สปสช และกรรมการสปสช มักมองว่าโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังใช้เงินไม่เยอะเพียง ประเทศไทยใช้เงินค่าใช้จ่ายเรื่องการดูแลรักษาพยาบาลเพียงประมาณร้อยละ 4 ของ GDP ซึ่งควรใช้เพิ่มมากขึ้นเป็นร้อยละ 5 ของ GDP และน้อยมากเมื่อเทียบกับร้อยละ 10 ของ GDP ในกรณีของสหรัฐอเมริกาแต่สิ่งที่ สปสช เองไม่เคยตระหนัก ในสหรัฐอเมริกาเงินดังกล่าวประชาชนจ่ายเองแทบทั้งหมด ในขณะที่ประเทศไทยรัฐบาลจ่ายให้แทบทั้งหมดผ่านทางสามสิทธิคือสิทธิข้าราชการ สิทธิประกันสังคม (ที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบร่วมกับรัฐบาล) และสิทธิบัตรทองหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ตัวเลขที่เราควรนำมาใช้พิจารณาว่างบประมาณของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะเป็นภาระทางการคลังของชาติหรือไม่คือร้อยละของงบประมาณของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสชต่อวงเงินงบประมาณแผ่นดิน ซึ่งพยากรณ์ได้ว่าน่าจะเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 1 ในปี 2545 จะกลายเป็นร้อยละ 7 ในปี 2567 ดูรายละเอียดได้ใน ค่าใช้จ่ายในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช กับ Rand Health Insurance Experiment: เมื่อคนใช้ไม่ต้องจ่าย ชาติจะฉิบหายได้หรือไม่? ทั้งนี้รายได้สุทธิจากการจัดเก็บภาษีของรัฐบาลไทยต่อจีดีพีนับจากปี 2545-2557 มีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 17% ของจีดีพี (ข้อมูลจากสำนักงานเศรษฐกิจการคลัง กระทรวงการคลัง) จะเห็นได้ว่า การนำร้อยละของ GDP มาอ้างไม่แสดงความรับผิดชอบต่อประเทศ เพราะเงินที่รัฐหามาได้จริงๆ น่าจะเป็นตัวหารมากกว่าไปรวม GDP ทั้งหมดซึ่งมาจากการบริโภค การส่งออก การนำเข้า การใช้จ่ายของรัฐบาล และการลงทุน การพิจารณาว่าโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะเป็นภาระทางการคลังของประเทศหรือไม่จึงควรพิจารณาจากร้อยละของค่าใช้จ่ายดังกล่าวต่องบประมาณแผ่นดิน หรือต่อรายได้สุทธิจึงจะถูกต้องตามหลักการบัญชีต้นทุน (เทียบรายจ่ายกับรายได้ของคนที่ต้องจ่ายเงิน)
จะใช้มากหรือใช้เงินน้อยนั้นก็เป็นเรื่องที่คงเถียงกันไปได้อีกยาว แต่คำถามที่น่าสนใจกว่าคือ เอาไปใช้อะไรบ้าง อย่างไร ทำไมคุณภาพการรักษาพยาบาลจึงลดลง และทำไมโรงพยาบาลต่างๆ จึงขาดทุน ที่น่าสนใจคือเงินงบประมาณประมาณหนึ่งแสนหกหมื่นล้านบาทที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช กำลังจะได้รับการจัดสรรจากรัฐบาลพลเอกประยุทธ์ จันทรโอชา ในปี 2559 จะเอาไปใช้ทำอะไรบ้าง และอดีตที่ผ่านมาเงินส่วนนี้ไปอยู่ที่ไหน? จะช่วยแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนได้หรือไม่? เพราะหากโรงพยาบาลขาดทุนหนักเข้า คุณภาพการบริการ โดยเฉพาะงบประมาณลงทุนในการพัฒนาโรงพยาบาลคงจะไม่มีจนคุณภาพยิ่งแย่ลงไปกว่าเดิม
ข้อมูลจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขทำให้ทราบว่าโรงพยาบาล โดยเฉพาะโรงพยาบาลชุมชนขาดทุนจากการเรียกเก็บเงินค่าบริการไม่ได้จากสปสช ดูรายละเอียดได้จาก โรงพยาบาลของรัฐในประเทศไทยขาดทุนเพราะ ใคร?: บทวิเคราะห์หาสาเหตุ เมื่อนำข้อมูลจากรายงานประจำปีของสปสช เองมาวิเคราะห์รวมกัน ได้ผลออกมาดังรูปที่ 1
