การสัมมนารับฟังความคิดเห็นเรื่อง “ร่างพ.ร.บ.คณะกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.

[story]

 เมื่อวันที่ 29 กันยายน 2559 กรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ (กมธ.สธ.สนช.) ได้จัดให้มีการสัมมนารับฟังความคิดเห็นเกี่ยวกับร่างพ.ร.บ.คณะกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. .... โดยที่กมธ.สธ.สนช.ไม่ได้มีการแจกร่างพ.ร.บ.ฉบับนี้ล่วงหน้าให้ผู้ที่สนใจเข้าร่วมสัมมนา ได้มีเวลาศึกษาหรือพินิจพิเคราะห์เกี่ยวกับรายละเอียดของร่างพ.ร.บ.ฉบับบนี้แต่อย่างใด แต่ได้แจกร่างพ.ร.บ.นี้ในที่ประชุมตอนเช้าเลยทีเดียว
ทั้งนี้จากการฟังการสัมมนาและอ่านเอกสารร่างพ.ร.บ.นี้ ได้อ้างว่ากิจการที่เกี่ยวข้องกับเรื่องสุขภาพทั้งหมดนั้น มีหลายหน่วยงานดำเนินการ แต่ไม่มีหน่วยงานใดกำหนดนโยบาย และประสานงาน ทำให้ขาดความเป็นเอกภาพ เกิดการแข่งขัน ขาดความร่วมมือ ขาดประสิทธิภาพ มีความซ้ำซ้อน สิ้นเปลือง ในการดำเนินการ และมีการใช้ทรัพยากรที่ไม่เหมาะสมในแต่ละพื้นที่ จึงควรมีคณะกรรมการนโยบายสุขภาพ เพื่อกำหนดนโยบายสุขภาพแห่งชาติ กำหนดให้มีคณะกรรมการบริหารเขตสุขภาพ เพื่อประสาน กำกับ จัดระบบบริการ จัดทรัพยากร การลงทุน และวางแผนบริหารของทุกหน่วยงาน
ผู้เขียนได้ตั้งคำถามกลับไปที่คณะอนุกมธ.ที่ยกร่างว่า
1. คำว่า “เอกภาพ”ที่อ้างถึงคืออะไร คือการ “รวมศูนย์อำนาจ”ไว้ให้แก่คณะกรรมการชุดนี้ใช่ไหม? เป็นการเดินสวนกระแส “การกระจายอำนาจรือไม่”? แล้วการ “แข่งขัน” จะไม่ใช่แนวทางที่จะทำให้ทุกหน่วยงานพัฒนาการบริการของตนหรอกหรือ ? หรือชอบให้ทำเหมือนๆกันแบบเช้าชามเย็นชามไปเรื่อยๆ?
2. การจัดทำบริหารสาธารณสุขของแต่ละหน่วยงานต่างมีวัตถุประสงค์ไม่เหมือนกัน โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย มีไว้เพื่อสอนให้คนธรรมดากลายเป็นแพทย์ โรงพยาบาลทหารตำรวจมีไว้พื่อดูแลรักษาบุคลากรของหน่วยงานที่มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บและอันตรายจากการทำหน้าที่มากกว่าประชาชนทั่วไปโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขมีวัตถุประสงค์เพื่อดูแลรักษาประชาชน ฯลฯ
3. การประกันสุขภาพก็มีหลายหน่วยงานดูแล เช่นภาคราชการมี 3 ระบบ ซึ่งมีที่มาที่ไปแตกต่างกัน แต่เป้าหมายก็ต้องให้สวัสดิการค่ารักษาพยาบาลแทนประชาชนที่มีสิทธิในระบบนั้นๆ ซึ่งขึ้นอยู่กับว่า ผู้บริหารระบบจะมีธรรมภิบาลในการบริหารหรือไม่ และบริหารได้อย่างมีประสิทธิผลและประสิทธิภาพหรือไม่

4. ปัจจุบันนี้ มีปัญหาในระบบสาธารณสุข (หรือจะเรียกว่าระบบสุขภาพ)ใช่ไหม? ปัญหานี้เกิดจากหน่วยงานใดที่ก่อให้เกิดปัญหา ทำไมไม่ไปแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นจากหน่วยงานนั้นๆเสียก่อน? จะแก้ปัญหาโดยไม่ออกกฎหมายใหม่ได้ไหม ?และถ้าออกกฎหมายนี้จะแก้ปัญหาที่มีอยู่ได้หรือไม่? หรือไปยกเลิกกฎหมายเดิมบางฉบับที่เป็นอุปสรรคต่อระบบสุขภาพจะดีกว่า?

