21 มีค.2554 หลักประกันสุขภาพประเทศไทยจากอดีตสู่อนาคต
กรุงเทพธุรกิจ รายงาน : อนาคตสุขภาพคนไทย"ค่ารักษาพุ่ง-รพ.ขาดทุน-หมอขาดแคลน"
ด้วยงบประมาณกว่า 200,000 ล้านบาท ที่ถูกทุ่มไปในการรักษาพยาบาลในปัจจุบัน เฉพาะเพียงแค่ในระบบสวัสดิการข้าราชการและระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่นับรวมระบบประกันสังคม และระบบการรักษาพยาบาลอื่นๆ ซ้ำในแต่ละปียังมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เมื่อดูย้อนหลังงในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา พบว่างบประมาณส่วนนี้พุ่งขึ้นถึงกว่า 1 เท่าตัว จึงเกิดความวิตกต่อภาระงบประมาณรักษาพยาบาลที่ในที่สุดอาจเข้าขั้นวิกฤต นำไปสู่การล่มสลายของสวัสดิการรักษาที่มีอยู่ในปัจจุบัน
การวิเคราะห์ภาพรวมระบบหลักประกันสุขภาพประเทศไทยจากอดีตสู่อนาคต นาวาอากาศเอก(พิเศษ)นายแพทย์ อิทธพร คณะเจริญ รองเลขาธิการแพทยสภา, ที่ปรึกษาคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา ผู้ ติดตามระบบสาธารณสุขในประเทศอย่างต่อเนื่อง อธิบายว่า ปัญหาระบบการรักษาพยาบาลต้องมองแยกปัญหาออกเป็นส่วนๆก่อน แล้วจึงเชื่อมโยงทั้งหมดเพื่อนำไปสู่การวางแนวทางในการแก้ไขอย่างเป็นระบบ ต้องยอมรับว่าช่วงที่ผ่านมามีสิ่งต่างๆ เปลี่ยนแปลงมากมาย ทั้งที่เป็นปัจจัยทางตรงและทางอ้อม ส่งผลกระทบต่อระบบกองทุนรักษาพยาบาลของประเทศในอนาคต ในหลายมิติ
เริ่มจากการเปลี่ยนแปลงของระบบหลักประกันสุขภาพ ประเทศไทยเดิมทีมีระบบสวัสดิการสุขภาพเพียงแค่ 2 กองทุน คือระบบสวัสดิการข้าราชการและระบบประกันสังคม ต่อมาในปี 2546 จึงเกิดระบบหลักกันสุขภาพถ้วนหน้าขึ้น ที่เป็นระบบรักษาคนไทยทั้งประเทศ 48 ล้านคน โดยเก็บค่ารักษา 30บาทต่อครั้งและพัฒนาเป็นระบบฟรีทั้งหมด ซึ่งก่อให้เกิดปัญหาภาระงบประมาณที่รัฐบาลต้องแบกรับสูงขึ้นโดยตลอด โดยในวันนี้มากกว่า 2 เท่าของวันที่เริ่มต้นโครงการแล้ว
ช่วง 10 ปีที่ผ่านมา แม้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะช่วยให้ประชาชนเข้ารับบริการเพิ่มมาก ขึ้น แต่ นาวาอากาศเอก (พิเศษ) นายแพทย์ อิทธพร ให้ความเห็นว่า อีกมุมหนึ่งกลับเป็นการ “จำกัด”การ เข้าถึงบริการของคนอีกจำนวนหนึ่ง เพราะผู้ป่วยที่เข้ารับบริการมีจำนวน “มาก”เกินกว่าหน่วยบริการให้ “การรักษาพยาบาล”ได้ ปัญหา“คิวรอ”รักษาจึงเกิดขึ้น ทุกคนเข้ารักษาได้ฟรี คนรอคิวทั้งที่ป่วยมากและน้อยมาพร้อมกัน .. ส่งผลให้ผู้ที่ป่วยหนักและควรได้รับการรักษาจริงๆ แต่ไม่ถึงระดับ “ฉุกเฉิน”กลับรอไม่ไหว ต้องยอมเสียเงินตนเองเข้ารักษาในสถานพยาบาลเอกชนแทนเพื่อให้ได้รับการรักษา ที่ “รวดเร็ว” ในหลายครั้งที่ต้อง”แอดมิท”หรือนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเอกชนก่อน แล้วจึง“วิ่ง”หาเตียงใน รพ.