สมุดปกขาว เกี่ยวกับการล้มระบบ 30 บาท
ตอนที่ 3
การอุบัติของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ทำให้เกิดความสุ่มเสี่ยงต่อการวิบัติของมาตรฐานการแพทย์ไทย
ก่อนจะพูดถึงความเสี่ยงต่อการวิบัติของมาตรฐานการแพทย์ไทยภายหลังจากการมีกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และมีกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็จะขอทบทวนเรื่องการจัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขของไทยพอสังเขปดังนี้
ระบบบริการสาธารณสุขไทยก่อนการมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขของไทยก่อนจะมีระบบหลักประกันสุขภาพนั้น มีวิวัฒนาการมาอย่างยาวนานตั้งแต่ในสมัยรัชกาลพระบาทสมเด็จพระจุลจอมเกล้าเจ้าอยู่หัว พระปิยมหาราช ที่ได้ทรงโปรดเกล้าฯให้สร้างโรงพยาบาลศิริราช และโรงเรียนราชแพทยาลัย และเริ่มมีการจัดบริการตามแบบแผนแพทย์ทางตะวันตก โดยได้ทรงตั้งกรมพยาบาลขึ้นในปีพ.ศ. 2531มีหน้าที่จัดการศึกษาวิชาแพทย์ ควบคุมโรงพยาบาลอื่นๆ และจัดการปลูกฝีเป็นทานแก่ประชาชน
ในระยะแรกกิจการด้านการแพทย์และสาธารณสุขถูกรวมอยู่กับกระทรวงธรรมการ ต่อมาย้ายไปสังกัดกระทรวงนครบาล และกระทรวงมหาดไทยเรื่อยมาจนถึงพ.ศ. 2485 จึงได้จัดตั้งกระทรวงสาธารณสุขขึ้น
กระทรวงสาธารณสุขนับย้อนหลังไป 50 ปี
ในปีพ.ศ. 2508 กระทรวงสาธารณสุข มี 2 หน่วยงานใหญ่ที่รับผิดชอบในการจัดบริการด้านการแพทย์และสาธารณสุขแก่ประชาชน ได้แก่ กรมการแพทย์ และกรมอนามัย ทั้งนี้มีการแบ่งความรับผิดชอบในการจัดบริการสาธารณสุขดังนี้
1. กรมการแพทย์ จะดูแลรับผิดชอบในการบริหารราชการในโรงพยาบาลจังหวัดทุกจังหวัด รวมทั้งโรงพยาบาลจังหวัดในอำเภอที่ห่างไกล ทำหน้าที่ในการรักษาพยาบาลประชาชนที่เจ็บป่วยอย่างดีที่สุดในจังหวัด
2. กรมอนามัย จะดูแลรับผิดชอบในการบริหารราชการในส่วนของ อนามัยอำเภอ สถานีอนามัยตำบล ทำหน้าที่รักษาพยาบาลระดับต้น( ระดับ ปฐมภูมิ หรือ primary healthcare) รวมทั้งภาระหน้าที่อื่นๆทางด้านสาธารณสุข
ต่อมามีการปรับปรุงระบบบริหารราชการส่วนภูมิภาค ยุบรวมกรมต่างๆ ทำให้สำนักงานปลัดกระทรวงสธารณสุขมีหน้าที่ดูแลรับผิดชอบ ในการบริหารราชการในการจัดการของโรงพยาบาลทั้งหมด กล่าวคือ
2.1 โรงพยาบาลจังหวัด ที่แบ่งออกเป็น 2 ระดับ คือโรงพยาบาลทั่วไป (general hospital) และโรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ (Hospital and Medical center) 80 แห่ง แต่เรียกกันสั้นๆว่า โรงพยาบาลศูนย์ และแปลเป็นภาษาอังกฤษว่า Regional Hospital จึงทำให้ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถพัฒนาให้โรงพยาบาลศูนย์ เป็น ศูนย์การแพทย์อย่างแท้จริง
2.2 โรงพยาบาลประจำอำเภอ เรียกว่า โรงพยาบาลชุมชน (Community Hospital) สถานีอนามัยตำบล ซึ่งบางแห่งได้ยกระดับเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ให้การรักษษพยาบาลแบบผสมผสานครบวงจร ตั้งแต่การ ส่งเสริมสุขภาพ ดูแลจัดการสิ่งแวดล้อม ป้องกันโรค และอุบัติเหตุ ตรวจคัดกรองก่อนเกิดโรค ให้การรักษาพยาบาลเมื่อเจ็บป่วยและฟื้นฟูสุขภาพ