5. คิดว่ากายกร่างกม.ฉบับนี้ จะช่วยแก้ปัญหาที่เป็นอยู่ในระบบสุขภาพของไทยได้หรือไม่? หรือจะทำให้ปัญหามากขึ้น หรือจะหา “ร่มใหญ่กว่าเดิม” มาช่วยปกปิดความผิดที่บางหน่วยงานบริหารงานไม่ดี ไม่สามารถจะอาศัยชื่อองค์กรเดิมปิดได้ (เหมือนช้างตายทั้งตัว จะเอาใบบัวมาปิดก็ไม่มิด ก็เลยพยายามตั้งองค์กรใหม่มาปิดช้างเน่าใช่ไหม?) และได้คิดถึงผลกระทบที่จะเกิดขากกฎหมายฉบับนี้หรือยัง?

6. ได้เคยทีการทบทวนคำสั่งหัวหน้าคสช.ที่ 37/2559 ลงวันที่ 9 กรกฎาคม 2559 (1)หรือไม่ ที่สั่งให้รัฐมนตรีสาธารณสุขมีอำนาจในการออกคำสั่งประกาศกำหนดค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุข เพื่อแก้ไชปัญหาการขาดความคล่องตัวในการบริหารจัดการและประสิทธิภาพของการให้บริการสาธารณสุข โดยย้ำว่า เพื่อให้แก้ปัญหาก่อนที่จะมีการแก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติต่อไป

แสดงว่าหัวหน้าคสช.ก็รู้อยู่แล้วว่า ปัญหาอุปสรรคในระบบสาธารณสุขส่วนใหญ่มาจากกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือการทำผิดกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั่นเอง เพราะมีการเขียนไว้ว่า “ถ้าทำโดยสุจริตก็ไม่เป็นไร” แต่มีนัยเพิ่มว่า ถ้าทำโดยไม่สุจริต ก็ต้องถูกลงโทษ เท่ากับบอกรมต.สธ.ว่า ต้องไปตรวจสอบว่าการ “รับเงิน-จ่ายเงินนั้นใครสุจริตหรือไม่?”

