การเงินการคลังของระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข
ถึงเวลาที่หน่วยงานภาครัฐ ต้องตรวจสอบสปสช.อย่างเข้มข้นแล้วหรือยัง?
กระทรวงสาธารณสุข เป็นหน่วยงานหลักของประเทศในการที่จะจัดการให้มีบริการสาธารณะด้านการแพทย์และสาธารณสุขแก่ประชาชนทุกคน โดยรัฐบาลผู้บริหารประเทศต้องจัดหาสิ่งที่จำเป็นในการดำเนินการของกระทรวงสาธารณสุขดังนี้คือ
1.งบประมาณ
2.บุคลากร ทั้งผู้บริหารและผู้ปฏิบัติการ
3.อาคารสถานที่และสิ่งอำนวยความสะดวกในการทำงาน
ทั้งนี้เพื่อให้มีบุคลากรทำงานอย่างมีคุณภาพมาตรฐาน ประชาชนได้รับความสะดวกสบาย มีความปลอดภัย ทันสมัยและมีประสิทธิภาพ
ซึ่งบทความนี้ จะกล่าวถึงเรื่องงบประมาณที่กระทรวงสาธารณสุขได้รับจากรัฐบาลทั้งในยุคก่อนและหลังระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
1.งบประมาณก่อนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ก่อนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ งบประมาณในการดำเนินการของกระทรวงสาธารณสุข ได้รับมาจากงบประมาณแผ่นดินในการดำเนินงานทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นการก่อสร้างและพัฒนาอาคารสถานที่ จัดหาสิ่งจำเป็นในการดำเนินงาน รวมทั้งเงินเดือนให้แก่บุคลากรและข้าราชการทั้งหมด นอกจากนั้น โรงพยาบาลยังสามารถเรียกเก็บเงินจากประชาชนที่มารับการตรวจรักษาจากโรงพยาบาล (ในราคาถูก ถือว่าเป็นสวัสดิการแก่ประชาชน) เงินเหล่านี้ เรียกว่าเงินบำรุงโรงพยาบาล ซึ่งผู้บริหารโรงพยาบาลสามารถนำเอาเงินเหล่านี้ ไปใช้จ่ายหมุนเวียนในการทำงานได้ตามระเบียบของทางกระทรวงสาธารณสุข
2. งบประมาณของกระทรงวสาธารณสุขภายหลังระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ
ก่อนจะเริ่มระบบหลักประกันสุขภาพ งบประมาณแผ่นดินด้านสาธารณสุขประมาณ 64,500ล้านบาท ปัจจุบันประมาณ 200,000 ล้านบาท โดยงบประมาณด้านสาธารณสุขจะเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยประมาณ 4.37% ต่อปี แต่หลังมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว งบประมาณด้านสาธารณสุขจะเพิ่มขึ้นมากกว่า 12 % ต่อปี และมีแนวโน้มจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ
โดยงบประมาณสาธารณสุขก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพส่วนใหญ่มากกว่า 90% เป็นงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุข แต่หลังจากมีระบบนี้แล้ว งบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขลดลงเหลือเพียง 30.4%ในปีพ.ศ. 2554
ทั้งนี้ เนื่องจากงบประมาณด้านสาธารณสุขส่วนใหญ่ ถูกจัดสรรผ่านไปให้สปสช. แม้แต่เงินเดือนของบุคลากร การซ่อมแซมและพัฒนาอาคารสถานที่ การจัดซื้อยาและเวชภัณฑืบางอย่าง ก็ต้องไป “ขอ” มาจากสปสช.