ในส่วนของกรมการแพทย์นั้นได้ถูกปรับบทบาทให้เป็นกรมวิชาการ รับผิดชอบดูแลโรงพยาบาลในระดับตติยภูมิ รวมทั้งโรงพยาบาลเฉพาะทาง ที่ตั้งอยู่ในในกรุงเทพมหานคร
การจัดสรรงบประมาณในการบริหาราชการแผ่นดินของกระทรวงสาธารณสุข
กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจหน้าที่ที่กำหนดไว้ในกฎหมายปรับปรุงกระทรวง ทบวง กรม เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพอนามัย การป้องกันควบคุมและรักษาโรคภัย การฟื้นฟูสมรรถภาพของประชาชน และราชการอื่นตามที่มีกฎหมายกำหนดให้เป็นอำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุข หรือส่วนราชการที่สังกัดกระทรวงสาธารณสุข
1. การจัดสรรงบประมาณก่อนปีพ.ศ. 2545กระทรวงสาธารณสุขได้รับงบประมาณในการบริหารราชการตามภาระหน้าที่ที่กำหนดไว้ ซึ่งหน้าที่สำคัญในการดูแลรักษาประชาชนนั้น เป็นภารกิจหลักของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข
หมายเหตุ เมื่อเขียนว่า ดูแลรักษาประชาชน ผู้เขียนหมายถึง Healthcare กล่าวคือเป็นดูแลรักษาแบบครบวงจร ได้แก่การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ตรวจคัดกรองก่อนเกิดโรค การรักษาเมื่อเจ็บป่วย และการฟื้นฟูสุขภาพ
โดยโรงพยาบาลต่างๆได้รับงบประมาณในการดำเนินการให้การดูแลรักษาประชาชนจากงบประมาณแผ่นดิน และโรงพยาบาลยังสามารถเรียกเก็บค่า ค่าบริการ จากประชาชนได้ตามระเบียบที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด โดยอัตราค่าใช้จ่ายนั้นเรียกเก็บในราคาไม่สูงนัก เพื่อเป็นสวัสดิการแก่ประชาชน แต่มีการยกเว้นไม่เก็บค่าบริการในผู้ป่วยเด็ก ผู้พิการ หรือผู้ยากไร้
เงินค่าบริการที่เรียกเก็บจากผู้ป่วยนี้ โรงพยาบาลเก็บไว้ใช้จ่ายในการพัฒนาโรงพยาบาลหรือใช้เป็นค่าตอบแทนนอกเวลาราชการแก่บุคลากรของโรงพยาบาล หรือใช้จ่ายอื่นๆตามระเบียบของกระทรวงสาธารณสุข ที่เหลือก็สามารถเก็บไว้เป็นทุนสำรองของโรงพยาบาลเพื่อใช้จ่ายในกิจการของโรงพยาบาล โดยรัฐบาลได้จัดงบประมาณเฉพาะให้แก่โรงพยาบาล สำหรับให้การดูแลรักษาประชาชน ซึ่งไม่มีเงินพอจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อตนเจ็บป่วย เช่นผู้ที่มีรายได้น้อย หรือผู้ที่ควรได้รับการช่วยเหลือเกื้อกูล เช่นเด็ก ผู้สูงอายุ หรือผู้พิการ
2.การจัดสรรงบประมาณสำหรับกระทรวงสาธารณสุขภายหลังการออกกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปีพ.ศ. 2545
ต่อมาเริ่มมีแนวคิดในการ ประกันสุขภาพ โดยกระทรวงสาธารณสุขได้เริ่มขายบัตรประกันสุขภาพแก่ประชาชนที่ต้องการซื้อ ประกันสุขภาพ ไว้จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลในเวลาเจ็บป่วย