รัฐ เพื่อย้ายคนไข้ ซึ่งเป็นภาพจริงที่เกิดมาตลอด เหตุจากการแย่งช่องการใช้บริการ ในสถานพยาบาลรัฐที่มีจำกัด ทั้งนี้แทนที่กลุ่มผู้ป่วยที่เจ็บป่วยเล็กๆ น้อยๆ และควรซื้อยากินเองได้ในราคาไม่เกิน 30 บาท กลับเลือกที่จะมา”เบียดคิว”หาหมอที่โรงพยาบาลแทน เท่ากับเป็น “การทำลายระบบการเข้าถึงที่มีประสิทธิภาพ” คือทุกคนเข้าได้ฟรี แต่คนเสียประโยชน์คือประชาชนที่รอไม่ไหวนั่นเอง
ปัญหาข้างต้นคงไม่เกิดขึ้น หากรัฐมีงบประมาณ, เตียงพักผู้ป่วย,เครื่องมือทางการแพทย์,บุคลากรทางการแพทย์ ที่พอเพียง แต่ข้อเท็จจริงกลับสวนทางอย่าง “สุดกู่”กับจำนวนผู้ใช้บริการที่เพิ่มขึ้นอย่างมาก แพทย์ พยาบาลจำนวนเดิมที่ยังขาดอยู่กลับถูกลดลง ตามมติครม.ในการ “ลดกำลังคน”จาก กพ. คนที่เหลือจึงต้องแบกภาระงานอย่างหนัก แม้ว่าแพทยสภาแก้ไขปัญหาด้วยการผลิตบุคลากรทางการแพทย์เพิ่มขึ้น จากแพทย์ผลิตได้ปีละ1,000 คนเพิ่มขึ้นเป็นกว่า 2,000คนต่อปีในปัจจุบัน ขณะที่ดูเหมือนว่าจะเริ่มเพียงพอแล้ว แต่เมื่อมีนโยบายใหม่ขยาย “สถานพยาบาล”คือตั้งโรงพยาบาลชุมชนใหม่ๆร่วม 50 แห่ง การยกระดับสถานีอนามัยเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) จำต้องมีการกระจายทรัพยากรที่มีอยู่ออกไปอีก ปัญหา “ขาดแคลน”ของสถานพยาบาลแห่งเดิมนอกจากไม่ถูกแก้ไขแล้วกลับทำให้วิกฤติมาก ขึ้น ทั้งจำนวนงบประมาณที่ถูกดึงไปไว้ยังสถานพยาบาลใหม่ก็ไม่มากพอที่จะจัดบริการ รักษาอย่างมี “ประสิทธิภาพ” ได้ ด้วยเหตุนี้จึงทำให้ภาพรวมระบบบริการทั้งหมดจึงเกิดเป็นปัญหา “คุณภาพการให้บริการ”อย่างหลีกเลี่ยงมิได้ เหตุเพราะไม่ได้แก้ปัญหาที่ “ต้นเหตุ”ให้จบก่อนการขยายบริการสู่ประชาชน
เมื่อหันมาดูภาระด้านงบประมาณ นาวาอากาศเอก(พิเศษ) นายแพทย์ อิทธพร วิเคราะห์ว่า มีหลายปัจจัยส่งผลต่อค่ารักษาในทางที่เพิ่มสูงขึ้น ทั้งจากวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่มักมีราคาแพงในปัจจุบันแต่สามารถรักษาโรค ยากๆได้ ยุติการเสียชีวิตอย่างรวดเร็วในหลายโรคร้าย เช่นการให้ยาเคมีในผู้ป่วยโรคมะเร็ง การใส่สเต็นท์ในผู้ป่วยโรคหัวใจ การฟอกไต ที่ยืดชีวิตออกไปอีก แต่ต้องแลกมาด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงมาก การสนับสนุนการป้องกันโรคต่างๆ ในวัยหนุ่มสาวของ สสส., การลดลงของอุบัติเหตุจาก “เมาไม่ขับ” ทำให้คนอายุยืนยาวมากขึ้น,ภาวะโรคจากความเสื่อมของร่างกายตามอายุที่เพิ่ม ขึ้น ยิ่งทำให้ค่ารักษาพุ่งขึ้นไปอีก
