon Symposium) ซึ่งดำเนินการโดยโดย นพ.สมศักดิ์ เจริญชัยปิยกุล กรรมการแพทยสภา ที่ได้กล่าวว่า
ผู้บรรยายคนต่อมาคือ นส.พิกุล บัณฑิตพานิชชา ผู้ปฏิบัติงานสายวิชาชีพพยาบาล ปฏิบัติงานที่โรงพยาบาลศูนย์(การแพทย์)บุรีรัมย์ ได้กล่าวว่า การที่สปสช.พูดว่า “ใกล้บ้าน ใกล้ใจ” ได้ผลจริงหรือไม่ เพราะผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลศูนย์มีมากมายจนล้นออกมานอกระเบียง สถานที่แออัดยัดเยียดผู้ป่วยไม่มีเตียงนอน ต้องนอนบนเปล นอนเตียงเสริม นอนข้างบันได นอนระเบียงทางเดิน นอนบนพื้น
ทั้งนี้เนื่องจากประชาชนเข้าถึงบริการมากขึ้น จนทำให้ผู้ป่วยนอก เพิ่มขึ้นเกือบเท่าตัว รัฐบาลต้องจ่ายเงินเพิ่มขึ้น ประชาชนจ่ายเงินน้อยลง มีปัญหาการส่งต่อระหว่างโรงพยาบาลมากขึ้น บุคลากรมีงานล้นมือ
บุคลากรการพยาบาลต้องทำงานหนัก ขึ้นเวรเดือนละ 28-35 วันต่อเดือน ผู้ป่วยหนักก็มีมาก ผู้ป่วยที่ต้องใส่ท่อหายใจ ไม่มีห้องผู้ป่วยหนักโดยเฉพาะ บุคลากรพยาบาลมีงานล้นมือ มีความเครียดสูง เป็นโรคหัวใจ ปวดหัว ไมเกรน ความดัน เบาหวาน เป็นอัมพาต และเสียชีวิต สุขภาพจิตถดถอย ต้องเข้าพบจิตแพทย์เป็นจำนวนมาก พบว่าพยาบาลหัวหน้าตึกต้องไปพบจิตแพทย์ถึง 40 % มีความเครียดมากถึงพยายามฆ่าตัวตาย 2 คน ฆ่าสำเร็จไป 1 คน ไม่มีเวลาให้ครอบครัว สามีนอกใจ บุตรเกเร ความก้าวหน้าทางวิชาชีพไม่มี ตำแหน่งตัน ทำให้ท้อถอย หมดกำลังใจทำงาน
เกิดการแก้ไขด้วยตนเองเช่นย้ายสถานที่ทำงาน จากรพศ.ไปรพ.ช.ศัลยแพทย์ขอย้ายไปรพ.ช..ทั้งหมด บางคนก็ลาออกไปอยู่เอกชน หรือทำธุรกิจส่วนตัว
บุคลากรมีน้อย ทำให้พยาบาลอายุมากๆก็ยังต้องขึ้นเวรกลางคืน จนเกษียณ หาบุคลากรใหม่มาเพิ่มได้มาน้อย แต่ทำงานมีผลงาน ( productivity) สูงถึง 200%
นส.พิกุล ยังได้เสนอแนะในการแก้ปัญหาคือ
1. ควรทบทวนระบบใหม่ กำหนดการไปรับบริการตามขั้นตอน จากระบบปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ
2. ควรทบทวนการจัดสรรงบประมาณใหม่ จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงของโรค
3. ควรพิจารณาแก้ไขความก้าวหน้าทางวิชาชีพ เพราะเป็นสาขาขาดแคลน ควรส่งเสริมให้มีการเลื่อนระดับและเงินเดือนได้ โดยไม่ต้องรอตำแหน่ง โดยกพ.ควรสนับสนุน
4. ขอเสนอให้แยกออกมาจากกพ. เพื่อความก้าวหน้าทางวิชาชีพ
ต่อมาเป็นการบรรยายของนางพัชรี ศิริศักดิ์ เภสัชกร โรงพยาบาลจังหวัดฉะเชิงเทรา ได้กล่าวถึงปัญหาที่พบเห็นจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่า ประชาชนที่ยากจนจริงๆ ไม่สามารถเข้าถึงบริการ เพราะไม่มีเงินเดินทางมาโรงพยาบาลหลายๆแห่งได้ แต่ผู้ที่ไม่จนจริงมีการไป shopping ในการรักษาโรคหลายแห่ง มีผู้ป่วยอพยพ โยกย้ายที่อยู่ ทำให้มีการใช้สิทธิไม่ตามที่เป็นจริง
ในกรณีที่ผู้ป่วยเป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่นมะเร็งต่างๆ สปสช.ก็จะจัดเป็นโปรแกรมรักษาที่สั่งตรงจากสปสช. กำหนดคำจำกัดความของโรค ต้องทำตามขั้นตอนการลงทะเบียนภายในเวลาจำกัด ต้องลงทะเบียนปีละครั้ง (ตามปีงบประมาณ) ถ้าทำไม่ทันภายในกำหนด เลยเวลาแล้ว ผู้ป่วยก็ต้องเสียโอกาสในการได้รับการรักษาทันที ต้องรอให้สปสช.ตอบรับมาก่อนจึงจะเบิกค่ายาในการรักษาได้ การลงทะเบียนก็รอการตรวจสอบจากสปสช.นาน นอกจากนั้นสปสช.ยังไปตกลงกับองค์การเภสัชกรรม ในการจัดซื้อยาให้โรงพยาบาล ทำให้โรงพยาบาลไม่มีอิสระในการจัดซื้อยา ทำให้ถูกตำหนิจากผู้ตรวจราชการว่า โรงพยาบาลใช้งบประมาณน้อยกว่ากำหนดในการซื้อยาจากองค์การเภสัช และสปสช.แทนที่จะทำตามภาระหน้าที่คือจ่ายเงินค่าบริการให้โรงพยาบาล กลับไปให้องค์การเภสัชกรรมทำหน้าที่ซื้อยาจากบริษัทอื่น มาส่งให้โรงพยาบาลอีกทีหนึ่ง และสปสช.จะได้รับเงิน kick back จากองค์การเภสัชกรรม แทนกระทรวงสาธารณสุข