7. ในส่วนที่จะตั้งคณะกรรมการใหม่ภายใต้หน่วยงานใหม่นั้น ได้คำนึงถึงว่ามีหน่วยงานใดที่ทำหน้าที่นี้อยู่แล้วบ้างไหม? การตั้งหน่วยงานใหม่จะเป็นการซ้ำซ้อนและสิ้นเปลืองมากขึ้น แต่จะช่วยแก้ปัญหาได้จริงหรือเปล่า?
8. ในส่วนที่อ้างว่า ไม่มีหน่วยงานไหนกำหนดนโยบายและควบคุมกำกับการทำงานในระบบสุขภาพนั้น ผู้เขียนก็จะขอให้กมธ.สธ.สนช.กลับไปอ่านพ.ร.บ.ปรับปรุงกระทรวงทบวงกรมพ.ศ. 2545 ที่ได้กำหนดภารกิจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขไว้หรือไม่? ซึ่งตามปกติ ผู้ที่จะกำหนดนโยบายสาธารณสุขก็คือครม. ที่ต้องแถลงนโยบายนั้นต่อรัฐสภา เพื่อให้รัฐสภาให้ความไว้วางใจ แล้วรัฐมนตรีสาธารณสุขก็ต้องมาถ่ายทอดนโยบายให้แก่ปลัดกระทรวงที่จะต้องนำนโยบายนั้นไปสู่การปฏิบัติให้เกิดผลสัมฤทธิ์เป็นรูปธรรมตามที่รัฐบาลแถลงไว้ และรัฐมนตรีก็ต้องรับผิดชอบผลงานต่อครม. และครม.ก็ต้องรับผิดชอบต่อผลการทำงานต่อรัฐสภา ในฐานะผู้แทนของประชาชนนั่นเอง
แต่กระทรวงสาธารณสุขเป็นกระทรวงเดียวในประเทศไทยที่มีภารกิจรับผิดชอบในการควบคุมกำกับการทำงานของกระทรวงให้เป็นไปตามนโยบายของรัฐบาล แต่กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถทำได้
เนื่องจากมีหน่วยงาน “ส.” ได้แก่ สวรส. สสส.สปสช. สช. สพฉ. สรพ. ฯลฯ หลายหน่วยงาน ได้รับงบประมาณไปเพื่อกิจการตามภารกิจของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อเอาไป "บริหาร (งบประมาณ)แทนกระทรวงสาธารณสุข” ซึ่งหน่วยงานส.เหล่านี้จะออกฎระเบียบที่ขัดต่อกฎหมายบ้างหรือไม่ขัดบ้าง (โดยไม่ร่วมมือกับกระทรวงสาธารณสุขอย่างที่ปรากฎข่าวอยู่เสมอ) เพื่อบังคับให้หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขต้องทำตาม ถ้าไม่ทำตาม หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขก็จะไม่ได้รับเงินงบประมาณมาทำงาน โดยอ้างว่าองค์กรเหล่านี้คือ “ผู้ซื้อ” และกระทรวงสาธารณสุขคือ “ผู้ขาย” แต่ผู้ซื้อกลับเป็นผู้ “บิดเบือนกลไกตลาด” กล่าวคือ “กดราคาโดยไม่คำนึงถึงต้นทุนและคุณภาพมาตรฐานการบริการ” แล้วยังเอาการบิดเบือนกลไกตลาดนี้ ไปโฆษณาชวนเชื่อว่า สปสช.บริหารเก่งใช้เงินเล็กน้อยก็พอ ระบบอื่นควรเอามาให้สปสช.บริหารดีกว่า แต่ไม่เคยยอมรับว่าผลลัพธ์การรักษานั้นเลวร้ายขนาดที่ว่า บางโครงการเช่นการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังโดยการล้างไตทางหน้าท้องเป็นวิธีแรก (CAPD-first Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) ทำให้ผู้ป่วยมีอัตราตายสูงและอายุสั้นกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับการล้างไตทางหลอดเลือด (Hemolysis) อย่างชัดเจน(2.3)
9. การจะออกกฎหมายใดๆนั้น สำนักงานกิจการยุติธรรมกระทรวงยุติธรรมและคณะนิติศสาตร์จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย ได้จัดสัมมนาเรื่องการใช้เครื่องมือการวิเคราะห์ผลกระทบในการออกกฎหมาย(Regulatory Impact Assessment: RIA) มาใช้ก่อนที่จะดำเนินการในการออกกฎหมายหรือยกเลิกกฎหมาย ทั้งนี้เพื่อให้การออกกฎหมายใหม่หรือการยกเลิกกฎหมายเก่านั้น เพื่อที่จะให้กฎหมายนั้น สร้างความสะดวกในการทำงานของหน่วยราชการและสร้างความยุติธรรมให้แก่สังคม ก่อให้เกิดประโยชน์และสันติสุขแก่ประชาชนและประเทศชาติอย่างแท้จริง