และในที่สุด ประชาชนจำนนห้าหมื่นรายได้เข้าชื่อกันเสนอร่างกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกอบกับแกนนำชมรมแพทย์ชนบท ได้นำเสนอแนวคิดของหลักประกันสุขภาพต่อนายกรัฐมนตรีทักษิณ ชินวัตรวัตร สภาผู้แทนราษฏรจึงได้มีมติให้ตรากฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปีพ.ศ. 2545
ผลกระทบต่อประชาชนจากพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545
1. ประชาชนได้รับสิทธิในการรักษาความเจ็บป่วยโดยต้องจ่ายเงินสมทบครั้งละ 30 บาท ต่อมาในปีพ.ศ. 2550 นพ.มงคล ณ สงขลา รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณศุขได้ยกเลิกการจ่ายเงินครั้งละ 30 บาท ทำให้ประชาชน 48 ล้านคน ได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องจ่ายเงินสมทบ
2 ประชาชนไม่ได้รับการรักษาทุกโรคอย่างมีคุณภาพมาตรฐาน เนื่องจากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ใช้อำนาจตามมาตรา18(1,3) กำหนดมาตรฐานการให้บริการสาธารณสุข รวมทั้งกำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต
จึงทำให้แพทย์ไม่สามารถให้การรักษาผู้ป่วยได้ตามมาตรฐาน ทั้งนี้เนื่องจากสปสช.จะไม่ยอมจ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วยนอกเหนือจากที่สปสช.ประการศกำหนด
เกิดเป็นข้อจำกัดในการทำงานของโรงพยาบาล เนื่องจากภายหลังมีกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว โรงพยาบาลต่างๆที่สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ไม่ได้รับงบประมาณในการทำงานดูแลรักษาผู้ป่วยในระบบ 30บาทเลย ต้องทำการรักษาผู้ป่วยไปแล้ว จึงจะสามารถขอรับเงินค่ารักษานั้นจากสปสช. ถ้าโรงพยาบาลรักษู้ป่วยตามมาตรฐานทางการแพทย์ แต่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่อนุญาต สปสช.ก็จะไม่จ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วยนั้น
เช่น สปสช.ออกระเบียบให้รักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย โดยการล้างไตทางช่องท้องเป็นวิธีแรกทุกราย ซึ่งอาจไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยบางคน แต่ถ้าไม่ใช้วิธีนี้ ก็จะเบิกค่ารักษาไม่ได้ จนทำให้ผู้ป่วยมีอัตราตายสูงมาก(2) แม้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญออกมาคัดค้านหรือเรียกร้องให้สปสช.ยกเลิกระเบียบนี้ สปสช.ก็ไม่ยอมยกเลิก
แสดงว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช.ไม่มีความ รับผิดชอบต่อประชาชน ไม่สนใจว่าประชาชนจะได้รับการรักษาทุกโรคอย่างมีมาตรฐานตามการโฆษณาชวนเชื่อของสปสช.หรือไม่
และยังมีตัวอย่างความเสียหายที่มีต่อผู้ป่วยในระบบ 30 บาท ที่ต้อง รับยาเท่าที่สปสช.กำหนดเท่านั้น จนทำให้ผู้ป่วยในระบบ 30 บาท มีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการอย่างชัดเจน(3)
ผลกระทบของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ที่มีต่อกระทรวงสาธารณสุข