และสปสช.กำหนดแบบฟอร์มและวิธีการในการลงทะเบียน รายงานผู้ป่วยแต่ละโรคมีหลายแบบ หลายมาตรฐาน ทำให้เกิดความยุ่งยากสับสนในการทำงาน
สปสช.คอยควบคุมการสั่งใช้ยา การเบิกจ่ายยา สั่งการโดยไม่สนใจต่อการ feedback ของผู้ปฏิบัติงาน
ทำให้แพทย์ เภสัชกรไม่มีอิสระในการปฏิบัติวิชาชีพ ผู้ป่วยไม่มีทางเลือก รักษามากแต่ได้เงินไม่เท่ากับที่จ่ายไปในการรักษา บางอย่างก็ไม่ยอมจ่ายเงิน เช่นค่าตรวจ Lab
การรักษาบางอย่างก็สั่งให้ใช้ยาเพียงอย่างเดียว เหมือนกับเป็นการทดลองยาในมนุษย์โดยไม่ต้องผ่านคณะอนุกรรมการจริยธรรม ลิดรอนสิทธิของผู้ป่วยโดยใช้เงินเป็นตัวตั้ง เอาเงินที่ควรจะจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์ มาซื้อยาเอง โดยได้ผลประโยชน์ และเอาเงินที่เหลือไปทำโครงการรักษาต่างๆและแจกเงินให้เป็นแรงจูงใจให้โรงพยาบาลอยากเข้าร่วมโครงการ
นอกจากนี้ ยังมีผู้เข้าร่วมการสัมมนาได้เสนอความเห็นเพิ่มเติมอีกมาก ส่วนมากผู้ที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ จะมีความเห็นสอดคล้องไปทางเดียวกันว่า ระบบงบประมาณที่จ่ายผ่านหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้โรงพยาบาลได้รับงบประมาณขาดดุล ทำให้โรงพยาบาลเป็นหนี้ บุคลากรถูกจำกัดสิทธิในการเลือกวิธีการรักษาผู้ป่วย มีจำนวนประชาชนมาใช้บริการมากเกินไป และไม่เห็นคุณค่าของการรักษา เรียกร้องยาใหม่ ทั้งๆที่ยาเก่าก็ใช้ไปยังไม่หมด และประชาชนเรียกร้องการตรวจรักษาที่ยังไม่จำเป็น มีความไม่พึงพอใจการรักษาของแพทย์ มีการร้องเรียนและฟ้องร้องมากขึ้น และเสนอให้มีการร่วมจ่าย เพื่อให้ประชาชนมีหน้าที่รับผิดชอบในการดูแลสร้างสุขภาพของตนเองและครอบครัว เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพแข็งแรง ไม่เจ็บป่วยบ่อย จะได้ไปใช้บริการโรงพยาบาลน้อยลง แพทย์และพยาบาลมีเวลาทำงานตรวจรักษาประชาชนอย่างดีตามมาตรฐานวิชาชีพ ประชาชนก็ไม่ต้องเสี่ยงอันตรายจากการไปรับบริการทางการแพทย์
แต่อย่างไรก็ตาม ประชาชนที่เข้าฟังการสัมมนาบางคนก็เข้าใจประเด็น แต่ก็มีบางคนที่ได้ลุกขึ้นอภิปรายอย่างดุเดือดว่า พวกแพทย์ทำไมไม่พอใจที่ประชาชนมีสิทธิได้รับบริการดูแลรักษาสุขภาพอย่างเสมอภาค และเท่าเทียมกันในสังคม ซึ่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ทำให้ประชาชนได้รับสิทธิเหล่านี้
แต่อย่างไรก็ตาม ได้มีการพยายามอธิบายว่า การที่ประชาชนได้รับสิทธิจากพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น เป็นสิ่งที่ดี แต่การจัดงบประมาณ การจัดสรรบุคลากร การจัดระเบียบการให้บริการที่มีคุณภาพมาตรฐานนั้น ยังไม่สามารถทำได้อย่างเหมาะสม ประชาชนอาจได้รับความเสียหายจากข้อจำกัดของงบประมาณ ข้อจำกัดของบุคลากรและระเบียบปฏิบัติที่สปสช.ตั้งกฎเกณฑ์ ให้โรงพยาบาลปฏิบัติตาม ซึ่งควรจะได้มีการแก้ไขเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้ เพื่อให้การจัดสรรงบประมาณได้เหมาะสมและมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลคุ้มค่า ประชาชนปลอดภัยเพราะได้รับการรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพ และควรมีการแก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้กำหนดบทบาทระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและสปสช.ให้เหมาะสม เพื่อให้สามารถประสานงานได้อย่างเท่าเทียมกันไม่ใช่ให้อำนาจงบประมาณการเงินมาบีบบังคับอีกฝ่ายหนึ่งให้ทำตามกฎเกณฑ์ของตนเอง โดยไม่มีเหตุผลทางวิชาการมารองรับ ซึ่งจะทำให้มาตรฐานทางการแพทย์เสียหาย