โดยงบประมาณค่ารักษาประชาชนตามรายหัว(จำนวน)ประชาชน เพิ่มจาก 1,202 บาทต่อคนเพิ่มเป็น 2,895 บาท หรือเพิ่มจาก 51,408 ล้านบาทในปีพ.ศ. 2545 เป็น 117,969 ล้านบาทในปีพ.ศ. 2552และจะเพิ่มขึ้นเป็น 140,000 ล้านบาทในปีพ.ศ. 2555
หลังจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติผ่านไปแค่ 2 ปี จำนวนโรงพยาบาลทั้งน้อยใหญ่มีงบการเงินติดลบ (เงินบำรุง วัสดุคงคลัง ลดลง หนี้สินเพิ่มขึ้น ) พร้อมๆกับที่โรงพยาบาลจำนวนไม่น้อยปรับลดการลงทุน(ซ่อมแซม พัฒนาอาคารสถานที่ และจัดหาเครื่องมือ เทคโนโลยี) เนื่องจากไม่มีเงิน
งบประมาณของสปสช.เพิ่มขึ้นอย่างมากมายมหาศาล ในขณะที่โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขก็มีตัวเลขรายงานการขาดทุนอย่างต่อเนื่อง
ถึงแม้ว่าผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข จะได้รายงานการขาดทุนเหล่านี้ไป สปสช.ก็ไม่เพิ่มเงินให้แก่โรงพยาบาลให้สมดุลกับค่าใช้จ่ายเลย
กระทรวงสาธารณสุขจึงได้พยายามแก้ไขปัญหาการขาดทุนเอง โดยการปรับขึ้นราคาค่าบริการโรงพยาบาลทุกชนิด เพื่อหารายได้ของโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นให้สมดุลกับต้นทุนค่าใช้จ่าย
แต่อัตราเพิ่มเหล่านี้ ไม่สามารถเรียกเก็บได้จากสปสช. เนื่องจากสปสช.จะปฏิเสธการจ่ายเงินตามอัตราเหล่านี้ แต่จะตั้งราคากลาง ซึ่งมีอัตราต่ำกว่าต้นทุนของโรงพยาบาล
แต่ถึงแม้สปสช.จะตั้งราคากลางไว้แล้ว เมื่อถึงเวลาจ่ายเงินให้โรงพยาบาล สปสช.ก็จะไม่จ่ายตามราคากลางที่ตนตั้งไว้ โดยอ้างว่าไม่มีเงินแล้ว
แต่สปสช.จะแบ่งเงิน(เอาไว้ก่อนแล้ว) เพื่อเอาไปทำโครงการรักษาผู้ป่วยเอง เป็นโครงการเฉพาะเรื่องเรียกว่า Vertical Program และจ่ายเงินเหล่านี้ให้แก่โรงพยาบาลที่อยากเข้าร่วมรายการ และแบ่งไป(อ้างว่า)ไว้ “จ่ายหนี้ค้างชำระ” อีกปีละหลายหมื่นล้านบาท โดยไม่ได้เอาไปชำระหนี้ตามอ้าง แต่เอาไปทำอย่างอื่นตามอำเภอใจของสปสช. โดยไม่จ่ายเงินที่ยังจ่ายไม่ครบให้แก่กระทรวงสาธารณสุข
ฉะนั้น ไม่ว่าสปสช.จะของบประมาณเพิ่มขึ้นตามราคารายหัวมากขึ้นเท่าใดก็ตาม โรงพยาบาลก็จะยังขาดทุนในการดำเนินงานต่อไป แต่สปสช.จะยังมีเงินหลายหมื่นล้านไว้เงินใช้จ่ายตามโครงการที่สปสช.กำหนดทั้งๆที่ไม่ใช่หน้าที่ของสปสช.