1. กระทรวงสาธารณสุขมีภาระงานเพิ่มขึ้น แต่ไม่ได้รับการจัดสรรงบประมาณโดยตรงในการทำงานตามภาระหน้าที่ ในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขนั้นถูกตัดงบประมาณในการดำเนินการบริหารจัดการโรงพยาบาลออกทั้งหมด รวมทั้งเงินเดือนของข้าราชการและบุคลากรก็ถูกโอนไปรวมไว้ใน กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อีกด้วย
ทำให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นกระทรวงเดียวในประเทศไทย ที่ไม่ได้รับงบประมาณแผ่นดินโดยตรงจากสำนักงบประมาณ เกิดมีปรากฏการณ์ว่ามีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำหน้าที่เหมือน พ่อค้าคนกลาง รับงบประมาณแผ่นดินมาแล้วทำหน้าที่ จ่ายงบประมาณแผ่นดินที่จำเป็นในการทำงานของกระทรวงสาธารณสุข ส่งให้โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขที่มีหน้าที่ในการให้บริการดูแลรักษาประชาชนที่มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
และสปสช.ก็ทำตัวเหมือนพ่อค้าคนกลางจริงๆ กล่าวคือ เมื่อได้รับงบประมาณตามอัตราค่าเหมาจ่ายรายหัวแล้ว แทนที่จะส่งเงินให้แก่โรงพยาบาลตามที่กฎหมายกำหนด สปสช.(โดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ก็ได้กระทำการที่ไม่ถูกต้องตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหลายประเด็น เช่น การแบ่งกองทุนย่อยหลายสิบกองทุน และห้ามไม่ให้ใช้เงินรักษาผู้ป่วยข้ามกองทุน ออกระเบียบการรับ-โอนเงินตามอัตราราคากลางที่กำหนด และไม่ยอมรับฟังความคิดเห็นจากโรงพยาบาลและผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขให้แก้ไขการบริหารจัดการที่ขาดธรรมาภิบาล (Good Governance) ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช. จนก่อให้เกิดปัญหาการขาดแคลนงบประมาณในการจัดบริการดูแลรักษาประชาชนของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและโรงพยาบาลอื่นๆที่รับรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท
กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงนับว่าเป็นอุปสรรคในการบริหารราชการแผ่นดินของกระทรวงสาธารณสุข แต่การบริหารจัดการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ยิ่งซ้ำเติมให้เกิดปัญหาแก่กระทรวงสาธารณสุขมากยิ่งขึ้น
ซึ่งจะขอสรุปปัญหาอุปสรรคในการทำงานของโรงพยาบาลที่ต้องรับงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดังนี้
หมายเหตุ เมื่อพูดคำว่า ดูแลรักษาประชาชน ผู้เขียนหมายถึง Healthcare กล่าวคือเป็นดูแลรักษาแบบครบวงจร ได้แก่การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ตรวจคัดกรองก่อนเกิดโรค การรักษาเมื่อเจ็บป่วย และการฟื้นฟูสภาพ)
1.ปัญหาจากพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545
1.1 การกำหนดให้มีคณะกรรมการจากทั้งข้าราชการประจำตามตำแหน่ง กรรมการจากสภาวิชาชีพ กรรมการจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิ และกรรมการจากองค์กรเอกชน โดยที่ไม่ได้เป็น ผู้แทนของประชาชนอย่างแท้จริง จึงทำให้มีการ เล่นพรรคเล่นพวกในการสรรหากรรมการ จะเห็นได้ชัดเจนว่ามีกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์บางกลุ่ม และกลุ่มสมาชิกองค์กรเอกชนที่ร่วมเสนอกฎหมาย หมุนเวียนกันมาเป็นกรรมการซ้ำซากสลับตำแหน่งกันไปมาตลอดระยะ 15 ปีที่ผ่านมา