เมื่อเราวิเคราะห์ Common size analysis โดยมีตัวหารเป็นงบประมาณรวมที่สปสช ได้รับในแต่ละปีดังตารางที่ 1 จะพบว่าขณะนี้ % ค่าใช้จ่ายซึ่งเป็นค่าตอบแทนบุคลากร สธ ต่องบประมาณที่สปสช ได้รับตกอยู่ที่ 22.20% และมีแนวโน้มจะลดลงทุกปี เงินที่โรงพยาบาลต่างๆ ในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุขได้รับการจัดสรรต่อหัวคิดเป็นร้อยละ 40 โดยประมาณ ต่อวงเงินงบประมาณทั้งหมดที่ สปสช ได้รับมา และสปสช บริหารเงินดังกล่าวเองประมาณร้อยละ 35-40 ของวงเงินงบประมาณทั้งหมดที่ได้รับในแต่ละปี
หากยังใช้วิธีการจัดสรรเงินงบประมาณแบบเดิมนี้ สปสช จะจัดสรรให้โรงพยาบาลประมาณร้อยละ 40 หรือมากกว่านี้เล็กน้อยของวงเงินงบประมาณที่ได้รับมาทั้งหมด ดังนั้นในปี 2559 โรงพยาบาลต่างๆ ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขจะได้รับเงินจัดสรรเพิ่มขึ้นเล็กน้อย รวมเป็นเงิน 64,000 ล้านบาท และไม่น่าจะแก้ไขปัญหาการขาดทุนสะสมที่มีมากกว่าแสนล้านได้แต่อย่างใด เงินงบประมาณ แสนหกหมื่นล้านบาทจึงเป็นแค่ยาหอม ไม่ได้ช่วยแก้ไขสาเหตุของโรค เพียงแต่ทุเลาอาการให้รู้สึกดีขึ้นบ้าง
เงินดังกล่าว สปสช นำไปใช้อะไรบ้าง? ปีละประมาณเกือบห้าหมื่นล้านบาท ข้อนี้ทางผู้บริหารและคณะกรรมการสปสช ควรต้องออกมาชี้แจงให้ทราบต่อสาธารณะให้ชัดเจน จากการอ่านรายงานประจำปีทำให้ทราบว่าเงินส่วนหนึ่งสปสช ใช้ไปใช้การส่งเสริมสุขภาพโดยการสนับสนุนงานวิจัย การส่งเสริมองค์การเอกชนไม่แสวงกำไรที่ทำงานด้านส่งเสริมสุขภาพ และอีกส่วนหนึ่งสมทบเข้ากองทุนโรคต่างๆ เช่น กองทุนไต กองทุนมะเร็ง กองทุนเบาหวาน แต่ไม่ได้ระบุชัดเจนว่ามีการจัดสรรอย่างไรบ้าง
ปกติการวิเคราะห์งบการเงินหรืออัตราส่วนทางการเงินต้องนำไปพิจารณากับกิจการในลักษณะที่ใกล้เคียงกัน สมมุติว่าเราไปนำงบการเงินจากโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งน่าจะต้องมีค่าใช้จ่ายในการบริหารที่ค่อนข้างสูงมาก เราจึงนำงบการเงินของโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำของประเทศ เช่น โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ ซึ่งเป็นบริษัทมหาชน จำกัด มีหน้าที่ต้องเปิดเผยงบการเงินมาพิจารณาและใช้วิเคราะห์ด้วย Common size analysis เช่นเดียวกัน ดังแสดงในตารางที่ 2 ผลการวิเคราะห์พบว่าโรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ใช้เงินค่าใช้จ่ายในการบริหารประมาณร้อยละ 17
แม้ว่าเงินที่สปสช บริหารเองกว่าร้อยละ 30 นั้นอาจจะมีส่วนหนึ่งที่เป็นต้นทุนของกิจการโรงพยาบาลโดยตรง แต่เมื่อหักออกแล้วก็ยังน่าจะมากกว่าร้อยละ 20 ที่ผู้บริหารโรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ใช้ในการบริหารกิจการโรงพยาบาล สปสช ควรออกมาชี้แจงเรื่องความโปร่งใสในการบริหารเงินดังกล่าว ว่านำไปใช้อะไรบ้าง และ Breakdown นี้คงช่วยตอบว่าโรงพยาบาลของ สธ ยังคงจะ Broke ต่อไป ถ้าสปสช ยังจัดสรรงบประมาณด้วยวิธีการเดิม แม้ว่านายกรัฐมนตรีจะสัญญาว่าจะจัดสรรงบประมาณให้สปสช มากเพิ่มขึ้นก็ตาม
โดย อ.ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์
29 เมษายน 2558
http://manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9580000048775