“ช่วงชีวิตคนเราจะใช้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงใน 2 ช่วงอายุ คือในวัยเด็กเล็กและวัยสูงอายุ โดยในวัยสูงอายุนั้น มีการประมาณการไว้ว่า 2 ปีสุดท้ายของชีวิต จะต้องใช้ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงถึงร้อยละ 50 ของค่ารักษาพยาบาลทั้งชีวิต”
จากข้อมูลทางการแพทย์พบว่าเมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป คนจะเริ่มป่วยด้วยโรคเรื้อรังจากความเสื่อม วันนี้เรามีคนไทยป่วยด้วยโรคความดันโลหิตสูงราว 10 ล้านคน ป่วยด้วยโรคเบาหวานอีก 3 ล้านคน ไม่นับรวมโรคหัวใจ,ไขข้อ,เข่าเสื่อม, อัมพาต ฯลฯ ที่ล้วนต้องรับยาประจำ ประกอบกับไทยกำลังก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุกว่า 7 ล้านคนในวันนี้ นั่นหมายความค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพย่อมสูงขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงมิได้ ซึ่งหากไทยเป็นประเทศที่มีระบบรักษาฟรี รัฐเป็นผู้ดูแลเช่นนี้ต่อไป รัฐบาลจะต้องเตรียมกัน “งบประมาณ” ไว้เพื่อดูแลสุขภาพเป็นมูลค่ามหาศาลในอนาคต หรือต้องหันมาปรับมาตรการใหม่ๆรองรับปัญหาเช่นการ “ร่วมจ่าย” เพื่อคงให้การรักษามีคุณภาพบนงบประมาณไม่บานปลาย
จากการวิเคราะห์กองทุนรักษาพยาบาลทั้ง 3 ระบบ ข้อมูลชี้ว่า “ระบบประกันสังคม” เป็นระบบที่แบกรับภาระน้อยที่สุด เพราะดูแลคนเพียงแค่ 9.4 ล้านคน ในช่วงอายุ 20-60 ปี อัตราการป่วยไม่มาก และเมื่อพ้น 60 ปี เริ่มป่วยเรื้อรัง ก็ถูกโอนย้ายสิทธิ์ไปกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ส่วนระบบสวัสดิการข้าราชการ ดูแลคนจำนวน 5 ล้านคน ในจำนวนนี้เป็นข้าราชการที่ทำงานอยู่จริงเพียง 1.8ล้านคน ข้าราชการเกษียณ 3แสนคน ที่เหลือเป็นพ่อแม่คู่สมรสและบุตรข้าราชการราว 2.9ล้านคน โดยประมาณว่าระบบนี้ดูแลผู้สูงอายุทั้งสิ้นราว 2.5ล้านคน หรือราวหนึ่งในสามของประเทศ จากจำนวนผู้สูงอายุทั้งประเทศราว 7.5ล้านคน โดยอีก 5ล้านคน อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดูแลคนทั้งประเทศ 48 ล้านคน ข้าราชการจึงเป็นระบบที่มีสัดส่วนแบกรับภาระคน “สูงวัย”มากที่สุด และเมื่อการจัดงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าโดยหารยาวเฉลี่ยทุก อายุจึงไม่สะท้อนภาพจริง ทั้งนี้ควรมีการทบทวน“งบ”โดยแยกตามอายุให้ใกล้เคียงข้อเท็จจริงมากขึ้น