1.2 คณะกรรมการส่วนใหญ่จึงถูกชี้นำโดยกลุ่มกรรมการหน้าเก่าที่วนเวียนมาเป็นกรรมการและพรรคพวกตลอดมา
1.3 กรรมการมีอำนาจ ในการกำหนดขอบเขตของบริการสาธารณสุขตามมาตรา 18(3) กล่าวคือจะให้ สิทธิในการรักษาผู้ป่วย แค่ไหนก็ได้ แต่คณะกรรมการฯและสปสช.กลับไปโฆษณาว่า รักษาทุกโรค ซึ่งไม่ตรงกับความเป็นจริง ทำให้ประชาชนเข้าใจผิด ทั้งนี้เพื่อสร้าง ความนิยมสปสช.ในหมู่ประชาชน เหมือนนักการเมืองหรือการโฆษณาเกินจริงหลอกลวงประชาชน
1.3 งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่เพียงพอต่อการจัดบริการสาธารณสุข
1.4 รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและปลัดกระทรวงสาธารณสุขไม่มีอำนาจในการ สั่งการให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติบริหารงานตามนโยบายของรัฐบาลได้ เพราะทั้งรัฐมนตรีและปลัดกระทรวงต่างก็มีเพียงคนละ 1 เสียงในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเท่านั้น
เราจึงเห็นว่ามี ปัญหาความขัดแย้งระหว่างรัฐมนตรี(เช่นในยุครัฐมนตรีวิทยา บุรณศิริ ที่อยากจะกลับมาเก็บเงิน 30 บาทอีก ก็ทำไม่ได้ และยังถูกกล่าวหาว่าจะ ล้ม 30 บาทเสียอีก หรือในยุคปลัดกระทรวงณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ก็มีเรื่องความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับสปสช.จนปลัดกระทรวงถูกสั่งย้ายออกไปนั่งตบยุงอยู่นาน กว่านายกรัฐมนตรีจะเข้าใจถูกต้องและย้ายนพ.ณรงค์กลับมาอยู่ในตำแหน่งเหมือนเดิมก็เกือบจะเกษียณอายุราชการแล้ว)
2.ปัญหาจากการบริหารงานของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช.
เนื่องจากงบประมาณที่รัฐบาลจัดสรรมานั้น ไม่เพียงพอกับความจำเป็นในการให้บริการดูแลรักษาประชาชน ทำให้เกิดปัญหาแก่โรงพยาบาลที่ต้องทำงานให้บริการดูแลรักษาประชาชนดังนี้
2.1 ปัญหาในโรงพยาบาลศูนย์-โรงพยาบาลทั่วไป
2.1.1 งบประมาณไม่เพียงพอ กล่าวคือ งบประมาณที่ได้จากสปสช.น้อยกว่าค่าใช้จ่ายจริงในการดูแลรักษาผู้ป่วย
2.1.2 ปริมาณผู้ป่วยมากขึ้นทั้งผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลเองและผู้ป่วยที่ถูกส่งต่อมาจากโรงพยาบาลชุมชน จนทำให้มีผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน อาคารสถานที่ของโรงพยาบาลแออัดยัดเยียด สามารถไปดูได้ทุกโรงพยาบาลที่สังกัดประทรวงสาธารณสุข