10. สำหรับการทำ RIA ของประเทศไทยในปัจจุบัน ได้มีระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยหลักเกณฑ์และวิธีการนำเรื่อเสนอต่อครม.พ.ศ. 2548 ดังต่อไปนี้
1) การตรวจสอบวัตถุประสงค์และเป้าหมายของภารกิจ
2) การกำหนดตัวผู้รับผิดชอบ
3) ความจำเป็นในการตรากฎหมาย
4) ความซ้ำซ้อนกับกฎหมายอื่น
5) การกำจัดสิทธิเสรีภาพของบุคคลและความคุ้มค่า
6) ความพร้อมของรัฐในการบังคับการให้เป็นไปตามกฎหมาย
7) ความซ้ำซ้อนกับหน่วยงานอื่น
วิธีการทำงานและการตรวจสอบ
9) ความเหมาะสมของหลักเกณฑ์ในการออกกฎหมายลำดับรอง
10) การรับฟังความคิดเห็นของหน่วยงานหรือกลุ่มผู้เกี่ยวข้อง
จึงขอให้คณะอนุกมธ.ที่ยกร่างพ.ร.บ.คณะกรรมการนโยบายสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. .... นี้ พิจารณาตอบคำถามเหล่านี้ และตรวจสอบหลักเกณฑ์การทำ RIA ตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี 10 ข้อข้างต้นว่า การยกร่างกฎหมายนี้สามารถผ่านเกณฑ์ทั้งหมดนี้ ครบทุกข้อหรือยัง ถ้ายัง ก็แสดงถึงความไม่เหมาะสมในการจะเสนอร่างพ.ร.บ.นี้เพื่อทำเป็นกฎหมายใช้บังคับต่อไป
อนึ่ง ในเรื่องความซ้ำซ้อนกับหน่วยงานอื่นนั้น มีความเห็นจากในที่ประชุมว่า ถ้าไม่ยุบสปสช.ก็สมควรยุบกระทรวงสาธารณสุขไปเสีย (แสดงว่า งานมันซ้ำซ้อนกัน แล้วยังจะตั้งอีกหน่วยงานมาครอบใหม่ ) และมีผู้ตั้งข้อสังเกตุว่า ผู้ที่อยู่บนเวทีส่วนมากคือผู้ที่อยู่ในองค์กรตระกูลส. เช่นนพ.วินัย สวัสดิวร อดีตเลขาธิการสปสช.(ที่ถูกคำสั่งเด้งออกจากตำแหน่งไปแล้ว แต่คนในของสปสช.ยังแต่งตั้งเขามาเป็นที่ปรึกษาสปสช.และวันนี้มาพูดในนามเลขาธิการสปสช.) นางอรพรรณ ศรีสุขวัฒนา รองเลขาธิการสช. นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ (รับทุนวิจัยจากสปสช. 25 ล้านบาท)
ส่วนผู้ที่ไม่น่าจะเกี่ยวข้องกับตระกูลส. ได้แก่รองประธานและกรรมาธิการขับเคลื่อนการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมและอนุกรรมาธิการพิจารณากฎหมายเพื่อการปฏิรูปสาธารณสุข
และมีข้อสังเกตุจากการฟังผู้อภิปรายบนเวทีว่า เมื่อก่อนตระกูลส.ใช้ soft power (นอกกฎหมายบัญญัติ) ในการ “ควบคุมระบบสุขภาพ”ได้ทั้งระบบ ถ้าร่างกฎหมายนี้ออกมาใช้บังคับได้ องค์กรส.ทั้งหมดก็จะมี hard power กล่าวคือมีอำนาจเต็มตามกฎหมายที่จะควบคุมระบบสุขภาพทั้งหมด
คำถามสุดท้ายที่จะฝากถามสปท. สนช.และคณะอนุกรรมาธิการพิจารณากฎหมายเพื่อการปฏิรูปสาธารณสุขก็คือ สปสช. สช.และอีกหลายๆส. ยังสร้างปัญหาให้ระบบสุขภาพ และสร้างปัญหาแก่สุขภาพประชาชนไม่พออีกหรือ? ยังอยากจะช่วยให้เพวกเขามี hard power ถูกต้องตามกฎหมายอีกหรือ?
แต่ส่วนตัวผู้เขียนเรื่องนี้ ขอเสนอว่าคณะอนุกรรมกาธิการพิจารณากฎหมายเพื่อการปฏิรูปสาธารณสุข ควรจะไปทำการศึกษากฎหมายตระกูลส.ทั้งหมด แล้วควรพิจารณาตามหลักการของ RIA ว่าสมควรจะยุบเลิกกฎหมายกลุ่มนี้ได้หรือยัง?
เอกสารอ้างอิง
1. http://www.rachakitcha.soc.go.th
2. http://www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx...
3. http://www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx...

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
กลุ่มพิทักษ์สิทธิพลเมือง
30 กันยายน 2559