การกระทำของสปสช.นี้ ทำโดยการอ้างมติของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีกรรมการโดยตำแหน่งมากมาย ซึ่งอาจจะส่ง “ผู้แทน”เข้าประชุม ทำให้ไม่รู้เท่าทันแผนการของคณะกรรมการที่มาจากกลุ่มพวกที่อยู่เบื้องหลังเลขาธิการสปสช. จึงทำให้มีมติการประชุมออกมาตามการ “จัดการ” (manipulation) ของเลขาธิการสปสช.ได้
และยังไม่มีหน่วยงานตรวจสอบใด สามารถตรวจสอบการกระทำอันไม่ชอบด้วยกฎหมายของสปสช.ได้
แนวโน้มของงบประมาณของสปสช.ยังเพิ่มขึ้นอีกต่อไป ถ้ายังไม่มีการแก้ไขระบบให้ดีกว่านี้ โดยสปสช.จะมีอำนาจของบประมาณ มีอำนาจ “จัดสรรเงิน” และใช้เงิน เนื่องจาก “มีเงิน” อยู่ในมือ
แต่กระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีภาระการทำงานก็จะยังขาดเงินในการทำงานอีกอย่างต่อเนื่อง
สำหรับแนวโน้มของงบประมาณในอนาคตนั้น ก็ยังมีแนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นอีกอย่างไม่หยุดยั้ง ทั้งนี้มีเหตุผลสำคัญดังนี้คือ
1.คนไทยมีสาเหตุของปัญหาด้านสุขภาพเพิ่มขึ้น มีชีวิตยืนยาวขึ้น
2. มีโรคอุบัติใหม่เพิ่มมากขึ้น รวมทั้งปัญหาภัยพิบัติจากสิ่งแวดล้อมเพิ่มขึ้น
3.ประชาชนคาดหวังว่าคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น จึงควรจะมีบริการด้านสุขภาพที่มีคุณภาพและครอบคลุมมากขึ้น
4. มีเทคโนโลยีทางการแพทย์และเวชภัณฑ์ใหม่ ซึ่งมีราคาสูงเกิดขึ้นตลอดเวลา สามารถช่วยให้ผู้ป่วยรอดชีวิตได้ แต่เป็นโรคเรื้อรังเพิ่มขึ้น
5.รัฐบาลเป็นผู้สนับสนุนงบประมาณสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติฝ่ายเดียว โดยประชาชนไม่ต้องร่วมจ่ายเลย ทำให้มีการใช้บริการด้านสาธารณสุขเพิ่มขึ้น
ปัญหาที่จะต้องเผชิญในอนาคต
หากงบประมาณด้านการสาธารณสุขยังเพิ่มขึ้นในอัตราที่สูงกว่าอัตราการเพิ่มงบประมาณในการพัฒนาประเทศด้านอื่น จะส่งผลถึงความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในอนาคต
ระบบการจ่ายเงินงบประมาณให้สปสช.แบบนี้ เป็นระบบที่แปลกประหลาดที่สุดสำหรับกระทรวงสาธารณสุข เพราะทำให้กระทรวงสาธารณสุขมีภาระงานที่จะต้องรับผิดชอบดำเนินการในการรักษาประชาชนแทนรัฐบาลผู้บริหารประเทศ แต่กระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถวางแผนจัดทำงบประมาณได้เอง ไม่สามารถกำหนดงบประมาณตามภาระงานที่ต้องรับผิดชอบ และไม่ได้รับงบประมาณโดยตรงจากรัฐบาลที่มอบหมายให้ทำงาน แต่ต้องไปรับงบประมาณจากหน่วยงานอิสระที่ไม่อยู่ใต้การบังคับบัญชาของผู้บริหารสูงสุดของกระทรวงสาธารณสุข
ถ้าไม่มีการตรวจสอบที่เข้มแข็ง และรู้ทันสปสช. งบประมาณด้านสาธารณสุขของประเทศจะถูกใช้ไปอย่างไม่ถูกต้อง และไม่เกิดประโยชน์แก่ประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศอย่างแท้จริง
ถึงเวลาที่หน่วยงานภาครัฐ ต้องตรวจสอบสปสช.อย่างเข้มข้นแล้วหรือยัง?
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
ประธานสหพันธ์ผู้ปฏิบัติงานด้นการแพทย์
และสาธารณสุขแห่งประเทศไทย(สผพท.)
10 พ.ค. 54