2.1.3 ผู้ป่วยเสียเวลาในการรอรับการตรวจรักษา ไม่ว่าจะเป็นการตรวจร่างกายตามธรรมดา ต้องเสียเวลาเกือบทั้งวัน หรือการตรวจร่างกายผู้ป่วยด้วยวิธีพิเศษเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคที่ยุ่งยากซับซ้อน เช่น การทำการตรวจด้วย CT scan MRI Ultrasound การเอ๊กซเรย์ การส่องกล้องต่างๆ การตรวจพิเศษทางสมอง หัวใจ หลอดเลือด ต้องรอคิวตรวจเป็นเดือน เพราะผู้ป่วยมากมายมหาศาล การรอคอยในการไปรับการรักษาอาจทำให้การเจ็บป่วยรุนแรง จนเป็นผลเสียแก่ผู้ป่วย เช่นไส้ติ่งแตก เด็กเกิดใหม่มีภาวะสองขาดเลือด หรือตายโดยยังไม่สมควรตาย(ก่อนเวลาอันควร)
2.1.4 ภาวะสมองไหลไปสู่ภาคเอกชน
จากภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น โดยไม่มีการบรรจุบุคลากรเพิ่มให้เหมาะสมกับปริมาณงานทำให้บุคลากรต้องทำงานมากเกินภาระงานของข้าราชการหรือบุคคลทั่วไป มีชั่วโมงการทำงานทั้งในเวลาและนอกเวลาราชการมากกว่า 2 เท่าของชั่วโมงการทำงานของบุคคลากรทั่วไป ทำให้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง(Specialist) หรือผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางต่อยอด (Sub-specialist) ลาออกไปอยู่เอกชน เนื่องจากมีภาระงานน้อยกว่าและค่าตอบแทนสูงกว่าหลายเท่า
2.1.5 ขาดการพัฒนาบุคลากร จากภาระงานที่มากเกินไปทั้งในเวลาและนอกเวลาราชการ เนื่องจากรพ.ต้องรับภาระดูแลรักษาประชาชนตลอด 24 ชั่วโมงตลอดปี ทำให้บุคลากรที่ยังทำงานอยู่ไม่มีเวลาในการพัฒนาวิชากาiแพทย์น้อยลง ประกอบกับมีการฟ้องร้องบุคลากรทางการแพทย์มากขึ้น รวมทั้งมีการทำร้ายร่างกายบุ8ลากรในขณะปฏิบัติงาน เป็นสาเหตุส่งเสริมให้บุคลากรลาออกจากระบบราชการมากขึ้น
2.1.6 การรักษาผู้ป่วยขาดคุณภาพมาตรฐาน เนื่องจากสปสช.ออกระเบียบจำกัดรายการยา และการรักษาผู้ป่วยที่ขัดกับจริยธรรมและมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยดังที่ได้กล่าวไว้แล้วข้างต้น
2. ปัญหาในโรงพยาบาลชุมชน
2.1 แพทย์เฉพาะทางขาดแคลน เนื่องจากต้องรับผิดชอบในการรับการปรึกษาจากแพทย์ทั่วไป ถ้ามีแพทย์เฉพาะทางเพียงคนเดียว ก็ไม่สามารถที่จะรับผิดชอบได้ทุกวันตลอดปี
2.2 แพทย์ทั่วไปขาดความมั่นใจในการรักษาผู้ป่วย เนื่องจากคำพิพากษาของศาล ที่ตัดสินให้แพทย์ทั่วไปติดคุก หรือประมาทเลินเล่อยอย่างร้ายแรง ต้องจ่ายค่าเสียหาย และอาจจะต้องถูกไล่เบี้ย เพราะข้อหาว่าไม่ใช่แพทย์เฉพาะทาง จึงทำให้มีการปิดห้องผ่าตัดในโรงพยาบาลชุมชนทั้งหมด ทำให้ผู้ป่วยไปแออัดคับคั่งที่โรงพยาบาลท่วไปและโรงพยาบาลศูนย์
2.2 ขาดแคลนแพทย์ทั่วไป แพทย์ทั่วไปที่ประจำอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนมาอยู่ตามมาตรการที่ถูกบังคับ ยังขาดประสบการณ์ จำนวนแพทย์มีน้อย และต้องการไปเรียนต่อสาขาเฉพาะทาง เพื่อความก้วหน้าในวิชาชีพ จึงทำให้อยู่ในรพ.ชุมชนไม่นาน
2.3 แพทย์ไม่มั่นใจในการรักษาผู้ป่วย เนื่องจากปัญหาการฟ้องร้องและการตัดสินของศาลจะมีผลกับชีวิตแพทย์ จึงเลือกที่จะส่งผู้ป่วยไปรักษาในโรงพยาบาลจังหวัด ซึ่งนอกจากจะทำให้ผู้ป่วยบางคน เสียเวลานาทีทองที่จะรอดชีวิตไปอย่างไม่มีทางที่จะได้คืนมาแล้ว แพทย์เองก็ขาดโอกาสที่จะเรียนรู้และได้ประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยเพื่อเพิ่มพูนทักษะและความรู้ใหม่ๆในการวิชาการแพทย์ เพราะไม่เคย ลงมือรักษาและติดตามผลการรักษา ซึ่งเป็นวิธีที่จะได้รับความรู้และความเชี่ยวชาญจากประสบการณ์จริง