ในปี ๒๕๕๕ สปสช. ได้รับงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวบัตรทองทั้งหมด 145,943 ล้านบาท เพิ่มจากช่วงเริ่มต้นโครงการซึ่งอยู่ที่ 60,000 ล้านบาท ถือว่าเพิ่มขึ้นอย่างมาก แต่เมื่อดูภาพรวมกลับพบว่าโรงพยาบาลหลายแห่งยังประสบปัญหาขาดทุนและไม่ได้ รับการแก้ไขที่ต้นเหตุให้เหมาะสม เมื่อร่วมกับแนวโน้มภาระการรักษาพยาบาลในอนาคต ทั้งโรคในผู้สูงอายุ, โรคค่าใช้จ่ายสูงย่อมนำไปสู่วิกฤตแน่นอน
แม้ว่ากระทรวงสาธารณสุขรับทราบปัญหาที่มีจำนวนมากเหล่านี้ ในหลายด้านทั้งขาดทุน ขาดคน ขาดอุปกรณ์ โดยเรียกได้ว่ามีข้อจำกัด “ทุกด้าน” ยกเว้นการให้ “บริการ” ที่สนองตอบ สปสช.และภาคการเมืองแบบให้บริการ “ไม่จำกัด”หรือ”ไม่อั้น” ท่ามกลางความขาดแคลน และต้องของบประมาณจาก สปสช. เมื่องบประมาณที่ได้ไม่พอ จึงเป็นหน้าที่ของโรงพยาบาลที่ต้องบริหารตนเองให้อยู่รอดก่อนอื่นใด แนวทางแก้ไขปัญหาเหล่านี้เสนอว่าผู้บริหารควรต้องตั้งทีมเฉพาะกิจศึกษาปัญหา ขาดทุน “ซ้ำๆ”กันในทุกที่ เพื่อแยกค่าใช้จ่ายประจำพื้นฐานที่เป็นจริงออกมาให้ได้และใช้วิธีแก้ไขปัญหา แบบ “มืออาชีพ”ชนิดรวมศูนย์กลางช่วยทุกโรงพยาบาล เช่นเดียวกับระบบธุรกิจเครือข่ายสาขาต่างๆที่ประสบความสำเร็จ และสร้างระบบฐาน“ข้อมูล”เพื่อใช้ตัดสินใจในการกระจายงบประมาณให้พอเพียง ไม่ให้เกิดการขาดทุน โดยเฉพาะต้องแยกงบบัญชีเงินเดือนจากค่ายารักษาผู้ป่วย ตั้งงบค่าตอบแทนบุคลากรในโรงพยาบาลที่ควรจ่ายรวมไปถึงลูกจ้างชั่วคราว โดยไม่ให้ใช้เงินบำรุงโรงพยาบาล ปรับจ่ายงบประมาณให้ สธ.โดยตรงแบบพอเพียง พร้อมจัดบริการให้พอดีกับประชาชนแต่ละระดับ ขณะเดียวกันต้องมีการจ่ายร่วมและคัดกรองผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรักษาให้เข้า ถึงบริการก่อน รวมทั้งต้องสร้างระบบให้ประชาชนและชุมชนร่วมรับผิดชอบต่อภาระโรคด้วยการดูแล ตนเองในโรคที่เกิดจากพฤติกรรมซึ่งสามารถป้องกันได้ เพื่อให้การรักษาพยาบาลเป็นความร่วมมือร่วมใจของทั้งแพทย์,คนไข้และชุมชน
นาวาอากาศเอก(พิเศษ) นายแพทย์ อิทธพร กล่าวทิ้งท้ายว่า จากข้อมูลภาพรวมทั้งระบบ หากไม่มีการวางมาตรการที่ดีเพื่อรองรับปัญหาในอนาคต วิกฤตระบบการรักษาพยาบาลย่อมเกิดขึ้นแน่นอน ทั้งจากปัญหางบประมาณที่จำกัด ภาระค่ารักษาที่เพิ่มสูงต่อเนื่อง ผู้ให้บริการไม่พอเพียง จากจำนวนผู้ป่วยที่มีแนวโน้มพุ่งขึ้นจากภาวะสังคมผู้สูงอายุ ดังนั้นจำเป็นที่ทุกฝ่ายซึ่งเกี่ยวข้องต้องช่วยกันแก้ไขปัญหาเหล่านี้ แบบ“บูรณาการ”ด้วยวิธีการของ“มืออาชีพ" บนข้อมูลข้อเท็จจริง เพื่อให้ทศวรรษที่2 ของระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทยจากนี้ ก้าวเดินไปอย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืน สมดังเจตนารมณ์ของสมเด็จพระราชบิดาสืบไป.
โดย ดวงกมล สจิรวัฒนากุล
---------------