3.ปัญหาต่อผู้ป่วยและมาตรฐานการแพทย์
3.1 การรักษาผู้ป่วยขาดมาตรฐาน ด้อยคุณภาพ
คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสปสช.รู้ว่างบประมาณในการรักษาผู้ป่วยมีน้อย แต่แทนที่จะหาทางให้มีงบประมาณเพิ่มขึ้น สปสช.กลับทำสิ่งที่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย กล่าวคือ ประหยัดงบประมาณโดยการลดมาตรฐานการรักษา จำกัดรายการยา จำกัดรายการรักษา
2.3 ผลเสียหายแก่ผู้ป่วย ผลจากการ ลดมาตรฐานการรักษา ทำให้เกิดผลเสียหายต่อชีวิตและสุขภาพผู้ป่วย โดยที่ผู้ป่วยไม่ทราบ แต่แพทย์ที่รักษาผู้ป่วยและนักวิชาการแพทย์ที่ติดตามดูผลการรักษาผู้ป่วยต่างตระหนกที่รู้ความจริงนี้ เช่น การรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่สปสช.บังคับให้ต้องล้างไตทางช่องท้องทุกราย ก็ทำให้ผู้ป่วยตายมาก ตายเร็วกว่าการรักษาด้วยการฟอกเลือด การรักษาผู้ป่วยมะเร็ง ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและสมองขาดเลือดในระบบ 30 บาท ก็มีผลให้ผู้ป่วยตายมากกว่าผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการ เนื่องจากข้อจำกัดในการใช้ยาของสปสช.
4.ปัญหาต่องบประมาณแผ่นดิน มีการตรวจสอบจากหลายหน่วยงานและหลายคณะกรรมการที่รัฐบาลตั้งขึ้นมา มีข่าวว่ามีหลายเรื่องที่ส่อไปในทางการบริหารที่ผิดกฎหมาย มีผลประโยชน์ทับซ้อน และขาดธรรมาภิบาลของสปสช. จนมีคำสั่งย้ายเลขาธิการสปสช.ออกจากตำแหน่งตั้งแต่เดือนมิถุนายน 2558 แต่ก็ยังไม่มีผลสรุปสุดท้าย ซึ่งผู้เขียนในฐานะที่เฝ้าดูผลงานการปราบคิรัปชั่นของรัฐบาลและประชาชนอีกหลายๆคน ก็คงรอดูผลสรุปสุดท้ายเช่นเดียวกัน
5.ปัญหาอุปสรรคต่อการบริหารราชการแผ่นดิน จะเห็นได้ว่า พ.ร.บ.ระเบียบการบริหารราชการแผ่นดินพ.ศ. 2534 นั้น แบ่งการบริหารราชการแผ่นดินเป็นส่วนกลาง การบริหารราชการแผ่นดินของภูมิภาคและส่วนท้องถิ่น โดยมีหน่วยงานราชการดำเนินการเพื่อประโยชน์สุขของประชาชน เกิดผลสัมฤทธิ์ต่อภารกิจของรัฐ มีประสิทธิภาพ ความคุ้มค่าในเชิงภารกิจแห่งรัฐ ลดขั้นตอนการปฏิบัติงาน การอำนวยความสะดวก และการตอบสนองความต้องการของประชาชน โดยมีผู้รับผิดชอบต่อผลงาน และที่สำคัญต้องใช้วิธี และการติดตามตรวจสอบและประเมินผลการปฏิบัติงานการบริหารกิจการบ้านเมืองที่ดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งให้คำนึงถีงความรับผืดชอบของผู้ปฏิบัติงาน การมีส่วนร่วมของประชาชน การเปิดเผยข้อมูล การติดตามผลการตรวจสอบและการประเมินผลการปฏิบัติงาน โดยมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงนั้นๆ คอยติดตามสั่งการและบังคับบัญชาให้ข้าราชการนำนโยบายของรัฐบาลไปปฏิบัติเพื่อให้เกิดประโยชน์สุขต่อประชาชน และรัฐมนตรีมีหน้าที่ที่จะต้องรับผิดชอบต่อรัฐสภา(ผู้แทนของประชาชน)
แต่สปสช.เป็นองค์กรพิเศษที่ตั้งขึ้นตามพระราชบัญญํติเฉพาะ อยู่นอกเหนือการบริหารราชการแผ่นดิน ไม่อยู่ในความควบคุมบังคับบัญชาของกระทรวงสาธารณสุข เพียงแต่อยู่ใต้ การกำกับของรัฐมนตรีเท่านั้น โดยรัฐมนตรีมีเสียงเพียง 1 เสียงเท่ากับกรรมการคนอื่นๆ รัฐมนตรีไม่สามารถสั่งการหรือบังคับบัญชาสปสช.ได้ ถ้าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพไม่เห็นด้วยกับรัฐมนตรี ก็จะเป็นอุปสรรคต่อการนำนโยบายของรัฐบาลในด้านสาธารณสุขไปบังคับใช้
ทั้งนี้รัฐมนตรีมีอำนาจหน้าที่เพียง"กำกับให้กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช.ทำตามกฎหมายเท่านั้น
แต่ดูเหมือนว่ารัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขหลายๆคน ไม่เข้าใจในอำนาจหน้าที่ที่จะต้อง กำกับให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช.ทำงานตามกฎหมาย ตราบจนกระทั่งปรากฎผลการตรวจสอบจากคณะกรรมการตรวจสอบหลายคณะ(4,5,6 ) ว่าสปสช.ทำผิดกฎหมายหลักประกันสุขภาพมากมายหลายประเด็น จนมีคำสั่งหัวหน้าคสช.ตามมาตรา 44 ของรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยพ.ศ. 2558 ให้ย้ายเลขาธิการ สปสช.ออกจากตำแหน่งเมื่อวันที่ 25 มิถุนายน 2558
แต่จนบัดนี้ในเดือนกันยายน 2559 ก็ยังไม่มีความชัดเจนหรือการสรุปให้ประชาชนรับทราบว่า คณธกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสปสช. ได้ทำผิดกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จนเป็นผลต่อความเสียหายต่อการบริหารราชการแผ่นดินของกระทรวงสาธารณสุข เกิดความเสียหายต่อประชาชน มาตรฐานการแพทย์ และความเสียหายต่องบประมาณแผ่นดินอย่างไรบ้าง และรัฐบาลจะแก้ไขอย่างไร และจะป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาเหล่านี้ในอนาคตได้อีกหรือไม่/อย่างไร
เอกสารอ้างอิง
1.พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545
2.
http://thaipublica.org/.../capd-first-policy-high-risk.../ กรรมาธิการสาธารณสุขแนะสปสช.ทบทวนหลักเกณฑ์ล้างไตทางช่องท้อง ติงควรเคารพการวินิจฉัยของแพทย์ (14 มีนาคม 2555)
3.
http://www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx... จดหมายเปิดผนึกถึงประธานและกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 3 กรกฎาคม 2559
4.
http://thaipublica.org/2015/03/public-health-services-57/ เปิดรายงานดีเอสไอ ระบุสปสช.ไม่มีหน้าที่ซื้อยา แถมเอาเงินส่วนลดจากองค์การเภสัชกรรมไปใช้เอง เที่ยวต่างประทศ ซื้อรถตู้ ให้เงินวิจัย 4 ปีได้เงินไปกว่า 240 ล้านบาท
5.
http://thaipublica.org/.../oag-national-health-transparency/ สตง.ตรวจสอบการดำเนินงานของสปสช. ระบุไม่โปร่งใส ใช้งบสุขภาพถ้วนหน้า เหมาจ่ายรายหัวผิดประเภทเกือบ 100 ล้าน
6.
http://thaipublica.org/2015/07/public-health-services-58/ เปิดรายงานข้อเท็จจริงผลการตรวจสอบของคตร.ก่อนมีคำสั่งย้ายเลขาสปสช.
1 กย 2559